Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (KL)

Akut och långvarig smärta (KL)

    Table of contents
    No headers

    AKUT OCH LÅNGVARIG SMÄRTA

    Rehabilitering vid långvarig smärta.

     

    Akut smärta

    Akut smärta har som funktion att varna oss för hotande skada samt sätta igång våra skyddsreflexer eller immoblisera oss för att skydda skadad kroppsdel.

    I boken ”Om smärta” definierar man akut smärta som en funktionell nociceptiv smärta. En signal från vävnaden till hjärnan om skada eller möjlig skada, vilket ger en möjlighet till att aktivera en skyddsfunktion. Det finns också en tidsaspekt med i bilden och man anser att den bör vara rimlig till skadans omfattning om smärta ska räknas som akut.

    Den akuta smärtan triggar igång en akut stressreaktion som ger en ökad puls, förhöjt blodtryck samt ökad andningsfrekvens och medvetandegrad. Om den akuta stressreaktionen är tillräckligt kraftig kan det leda till en stressinducerad analgesi, SIA, vilket gör att man under en begränsad tid tål mer smärta. Båda dessa reaktioner anses vara en del i ”flight or fight”-reaktionen som förbereder kroppen på kamp eller flykt (1).

     

    När räknas smärta som långvarig?

    Den akuta smärtan har ett tidsfönster på mellan 6-8 veckor, därefter räknas den som subakut tills den går över till att definieras som långvarig. Man brukar kalla smärta som långvarig efter 3-6 månader (2).

    Långvarig smärta tappar ofta sin funktion, hotet är avvärjt och skadan är läkt men ändå fortsätter vi att uppleva smärta. Förklaringen till det kan vara funktionella eller strukturella förändringar perifert, spinalt eller centralt. Bakom den långvariga och ofta ofunktionella smärtan finns ett antal möjliga olika förklaringsmekanismer (1).

     

    Mekanismer bakom långvarig smärta

    Centralt och spinalt

    De flesta har den uppfattningen att då smärtan blivit långvarig kommer den inte längre enbart från det perifera utan att det i centrala nervsystemet har uppstått en ökad retbarhet, en central sensitisering. Man använder begreppet central sensitisering som ett paraplybegrepp som innefattar olika mekanismer som disinhibitation, aktivering av gliaceller, långtidspotentiering, aktivering av smärtfaciliterande bansystem samt wind-up (1).

    Disinhibitation

    Vid långvarig smärtan kan kroppens egna smärtlindrande system, de decenderande smärthämande bansystem, sätas ur bruk. Man tror att det kan bero på en miskad produktion av opioider samt serotonin och noradrenalin, alternativt att receptorerna för dessa minskar/eller utvecklar en minskad känslighet (1).

    Aktivering av gliaceller

    Gliaceller fungerar som stöd för neuronen och dess utskott och finns både i centrala och perifera nervsystemet. I PNS finns det två typer och i CNS finns det fyra olika typer av gliaceller. De fungerar som isolering och skydd, hjälper till medneuronenens ämnesomsättning samt deltar i kommunikationen mellan immun- och nervsystemet. Gliacellerna är viktiga för smärttransmissionen perifert, spinalt och centralt.

    Perifert aktiveras de vid inflammation och hjälper till att förstärka smärtsignalerna.

    Spinalt aktiveras dom samtidigt när smärtneuronet aktiveras. De sprider smärtaktiviteten till närliggande segment, genom att bilda cytokiner och kemokiner som bidrar till sensitisering av smärtneuron, och bidrar till att aktiviteten kvarstår i ryggmärgens dorsalhorn.

    Centralt är det astrocyterna som genom stimulering svarar med att frisätta Ca2+, vilket sprider sig i astrocytnätverken som Ca2+-vågor och leder till frisättning av ATP. ATP i sin tur stimulerar andra andra andra närliggande astrocytnätverk och omkringliggande mikroglia. Från mikroglia frisätts alogena substanser. Astrocyter, mikroglia och neuron kommunicerar med varandra via det extracellulära rummet och kan uttrycka likartade receptorer för smärttransmittorer. Det kan vara en förklaring till hur smärtan sprids och vidmakthålls och på såsätt bidra till den ökade retbarheten i CNS (1).

