Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Cytostatikautlöst perifer neuropati

Cytostatikautlöst perifer neuropati

    Table of contents
    No headers

    Inledning

    Varje år får över 8000 svenska kvinnor bröstcancer (1). Behandlingen ser olika ut beroende på cancertyp och prognos (2). Många får som en del i behandlingen cytostatika i olika former och doser (1,2). Det är vanligt med biverkningar av cytostatikabehandling och ofta kan biverkningar av behandling orsaka mer symtom än sjukdomen i sig (1,2,3). De vanligast förekommande biverkningarna av cytostatika som rapporterats är illamående, smärtor från munhålan, smärtor i magen, neuropatier, smärtor i skelett, muskler och huvudvärk (1,2).

     

    Under mina 8 år som fysioterapeut inom primärvården har jag vid flertalet tillfällen stött på olika kvinnliga patienter med kronisk smärtproblematik från händer och fötter som en biverkan av cytostatikabehandling. Alla med olika funktionsnedsättningar och inverkan på det dagliga livet till följd av biverkningarna. Dessa patienter har sällan fått någon förklaringsmodell till deras smärtor och inte heller fått någon information om att biverkningarna kan finnas kvar ett längre tag efter avslutad cytostatikabehandling och i vissa fall även bli kroniska (1). Bröstcancerdiagnosen i sig leder till många funderingar och frågor, både under och efter behandlingen och inte sällan tolkas smärtan hos dessa patienter som signaler om ett potentiellt livshotande tillstånd vilket ofta även skapar en ångest- och oroskomponent (1,2). Det är därför av största vikt för dessa patienter att få en bra förklaringsmodell för sina besvär för att lättare kunna hantera dessa (4).

     

    Patientfall

    Kvinna, 40 år, som 2012 diagnostiserades med ductal bröstcancer grad 3. Genomgick subcutan mastektomi vänster, cytostatikabehandling i sex kurer med tre veckors intervall (xeloda, taxoter, epirubicin och cyklofosamid) samt strålning i trettio dagar. Under behandling med cytostatika biverkningar i form av skelettvärk, muskelvärk, illamående, fatigue, förlust av hud på händer och fötter, domningar/smärta bilateralt i händer och fötter. Patienten började arbeta 25% direkt efter behandlingsperiodens slut och har sedan succesivt ökat tjänstgöringsgrad och arbetar nu 80%. Patienten har i grunden en 100% tjänst med klarar inte att arbeta i större utsträckning än nuvarande 80%. Patienten har svårt att klara av arbete på heltid på grund av fortsatta problem med domningar, smärta och sensibilitetsnedsättning i händer. Patienten har fortsatt även problem med hjärntrötthet som även den begränsar patienten i sitt arbete. Finmotoriskt arbete samt långvarigt statiskt arbete ger ökade besvär med smärta från händer samt även upp i muskulatur i underarmarna. Patienten upplever även överkänslighet för mekaniska stimuli såsom beröring, värme och kyla. Patienten tar Alvedon vid behov för smärtor men tycker sig inte ha någon effekt av dessa. Patienten har även sömnmedicin då hon har svårt att somna samt vaknar flertalet gånger under natten. Patienten beskriver stor oro över sin situation och framtiden, uttrycker rädsla och oro för smärtan/känselnedsättning i händer/underarmar som hon upplever mycket besvärande i det dagliga livet. Oroad över att hon upplever smärtor så pass långt efter avslutad behandling och uttrycker oro för spridning av sjukdom. Patienten följs fortsatt av mammografiavdelning och kirurg gällande bröstcancern.

     

    Smärtdiagnos och definition

    Neuropati är en funktionsstörning i en eller flera perifera nerver (3,5). Polyneuropati innebär en rubbning i funktion av ett flertal perifera nervtrådar (3,5). Störning kan ses av sensoriska, motoriska och/eller autonoma perifera nerver (3,5). I regel har patienten symtom symmetriskt och bilateralt, oftast mest uttalade besvär distalt i armar och ben (3,5). Bakomliggande orsaker till polyneuropati kan vara mekanisk nervpåverkan (ex operativa ingrepp), inflammation/infektion (ex herpes zoster viros), malignitet (tumörtillväxt), ärftliga sjukdomar (Fabry’s sjukdom), metabola (diabetes), okänd orsak (trigeminusneuralgi) eller som i patientfallet ovan toxiska förändringar efter cytostatikabehandling eller exponering av annan toxisk substans (5).

    Cytostatikautlöst perifer neuropati debuterar vanligtvis under pågående behandling och kan förvärras under, men även efter, avslutad behandling (1,3). Biverkningarna kan även i vissa fall bli kroniska och symtomen består ofta av smärta, svaghet, nedsatt finmotorik, balansrubbningar, parestesier och/eller domningar i händer och/eller fötter (1,3,5). Perifer neuropati är en känd biverkan speciellt av taxaner, vilket ofta ingår i cytostatikaregim vid bröstcancer (1,3). Biverkningarna kan till viss del lindras under pågående behandling med hjälp av dosjusering (1,3). Högre doser, läkemedelsval och intervalltätheten verkar inverka negativt på uppkomsten av smärta (1,3).

