Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Ankyloserande spondylit

Ankyloserande spondylit

    Table of contents
    No headers

    Ankyloserande spondylit – morbus Bechterew

     

    Ankyloserande spondylit är en kronisk inflammatorisk som drabbar det axiala skelettet. Den kallades tidigare för morbus Bechterew och drabbar ungefär 0,5% av befolkningen. Män drabbas 2-3 gånger så ofta som kvinnor. De leder som involveras är bäcken- och ryggleder och insjuknandet sker ofta i yngre medelåldern, ibland även redan i gymnasieåldern. Ofta tar det lång tid innan man ser förändringar vid bilddiagnostik varför det ofta tar lång tid innan rätt diagnos ställs (Lindqvist, 2016).

     

    Patientfall

    Man, 36 år arbetandes som vaktmästare. Har sedan många år upplevt smärta från rygg, främst i den nedre delen och tycker att besvären ökat på senare år. Har ofta ont tidigt på morgonen. Vid besöket hos mig sitter smärtan mitt i ryggen, låglumbalt men den har tidigare växlat mellan höger och vänster sida. Har i perioder haft mindre ont. Patienten upplever morgonstelhet och tycker att det lättar lite efter att han kommit igång i rörelse., samma sak gäller efter långvarigt sittande. Han har provat att vila längre perioder när han haft väldigt ont men har ej blivit lindrad av detta. Andra symptom som tas upp är ömhet över trokanter major bilateralt samt över hälar bilateralt.

    Patienten har en lätt ihopsjunken hållning med inåtroterade axlar samt lätt utslätad lumballordos. I undersökningen framkommer stelhet i ryggen och nedsatt rörlighet framför allt i flexion. Schobers test resulterar i 3,5 cm vilket således är mindra än de 5 cm som krävs för att flexionen inte ska anses som begränsad. Sidoflexion åt vänster är 7 cm och höger 8 cm. Normalvärdet här brukar anges som 10 cm. Stelhet i höfter, framför allt rotation med böjt knä är ytterligare ett symptom. Patienten har smärta vid palpation av SI-leder samt kotpelare lumbalt. Även ömhet över muskelfästen på trokanter major samt calcaneus noteras.

    Utifrån denna kliniska bild kan ankyloserande spondylit misstänkas. Vidare kan även irit eller storledsartrit förekomma som debutsymptom (Kosek,, Lampa & Nisell, 2014).

    Vidare utredning skedde med hjälp av röntgen där man påvisade stelhet i SI-leder och lumbalkotor L3-L5. Ett blodprov påvisade något ökad sänka, vilket är vanligt när sjukdomen är aktiv, samt förekomst av HLA-B27, något som 90 % av personer med ankyloserande spondylit har. Ibland kan även Hb vara sänkt,

     

    Orsaker till sjukdomsutveckling

    Ankyloserande spondylit är ett inflammatoriskt tillstånd men man vet inte exakt hur det startar. Det verkar dock som att det första området att angripas är gränsen mellan brosk och ben i drabbade leder, oftast lumbalt i rygg samt SI-leder. Vid exempelvis reumatoid artrit är det istället i ledhinnan som den startar. Man ser även ofta inflammation i senor och muskler, vilket förklarar förekomsten av tendinit i tillägg till ryggvärken. En tidigare teori, som dock verkar ha förkastats på senare år, är att bakteriella infektioner kan spela en roll vid utvecklandet av sjukdomen. En annan teori är att mikrotrauma i brosk och ben ska vara associerat till insjuknandet (Kosek et al., 2014).

    Utöver inflammation är bennybilding ett fenomen kopplat till sjukdomen. Det här ser man ofta på röntgen i form av sendesmofyter, företrädelsevis i kotpelaren. Detta leder till slut till förbening av kotor och förklarar varför ankylos kan uppstå, det vill säga upphävd rörlighet i dessa specifika ryggpartier. Sambandet mellan inflammation och bennybildning är inte helt klarlagt men sannolikt är bennybildningen sekundär till inflammationen (Kosek et al., 2014).  