    Långtidspotentiering

    Långtidspotentiering kan uppstå då nociceptorerna får ta emot ett stort och regelbundet inflöde vilket leder till en förstärkning av signalöverföringen och en ökad kommunikation mellan nervcellerna. Oftast sker detta mellan det primära och sekundära neuronet i ryggmärgens dorsalhorn. Andra mekanismer som anses bidra till förstärkningen är att receptorerna ökar i antal på det postsynaptiska neuronets yta samt en ökad känslighet i receptorerna. Nya synapser bildas där signaleringen blir strakare över tid och leder till at det succesivt blir lättare för smärtan att förmedlas vidare (1).

    Smärtfaciliterande system

    Från hjärnstammen, frontalcortex och limbiska strukturer utgår det nedåtstignade smärtfaciliterande system som vid långvarig smärtan gör att smärtsignalerna förstärks på spinal och centralnivå, då aktiviteten i systemet ökar. Anledningen till varför det sker en ökning av aktiviteten vet man ännu inte (1).

    Wind-up

    Vid tätt och upprepade C-fiberaktivering genomgår neuronet plastiska förändringar vilket leder till att receptorer uttrycks på dess yta och gör att neuronet får en ökad känslighet. Trots att neuronet inte längre utsätts för stimulering finns ett ökat och kvarstående svar i det sekundära neuronet. Aktiviteten i angränsande synapser och neuron påverkas även de då gasen kvävemonoxid frisätts från det sekundära neuronet och stödjevävnaden (1).

    Perifert

    Men den långvariga smärtan kan också bero på förändringar i det perifera nervsystemet och vävnaden  (1).

    Perifer sensitisering

    Perifer sensitisering sker då nociceptorns retningströskel sänks pga lokalt bildade sensitiserande ämnen. Det gör att fibern aktiveras lättare av alogena substanser samt mekaniskt och termiskt stimuli (1).

    Perifer neuropatisk smärta

    Perifer neuropatisk smärta uppstår då en eller flera sensoriska nerver blir drabbad av skada eller sjukdom. Det kan bero på  inflammationer, infektioner, mekaniska ingrepp, malignitet, ärftliga sjukdommar, metabola eller toxiska förändringar. Några vanligt förekommande exempel på perifer neuropatisk smärta är b la karpaltunnelsyndrom, rotsmärta, fantomsmärta och postkirurgisk neuropatisk smärta (1).

     

    Smärtupplevelsen

    C.Norrbrink, & T. Lundeberg beskriver smärtupplevelsen som indelad i tre komponenter som är med och påverkar hur man tolkar och reagerar på smärtan. Informationen om smärta tolkas i olika områden av hjärnan. Smärtupplevelsen består av en sensorisk diskriminativ, en affektiv och en koginitiv komponent.

    Den sensoriska delen handlar om smärtans lokalisation, karaktär och duration m.m. medan den affektiva och den kognitva delen mer handlar om obehag och de upplevda känslorna kring smärtan samt vad det får konsekvenser för oss, genom våra handlingar och tankar. De påverkar vårt beteende. Det är de två sista komponenterna i smärtupplevelsen som i en långvarig smärta får allt större plats och påverkar vardagen och den drabbades livskvalitet (1).

     

    Konsekvenserna av långvarig smärta

     I och med att smärtan går över till att bli en långvarig smärta som har tappat sin funktionella betydelse övergår smärtan från att vara ett symtom till att bli ett syndrom. Flera av kroppens viktiga system påverkas som tex det autonoma, endokrina och immunologiska och man kan även få en motorisk påverkan. Detta leder till att det t ex kan uppstå kognitiva svårigheter med minne, inlärning och koncentrationsförmåga, men även sömnen och sinnesstämmningen påverkas samt delaktigheten och den fysiska aktiviteten (1, 3).

     

    Hur ska man hjälpa patienter som lever med långvarig smärta och har utvecklat en komplicerad symtombild?

