Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Cerebral Pares

Cerebral Pares

    Table of contents
    No headers
    Långvarig smärta, vanligt vid Cerebral Pares
    Cerebral pares, CP, är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning i rörelseorganen. CP är ett samlingsnamn  för olika former av centrala skador som medför rörelsenedsättning. CP kan  klassificeras som som spastisk, dyskinetisk eller ataktisk(1). Ungefär 200 barn  får diagnosen CP i Sverige varje år.  Omfattningen av rörelsehindret varierar (2). Ett vanligt sätt att beskriva rörelsenedsättningen vid CP är fem klasser I-V, enligt Grovmotorisk klassifikation enligt svensk översättning av Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised (GMFCS-E&R). Rubriken på varje nivå anger det vanligast använda förflyttningssättet . Fokus ligger på vilken nivå som bäst beskriver förmåga och begränsningar i grovmotorisk funktion. Tonvikt ligger på det vanligast förekommande  förflyttningssättet (3). Det finns beskrivet i många fall att långvarig smärta är vanligt förekommande hos personer med neuro-muskulära sjukdomar.  Siffror mellan 30, 50 och 67 % har rapporterats (4,5,6).  Detta är alltså betydligt högre än förekomst av  långvarig smärta hos befolkningen i allmänhet som anses ligga på ca 15%. Smärta  är  den vanligaste orsaken till försämrad livskvalitet hos personer med cerebral pares.
    Smärta  anses vara långvarig när upplevelsen av smärta finns kvar efter tre till sex månader. Vid långvarig smärta sker förändringar på flera nivåer. Centralt genom  en ökad retbarhet i centrala nervsystemet, sk. sensitisering. Ute i den perifera vävnaden sker också omfattande strukturella förändringar som påverkar upplevelsen vid långvarig smärta. Trots att en skadad vävnad har läkts kan hjärnan med tiden utveckla ett eget smärtminne. Detta kan orsaka  oro, trötthet och  muskulära spänningar(7 s. 86-93). Ökad muskeltonus hos personer med CP kan medföra höftledsluxation och att skolios uvecklas(2).  Det har påvisats  att förekomsten av smärta  ökar med stigande ålder(5,8). Lokalisationen för smärtan varierar utifrån GMFCS nivå, i nivå I är det vanligare med smärta från fötter , III från knän, IV och V höfter, och även mage. Man vet också att det finns samband mellan ökad grad av rörelsehinder och risk att utveckla höftledsluxation och skolios. Detta kan i sin tur öka risken för uppkomst av smärta och trycksår (2).
     
    Kartlägga smärta vid flerfunktionsedsättning - en utmaning
    Att i kombination med CP även ha en intellektuell funktionsnedsättning, utvecklingsstörning, benämns flerfunktionsnedsättning. En stor utmaning för vårdpersonal och anhöriga  är att kartlägga förekomsten av smärta hos personer med omfattande flerfunktionsnedsättningar. Att ha flerfunktionsnedsättning medför ofta nedsatt förmåga att kommunicera. Det finns skäl att anta att förekomsten av smärta är mycket hög hos  den målgruppen(9,10). Det har konstaterats att kunskapen om att systematiska kartlägga, tolka och behandla smärta för personer med flerfunktionsnedsättning är eftersatt (10,11). Det talas bl.a om  vikten av att notera förändrade beteenden hos personer som inte själva kan berätta att man har ont. Personal har rekommenderats att systematiskt registrera förekomst av beteenden, och särskilt notera förändringar vid förmodad smärta(9). Ett  instrument att använda vid kartläggning av smärta hos personer med intellektuell funktionsnedsättning är BOSS: Beteende Observation & Skattning av Smärta för barn och ungdomar utan verbal kommunikationsförmåga och/eller med omfattande funktionshinder. BOSS är en svensk översättning av det Kanadensiska instrumentet Non Communicating Children Pain Checklist, NCCPC. BOSS kan användas både av personal och anhöriga. BOSS kan fånga upp smärtbeteende, ge kunskap om, och ett gemensamt språk att beskriva smärta hos personer med omfattande funktionsnedsättningar. BOSS används även för vuxna personer på tidig utvecklingsnivå med nedsatt kognitv och kommunikativ förmåga.  Det finns en folder publicerad av Uddevalla kommun "Smärta & utvecklingsstörning Allt beteende har en mening det är vår uppgift att ta reda på vilken. Foldern är ett annat exempel på ett hjälpmedel för att "på ett systematiskt sätt tolka tecken och signaler som kan vara uttryck för smärta och obehag"(8). 
     