     

    Orsaker till smärta

    SI-lederna är rikligt innerverade. Det finns också mekanoreceptorer och nociceptiva receptorer i anslutning till lederna för att exempelvis stå för perception. Dessa nervändslut kan påverkas av prostaglandiner och bradykininer som induceras av TNF-alfa vid ankyloserande spondylit (Kosek et al., 2014).

    Morgonstelheten, oftast värst under tidiga morgontimmar, tros bero på dygnsvariationen som ses i cytokinfrisättning vid inflammatoriska sjukdomar. De viktigaste inflammationsskapande cytokinerna har en topp i frisättningen mellan klockan 4 och 6 på morgonen (Kosek et al., 2014).

    Vidare kan smärta härröra från muskulatur i ryggen då stelheten i rygg- och SI-leder bidrar till minskad rörelse av ryggen som helhet och sekundärt till detta försvagning och instabilitet (Dagfinrud, Kvien & Hagen, 2008).

     

    Behandling

    Den viktigaste delen i behandlingen är träning. SI-leder samt ryggleder stelnar vid denna sjukdom och det är således viktigt att försöka stärka upp hållningsmuskulatur för att inte fastna i flexion. Vidare lindras ju symptomen i form av smärta vid rörelse varför man alltså också har en omedelbar god effekt och bättre upplevelse av symptomen efter träning. Det är också viktigt att patienten får lära sig att undvika överbelastning (Dagfinrud et al., 2008).

    Behandling sker också med TNF-alfahämmare samt NSAID, detta för att hämma inflammation och på så vis bromsa sjukdomsförloppet. Vid svårare fall av inflammationer kan även antireumatika inkluderas i behandlingen (Kosek et al., 2014).

    I detta patientfall utformades ett träningsprogram för hela kroppen (Gyurcsik, András, Bodnár, Szekanecz & Szántó, 2012).Detta innehöll grundläggande basövningar i gym för att stärka framför allt den bakre muskelkedjan, med mest fokus på ryggen. En del konditionsträning fanns också med i upplägget, dels för att öka generell ork och kondition men även som smärtlindring under och efter träning. Patienten fick också hemövningar att utföra varje morgon för att lättare komma igång och för att utföra när inte tillgång till gym erbjöds.

     

    Arbetssituation

    Patienten har ett relativt rörligt arbete vilket är bra vid denna diagnos. Hade han istället haft ett stillasittande arbete hade det varit god idé att införa mikropauser där ryggen kan sträckas ut genom att man ställer sig upp. Ytterligare förslag till förändring av arbetssituation kan vara att enklare ryggstärkande/cirkulationsfrämjande rörelser utförs några gånger per dag. Vidare är det viktigt att ha en god ergonomi, förslagsvis genom att en ergonom får se över arbetsplatsen och utföra eventuella justeringar för att optimera hållning.

     

    Prevention

    Ankyloserande spondylit är i viss mån ärftligt. Vad man vet finns inget man kan göra livsstilsmässigt för att förebygga utveckling av detta tillstånd. Genom tidig diagnos kan dock rätt behandling sättas in för att minska de negativa konsekvenser som kan följa med denna sjukdom (Gyurcsik et al., 2012). Framför allt innebär detta att patienten kan erbjudas hjälp med utformningen av träningsprogram samt stöd i träningen med instruktion och uppföljning av detta. Eftersom träning och fysisk aktivitet är viktig som del i behandlingen av ankyloserande spondylit kan det tänkas att vaktmästarjobbet, som ju till stor del är rörligt, har haft positiv inverkan på eventuell sjukdomsutveckling. Troligtvis är det sämre att ha ett stillasittande arbete. 

     

    Prognos

    Prognosen för ankyloserande spondylit är god, trots att det är en kronisk sjukdom. Det ställs dock relativt stora krav på patientens egen medverkan i behandling och i vissa fall livsstilsförändringar. Träning är otroligt viktigt och bör fortgå genom hela livet för att få en så bra prognos som möjligt. Denna bör vara anpassad utifrån sjukdomen men framförallt individuellt anpassad. Vid tidig diagnos kan det vara bra att ha sjukdomen i åtanke vid exempelvis val av utbildning för att på så vis hitta ett arbete som lämpar sig bättre.

