Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Knäartros (AC)

Knäartros (AC)

    Table of contents
    No headers

    Patientfall:

     

    En kvinna i 50 årsåldern söker sjukgymnast pga vänstersidiga knäsmärtor som kommit smygande under sommaren och början på hösten. Har haft känningar från knät av och till även innan dess men tycker att det är först nu som det verkligen börjat störa henne. Skadad i samband med fotboll när hon var ca 20 år där hon skadade den mediala menisken i vänster knä vilket hon blev opererad för, patienten är själv oklar på om man sytt eller tagit bort den trasiga menisken. Berättar också att hennes mamma blivit opererad pga knäartros samt att hennes mormor haft stora knäproblem. Berättar att besvären i knät ökade efter att hon först varit aktiv med målning av hus och därefter längre fjällvandring. Tycker hon har mest besvär med smärta som kommer vid belastning, stelhet samt viss nattlig värk. Viss effekt av smärtlindring med Alvedon. Fysiskt aktiv vanligtvis med promenader, har tidigare gått på gym men slutat av oklar anledning. Upplever att hon blivit mer instabil i knät nu när smärtan tilltagit och hon känner att detta gjort att hon drar sig lite för att hålla igång med aktiviteter. Lätt övervikt. Slätröntgen för en månad sedan visade lätt till måttlig artros, främst på medialsidan.

    Statusmässigt kommer patienten gående utan gånghjälpmedel med en diskret hälta. Hittar viss ledsvullnad och palpationsömhet, ffa i mediala ledspringan. Ingen vinkelfelställning men leden inspekteras med viss breddökning. Har lätt nedsatt rörlighet i både flexion och extension vänster knä jämfört med höger och när hon i stående gör knäböj hörs det tydligt krepitationer från vänster knä. Viss ökning i vänster knä jämfört med höger vid vacklingstest medial/lateralt men inget avvikande vid translation sagittalt. Inga upphakningar/låsningar vid menisk provokation men tydliga knäppningar och viss smärta i ytterlägen kan provoceras fram. Styrkemässigt starkare i höger ben jämfört med vänster vid test i benpress.

     

    Patienten i patientfallet ovan får den kliniska diagnosen gonartros (knäartros) trots att röntgen visar lätta till måttliga förändringar då det inte finns någon säker överensstämmelse mellan de kliniska fynden och svaret från röntgenundersökning då röntgen ibland kan visa upp små fynd trots att patienten uppger stora kliniska besvär (1,2,3). Det man går på kliniskt när man sätter artros diagnosen är att hon har en tidigare skada, ärftlighet och en utlösande överbelastning i botten samt att hon uppvisar symptom och kliniska fynd i form av belastningssmärta, nedsatt funktion, stelhet, krepitationer, nedsatt rörlighet och breddökad led vilket är typiska symptom för knäartros (4). Att hon sedan är kvinna ökar också riskerna för knäartros då det är mellan 1,5 och 4 gånger större risk att drabbas av artros i knä för kvinnor jämfört med män (5). Kvinnor har också mer problem med smärtan som kommer av artrosen jämfört med män (6). Artros är den ledsjukdom som är vanligast i världen och drabbar 25 % av personer över 45 år, 50 % av de över 65 år och 80 % av de som är över 75 år, dock ska man komma ihåg att alla inte har besvär av sin artros (4,5). Trots det så är artros med bland de tio mest handikappande problemen i Europa (6).