    CPUP
    I Skåne och Blekinge startades 1994 ett uppföljningsprogram för barn med CP, CPUP.  I årsrapporten från 2014 står att läsa ”Ett av de viktigaste målen med CPUP är att förhindra uppkomst av smärtsamma muskel- och ledförändringar som komplikationer till CP" (2,6.). Vidare citerat ur årsrapporten från 2015 ” Syftet med CPUP är: Att genom kontinuerlig och långsiktig undersökning av rörelseorganen i kombination med, vid behov, tidigt insatt behandling försöka förhindra uppkomst av höftluxation och svåra kontrakturer och därigenom optimera funktion och höja livskvalitet för personer med CP”(4).  2015 blev CPUP ett certifierat Nivå 1 register. Sedan 2011 omfattar även CPUP vuxna personer. Uppgifterna i registret används i forskning och utgör underlag till nationella riktlinjer för behandling. Uppföljningar visar tydligt att man uppnått delar av uppställda mål. Andelen rapporterad smärta är dock alltjämt hög. Ett av målen med införandet av CPUP var att minska förekomsten av höftluxationer. Det målet har uppnåtts, höftluxationer har  minskat från 10 % innan man CPUP infördes till att idag ligga på i genomsnitt strax under 2 %. Målet med minskning av skolioser har också uppnåtts. Det har rapporterats att det är mindre än 5% av deltgare i CPUP 2016 som har skolios. CPUP har ett nära samarbete med Registercentrum Syd (RC Syd) som är ett kompetenscentrum för kvalitetsregister(5). CPUP mätningarna utförs ofta av en fysioterapeut/sjukgymnast på ett lokalt Habiliteringscenter.
     
    Vanligt med ortoser 
    Många med CP använder olika former av ortoser. Utformning och funktion har stor variation. 2014 rapporterades att 38 % av de vuxna deltagarna i CPUP använda någon for av ortos.(2014) Ståskal för ståträning är ett exempal, vilka kan användas av både barn och vuxna.  Totalt används ståhjälpmedel inklusive ståskal av ca en tredjedel av barn upp till 16 år(5). Förutom ståskal används även tippbräda/ståstöd och stårullstol för att ståträna i. Ortoser utformas individuellt eller  prefabriceras i en rad olika material. Ortoser kan användas  under natten för att motverka felställningar eller dagtid, t.ex. vid gångträning för att stabilisera och motverka snedbelastning.  Ortoser kan användas i samband med sittande i rullstol för att förbättra positionering. Eller en ortos kan användas för att stretcha strama muskler. Tonusökning i fotledens plantarflexorer har förekommit hos 81% av  vuxna som ingår i CPUP uppföljningen(5). Den vanligaste ortostypen är ankel-fot-ortos (AFO). 53% av alla barn i åldrarna 1-16 som ingick i CPUP 2015 använde fotortoser(12).
     
    Spasticitetsreducerande behandlingar
    Enligt CPUP rapporteringen  är den vanligast förekommande spasticitetsreducerande behandlingen  botulinumtoxin. Det har även förekommit  baklofenpump och rhizotomi. Under 2013 uppgavs att 17% av barnen i åldrarna 2-13 år behandlats med botulinumtoxin, ffa nedre extremiteterna, men även övre extremiteterna har behandlats .Under samma år angavs i CPUP´s årsrapport att åtta barn hade opererats med baklofenpump och fem barn med rhizotomi(5).
     
