Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Perifer neuropati efter cytostatikabehandling

Perifer neuropati efter cytostatikabehandling

    Table of contents
    No headers

    Cytostatika:
    Varje år får ca 8400 personer i Sverige diagnosen bröstcancer. Förutom kirurgi, kan cytostatika, endokrin-, strål-, och antikroppsbehandling ges.
    Ungefär 40 % behandlas med cytostatika (1). Cytostatika ges för att bota cancern eller bromsa sjukdomsförloppet, i vissa fall ges cytostatika för att minska återfallen. Cytostatikan påverkar både cancerceller och normala, snabbväxande celler (2). Cytostatika angriper cellerna på olika sätt, de kan t.ex. påverka cellens DNA-replikation och transkription, de kan hämma cellens mikrotubuli som är centralt vid celldelning. Exempel på cytostatika med dessa funktioner är cisplatin och taxaner (3). För att få största möjliga effekt på cancercellerna kombineras olika cytostatika och distribueras via spruta, dropp eller tablett i kurer upprepade gånger. De normala snabbväxande cellerna återhämtar sig bättre än cancercellerna, vilket innebär att biverkningar av cytostatika gå tillbaka när uppehåll görs i behandling och försvinner helt när behandling är avslutad (2). Vanliga akuta biverkningar är håravfall, illamående, slemhinnepåverkan, besvär från mag-tarm kanalen i form av i diarré och påverkad blodbild. Sena biverkningar innefattar toxicitet på hjärta, lungor, njurar och nerver, kognitiv påverkan, risk för nedsatt fertilitet och ökad risk för sekundär malignitet. Nervtoxicitet i form av perifer neuropati med smärta, stickningar, domningar förekommer vid behandling med cisplatin och taxaner. Generellt sett är även dessa biverkningar övergående men kan bli bestående (3).
     

    Vad är perifer neuropati?
    Neuropati definieras enligt boken Neurologi som ”funktionsstörning i en eller flera perifera nerver”. Vid neuropati kan motoriska bortfall och sensoriska retnings- och bortfallssymtom förekomma, senreflexer kan försvagas eller försvinna, de mest distala reflexerna försvinner först. Parestesier kan vara ett tidigt och framträdande symtom och beskrivs som domningar, stickningar, krypningar och ha en obehaglig, brännande eller svidande karaktär. Det är ovanligt med smärtsam neuropati men om det förekommer smärta beskrivs den som krampande, skärande. Neuropati orsakad av cytostatika är enligt författarna bakom boken Neurologi nästan alltid en distal axonpati och tros bero på störd axonal transport. Degenerationen startar i den distala delen av axonet och sprider sig i proximal riktning, vanligast i fötter och händer och är oftast symmetriska (4). Behandling med cytostatika som innehåller taxaner skadar axonet, myelinet och dorsalrotsgangliet men den patofysiologiska orsaken är komplex och trots många studier fortfarande okänd. Studier visar att natrium- och kaliumkanaler spelar roll vid stimulering av nociceptorer och utvecklandet av neuropatisk smärta vid cytostatikabehandling med taxaner. Åttio (80)% av personer som behandlas med taxaner utvecklar neuropati och av dessa utvecklar 25-30% neuropatisk smärta där allodyni förekommer (5). Som tidigare nämnts kan neuropatierna vara övergående men studier visar att både perifer neuropati och neuropatisk smärta kvarstår tre år efter avslutad behandling vilket kan vara mer funktionsnedsättande och besvärande än själva cancerdiagnosen och dess behandling (6). Patientfallet som jag kommer beskriva nedan sa själv såhär om sin perifera neruopati ” När ni sa att jag var sjuk, kände jag mig inte sjuk, nu säger ni att jag är botad men nu känner jag mig sjuk”.