    När smärtan är akut finns det effektiva behandlingsmetoder där patienten inte behöver vara aktiv och där patienten faktiskt förväntas vara passiv. När smärtan sedan övergår till att bli långvarig har ofta både patienten och behandlaren kvar förhållningssättet att smärtan är akut och försöker behandla därefter. Enligt S. Magnusson och C. Mannheimer leder detta till att dessa patienter ofta hamnar i en situation där den blir runtskickad inom vården. När utredningar är gjorda, mediciner provade och sjukgymnastiken inte haft önskad effekt anses patienten vara färdigbehandlad eller så blir den vidareremitterad. Detta leder ofta till att patienterna blir stora vårdkonsumenter som ständigt söker nya förklaringar och lösningar på sina besvär hos olika behandlare då de ofta upplever att de inte får någon hjälp (3).

     

    Smärtrehabilitering

    Team med olika professioner som jobbar tillsammans runt patienten, i multimodala team, har visat sig ha en god effekt  vid rehabilitering kring patienter med långvarig smärta enl Kamper. SJ, et al samt Rydstad. M, et al (5, 6).

    Då långvarig smärta påverkar hela livssituationen försöker man att hjälpa dessa patienter från olika fronter men med ett samlat grepp.Vid rehabilitering av patienter med långvarig smärta flyttar man fokus från att försöka ge smärtlindring till att stödja patienten till att nå en ökad funktion och delaktighet i vardagen.

    I Fischers kapitel om rehabilitering av långvarig smärta skriver han om faktorer som bör ingå i en smärtrehabilitering. Viktigt i behandlingsupplägget är t ex att patienten får ansvaret över de livsstilsförändringar som måste göras, att kontrollen ägs av patienten. En annan också mycket viktig och central del i behandlingen är att ge patienten en förklaringsmodell som den accepterar och förstår, där långvarig smärta förklaras (3, 4).

    Då patienterna har skickats runt i vården och upplever att de ofta mötts av misstro så är det därför viktigt att de nu mötts av förståelse. Det kräver att professionerna kring patienten är väl insatta i ämnet och har erfarenhet av möta patienter med dessa typer av besvär som uppstår kring patienten och dennes levnadssituation (3) .

    En av de allra viktigaste delarna för att nå en lyckad rehabilitering är att alla i teamet, med patienten i centrum, jobbar för att nå patientens mål. Alla team-medlemar samt patienten, och även aktörer som arbetsförmedlingen, försäkringskassan, arbetsgivare mm behöver ibland vara med, ska tillsammans ha en plan med mål och delmål som är satta av patienten. Patienten ska vara motiverad och känna sig delaktig i sin rehabilitering. Det fungerar inte om patienten upplever att den har blivit påtvingad denna insats eller om patienten fortsätter att ha en passiv roll i sin rehabilitering (3).

    Då levnadssituation kring patienten ofta har tappat sin struktur behöver man hjälpa patienten tillbaka till att hitta sina rutiner och fylla dem med innehåll. Konkreta råd med förankring i vardagslivet, strategier att klarar av vardagsfunktioner och möjligöra för ökad delaktighet (3).

     

     

    Sjukgymnastens roll

    Fischer pratar om de fem pelarna i en smärtbehandling, med syfte att öka patientens aktivitetsnivå i något han kallar för basalrehablitering. Där kan sjukgymnasten, som han räknar upp som den femte pelaren i behandlingen, spela en viktig roll för att kunna ge patienten förutsätningarna för att kunna komma igång med basalrehabilitering. Fysisk aktivitet och basal kroppskännedom är två av de redskap som sjukgymnasten kan använda sig av och som värderas som viktiga. Även TENS är en av de behandlingar som sjukgymnasten kan bidra med och som har visat sig vara effektiv vid långvarig smärta (3). Andra metoder för sjukgymnast att behandla patienter med långvarig smärta kan vara kyla, värme, dry needling, akupunktur och massage (1). Dessa är dock passiva och bör endast användas initialt eller som komplement till mer aktiva behandlingar eller egenvård (3). Stretching, avspänning, andning och yoga är exempel på metoder där patienten måste vara aktiv i sin behandling (1).

    Resultatet av rehabiliteringen

    För att få en lyckad rehabilitering bör den sättas in i tid och anpassas efter patienten. Med hjälp av statlig finansiering har man i primärvården upprättat multimodala team på olika vårdnivåer, MMR 1 och MMR 2.