    Behandling och evidens
    Det saknas evidens av god kvalitet avseende behandling av långvarig smärta vid CP. Efter införandet av CPUP registret har forskningen tagit fart. I CPUPs årsrapport från 2016 omnämns 44 vetenskapliga artiklar som publicerats utifrån insamlad data i registret. Av dessa 44 artiklar finns bara  en studie med smärta i titeln. Av  sju nämnda populärvetenskapliga artiklar i samma årsrapport återfinns en artikel med primärt fokus på smärta. 2013 publicerades EBH rapporten ”Metoder för behandling av smärta hos barn/unga och vuxna med neurologiska funktionsnedsättningar,” av Föreningen Sveriges Habiliteringschefer. EBH rapporten är resultatet  av en systematisk litteratursökning i flera databaser bl.a.  PubMed, och Allied Health Evidence. Man sökte litteratur från åren 1990- 2011. Några av de sökord man använde var bl.a.  ’cerebral palsy’ i kombination med ordet ”pain”och ”physical therapy” eller i kombination med ”physical therapy modalities”.  Av 600 abstracts granskades till sist 13 artiklar. De inkluderade studierna omfattade totalt 1017 deltagare varav 567 hade CP. Gemensamt för artiklarna var att de studerade fysikaliska behandlingsmetoder för procedurrelaterad och långvarig smärtproblematik. Bevisvärdet bedömdes sedan enligt SBU´s fastställda kriterier, och varierade mellan hög(en studie) från medelhög( två). De flesta inkluderade studier bedömdes ha  lågt bevisvärde. Trots bristen på övertygande evidens gav författarna av rapporten ändå rekommendationer om behandling. Man påtalade bl.a. betydelsen av  ett individuellt bemötande och multimodalt arbetssätt. Man menade att båda är viktiga aspekter vid behandling av smärta hos barn ungdomar och vuxna med neurologiska funktionsnedsättningar. Att själv få välja fysikalisk behandling var en annan rekommendation. Man ansåg att själv kunna påverka den egna behandlingen har betydelse för upplevd smärtlindring. Man rekommenderade ingen enskild fysikalisk behandlingsmetod mer än någon annan. Värt att notera är att man efter den omfattande sökningen i litteraturen inte heller fann grund för att avråda från någon fysikalisk intervention.  Andra områden samma EBH rapport undersökte var  Psykologiska, Kirurgiska samt Farmakologiska behandlingsmetoder(14).
     
    Träning
    En allmän grundsten för behandling vid långvariga smärttillstånd är fysisk aktivitet. Fysisk inaktivitet är en vanlig konsekvens vid långvarig smärta. Ett långvarigt smärttillstånd kan göra att rörelserädsla utvecklas. Efter en längre tids av inaktivitet rekommenderas inledande träning i bassäng (7 s 102). Klinisk erfarenhet visar att träning i vatten kan ge personer med CP som har inskränkt gångförmåga möjlighet att röra sig helt fritt utan hjälpmedel. Så just för många med smärta och CP kan bassängträning vara ett bra alternativ för att lindra smärta och komma igång med fysisk träning. En pilotstudie från 2013 med 26 deltagare, varav 14 rullstolsburna och 12 gångare  undersökte effekter av träning på smärta och fatigue. Resultatet visade att smärta och fatigue minskade hos personer med cerebral pares som hade gångförmåga, hos rullstolsburna deltagare minskades fatigue(15). Det har också konstaterats att det inte bara är viktigt att man tränar utan också hur. Funktionell träning när man är barn och har CP resulterar i ökad grad av  fysisk aktivitet i  vuxen ålder. Gångfunktion hos personer med CP ändras ofta över tid.  Vuxna som gått  med eller utan hjälpmedel som barn  kan få försämrad gångfunktion när de blir äldre. Vanliga orsaker till nedsatt gångförmåga kan vara spasticitet och smärta, och brist på fysisk träning(13).
     