    I boken Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv beskrivs på sidan 83 kriterierna för neuropatisk smärta; smärta med tydlig neuroanatomisk utbredning, relevant skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet, bekräftelse på neruoanatomisk utbredning vid minst en undersökning och bekräftelse av relevant skada eller sjukdom. För att diagnostisera neuropatisk smärta som definitiv behövs alla fyra kriterierna uppfyllas (7). Vid axonpati är ledningsförmågan i nerven sänkt, Elektroneurografi (ENeG) visar detta vid diagnostik, elektromyografi (EMG) visar utbredning och grad av motrosikt bortfall, denervation och regeneration (4).  Sensibilitetstest gällande stick, beröring och temperatur skall utföras (6). Perifer neuropati och neuropatisk smärta behandlas oftast med läkemedel, antidepressiva, antiepileptika eller opioder (7).  Litteraturgenomgång visar att behandling mot perifer neuropati som är orsakad av cytostatika bör behandlas med Duloxetine, ett SNRI-preparat (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) (5). Fysioterapeut kan erbjuda TENS som behandling till personer med perifer neuropati orsakad av cytostatika, viktigt att ta hänsyn till sensibilitetsnedsättning och behandla i det område med intakt känsel (7). Fysisk aktivitet t.ex. bassängträning har jag som kliniker god erfarenhet av vid mötet med personer som har perifer neuropati.

     

    Patientfall:
    Kvinna född 1968, opereras för högersidig bröstcancer, sektorresektion och axillutrymning, d.v.s. en tårtbit tas från bröstet och fler än en lymfkörtel i armhålan. Postoperativ cytostatika, sex kurer, varav de tre sista innehåller taxaner. Får även antikroppsbehandling i ett år samt endokrin behandling i fem år. Postoperativ strålbehandling mot bröstkorg, armhåla och upp mot lymfkörtlarna på halsen i fem veckor, 5 dagar i veckan. Initialt akuta biverkningar såsom illamående, symtom från slemhinnor, håravfall och parestesier mest uttalat i fötterna men även i händerna. Dessa försvinner efter avslutad cytostatikabehandling men efter tre månader kommer parestesierna succesivt tillbaka tillsammans med domningar, stickningar, brännande svidande smärta i fötterna, ”kuddkänsla” under fötterna, detta leder till att patienten får stora svårigheter att förflytta sig, går med rollator, upplever sig som svag i benen, jobbigt att resa sig från låg sitthöjd. Besvären hindrar henne från att vara fysisk aktiv vilket leder till att hon ökar i vikt. Börjar sova sämre, oroar sig, katastroftankar i form av ”hur kommer det att bli”, ”kommer jag alltid ha så här ont” ”är jag sjuk trots att de säger att jag är frisk = återfall”, misstänker själv att hon börjar bli deprimerad pga. sin situation. Tar kontakt med kurator för att hantera sin oro, kontaktsjuksköterska ordnar med läkarbesök samt fysioterapikontakt. Under cytostatikabehandlingen har hon mått ganska bra trots akuta biverkningar och kunnat arbeta 50 % men blir nu sjukskriven 100 %.  Träffar läkare som erbjudersedvanlig smärtlindring med paracetamol initialt och avvaktan för att se om det klingar av, vilket det inte gör, får då prova antiepileptika och starkare smärtlindrande, oklart vilket, dessa har inte liten effekt men inte tillfredsställande, är väldigt tveksam till opioder. Får kontakt med läkare och sjuksköterska inom smärtteamet som utför sensibilitetstest, har hyperalgesi och allodyni, ENeG och EMG görs inte. Hon får prova Saroten, ett tricykliskt antidepressivt läkemedel som kan om det hjälper ha effekt inom 2-3veckor. Innan patienten fick konkat med smärtteam har jag som fysioterapeut träffat henne tillsammans med arbetsterapeut för hjälpmedelsutprovning för att underlätta vardagen, t.ex. arbetsstol så att hon kan laga mat, rollator för förflyttning, hon önskade inte rullstol. Hon har tränat avlastat i bassäng bl. a med Wetvest i syfte att öka sin fysiska funktionsförmåga men även styrketräning i syfte att bibehålla/återfå styrka. Vi diskuterade TENS i samband med att hon fick kontakt med smärtteamet, önskade avvakta.  Läkemedlet hjälper både mot smärtorna men också mot hennes mående. Hon kan idag gå utan hjälpmedel, svidande, brännande smärtan är under kontroll, fortfarande parestesier i fötter och händer, upplever sig fumligare i händer och att hon fryser lättare om händer och fötter och då kommer kuddkänslan tillbaka.
    Som fysioterapeut på en onkologisk klinik träffar jag många patienter som behandlas med taxaner inte bara bröstcancer, prostatacancer är t.ex. en annan diagnos som får liknande cytostatika.  Efter denna kurs har jag insett att jag skall erbjuda TENS som del av smärtbehandling i större utsträckning än jag tidigare gjort.