     

    Artros är ett begrepp för degenerativa förändringar i kroppens leder och hör hemma i kategorien för reumatiska sjukdomar. Artros kännetecknas av smärta vid belastning eller rörelse och nedsatt ledfunktion initialt och därefter sämre kvalité på brosket, förlust av brosk, inflammation i ledhinnan och även nybildning av ben vid ledkanterna(1,2,7). Då brosket saknar smärtnerver uppkommer den smärta som patienten lider av sannolikt från omkringliggande vävnader, såsom ben, ledkapsel och ligament (1,2). Hur mycket brosk som har degenererat är inte det som avgör hur pass ont patienten har av sin artros vilket sannolikt har att göra med att det finns liten mängd smärtfibrer och algogena substanser i den vävnad som degenererat (2). Man har istället sett ökade mängder av glutamat och NGF i degenererad vävnad vilket, tillsammans med smärtan som kommer från omkringliggande vävnader, skulle kunna vara en förklaring till den smärta som uppkommer av artrosen (2).

     

    Behandlingen för patienten blev att hon initialt fick kort information om artros, äta en kur med NSAID och jobba med rörligheten medan hon väntade på att få gå artrosskola där hon skulle få grundlig information om artros och därefter komma igång med lite tuffare träning både muskulärt och konditionsmässigt(1,8,9). Just undervisning och att hitta sina egna förhållningssätt till de problem patienten har är viktigt för patienter med knäartros då de dels har visat sig som en effektiv behandlingsform på egen hand när det gäller minskad smärta och minskad funktionsnedsättning men framför allt för att de lätt kan kombineras med andra interventioner och på så sätt få ännu starkare verkan(7,8,9). Informationsmässigt är det viktigt att patienten får reda vad artros är och vad det innebär samt vad det finns för olika behandlingsåtgärder och att patienten själv har möjlighet att påverka sin knäfunktion genom träning och viktminskning (3,7). Träning av ett artrosknä syftar till att återfå led och muskelfunktion samt minskad smärta och man har sett goda effekter av detta framför allt direkt efter avslutad intervention men man har även sett att den förbättring som uppnåtts efter en tremånaders träningsperiod kvarstår ett år efteråt men få studier finns gjorda med längre tids uppföljning(10). De träningsformer som brukar användas för patienter med knäartros är konditionsträning (promenader, cykel och liknande), styrketräning, neuromuskulärträning, bassängträning eller en kombination av olika träningsformer (7).

     

    För patienten i patientfallet så normaliserades rörligheten relativt omgående när hon fick börja träna detta samt fick en kur med NSAID vilket man sett har en gynnsam verkan på smärtan vid knäartros (1,8). Efter att hon genomgått artrosskola och fått information fick patienten komma igång med styrketräning på gym då en ökad styrka, speciellt i lårmuskulaturen, ger minskad smärta och ökad funktion för patienter med knäartros (7,8). Styrketräningen bedrevs 3 gånger i veckan på gym med handledning av sjukgymnast vilket har bättre effekt för att få minskad smärta jämfört med att träna själv på gym (3,7). Intensiteten på träningen verkar inte påverka vilken effekt man har gällande smärtlindring och funktionsförbättring för artrosen (7). Det är oklart vilka som är de smärtlindrande mekanismerna i träningen för patienterna med artros men möjliga mekanismer är ökad endorfinfrisättning, gate control teorin, minskad belastning över leden samt ett bättre samspel och bättre aktivering av muskulaturen (7).

     

    Som komplement till gymträning fick hon också fortsätta sina promenader och hon uppmuntrades successivt öka på gångsträckan då detta kan vara en del i att få patienten att minska i vikt vilket, framför allt i kombination med träning, har visat sig ha stor betydelse för funktionen och smärtan i ett artrosknä (8). Vid återbesöket tre månader efter artrosskolan hade patienten ett knä som fungerade bra i hennes vardag och som inte längre smärtade. Hon hade under dessa månader minskat sin vikt med ca 5 kg vilket minskar risken för att hennes artros ska ge symptom med 50 % (8) dock finns artros ändå kvar i knäleden även om symptomen minskar eller försvinner (9).

