Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (FB)

Akut och långvarig smärta (FB)

    Table of contents
    No headers

    Hur definieras akut respektive långvarig smärta?

    Definitionen av smärta är enligt International Association for the Study o Pain (IASP) "en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada" (1). Akut smärta är smärta som varar i upp till 3-4 veckor. Man brukar även tala om subakut smärta vilket är smärta som varar mellan 4-12 veckor. Smärtan definieras som långvarig om den har pågått i mer än 12 veckor (2).

     

    På vilket sätt skiljer sig dessa smärttillstånd åt?

    Akut smärta är en viktig skyddsmekanism som hjälper oss att undvika olika slags skador. Om man till exempel lägger handen på en varm spisplatta så utlöser smärtreceptorerna (nociceptorerna) i handflatan en reflex som gör att man snabbt drar bort handen från plattan. Smärtan är också uppfostrande på så sätt att den gör att man undviker farliga situationer - såsom att lägga handen på en varm spisplatta igen. Har man väl fått en vävnadsskada och befinner sig i det akuta skedet gör smärtan att man inte belastar kroppsdelen för mycket så att man skyddar det skadade området och främjar läkning. Smärtupplevelsen är oftast proportionerlig till antalet smärtimpulser som skickas från det skadade området till hjärnan. Långvarig smärta kan däremot betraktas mer som en sjukdom i sig då den inte längre tjänar som en varningssignal för kroppen. Smärtupplevelsen stämmer oftast inte överens med graden av patologi i den skadade vävnaden. Det kan till och med vara så att själva skadan har läkt men att smärta ändå kvarstår, vilket beror på olika mekanismer i det centrala nervsystemet. Dessa mekanismer kan även göra så att smärtan sprider sig till andra delar av kroppen som tidigare inte varit påverkade (3).

     

    Varför kan smärta bli kvarstående trots att den primära orsaken bakom smärtan borde ha försvunnit?

    Vid en skada eller en inflammation brukar normalt sett smärtan avta när nociceptorerna inte längre stimuleras. En orsak till långvarig smärta kan vara att skadan/inflammationen inte läkt ordentligt och att stimuli därför kvarstår. Får man en skada på en nerv kan det göra att det blir ett permanent impulsflöde som upplevs som smärtsamt. En annan orsak till långvarig smärta kan vara att reflexer på ryggmärgsnivå aktiverar sympatiska neuron och motorneuron vilket leder till en sekundär muskelkontraktion som frisätter noradrenalin och minskar blodflödet. Ytterligare en mekanism som kan göra att smärtan fortsätter och förstärks är det som kallas för wind up - att man har ett långvarigt och högt impulsflöde i en perifer nerv som i sin tur ger en kvarstående ökad aktivitet på ryggmärgsnivå och uppåt. Man brukar även tala om central sensitisering vilket innebär att neuron i ryggmärgen blir mer känsliga på grund av stark stimulering och ger en förlängd smärtupplevelse. Dysinhibition är en annan central mekanism som kan bidra till att smärta blir kvarstående. Det innebär att det blir en nedreglering av det nedåtgående smärthämmande systemet som utgår från kärnor i hjärnstammen (4).

     

    Vilka faktorer främjar övergången till långvarig smärta och vilka bidrar till att minska risken?

    Det finns ett antal riskfaktorer som kan göra att man utvecklar långvarig smärta. Den första kategorin kallas predisponerande faktorer och innebär att vissa personer kan ha en ökad sårbarhet på grund av ett personlighetsdrag - att man till exempel är neurotiskt lagd eller pessimistisk. Orealistiska förväntningar och katastroftänkande är också predisponerande. Dessa faktorer har ett ganska litet samband med utvecklandet av långvarig smärta men är ändå viktiga att ha i åtanke då de kan vara något som får igång hela processen. Nästa kategori är utlösande faktorer. Detta kan vara en hög smärtintensitet eller flera återkommande episoder av smärta. Utöver själva skadan kan även ett psykologiskt trauma utlösa långvarig smärta till exempel att man har blivit utsatt för misshandel eller varit deprimerad. Därefter kommer motor-katalysator-faktorer, det vill säga det som driver eller späder på processen. Det mest centrala där är lärande - att smärtan lär en ett undvikandebeteende vilket som sagt är bra vid akut smärta men som inte är bra i längden. Att istället uthärda stark akut smärta och fortsätta med sådant som provocerar är inte heller bra. Också negativa tankar och känslor som oro och rädsla faller under denna kategorin. Den sista kategorin riskfaktorer är vidmakthållande faktorer. De är det som gör det svårt att bryta den onda cirkeln man hamnat i när långvarig smärta redan uppstått. Det kan vara psykologiska påföljder såsom ångest och depression, eller sociala faktorer såsom isolering eller att folk i omgivningen vill hjälpa till lite för mycket och tar över aktiviteter som man tidigare klarar att utföra själv. Det finns även en del så kallade buffertfaktorer som minskar risken att utveckla långvarig smärta. Dessa är copingstrategier; att man har bra strategier för att hantera sin smärta, socialt stöd; att man får bra stöd av anhöriga och rätt vård,  samt optimism och acceptans vilket motverkar oro och katastroftänkande (2).