     

    Referenslista:
    1) Regionalt Cancer Centrum (RCC). (2015) Bröstcancerregistret Nationell Årsrapport 2015. Hämtad 6 december 2016 från RCC: http://www.cancercentrum.se/globalas..._2015_revb.pdf
    2) Nystrand. A. Cancerfonden. (2016)  Cancersjukdomar, Bröstcancer. Hämtad 6 december 2016 från Cancerfonden: https://www.cancerfonden.se/om-cance...tikabehandling
    3) Nilbert M. (2013) Klinisk onkologi. Upplaga 1:1. Lund: Studentlitteratur AB. Sid 77-90.
    4) Fagius J. Nyholm D. (2012) Neurologi. Femte upplagan. Stockholm: Liber AB. Sid 118 – 160.
    5) De Iuliis F. Taglieri L. Salerno G. Lanza R. Scarpa S.  Taxane induced neuropathy in patients affected by breast cancer: Literature review. Crit Rev Oncol Hematol. 2015 Oct; 96 (1): 34-45.
    6) Fontes F. Pereira S. Castro-Lopes JM. Lunet N. A prospective study on the neurological complications of breast cancer and its treatment: Updated analysis three years after cancer diagnosis. Breast. 2016 Oct; 29; 31-38.
    7) Norrbrink C. Lundeberg T (red). (2010) Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Upplaga 1:3- Lund: Studentlitteratur AB.

     

    Linda Löfbom

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Hej Linda!
    Jätte bra arbete och spännande för mig som inte träffar på dessa patienter i så stor utsträckning, iallafall inte efter cancerbehandling. Förstår också mer genom din inledande del i arbetet vilket helvete många av dessa patienter går igenom och hur tuff din vardag måste vara. Jag tycker du ger en bra inledning/introduktion till ämnet, du beskriver symtom, medicinering och mekanismerna på ett tydligt och informativt sätt samt förtydligar de lite mer ovanliga ”facktermerna” för att underlätta för mig som läsare. Citaten du har med från patienten gör artikeln mer levande och lägger till en extra dimension till texten. Artikeln kanske skulle kunna bli lite tydligare med underrubriker, men det är en smaksak.
    Du berättar om teamarbete och det måste vara väldigt viktigt när man jobbar med denna patient grupp. Vad upplever du är viktigast gällande teamarbetet kring och med dessa patienter? Vad är din huvuduppgift i teamet och i behandling av den patient du beskriver?
    Jag skulle gärna vilja fått läsa lite mer om behandlingsinterventioner, eventuell evidens för till exempel TENS behandling som du nämner att du ska börja använda mer och bassängträning samt fysiskaktivitet för denna patientgrupp. Det kan ju helt enkelt vara så att det inte är så mycket studier gjorda på interventioner (hos den här patientgruppen) men man kan ju kanske se vad evidensen visar på perifer neuropati generellt och dra några slutsatser. Om det inte finns så många studier gjorda utifrån cancer patienter så vet ju du vad du kan grotta ner dig i när det kommer till uppsatsen senare ☺. God jul på dig! / Petra edited 22:59, 16 Dec 2016
    Posted 22:57, 16 Dec 2016
    Tack för återkopplingen.
    I min vardag har vi inte ett uttalat "bröstteam" utan nära sammarbete mellan kontaktsjuksköterska (kssk), läkare och annan personal då vi är ett relativt litet sjukhus, de flesta inom onkologiska kliniken, dvs vårdavdelning, strålbehandling, cytostatikamottagning, bröstmottagning vet vem jag är och hur de skall få tag i mig och jag i dem. Smärtteamet har ingen fysioterapeut sluten till sig utan sammarbete sker mellan dem och den fysioterapeut som är knuten till den klinik som patienten vårdas på. Min roll som fysioterapeut inom onkologi är varierande, inom ett annat område - sarkom träffar kssk, läkare och jag patienten vid första tillfället som en team, jag gör då ett funktionsstatus och utifrån det tillsammans med patienten en rehabiliteringsplan, detta är möjligt då det inte rör sig om så många patienter men med omfattande funktionsnedsättningar. Vid bröstcancer har jag poliklinik och träffar ibland patienterna tillsammans med kssk, ibland med kurator, ibland med läkare men oftast själv. Vid slutenvårdskontakt kan jag ibland träffa patienten tillsammans med läkare eller arbetsterapeut och ibland träffar smärtteamet och jag patienten tillsammans. Min roll i detta specifika fall var att försöka få patienten att vara fysiskt aktiv då hon hade svårigheter att röra sig, det var det primära, det sekundära var hennes mående, känna att hon kan röra sig, var nedstämd, sov dåligt - fokusera på det hon kunde göra.