     

    För patienten i patientfallet räckte det med information, viktminskning, träning och en kortare kur NSAID för att hon skulle vara nöjd med sitt knä. Många av dessa interventionen ingår i grundbehandlingen för artros (3). Förhoppningsvis kommer det också att räcka för patienten att hålla igång sin träning och sina aktiviteter genom åren för att hålla i artrosen i schack men skulle det inte göra det så får man gå vidare men någon typ av tilläggsbehandling (TENS, Läkemedel, injektion, mm) och räcker inte det längre fram så måste man tillslut gå vidare med ett kirurgiskt ingrepp(3,9). Prognosen för hur just den här patienten kommer att klara sig på grundbehandlingen är omöjlig att sia om då det inte finns något facit för hur en artros kommer utvecklas på sikt utan utvecklingen av artrosen är väldigt individuellt (7).

     

    1.     Karolinska institutet, enheten för ortopedi, Huddinge. Ortopedi. Stockholm: enfactor communication;2004

    2.     Norrbrink C, Lundeberg T, editor. Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur;2010.

    3.     Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012.

    4.     Zhang W, Doherty M, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69 (3):483-489

    5.     Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: epidemiology. Bailliers Best Tract Res Clin Rheumatol. 2006;20:3-25

    6.     De Rooij, Van der Leeden, et al. Prognosis of pain and physical functioning in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and Meta-Analysis. Arthritis Care & Research. 2016;68 (3):481-492

    7.     Roos E, Lund H, Juhl C. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling: Fysisk aktivitet vid artros. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2015. [Läst 2016-11-28 ]. http://fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/16.-Artros.pdf

    8.     Fibel KH, Hillstrom HJ, Halpern BC. State-of-the-Art management of knee osteoarthritis. World journal of clinical cases. 2015 february 16;3(2): 89-101

    9.     Vårdguiden 1177: Knäledsartros (2016). (Läst 2016-12-01) http://www.1177.se/Dalarna/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Knaledsartros/

    10.   Skou ST, Odgaard A, Rasmussen JO, et al. Group education and exercise is feasible in knee and hip osteoarthritis. Dan Med J. 2012;59(12):A4554.

