Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Graviditetsrelaterad bäckensmärta

Graviditetsrelaterad bäckensmärta

    Vad är graviditetsrelaterad bäckensmärta?

    En graviditet är en omställning för varje kvinna, vissa påverkas mer, andra mindre. Alla kommer att på något sätt känna förändringen i kroppen. Det finns de som går genom graviditeten utan några besvär. För en stor grupp kvinnor kommer graviditeten att leda till smärta framförallt i ländrygg och bäcken.

    Kroppen påverkas på en mängd olika sätt, ett av de är att hormonerna, progreston, relaxin och östrogen ökar med uppgift att göra bindväv, ligament och fascia mer elastiska. Detta för att bäckenet ska bli mer rörligt och underlätta vid förlossningen(1). Den graviditetsorsakade viktuppgången leder till att skelett, muskler, leder och ligament belastas hårdare. Samtidigt sker en förskjutning av kroppens tyngdpunkt framåt, ryggmusklerna belastas mer vilket skapar en ökad kompression på de bakre delarna av ländryggen(2). Kompressionen i ryggen beror även på att den icke optimala ledstabiliteten till följd av överrörlighet som leder till en ökad translation i leden. Vilket ger en ändrad ledposition som ger ökad belastning(3). Bäckensmärta brukar ibland nämnas som foglossning och som namnet låter får många tron om att det är något som lossar. Bäckenet kommer bli allt mer rörligt under graviditeten, men inte på något sätt lossa eller gå sönder.

    Mekaniskt kommer rygg och bäcken att påverkas, då livmodern blir tyngre därmed förändras hållningen. Kvinnan får både en ökad thorakal kufos och lumbal lordos. Vilket leder till en annorlunda belastning. Bäckenet blir även mindre stabilt när magen växer och blir större. Det är ej klarlagt den exakta orsaken till bäcken- och ländryggssmärta, men det som bidrar är de ovan beskrivna mekaniska och hormonella förändringar i bäckenet som kommer med graviditeten(1). Andra riskfaktorer att utveckla bäckensmärta är tidigare erfarenhet av den smärtan eller trauma mot bäckenet. Man har inte sett at tiden mellan graviditeterna, längd, vikt, p-piller rökning eller ålder har någon inverkan på smärttisllstånde(3).

    Skillnaden mellan bäckensmärta och ländryggsmärta definieras genom att ländryggssmärta är lokaliserad under det nedersta revbenet men ovanför glutealvecken. Bäckensmärta lokaliseras mellan crista kanterna och glutealvecken inklusive symfysen eller endast smärta mot symfysen. Man kan även få utstrålningar ner mot lår eller ut mot skinkorna eller in mot ljumskarna.

    Smärtan kan uppstå så tidigt som i den tolfte graviditetsveckan, men vanligast är att patienten känner av besvären runt vecka arton. Smärtbesvären kan även debutera i samband med förlossningen. Yngre kvinnor beskriver en högre smärtintensitet än äldre.  Hårt fysiskt arbete har visat sig vara en riskfaktor att utveckla smärtan. Det har även visats att aktiva kvinnor före och efter graviditet har en mindre risk för bäckensmärta relaterad till graviditeten .

    Graviditetsrelaterad bäckensmärta har i de nordiska länderna, de senaste 100 åren ökat från 2-3 % till 43-75% detta har visat sig bli ett folkhälsoproblem. Av alla kvinnor med ländryggs- och bäckensmärta har 50 procent klassificeras till enbart bäckensmärta, 17 procent till enbart lumbal smärta och 33 procent till kombinerad smärta. Detta gör att 83 procent av alla gravida med länd och bäckensmärta får någon typ av bäckensmärta . Av dessa kvinnor har 45 procent ”milda”, 30 procent ”måttliga” och resterande 25 procent ”betydande” besvär. Det är idag den vanligaste formen av sjukskrivningar bland gravida(3).