     

    Diagnostisering

    För att kunna skilja polyneuropati från andra tillstånd är en noggrann anamnes av stor vikt, liksom klinisk undersökning av patienten med en noggrann neurologisk undersökning (sensibilitet för stick, beröring och temperatur) (5). Ibland kan även ytterligare diagnostik i form av mer avancerade testningsmetoder behövas (5).

     

    Farmakologisk behandling

    Många läkemedel har under de senaste åren studerats i randomiserade kontrollerade kliniska prövningar med avsikt att visa om de har lindrande effekt på neuropatiska smärtor (3,6). Dock kan man se att det saknas läkemedel med tillräckligt bra effekt på dessa smärtor (3,6). Som regel kan man se att de läkemedel som används mot neuropatiska smärtor kan ge en relativ lindring, inte smärtfrihet (3,6). Förstahandsvalet för behandling av neuropatiska smärttillstånd är dock farmakologisk och förstahandsalternativ är tricykliska antidepressiva läkemedel (3,5,6). Få läkemedel har klinisk visad effekt för cytostatikautlöst perifer neuropati (3,6).

     

    Icke-farmakologisk behandling

    Liksom inom läkemedelsforskning finns liten vetenskaplig evidens för icke-farmologisk /fysioterapeutisk behandling vid cytostatikautlöst perifer neuropatisk smärta (7). Endast ett fåtal mindre akupunkturstudier från 2011 har visat viss evidens för smärtlindring (8,9). Effektmekanismerna vid akupunktur tros vara ökat blodflöde i perifera nervändar, anti-inflammatoriska effekter samt vissa centrala effekter (8,9). Även TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) har viss vetenskaplig evidens för smärtlindrig vid polyneuropati (5) men har inte undersökts närmare på patienter med cytostatikautlöst perifer neuropati (7).

     

    Det finns inga tillräckligt stora studier på hur fysisk aktivitet eller träning kan påverka cytostatikautlöst neuropatisk smärta (7). Upprätthållande av muskelkraft och muskeluthållighet torde dock vara av stor vikt att arbeta med i den fysioterapeutiska interventionen (1). Fysisk aktivitet har visat sig effektivt mot andra kända biverkningar till cytostatika som fatigue, muskel- och ledsmärtor (1).  Patienter som är fysiskt aktiva verkar även ha en bättre livskvalité samt må psykiskt bättre och därigenom få en ökad livskvalitet (1). När det gäller ångestproblematik finns dock måttlig stark evidens för att fysisk aktivitet kan ge symtomreducering (10). Det är av största vikt att den fysiska aktiviteten är individanpassad samt att patienten informeras om att fysisk aktivitet kan ge liknande sympatiska påslag som själva ångesten i sig (10). Fysisk aktivitet verkar även ha en viss positiv inverkan på återinsjuknande i bröstcancer (1,2).

     

    Eftersom liten vetenskaplig evidens finns för både för farmakologisk- och icke-farmakologisk behandling är det av stor vikt att patienten får information om sitt smärttillstånd för att lättare kunna hantera sin smärta (4). Smärta är inte bara en sensorisk upplevelse utan man måste även ta hänsyn till emotionella, kognitiva och beteendemässiga aspekter (4). Cancerdiagnosen i sig medför en rad psykosociala problem som ångest, sömproblem, depression och kognitiva funktionsnedsättningar (1,2). Dessa psykosociala problem påverkar i sig smärtan och smärtupplevelsen (4).

     

    Sammanfattning

    Cytostatikautlöst perifer neuropati är ett smärttillstånd som ger mycket lidande hos patienten och som påverkar livskvalitén negativt (1,2). Tillståndet blir mer komplext just med tanke på det psykiska måendet efter en cancerdiagnos kombinerat med ett kroniskt smärttillstånd (4). I dagsläget finns ingen vetenskaplig bevisad effektiv metod för att förhindra eller behandla biverkningarna (3,7). För patienter med diagnostiserad bröstcancer är det dock inte sällan livsnödvändigt med cytostatikabehandling då man ser absolut minskning av bröstcanderdödligheten (1,2,7)

     

    Min patient upplevde att hon efter information om sitt smärttillstånd, verkningsmekanismer, prognos, diagnos kunde hantera/acceptera sitt tillstånd på ett bättre sätt (4). Genom acceptans om smärttillståndet kunde patienten även återuppta mer intensiv fysisk aktivitet. Smärtorna/domningarna förbättrades inte av den fysiska aktiviteten, dock fick patienten en reducering av sin ångestproblematik (10) och därigenom upplevelse om förbättrad livskvalité.

     

    Cytostatikautlöst perifer neuropatisk smärta är långt ifrån lika utforskat som andra polyneuropatiska tillstånd som exempelvis diabetesutlöst polyneuropati (7). Mer forskning behövs för att kunna hjälpa patienter med denna typ av smärta bättre (3,7).