    Det resultat man ser genom vetenskapliga studier om smärtrehabilitering är framförallt en förbättring i funktion, hälsoupplevelse och smärthantering hos patienterna men att det däremot finns endast mycket få studier som visar på positiva resultat i minskad smärta och återgång till arbete (3).

    I Rydstad  M. et al studie var vid ettårsuppföljningen sex av de nio deltagarna tillbaka i arbete/studier. Man hade även lärt sig hantera smärtan, återupptagit dagliga aktiviteter och använde sig av de strategier som de hade lärt sig under sin smärtrehabilitering (5).

    Trots att resultatet av vetenskapliga studier inte kunde stärka sambandet mellan multimodal smärtrehabilitering och återgång till arbete visar samkörningar mellan NRS (nationellt register för smärtrehabilitering) och Försäkringskassan dock på minskade kostnader för sjukskrivning och minskad smärtupplevelse vid uppföljning efter 1 år samt efter två år efter det att patienterna genomgått smärtrehabilitering (3).

    Kamper SJ. et al kom fram till att den multimodala smärtrehabiliteringen var något effektivare än andra tillgängliga behandlingar men ställer sig frågan om det är samhällsekonomiskt försvarbart. Det är ofta stora personalresurser och mycket tid som läggs ner jämfört med de behandlingar som ger resultat om än inte lika stora positiva effekter som de multimodala (6).

     

     

    Referenslista

    1. Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (Red.). (2014). Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur

    2. www.1177.se

    3. Magnusson, S & Mannheimer, C. (Red.). (2015). Långvarig smärta- behandling och rehabilitering (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur.

    4. Berg, E. (2002). Smärtförvandling - om den långa smärtans cirklar och hur man bryter dem. Lund: Studentlitteratur.

    5. Rydstad, M. et al (2010). Whiplash patients´ experience of a multimodal rehabilitation programme and its usefulness one year later. Disability and Rehabilitation, 32, (22), 1810-1818.

    6. Kamper, SJ. et al (2014). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Chocrane Database of Systematic Reviews, issue 9.

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Bra skriven artikel!
    Artikelns rubrik lyder "akut och långvarig smärta", men fokus verkar ligga på den långvariga smärtan både gällande konsekvenserna, rehabiliteringen och resultatet. Kanske vore bättre att hitta en annan rubrik som belyser detta mer? Eller lägga till något om den akuta smärtan i dessa stycken också.
    Jag hade även gärna sett att du fördjupade dig lite i sista meningen i första stycket gällande förklaringen av långvarig smärta, det hade bundit ihop texten fint om det framgått vad det kan finnas för förklaringsmekanismer bakom långvarig smärta.
    Posted 08:58, 15 Dec 2016
    Jag tycker din artikel är bra skriven, men att som förgående person just säger, fokuserar artikeln på den långvariga smärtan. Kanske naturligt eftersom den akuta går ju över...! Men du kanske skulle fundera på annan rubrik? Bra att du i slutet belyser den samhällsekonomiska nyttan.
    SBU:s rapport om "Multimodal rehabilitering vid långvarig ländryggssmärta" i din artikel referens nr 6 är bra om man vill veta mer om både långvarig smärta och rehab. Jag skulle gärna mer konkret vilja veta mer om fysioterapi och vad "vi" kan erbjuda, och hur vi kan tänka i behandlingen (träning, akupunktur mm) av patienter långvarig smärta om vi inte har tillgång till multimodalt team.
    Posted 22:11, 18 Dec 2016
    Jag tycker att kommentarerna jag fick var konstruktiva och relevanta. Jag har försöka att ta det till mig genom att göra de förändringar som var föreslagna och tycker själv att artikeln blev bättre efteråt. I och med att jag gjorde de föreslagna förändringarna fick jag samtidigt lov att hämta mer kunskap. Ju mer jag läser ju mer inser jag att det finns mycket mer kunskap att hämta hem. Upplever ändå att jag har kommit en bit på vägen även om jag gärna vill komma längre.
    Posted 13:23, 23 Dec 2016
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.