    Patientfall

     Här nedan följer en kortfattat anamnes och undersökningsbeskrivning.

    Kvinnan jag mötte på min mottagning beskrev sina besvär som en trötthetskänsla i ryggen, mest molande, men att smärtan ibland hugger till. Smärtan var bilateral och förlagd bak från länd/korsrygg och ner mot symfysen. Hon var i graviditetsvecka 22 och detta var hennes andra barn. Hon hade ej haft liknande besvär under första graviditeten. Hon var ej aktiv utan tog några promenader 1-3 gånger per vecka.

    Vid frågan vad som förvärrar smärta var det; Att det blev värre när hon låg på rygg, att smärtan ökar under natten, samt även att den förvärras då hon vänder sig i sängen. På morgonen när hon ska stiga upp från sängen och även när hon sätter sig för att äta frukost.

    Patienten beskrev även svårigheter att gå i trappor, vid längre promenader så hakar sig höften vilket leder till ökad smärta. Hon jobbade för tillfället hemifrån eftersom hon hade möjlighet till detta och då ej behövde vara sjukskriven.

    Vid undersökning av patienten sågs en ökad thorakal kufos samt lumbal lordos, en bred stans mellan fötter. Vid aktiv rörlighet kan alla rörelseriktningar utföras med god rörlighet. Känner av smärta i rörelseriktningarna flektion och lateralflektion då bilateralt. Höftrörligheten är god utan att ge något smärtsvar. Vid trendelenburgs test tappade patienten ner höften både på vänster och höger sida vilket resulterar i ett positivt test bilateralt. Vid straight leg raise påvisades ingen utstrålning, negativt test. ASLR (active straight leg) gav ej smärtsvar men patient tyckte det var något ansträngande bilateralt. Passiv rörlighet av rygg och höft visade god rörlighet utan smärtsvar. Bäckentester; Pulling a mat test i stående gav smärtsvar fram ner mot symfysen. 4P test gav smärta som känndes igen som den hon söker för, separationstest av höft ger smärtsvar. Kompressionstest ger smärtlindring.

    Funktionsbedömning; Då svar från bäckentest ger positivt resultat samt att ingen diskogen påverkan synes trolig graviditetsrelaterad bäckensmärta.

    Sammanfattningsvis från anamnes samt undersökningsfynd bedömde jag bäckensmärta. Vid första besöket gavs information angående vad bäckensmärta innebär. Vad som kan vara bra att undvika som exempelvis snedbelastning (t.ex att ej bära äldre barn på höft, samt att det är bättre med ryggsäck jämfört en axelremsväska och att undvika trappor om möjligt.) och att vid promenad ej provocera smärta utan att när smärta uppkommer istället avsluta aktivitet.

    Vid genomgång av stabiliserande magträning med fokus att hitta inre magmuskulatur, visades övningar både i ryggliggande och i fyrfota. Samt instruktioner i hur man hittar bäckenbottenmuskulatur.

    Även utprovning av Mama Mia bäckenbälte. Det finns stark evidens för att ett bälte ger ökad smärtlindring vid denna diagnos. Bältet visade enligt denna studie sig minska smärtintensitet och funktionsnedsättning signifikant jämfört med träning eller information(3).

    Besöket innefattade även information om Tens och akupunktur som smärtlindring. Då min patient var tveksam till nålar fick hon överväga utprovning av Tens inför nästa besök. Det finns begränsad med evidens för tens som behandling under graviditet. En RCT studie har visat på en signifikant minskad smärta och ökad funktion jämfört med träning och medicinering(3).

    Behandlingsmässigt finns det stark evidens för att akupunktur reducerar smärta vid graviditetsrelaterad bäckensmärta. Resultaten i en studie indikerade att akupunkturbehandling under graviditet gav minskad smärta och ökad funktion och ökad arbetsförmåga. En annan studie indikerade att det kan vara en fördel att påbörja akupunkturbehandling något senare i graviditeten för maximal effekt(3). Det finns ingen kunskap om akupunktur under första trimestern, dvs tidigt i graviditeten. Med rådande kunskap ger man akupunktur först under  andra trimestern.

