Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Migrän

Migrän

    Table of contents
    No headers

    Patientfall

    Kvinna född-66 med diagnos kronisk migrän och huvudvärk sedan 20 år tillbaka. Hon är sjukskriven 100 % från arbete som sjuksköterska sedan två år tillbaka och även hennes fritid påverkas negativt då hon har svårt att planera någonting överhuvudtaget. Hon har anfall minst 20 dagar per månad, trots att hon provat behandling med ett antal farmaka (som gett starka biverkningar), botoxinjektioner och occipitalisnervblockad. Hon har alltid värk höger sida av huvudet. Även muskelvärk och spänningar i nacke med tydliga triggerpunkter i främst levator scapulae som kan trigga anfallen. Andra triggers är alkohol, som hon helt uteslutit samt stress och vätskebrist. Hon har en oergonomisk, ihopsjunken hållning med framåtskjutet huvud, ökad bröstryggskyfos och ländryggslordos i sittande och stående. Hon försöker promenera men utövar ingen annan fysisk aktivitet. Hon är motiverad till att försöka ändra beteende för att bli bättre, har tidigare vana av att träna och vara aktiv.

    Migrän

    Migrän kännetecknas av huvudvärk som återkommer i form av attacker. Mellan attackerna, som kan vara mellan fyra och 72 timmar, är patienten besvärsfri. Typiskt för migränhuvudvärk är ensidig utbredning med pulserande eller bultande värk av måttlig till svår intensitet som kan försämras av fysisk aktivitet. Migrän kan ge illamående och kräkning samt ökad ljus- och ljudkänslighet. Migränanfall kan kräva sängläge och hindra arbete och fritid. Hos tio till tjugo procent föregås huvudvärksanfallen av aura. Aura utvecklas gradvis under minst fem minuter, där det vanligaste aurasymptomet är en synstörning i form av flimmerskotom. Det kan även bestå av andra symptom som domningar, parestesier,  påverkat tal eller andra neurologiska symptom (1).

    Faktorer som visat sig kunna provocera eller trigga igång migrän är exempelvis: för lite eller för mycket sömn, oregelbunden kosthållning eller fasta, alkohol, sjunkande österogennivåer (vid menstruation och menopaus samt tablettfria dagar vid användning av p-piller), stress samt viss kost (1).

    Migrän är en väldigt vanlig åkomma, som är vanligare bland kvinnor än män. Enligt siffror från American academie of neurology evidence-based guidelines drabbas 18 % av alla kvinnor och 6 % av alla män av migrän. Migrän karaktäriseras av ökad känslighet i nervsystemet och ses som en neurologisk sjukdom (2). Migrän beskrivs som neurovaskulär huvudvärk där meningeala och extracerebrala blodkärl vidgas under huvudvärksfasen vilket ger en sensitisering av smärtreceptorer i kärlväggen (1).

     

    Fysioterapi vid migrän

    I en Systematisk Review- och meta analys- artikel sammanställdes effekten av randomiserade kliniska studier (RCT) innehållande fysioterapeutiska åtgärder vid huvudvärk och migrän. De studier som inkluderades innehöll fysioterapeutiska interventioner såsom träning, manuell terapi, mjukdelstekniker eller styrke- och uthållighetsträning. De studier som fokuserade på migrän använde aerob träning eller multidisciplinär behandling som intervention (3).

    I En studie av Varkey et al jämfördes två interventionsgrupper med antingen avslappning eller aerob träning med en kontrollgrupp som fick farmakologisk behandling med Topiramat. Aerob träning hölls av fysioterapeut i 40 minuter 3 gånger/vecka och avslappning skedde med fysioterapeut en gång per vecka enligt ett inspelat program. Alla tre grupper fick under tolv veckors behandling en förbättrad frekvens av migränanfall. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan grupperna (4).

    I Amerikanska evidensbaserade riktlinjer vid migrän beskrivs att avslappning, beteendeterapi som innefattar avslappning, biofeedback och stresshantering har visat sig vara effektiva som förebyggande behandling vid migrän(2).