     

    Referenser

    Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.(2008) Cochrane Database Syst Rev. Jan 23;(1):CD002822

    Gyurcsik ZN, András A, Bodnár N, Szekanecz Z, Szántó S. Improvement in pain intensity, spine stiffness, and mobility during a controlled individualized physiotherapy program in ankylosing spondylitis. (2012) Rheumatol Int. Dec;32(12):3931-6.

    Kosek, E, Lampa, K, Nisell, R. (2014)Smärta och inflammation : vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Studentlitteratur AB

    Lindqvist, U. (2016). Ankyloserande spondylit. Hämtad 10 december, 2016, från Internetmedicin, http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1360

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Bra övergripande artikel om ett intressant smärttillstånd! Texten är lättläst och det är bra att du väver in egna reflektioner som är förankrade i fakta. Har svårt att ge förslag på förändringar, det enda jag kom att tänka på är att det kunde vara bra med lite kort information om vad som händer rent fysiologiskt vid inflammation så man har lite mer förståelse sen när du går vidare till att nämna prostaglandiner, bradykinin och cytokiner.
    Posted 11:40, 16 Dec 2016
    Jag håller med föregående kommentar om att man får en god överblick av smärttillståndet men som tillägg så kunde inledningen vara lite fylligare, exempelvis att Ankyloserande spondylit är en av flera underdiagnoser till Spondylartrit. Lite kuriosa: det kan vara farligt att ställa diagnos! Vladimir Bechterew dog (mördades) dagen efter att han diagnostiserade Stalin som gravt paranoid. edited 11:26, 17 Dec 2016
    Posted 09:41, 17 Dec 2016
    Bra struktur och intressant läsning! Min erfarenhet är att denna patientgrupp också kan ha mycket besvär i bröstryggen med inskränkt bröstkorgsrörlighet som man behöver som terapeut ha koll på över tid. Andningsövningar mot motstånd kan vara en övning som patienten själv kan använda sig av.
    Det finns i dag en väl utvecklad behandlingsplan för denna patientgrupp och att få en diagnos kan vara till stor hjälp för patienten. Diagnosen bör dock ställas av en reumatolog så att hjälpa pat. till en sådan kontakt är viktig. Reumatikerförbundet är sedan också en av Sveriges starkaste patientföreningar och dom har massor av information och grupper för just denna patientgrupp som kan vara ett bra stöd om man får diagnosen. Bra skrivet!
    Posted 08:41, 18 Dec 2016
    Tack för en bra artikel!
    Jag instämmer med föregående kommentar om rörligheten i bröstryggen. Det skulle vara intressant om du inkluderade detta i din artikel och hittade någon bra referens. Rörlighet i bröstrygg, bröstkorg, pectoraler är något som brukar vara mycket bra att inkludera i träningsprogrammet för dessa patienter.
    En annan liten undran över patientfallet är de övriga symptom så som ömhet över trochanter majis och calcaneus. Är detta något som förstärker misstände om diagnosen? Min tanke är att det är separata besvär, men kanske sekundärt av stelheten i t.ex. si-leder. I texten ser det ut som även detta är del i informationen som ger diagnosen ankyloserande spondylit och jag undrar bara om det är din mening?
    Tack och bra jobbat!
    Posted 19:07, 19 Dec 2016
    Tack för kommentarer!

    Svårt att veta hur djupt jag skulle gå in på inflammationen. Tanken var att ge en liten översikt för att kopplingen till behandling ska bli logisk. Kunde eventuellt ha givit lite djupare information.

    Gällande ingressen vill jag ha en kort inledning för att sedan fördjupa det mer i själva artikeln.

    Bröstryggen är inte det primära vid detta tillstånd men det stämmer att den också involveras varför träning av denna del också är viktig. Tack för synpunkter gällande behandlingsplan och reumatologremiss.

    Entesopatier är ofta förekommande vid denna diagnos.
    Posted 11:40, 22 Dec 2016
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.