    Kunskapen kring akupunktur är stor och kan med fördel användas vid denna diagnos. Då min patient indikerade att hon var skeptisk till nålar gavs ett annat alternativ att börja med. Man bör ha Placebo/Noceboeffekten i åtanke då den aspekten behandlingen betyder mycket. Placebo kallas ofta för förväntningseffer. Positiv förväntan både om den är medveten eller sker i det omedvetna kan leda både till smärtlindring och en beteendeförändring. Negativ förväntan kan ha motsatt effekt och bidra till utebliven effekt(4). En patient som ej tror på behandlingen eller finner ett obehag för den kommer heller ej få ett förväntat gott resultat.

    Min patient visade sig få mycket god effekt av kombinationen; stabilisering, träning, information, bäckenbälte och tens. Alla individer är olika och vad som gäller för en patient gäller inte säkert för en annan. Så man kan man fördel individanpassa träning och behandling för varje patient inom de riktlinjer som finns.  Det finns även en sammanställning enligt Fyss där man sammanfattar att graviditetsspecifika träningsprogram, stabiliserande övningar, akupunktur och vattengymnastik förefaller reducera rygg- och bäckensmärtor under graviditet jämfört med sedvanlig mödrahälsovård och graviditets- övervakning(4). 

    Hur ser då prognosen ut för denna patientgrupp. När förlossningen är klar är de allra flesta återställda från sina bäckenproblem efter några veckor. Det finns dock upp till 40 procent som har besvär ett halvår efter förlossningen. 5 procent av dem med problem har kvar besvären i ett år efter förlossningen och behöver då medicinskt hjälp. Risken för att ha långvariga problem ökar om man haft en hög smärtintensitet under graviditeten. Även om man tidigare eller under tidigare graviditeter haft problem. Rekommendationer är då att barnmorskan remitterar dessa patienter till fysioterapeuter för träning(3).

    Träningen bör fokusera på stabilisering av rygg och magmuskler samt bäckenbotten muskulatur, man kan även med fördel lägga till nedre och övre extremitet(2). Forskning visar även att bäckenbottenträning minskar risken för urinläckage. Bäst effekt av bäckenbottenträning ges om man har kontakt med fysioterapeut en gång per vecka eller några gånger per månad(3).

    Referenslista;

    1. Fridén C, Nordgren B, Åhlund S. Graviditet hälsa och träning. 1. Lund: Studentlitteratur;2011.

    2. Fyss 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut, Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA); 2008

    3. Vleeming A, B. Albert H, Östgaard H C, Sturesson B, Stuge B European gulidelines for the diagnoses and treatment of pelvic girdle pain. Eur spine J. 2008;17:794-819.

    4.Gutke A, Betten C, Degerskär K, Pousette S, Fagervik Olsén M. Behandling av graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta. Fysioterapi.2016;7:38-45.