    I en artikel från 2016 av Linde et al. där en tidigare Cochrane review-artikel uppdaterats föreslås att akupunktur kan minska frekvensen av huvudvärk då det används som en del av symptomatisk behandling. De menar också att akupunktur kan vara minst lika effektivt som profylaktisk medicinering (5). I en studie av Vickers et al har akupunktur kunnat förbättra livskvaliteten bland deltagare som fått akupunkturbehandling vid 12 tillfällen (6).

     

    Individuell behandling

    Det som beskrivits ovan är förslag på behandlingsåtgärder vid migrän, sen gäller det att individanpassa för att nå bästa resultat. Eftersom min patient har så uttalade besvär kan man räkna med svårigheter att komma på inbokade tider och att en del besök kommer avbokas i sista stund. Hon har dessutom en bra bit att åka för att ta sig till vårdinrättningen. Därför har vi börjat med strategier som patienten kan utföra på egen hand, utan att vara beroende av en fysioterapeut.

    I mitt patientfall har vi börjat med specifik träning för förbättrad kroppshållning. Initialt med stabiliseringsträning för djupa nackmuskler i liggande, bålträning för aktivering av transversus abdominis och skuldrerratraktion med stående roddövning med gummiband för att minska spänningen globala muskler kring axlar och skuldror.

    Som komplement till det har vi diskuterat ökad fysisk aktivitet i form av promenader där patienten försöker få till dagliga promenader på minst 45 minuter. Tanken är att stegra till mer ansträngande fysisk aktivitet, och förhoppningen att kunna lägga till aerob träning 3 gånger/vecka.

    Vi har provat ut TENS för smärtlindring av muskelrelaterad värk från skuldror, rekommendation med behandling 30 minuter dagligen under 4 veckor då värken från muskelknutor kan trigga hennes migränanfall. Planen är även att lägga till strukturerad avslappning som del i behandlingen.

    Vi har diskuterat akupunktur som behandlingsalternativ och kommer troligen att prova det då patienten är positivt inställd till den behandlingsmetoden.

    Patienten har även haft kontakt med psykolog för multimodal behandling.

    Utvärdering

    Tre exempel på hur effekten av fysioterapeutiska åtgärder kan utvärderas vid huvudvärk och migrän är följande: Intensitet av huvudvärk enligt visuell analog skala (VAS). Frekvens av huvudvärksepisoder mätt i antal eller antal huvudvärksdagar inom en definierad period (ex inom en månad). Duration av huvudvärk mätt i timmar eller dagar utan lindring av värk (3). Förhoppningen med behandlingen är således att lyckas med en förbättring i någon av dessa parametrar. En annan parameter att utvärdera för huvudvärk och migränpatienter är livskvalitet. 

     

    Mekanismer för smärtlindring

    Kraftigt muskelarbete såsom fysisk träning, behandling med lågfrekvent TENS och akupunkturbehandling kan ge en smärthämmande effekt genom att aktivera kroppens descenderande smärthämmande system som kan ge en smärthämmande effekt.

    Vid stress och långvarig smärta kan man se en förhöjd viloaktivitet eller ”defaukt mode” i frontalcortex, limbiska och paralimbiska strukturer i hjärnan. Man ser också en ökad aktivitet i kärnområden, ex amygdala, som kopplas samman med upplevelse av obehag och rädsla. Behandling med sensorisk stimulering och träning normaliserar viloaktiviteten och minskar aktiviteten i amygdala. Dessutom aktiveras hjärnans belöningssystem som ger välbehag efter träning eller sensorisk behandling. Förhöjt default mode kan leda till symptom som liknar känslan av energilösheten vid utmattningstillstånd (7). Dessa kan vara förklaringsmodeller för den smärtlindring som sker vid fysioterapeutisk behandling vid migrän. Sänkning av hjärnans och kroppens viloaktivitet är också en rimlig förklaring till att avslappning har effekt vid migrän.