    Multimodalt perspektiv
    Det finns  vetenskapligt stöd för tillämpandet av multimodal behandling vid långvarig smärta. Många personer med CP har kontakt med ett Habiliteringscenter. Habilitering & Hälsa i Stockholm har publicerat en folder "Teamgemensamt omhändertagande vid smärta...." där man betonar vikten av ett multimodalt arbetssätt. "Smärtproblematik kan uppmärksammas genom tillämpning av multiprofessionell kunskap och ett brett perspektiv i synen på hälsa och livskvalitet. Det bästa smärtom-händertagandet förutsätter vaksamhet utifrån era olika infallsvinklar och att barnet, föräldrar/vårdares tankar och värderingar alltid beaktas." I foldern har man  beskrivit vad samtliga yrkesgrupper i ett team på habiliteringen förväntas känna till. Man har definerat kompetensområden uppdelade i kategorierna; förebygga, upptäcka, bedöma samt behandla smärta.  I team för vuxna på habiliteringen inom Habilitering&Hälsa i  Stockholm ingår yrkesgrupperna psykolog, kurator, logoped, arbetsterapeut samt fysioterapeut(17). Det multiodala arbetssättet  tog man också fasta på i Skåne där man har genomfört och utvärderat interventionen smärtskola i en intervjustudie (18). Smärtskolan var ett samarbete på klinik mellan sjukgymnast och psykolog. Där utgick man från ett multimodalt behandlingsperspektiv. Det finns  teorier som  stöder tillämpande av multimodal behandling med lärandeinslag vilka syftar till att uppnå önskvärd beteendeförändring. Dessa  kombineras med olika funktionshöjande interventioner. Syftet  är att förmedla kunskap och färdigheter inom områdena smärta, fysisk aktivitet och motivation och därmed uppnå balans i vardagen. Det är vanligt att smärtskola innehåller grundläggande idéer från KBT och ACT tillsammans med fysioterapeutiska interventioner. Smärtskolan i studien  genomfördes  i grupp, dvs det gav deltagare möjlighet att träffa andra i samma situation och att få uttrycka  egna tankar och känslor. Detta har visats kunna reducera stress och spänningar. Resultatet av smärtskolan beskrevs utifrån flera aspekter; nästan alla smärtor den sista veckan hade minskat eller varit oförändrade. Smärtskolan medförde också en  positiv påverkan på sociala relationer. Deltagarna sov bättre och beskrev att man kunde  njuta av livet i större utsträckning(18).
     
    Referenser
      
    1. Hägglund G. Banbrytande behandling av CP skadade ger ny kunskap .[internet] Skåne: Aktuellt om vetenskap & hälsa. 2010;hämtad från;  http://www.vetenskaphalsa.se/gunnar-...er-ny-kunskap/
     
    2.  Person-Bunke M. Hip and spine in CerebraPasy [dissertation on the internet]. Lund. Media-Tryck; (cited 2015-11-06). downloaded 13.dec. Hämtad från: https://lucris.lub.lu.se/ws/files/3970730/8057209.pdf
     
    3.  Cerebral Palsy Alliance. GMFCS E&R (Gross Motor Function Classification System – Extended and Revise[internet].Melbourne:CanChildwebsite;1997.Hämtad från:
     
    4.  Jahnsen R. Villien L.  Aamodt G. Stanghelle JK. Holm I. Musculosceletal pain in adults with cerebral palsy compared to the general population. J of Rehab Med. 2004; 36(2): 78-84.
     
    5.  CENTRALA ARBETSGRUPPEN FÖR CPUP. Årsrapport 2014 [internet]. Lund: 2014-09-22. Hämtad från http://cpup.se/wp-content/uploads/20...pport_2014.pdf 
     
    6.  Schwartz L, Engel JM, Jensen MP. Pain in Persons With Cerebral Palsy 124. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: 1243-6.
     