    5. Norrbrink C, Lundeberg T. Om Smärta. 2. Lund:Studentlitteratur;2015.

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Väldigt intressant artikel där du får med mycket information i en kortfattad text! Patientfallet gjorde att det var enkelt och lättförståeligt att följa anamnes-undersökning-behandling som också hänvisas till relevanta referenser. Gällande referenserna så bör siffrorna vara innan punkten i den löpande texten. Det var intressant att du nämnde prevalensen av de olika typerna av smärta. Jag hade ingen aning om att denna riskgrupp har ökat så mycket de senaste åren. Vad kan ökningen bero på, finns de några studier som undersöker detta? Jag funderar även kring hur många av de som drabbas av graviditetsrelaterad smärta som söker hjälp hos fysioterapeut? edited 22:04, 15 Dec 2016
    Posted 22:04, 15 Dec 2016
    Vad bra att du har valt att skriva om denna patientgrupp! Det är en vanlig patientgrupp som vi möter ofta i primärvården och där det finns tydliga sjukgymnastiska riktlinjer om behandling, som inte alla känner till. Jag tycker att ditt arbete är väl beskrivet!
    Jag tror även det är viktigt att diagnostisera denna patientgrupp rätt från början eftersom behandlingen skiljer sig åt beroende på om det är rygg eller bäckensmärta orsakad av graviditet. För den gravida kvinnan så finns det idag väldigt mycket information att hitta på nätet. Jag upplever att patienterna ofta kan vara oroliga och har många frågor kring sin kropp och graviditeten. Det känns väldigt bra att vi som sjukgymnaster/fysioterapeuter kan ge många goda praktiska råd och lugnande besked. Det ända jag blev lite osäker på vad du menade med de 83 procenten, av vilka?
    Posted 16:49, 18 Dec 2016
    Tack för en intressant artikel, den var välskriven och jag lärde mig mycket av den. Jag tycker det är väldigt bra uppdelning med ett stycke bakgrundsinformation för att sedan gå in på patientfall. Det är också bra att du tar upp evidens angående olika behandlingsformer och även placebo när du beskriver vilken behandling du valt. Jag blev ändå nyfiken, speciellt då annva även kommenterade, om vad riktlinjerna innebär. Skiljer sig riktlinjerna något mot den behandling du valt? (med tanke på att du även beskriver att det individanpassning är viktigt) Vad säger riktlinjerna? Hur skiljer dig behandlingen mot om det är bäckensmärta eller ländryggssmärta?
    Posted 18:08, 18 Dec 2016
    Tack för kommentarer, jag har tagit till mig och ändrat ang referneser och skrivit till ang procent kommentaren.
    Riktlinjerna för bäckensmärta finns att hitta på fysioterapeuternas hemsida. Jag tolkar det som att de har samma riktlinjer för Bäckenrelaterad och ländryggssmärta de väljer att tolka det som ett syndrom.
    Men de nämner att om man har varit aktiv innan graviditeten har en studie visat att ländryggssmärtan reducerats men ej bäckensmärtan. Det beskrivs dock även att en annan studie sett att förebyggande träning minskar risk för bäckensmärta.
    Hoppas det blev någorlunda tydligt.
    Tack för feedback och kommentarer.
    Posted 20:35, 18 Dec 2016
    Hej, intressant att läsa det du skrivit! Jag tycker du belyser ett viktigt ämne, som enligt mig borde få mer uppmärksamhet inom vården men också inom forskningen. Nu är jag lite sent ute med min kommentar så jag förväntar mig inte att du ska lägga tid på att ändra något i texten. Där jag jobbar just nu så möter jag inte alls gravida patienter och när jag läste din text funderade jag på hur jag skulle ha lagt upp bålstabilitetsträningen för den patienten du beskriver? Tänker på magmuskeldelning och hur man ska lägga upp träningen med tanke på det? Om du vill och har tid får du gärna svara i en kommentar bara :) /Maria
    Posted 20:48, 18 Dec 2016
    Intressant och väl skriven text. Kul att du blandade texten från patientfallet med referenser för olika behandlingar. Som kommentaren innan skriver var jag också omedveten om att personer med gravidrelaterad smärta hade ökat. Intressant även att bäckenbälte hade lika bra effekt mot smärtan som träning. Du nämner i slutet att upp emot 40 % har fortsatta besvär upp emot ett halvår efter förlossningen. Det är något jag skulle tycka var intressant att läsa mer om, t ex hur aktiva dessa personer har varit innan graviditeten och om det finns ett samband mellan kvarvarande besvär och inaktivitet innan graviditet. Förmodligen har det de men tänker att det även kan finnas andra aspekter som leder till fortsatt smärta efter förlossningen.
    Posted 20:51, 18 Dec 2016
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.