     

    Referenser

    1.Waldelind, E. (Januari 1999, upd. Feb 2016) Viss, Stockholms läns landsting. Retrieved from: http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Nervsystemet-och-smarta/Migran( Accessed Dec 2016).

    2..Silberstein, S. D., & US Headache Consortium. (2000). Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology55(6), 754-762.

    3.Luedtke, K., Allers, A., Schulte, L. H., & May, A. (2016). Efficacy of interventions used by physiotherapists for patients with headache and migraine—systematic review and meta-analysis. Cephalalgia36(5), 474-492.

    4. Varkey, E., Cider, Å., Carlsson, J., & Linde, M. (2011). Exercise as migraine prophylaxis: a randomized study using relaxation and topiramate as controls. Cephalalgia31(14), 1428-1438.

    5.Linde, K., Allais, G., Brinkhaus, B., Fei, Y., Mehring, M., Vertosick, E. A., ... & White, A. R. (2016). Acupuncture for the prevention of episodic migraine. The Cochrane Library.

    6. Vickers, A. J., Rees, R. W., Zollman, C. E., McCarney, R., Smith, C. M., Ellis, N., ... & Van Haselen, R. (2004). Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. Bmj328(7442), 744.

    7. Molin, B., Lund, I. & Lundeberg, S. (2010). Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Pages 38,42,54.

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Bra struktur och styckeindelning. Intressant genomgång av litteratur gällande behandlingsalternativ för oss fysioterapeuter.

    Eventuellt skulle en kort beskrivning av aura finnas med. Vilka triggers förutom de patienten har, kan finnas vid migrän?

    Vilken var effekten i den först nämnda artikeln?

    En kort genomgång av farmakologisk behandling skulle kunna finnas med.
    Bra beskrivning av behandling i det specifika patientfallet med anpassning utifrån patientens situation.

    Sista meningen under rubriken utvärdering känns lite malplacerad och skulle eventuellt kunna flyttas till Fysioterapi vid migrän.

    Eventuellt skulle mekanismerna för smärtlindring kunna delas upp i respektive behandlingsmetod, för att tydliggöra något.

    Överlag trevlig och angelägen artikel!
    Posted 15:17, 16 Dec 2016
    Mycket intressant ämne och bra skrivet.
    Jag har en frågan angående yoga och migrän, finns det någon evidens för detta? Finns bokmaterial med migränyoga och hade varit intressant om det finns någon vidare forskning på detta.
    Tack för fin artikel
    Posted 13:54, 18 Dec 2016
    Intressant och bra tips på utvärdering. Vilket oerhört lidande för patienten med så många anfall i månaden. Jag undrar lite över hormonernas roll, det är fler kvinnor än män med migrän skulle vilja veta lite mer om menscykelns roll eller om det inte gäller längre. Undrar lite över den sista meningen sänkning av kroppens viloaktivitet är det inte hjärnans stressaktivitet som sänks? Eller har jag fattat fel.
    Posted 19:57, 18 Dec 2016
    Lättläst och välstrukturerat om en mycket vanlig neurologisk sjukdom som orsakar mycket lidande för individen och en stor kostnad för samhället i form av sjukskrivning. Det jag funderar på med tanke på patientens ålder och kön är om hon möjligtvis har läkemedelsutlöst huvudvärk/migrän. När man haft huvudvärk och migrän i många år är det vanligt att man till slut blir beroende av medicinen. Man kan då behöva en förebyggande medicinering för att minska antalet anfall. Man behöver alltså avgiftas från sina huvudvärksmediciner och då kan till exempel akupuknktur vara till hjälp för att klara detta.
    Posted 22:01, 18 Dec 2016
    Lärorik läsning. Man får ut mycket information om symtom, behandling och forskning samt hur du har valt att använda forskningsresultatet från artiklarna och individanpassat dem efter din patient. Tycker att det är bra att man kan argumentera och hänvisa till varför man valt en viss behandlingsstrategi.
    Lite nyfiken på hur vanligt förekommande det är med migrän? Och varför är det vanligare hos kvinnor?
    I studien av Varkey et al tycker jag att resultatet var lite intressant, att alla tre grupper upplevde en förbättrad frekvens av migränanfall och att det inte fanns någon signifikant skillnad. Undrar vad det kan ha berott på? Är alla tre behandlingarna lika effektiva?
    Posted 15:29, 19 Dec 2016
    Hej på er!
    Tack för era kommentarer. Här kommer svar:

    #1 Jag har ändrat en del utifrån det du föreslagit. Gällande medicinering har jag valt att inte utveckla det då det är en ganska omfattande fråga och jag tycker inte att jag har tillräcklig kunskap för att sammanfatta det kort. I min första referens kan du läsa mer om det om du vill, det är lättförståeligt men ganska omfattande.
    Effekten av artikeln var att fysioterapeutiska åtgärder var att det verkade ha effekt men att det behövs mer forskning, det fanns bara ett fåtal RCT studier vid migrän. Den tog upp andra typer av huvudvärk, ex spänningshuvudvärk, vilket enligt min erfarenhet inte är ovanligt i kombination med migrän vilket kan vara värdefullt vid behandling.

    #2 Min tredje referens (3) granskade en artikel med yoga men vid spänningshuvudvärk. Problemet är väl som med många andra av våra behandlingar att det är svårt att ha en vettig kontrollgrupp att jämföra med vilket försvårar för tung evidens, denna studie inkluderade bara RCT-studier. Om du ändå vill läsa artikeln är det:

    Bhatia R, Dureja GP, Tripathi M, et al. Role of temporalis
    muscle over activity in chronic tension type headache:
    Effect of yoga based management. Indian J Physiol
    Pharmacol 2007; 51: 333–344.

    Jag hittade en RCT när jag sökte specifikt på yoga och migrän, det gjorde jag inte tidigare. Då sökte jag på fysioterapi och migrän. Den studien jämför en yogagrupp med en grupp som får self-help. Jag har bara kollat på den snabbt men den verkar visa på effekt. De skriver: ” After 3 months of intervention we recorded a statistically significant reductions in the frequency, intensity (most pain, lowest pain, average pain), duration of attack, medication score, component of pain (S PRI, A PRI, T PRI), overall intensity,anxiety, and depression (P < .05) with in yoga group. In the self-care group there was a significant increase
    in all parameters (P < .05) except the duration of pain
    (P > .05)”
    Referens: John, P. J., Sharma, N., Sharma, C. M., & Kankane, A. (2007). Effectiveness of yoga therapy in the treatment of migraine without aura: a randomized controlled trial. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 47(5), 654-661.

    #3 Jag har skrivit in lite om hormonernas i texten, det verkar vara vedertaget att österogen påverkar migrän. Gällande min sista mening med sänkning av kroppens viloaktivitet tänkte jag på muskeltonus och beredskap för kamp eller flykt som blir sekundärt pga hjärnans aktivitet. Det kanske var fel uttryckt, jag vet faktiskt inte.

    #4 Det du skriver är högst relevant. Hon har haft en mycket hög dos av replax. Det har varit en stark misstanke från behandlande läkare att huvudvärken är läkemedelsutlöst varför avgiftning har påbörjats. Det har dock varit lättare sagt än gjort. Patienten har än så länge lyckats minska ner sin dos. Som du skriver är vi ett bra komplement vid avgiftning som kan vara mycket tufft.

    #5 Jag har lagt in förekomst i texten enligt ditt förslag. Anledningen har jag också skrivit kort om men det tros bla ha med österogen att göra.
    I studien av Varkey sågs effekt för alla men som sagt inte signifikant, detta är siffrorna:
    “The primary efficacy variable showed a mean reduction of 0.93 (95% confidence interval (CI) 0.31–1.54) attacks in the exercise group, 0.83 (95% CI 0.22–1.45) attacks in the relaxation group, and 0.97 (95% CI 0.36–1.58) attacks in the topiramate group. No significant difference was observed between the groups (p = 0.95).”
    Posted 23:18, 22 Dec 2016
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.