     

     

    Referenser

    1. Regionala cancercentrum i samverkan. Informationsnätverk för cancervården. 2016. http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/brost/kvalitetsregister/ (hämtad 2016-11-27)

    2. Cancerfonden. Bröstcancer. Anders Nystrand. 2016. https://www.cancerfonden.se/om-cancer/brostcancer (hämtad 2016-12-05)

    3. Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clinical journal of oncology nursing. 2007;11(3):361-76.

    4. Linton, S.T. Att förstå patienter med smärta. 2 upplagan. Lund: Studentlitteratur, 2013

    5. Norrbrink, C., Lundeberg, T, editor. Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv. 2 upplagan. Lund: Studentlitteratur, 2014

    6. Läkemedelsverket. Evidensbaserad läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta (NPS). Jörgen Boivie. 2007. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Neuro%20bakgrund_bokm.pdf (hämtad 2016-11-27)

    7. Visovsky C, Collins M, Abbott L, Aschenbrenner J, Hart C. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Clinical journal of oncology nursing. 2007;11(6):901-13

    8. Bao T et al, Acupuncture treatment for bortezomib-induced peripheral neuropathy: a case report. Pain research and treatment 2011; 2011:920807

    9. Schroeder S et al, Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN): a pilot study using neurography. Acupuncture in medicine: journal of the British Medical Acupuncture Society 2012;30:4-7

    10. FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Ångest. Egil W Martinsen. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2015. http://fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/47.-%C3%85ngest.pdf (hämtad 2016-11-27)

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Kul att läsa om ditt ämne utifrån vårdcentralperspektiv då jag som fysioterapeut på onkologisk klinik träffar patienten i kanske 1-1½ år efter avslutad behandling, beroende på besvär. I min kliniska vardag vet jag att patienterna får information om biverkningar men att valet för de allra flesta är enkelt, de vill bli botade från sin cancer och långtidsbiverkningarna får "komma sen" men som min patient som jag berättat om beskrev "när ni säger att jag är sjuk, kände jag mig frisk, nu säger ni att jag är frisk, nu känner jag mig sjuk" är inte ovanligt och ffa det du nämner med neuropati i händer och fötter samt den enorma trötthet som det inte går att vila sig pigg ifrån och även hjärntröttheten Oftast är det som du beskriver under pågående behandling med taxaner som neurpatierna uppstår, och kan man så dosjusterar man men det är inte alltid möjligt. Om de blir kroniska är det inte ovanligt att de återkommer 3 månader efter avslutad behandling för att bli kronsika, detta är också hämtat från klinisk vardag. Saroten är ett av läkemedlen som hjälper. Jag som du har inte hittat mycket evidens om TENS och cytostatikautlöst neuropati. Enligt FYSS hjälper fysisk aktivitet mot fatuige och i rehabiliteringen efter cancerbehandling har många patienter fler än en biverkan. I Sverige pågår en multicenterstudie Phys-Can, kolla länken nedan http://www.phys-can.uu.se/sjukvardspersonal/
    Kul att någon mer än jag tycker om samma ämne. edited 12:14, 19 Dec 2016
    Posted 14:48, 18 Dec 2016
    2:3 slutkommentar

    Tack för kommentar!
    Verkligen kul att vi skrivit om samma ämne. Jag har även läst din artikel vilken jag upplevde som mycket bra och välskriven. Vi tycks ha hittat ungefär samma resultat i våra artiklar dvs att det inte finns så mycket evidens i dagsläget för detta smärttillstånd. Bra att det är mer forsknings på gång gällande fysisk aktivitet, fatigue och cancerbehandling. Det låter som ni har ett väl fungerande team med dig som en viktig roll för dessa patienter, önskar och hoppas att fler onkologiska kliniker har en fysioterapeut knuten till sig. Jag liksom du har vid alla mina möten hört just den kommentaren som du skriver att din patient beskriver, att man blir sjuk av behandlingen. Såklart finns inte så mycket val för dessa patienter, det är bara att "gilla läget" när det gäller biverkningarna av cytostatikan som ändock räddar deras liv. Desto viktigare med information om dessa biverkningar och framförallt att dessa kan bli kroniska. Jag upplever att de flesta har fått information om biverkningarna som kan komma under behandlingen men få av de jag träffat har fått information om att de även kan komma att bli kvar långt efter avslutad behandling. De flesta jag träffat har därför blivit mycket oroliga när dessa biverkningar inte släpper, återkommer 3 månader efter avslutad behandling och ibland även eskalerar 1 år efter avslutad behandling. Åter igen vill jag tycka på vikten av information till patienten som redan befinner sig i en osäker och orolig situation med en cancerdiagnos.

    Kul att fördjupa sig i ett ämne men framförallt intressant att läsa alla andras artiklar. edited 08:40, 20 Dec 2016
    Posted 08:39, 20 Dec 2016
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.