    7.  Norrbrink C. Lundeberg T. Om smärta. uppl 2:1.Lund: studentlitteratur;2014.
     
    8.  CENTRALA ARBETSGRUPPEN FÖR CPUP. Årsrapport 2011 [internet]. Lund: 2011-08-2. Hämtad från:http://cpup.se/wp-content/uploads/20...apport2011.pdf
     
    9.  Swedish pain society. Smärta och utvecklingsstörning [internet]. Umeå: Svenskt smärtforum; 2010. Hämtad från: https://vimeo.com/channels/smartforum2010/26101409 
     
    10.  Björkman M. Svårt att tolka tecken på smärta. Intra 2009 (1):3.
     
    11. Nylander L,FernellE, Björkman M Vuxna med utvecklingsstörning en eftersatt grupp i sjukvården. Läkartidningen 2014,111:CU49
     
    12.  CENTRALA ARBETSGRUPPEN FÖR CPUP. Årsrapport 2016 [internet]. Lund: ISBN 978-91-88017-10-9. Hämtad från: http://cpup.se/wp-content/uploads/20...t-160926-1.pdf
     
    13. Brogren-Carlberg E. Johansson M. Jylli L. vardgivare.skane.se Beteende Observation & Skattning av Smärta (BOSS)[internet] Hämtad från: http://vardgivare.skane.se/siteasset...marta/boss.pdf
     
    14. Andersson AK. Arph Hammargren K. Dahlström H. Dufvenberg M. Gertrud Jakobsson G. Johansson M. et.al.Metoder för behandling av smärta hos barn/unga och vuxna med  neurologiska funktionsnedsättningar.[Internet] Malmö: Föreningen Sveriges Habiliteringschefer; 2013. Hämtad från: http://www.habiliteringschefer.se/eb...EBH_Smarta.pdf
     
    15.  Vogtle LK, Malone LA, Azuero A. Outcomes of an exercise program for pain and fatigue management in adults with cerbral palsy. Disabil Rehabil. 2014;36(10):818-25. doi: 10.3109/09638288.2013.821181. Epub 2013 Aug 7. Hämtad från http:// informahealthcare.com/dre ISSN 0963-8288 print/ISSN 1464-5165 online
     
    16. Brogren Carlberg E. Östensjö S.Att lära för livet Sjukgymnastiska insatser för barn med cerebral pares. Fysioterapi. 2006;(4):48-55.
     
    17. Teamgemensamt omhändertagande vid smärta  hos barn och ungdomar med funktionsnedsättningar. Habilitering & Hälsa "Projektet Teamarbete vid smärtproblematik"
     
    18.  Hörnstedt K. Skouras M. Långvarig smärta hos ungdomar med cerebral pares- en utvärdering av habiliterngsinsatsen smärtskola. Malmö: Forsknings- och utvecklingsenheten  Barn- och ungdomshabiliteringen, Malmö Habilitering & Hjälpmedel Region Skåne; Maj 2013. FoU-rapport 11/2013. 978-91-7261-262-
     
     

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Ditt arbete ger en väldigt bra och överskådlig bild av smärta vid cerebral pares, vilket är ett väldigt komplex område enligt min erfarenhet. Jag tycker att du fått med väldigt bra aspekter gällande smärtmekanismerna och på en lagom nivå. Du har även med olika skattning och utvärderingsinstrument, hjälpmedel och stort fokus på interventioner vilket för mig som fysioterapeut är väldigt intressant och något som jag kan ta med mig i min kliniska vardag. Jag blir nyfiken på hur de olika förflyttningssätten klassas och beskrivs som du nämner i början av ditt arbete och som verkar vara grundläggande. En annan fundering är också om BOSS även används för vuxna eller är det något annat instrument som är aktuellt då?
    Avsnittet om CPUP kanske skulle ha kommit lite tidigare i arbetet då du nämner CPUP utan ”översättning” i avsnittet innan, vilket skulle göra just det stycket lite tydligare.
    Några saker som kan vara bra att ta med sig är hur du refererar, att du har parenteser med referensnumret innan punkt (4). istället för efter samt att du tittar igen texten då den kanske ändrades lite när du ”klistrade” in den och gjorde då att texten blev lite ”ihopklumpad” och utseendet inte riktigt lika genom hela arbetet. Titta också lite på referenslistan och försök att få den lika uppställd. Tips! Karolinska Institutet har en bra referensguide för Vancouver systemet (för det är väl det du använt dig av?) på: https://tools.kib.ki.se/referensguide/vancouver/#artiklar-tidskriftsartiklar16forfattare