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Intressant läsning om en mycket vanligt diagnos. Just vikten av fysisk aktivitet och viktminskning som behandling och att stötta pat. i detta är en av utmaningarna upplever jag som fysioterapeut. Det är därför roligt att se att det nu finns bra forskning kring detta som man kan bygga sin information på.
    Du tog upp att kvinnor har mer problem med smärtan vid gonartros än män och jag läste denna referens. Smärta är ju en subjektiv emotion som är svår att utvärdera särskilt med VAS och jag hoppas att det kommer mer forskning inom detta område så att vi kan hjälpa alla drabbade kvinnor på rätt sätt. Bra skrivet!
    Posted 09:02, 18 Dec 2016
    Kul idé med ett patientfall. Jag instämmer med det du skriver om att just undervisning och att hitta egna förhållningssätt är viktiga för patienter med knäartros och det tycker jag kan vara en utmaning som behandkare. Jag upplever att många är lite upprörda när de får höra att det kan vara artros. När jag frågar mina patienter om de vet vad artros är så svarar många: att det är väl en förslitning. Så jag försöker vara noggrann med att tala om för de att det är en förändring i ledbrosket. Bra text! edited 15:29, 18 Dec 2016
    Posted 15:27, 18 Dec 2016
    Du ger en noggrann men enkel beskrivning av patientens besvär och det är lätt att hänga med igenom hela texten. Bra och tydliga öfrklaringar både kring bakgrund och behandling. Det jag kan sakna är att belysa att artros faktiskt är en reumatisk ledsjukdom, då det känns som en ganska stor del i det hela. Du nämner att det är en ledsjukdom i meningen ” Artros är den ledsjukdom som är vanligast i världen och drabbar 25 % av personer över 45 år..”, men att det är en reumatisk ledsjukdom kanske skulle inledas i ett stycke eller åtminstone tas upp som en del i sig?
    Att benämna att artros inte är en inflammatorisk sjukdom hade också varit önskvärt att få reda på. Och då även förklara varför NSAID då kan lindra symtomen vid artos, då detta läkemedel är antiinflammatoriskt. När, var och varför blir det inflammation, när detta inte igår i sjukdomen i sig?
    Men det stora var texten enkelt och bra, så bra jobbat! :)
    Posted 15:31, 18 Dec 2016
    Hej, kul att läsa om artros! Skrev min kandidatuppsats på grundutbildningen om just knäartros och träning så det var trevligt att hänga med i texten. Tycker du vävde in patientfallet på ett snyggt sätt. Om jag ska vara petig tycker jag att det på några ställen var några meningar som var lite väl långa. Jag är lite nyfiken på hur du utvärderade dina interventioner? Samt om hur du tänker kring träning med samtidig smärtlindring med NSAID? I det här fallet lät det som att det gick bra för patienten, men jag har själv efter den här kursen börjat funderar mer kring analgetika under träning. Så vore kul att höra vad någon annan tänker kring detta :) Bra jobbat! /Maria
    Posted 21:57, 18 Dec 2016
    Hej och tack för en bra läsning! Lättläst och en tydlig röd tråd trots att du valt att inte använda rubriker. Bra jobbat!
    Intressant stycke om patofysiologin. Förslittning i leden är i min erfarenhet den beskrivning som dom allra flesta patienterna har fått höra tidigare. Media har ett visst ansvar i det då jag tycker att aftonbladet lite väl ofta har det som en ilsken krigsrubrik. Tur att kunskapen kring artros utvecklas och att vi fysioterapeuter/sjukgymnaster har en mer och mer central och grundling roll i omhändertagandet.
    Posted 21:46, 20 Dec 2016
    Tack för kommentarerna!
    Jag håller helt med er om att information är en väldigt viktigt del för många artros patienter och att lyckas ge dem en förklaringsmodell som de kan köpa och relatera till tror jag är väldigt viktigt. Får man patienten att förstå vad artros verkligen är och vad det innebär så är min erfarenhet att det är så väldigt mycket lättare att implementera en bra rehab efteråt.
    h16marog jag håller med att jag skulle varit tydligare med att artros ingår i gruppen för reumatiska sjukdomar, jag ska lägga till det i texten. Du har också rätt i att artros i grunden inte är en inflammatorisk sjukdom men jag tycker det är viktigt att poängtera att många av patienterna har stora problem med inflammationer som ofta är indirekt orsakade av artrosen som tex inflammation i kapseln. Detta har jag själv sett under operation på många av de patienter som jag varit med som operationsassistent på. Det är, tror jag, därför som NSAID fungerar för vissa patienter med artros, man kan med NSAID påverka den inflammation som finns i leden men man kommer naturligtvis inte åt själv artrosen med detd. Man har också sett goda effekter av NSAID på denna grupp i forskningen enligt referens 1,2 och 7 i min referenslista. Gällande träning med NSAID h16macal så tror jag att man ska vara lite försiktigare än man kanske varit tidigare när det gäller tyngre träning (styrketräning) under samtidigt användande av NSAID. Patienten i patientfallet åt det under en fas av rehabiliteringen när hon endast tränade rörlighet där jag tycker man kan ha god effekt av medicinen OM det verkligen finns inflammatoriska komponenter, vilket inte alltid är fallet!
    De interventioner som sattes in på patienten utvärderas dels genom frågeformulär (BOA registrets frågor), VAS samt styrkemätning (enbens benpress i maskin).
    Den här uppgiften har gett mig ytterligare kunskap och insikt i denna vanliga diagnos som man ofta träffar inom primärvården. Jag känner mig efter uppgiften ännu tryggare än tidigare med att kunna ge patienten den kunskap de behöver samt kunna anpassa efterföljande rehabilitering på ett lämpligt sätt.
    Posted 21:57, 21 Dec 2016
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.