    Vid sökning av bröstcancer, biverkningar, perifer neuropati och TENS fick jag inte många napp men precis som du skriver så finns det evidens på perifer neuropati, får utgå från dessa med avstämning med ansvarig läkare och ev smärtteam. Har i min handledning askulterat hos en fysioterapeut som arbetar på Karolinska Solna, hon som föreläste om TENS, henne kommer jag att bolla mer med för råd.

    En fysioterapeut som forskat om ffa illamående och akupunktur har bland annat föreläst för mig om akupunktur och neuropati, pilotstudier är gjorda och kan vara en möjlig behandlingsform, verkningsmekanismerna tros vara ett ökat blodflöde i perifer nervvävnad, anti-inflammatorisk effekt. Den centrala effekten tros vara frisättning av beta-endorfin och enkefalin.

    Skrivs mycket om träning och cancer, forskning visar att det förebygger cancer och återinsjuknande i cancer men specifikt om bassängträning och perifer neuropati är svårt att hitta. Nedan ett utbud av vad som finns.

    "Effectiveness of Water Physical Therapy on Pain, Pressure Pain Sensitivity and Myofascial Trigger Points in Breastcancer survivors: A Randomized Controled Clinical Trial. Cantarero-Villanueva I. Pain Med 2012 Nov;13(11):1509-19
    66st patienten delades in i 2 grupper, en grupp fick 8 veckors träning i bassäng, den andra fick vanlig träning. Bassängträningen minskade nacke-, skuldra-, och axillbesvär men hade ingen effekt på "widespred pressur pain hyperalgesia" tolkar det som central hyperalgesi.

    Cochrane har gjort en review 16/6 2010 på "Exercise interventions för upper-limb dysfunction due to breascancer". 24 studier med fokus på skuldrans ROM, styrka, smärta och lymfödem, viktigt med tidig rörelseträning, redan postoperativt för att minska besvär.

    Tidningen Fysioterapi skriver i nummer 8 2013 s36-42 om Fysisk aktivitet och träning vid cancersjukdom. Artikeln handlar om att öka välbefinnandet, minska biverkningar, minska risk för recidiv och få förbättrad överlevnad via fysisk aktivitet genom hela cancerresan.

    I Sverige pågår en stor studie PhysCan (Physical training and cancer) en multicenterstudie som startade i mars 2014. Ser mycket fram emot det resultatet. För med information se länk nedan http://www.phys-can.uu.se/sjukvardspersonal/ edited 13:13, 19 Dec 2016
    Posted 12:07, 19 Dec 2016
    Spännande att det är nya studier på gång! Måste vara toppen att du befinner dig i "specialisering" just nu, med nya kontakter och på så vis kan ta del av ännu mer kunskap inom området. Tack för bra svar och lycka till framöver! Vi ses väl i Örebro 2017 för lite kunskapsdelning! /Petra
    Posted 22:02, 19 Dec 2016
    Det gör vi, pratade med Susanne idag. God Jul och Gott Nytt År
    Posted 14:10, 21 Dec 2016
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.