    Tack för mycket intressant läsning!
    Posted 17:11, 16 Dec 2016
    En gedigen och bra text med mycket information samlat på ett ställe. Flerfunktionsnedsättning, saknar beskrivning av vad det innebär för att det ska bli mer tydligt. GMFCS nivå smärta från knän ska väl vara grupp III. Varför BOSS används även för vuxna kan lägga in en förklarande kommentar. Finns det någon uppskattning om det är nociceptiv eller neurogen smärta eller både och? Finns beskrivning i texten av att det är smärta från leder och muskler.
    Bra att belysa smärta från en grupp som har svårt att göra sig hörda.
    Posted 14:29, 18 Dec 2016
    Mycket bra och intressant information. Har lärt mig massor om CP och smärta genom att läsa den här artikeln. Den belyser ett område som jag inte är insatt i och inte hade en aning om att så stor del av den här patientgruppen även har en problematik med långvarig smärta.
    Tänker att man möjligtvis hade kunnat strukturerar upp texten lite genom att t ex dela in den i fler stycken med underrubriker för att göra den lite mer lättöverskådlig.
    Skåne verkar vara lite av ett kunskapscentrum då det gäller cerebral pares?
    Posted 15:26, 19 Dec 2016
    Intressant ämne och bra text. Hoppade till över ditt påstående "Högre grad av rapporterad smärta förekommer i GMFCS nivå IV och V än i de lägre nivåerna." Har du någon referens på detta? Min uppfattning, och den informationen jag fått i samband med CPUP och utbildningar in CP är att långvarig smärta är vanligare i de lägre nivåerna. Mer specifikt mellan GMFSC II/III och III/IV. Anledningen till detta är att de är just i de här gränserna där patienten går med / utan hjälpmedel eller går med hjälpmedel / har begränsad självständig ffl. Min uppfattning är att det är i dessa gränsfall man hittar de personer som har en tendens att vilja mer än kroppen klarar. Är ett stort steg mellan att gå utan hjälpmedel eller med. Många har en tendens att "kämpa på" längre än de kanske borde och orsakar på det viset smärta. Kan rekommendera denna artikel: http://cpup.se/wp-content/uploads/2013/06/Pain-Acta-P.pdf som tydligt visar på en mer utbredd smärta i fötter/knän/höfter på nivå III jämfört med nivå V där höftsmärta dominerar eller nivå I där fotsmärta dominerar.
    Posted 15:47, 19 Dec 2016
    Tack för relevanta synpunkter. Det är ett stort ämne att greppa och jag har försökt avgränsa och göra begripligt inom ramen för den här uppgiften. Jag har justerat en del syftningar och flyttat om lite i text och referenser samt #3lagt till några rubriker. Jag väljer att kommentera angående förekomsten av smärta på olika GMFCs nivåer så här:#2Ja i nivå III har man mest ont i knäna. #4Det är också helt relevant att anta att man i nivå III och IV har stora besvär av de skäl som anges i kommentaren ovan. Jag har också ändrat i min text. MEN det är högst troligt att smärtan är underrapporterad i nivå V. Jag går inte vidare i denna begränsade uppgift för nu, men mörkertalet anses vara stort där.
    #1Jag är medveten om att referenslistor är ett förbättringsområde. Jag har gjort ändringar och hoppas det framgår att jag använder Vancouversystemet. edited 22:37, 23 Dec 2016
    Posted 17:14, 20 Dec 2016
    #2 bra fråga; Vad är orsaken till smärtan ? Det har jag inte hittat någon hänvisning till. Jag tror att det handlar om nociceptiv smärta men jag är inte säker. Smärtproblematiken orsakas av sekundära konsekvenser i periferin, i leder och muskler. Jag baserar mitt antagande delvis på min egen kliniska erfarenhet . Jag kan inte utläsa något i referenser jag angivit som motsäger detta. edited 22:32, 23 Dec 2016
    Posted 19:54, 21 Dec 2016
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.