     

    Hur skiljer sig behandlingen åt?

    Vid akut smärta (i rörelse- och stödjeorganen) brukar behandlingen först bestå av vila/avlastning av den skadade kroppsdelen och smärtlindring med analgetika, oftast NSAID-preparat, följt av succesivt stegrad sjukgymnastik/rehabilitering (4).

    Vid behandling av långvarig smärta ligger fokus inte längre på att bota utan mer på rehabilitering och ökad livskvalitet. Behandlingen bör vara holistisk och inte bara innefatta farmakologisk behandling utan även annan behandling såsom olika psykologiska insatser och sjukgymnastik/träning (5). Eftersom det nociceptiva tillståndet som utlöste smärtan från början kanske inte längre finns kvar ska man inte bara fortsätta att behandla med analgetika då det finns risk för att läkemedelsmissbruk utvecklas. Det finns dock vissa läkemedel som kan hjälpa vid långvarig smärta där det inte finns någon tydlig nociceptiv smärtkomponent och det är tricykliska antidepressiva läkemedel. Om smärtan är neurogen kan även antiepileptika och opioider vara till hjälp. Sjukgymnastiska interventioner som har effekt är bland annat TENS, akupunktur, kroppskännedomsträning (vid fibromyalgi) samt anpassad fysisk aktivitet (4).

    Vid långvarig smärta är ökad fysisk aktivitet väldigt viktigt då det är vanligt att dessa patienterna är mycket stillasittande. Det finns dock inga tydliga riktlinjer att följa vad gäller intensitet, duration och frekvens utan man får individanpassa träningen (6). Det som det finns mest belägg för är konditions- och uthållighetsträning såsom promenader, cykling och simning och man bör börja med lågintensiv träning som sedan stegras långsamt. Viktigt är också att träningen sker regelbundet och kontinuerligt (7).

    Det finns stark evidens för att multimodal rehabilitering som inkluderar psykologisk behandling såsom KBT samt sjukgymnastik/fysisk träning är bättre jämfört med mer passiva och enskilda behandlingar om man ser till både smärta och funktionsförmåga vid långvariga smärttillstånd, detta enligt en rapport från SBU (3).     

     

    Sammanfattning

    Akut smärta fyller en viktig funktion för kroppen, den hjälper oss att undvika skada och påskyndar läkning när skada redan uppstått. Långvarig smärta fyller ingen sådan funktion och kan mer betraktas som en sjukdom. Det är inte helt klarlagt vad som gör att akut smärta övergår till att bli långvarig men troligtvis spelar central sensitisering en stor roll fysiologiskt. Det finns även ett antal psykosociala riskfaktorer att beakta såsom depression. Vid långvarig smärta är inte det primära målet att bota utan fokus ligger på ökad livskvalitet. Multimodal rehabilitering som innefattar fysisk träning och KBT är en behandlingsform som har stark evidens.

     

     

    Referenser

    1. International association for the study of pain (IASP). IASP Taxonomy [internet]. Seattle: IASP;1994 [uppdaterad 2012-05-22, citerad 2016-12-20]. Hämtad från: http://www.iasp-pain.org/Taxonomy   

    2. Linton SJ. Att förstå patienter med smärta. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2013.

    3. Kosek E, Lampa J, Nisell R, redaktörer. Smärta och inflammation reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Lund: Studentlitteratur; 2014.

    4. Werner M, Strang P, redaktörer. Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB; 2003.

    5. Mills S, Torrance N, Smith BH. Identification and management of chronic pain in primary care: a review. Curr Psychiatric Rep. 2016;18(2):22.

    6. Ambrose KR, Golightly YM. Physical exercise as non-pharmacological treatment of chronic pain: Why and when. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(1):120-130.

    7. Statens folkhälsoinstitut. FYSS 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [internet]. Statens folkhälsoinstitut; 2008 [citerad 2016-12-12]. Hämtad från: http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss-kapitel/

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Intressant artikel om ett ständigt aktuellt ämne! Arbetar inom primärvård och träffar många med långvarig smärta där det är som du beskriver viktigt att ta med dom psykologiska aspekterna. Bra och lättförstådd text/upplägg. Svårt att peta på något, men här kommer lite småsaker:) Skulle kanske önskat en definition av själva smärtbegreppet för att sedan tratta ner till definition av akut och långvarig smärta i inledningen. Kanske skulle du även skriva ut referenser på fler ställen. Exempelvis under frågeställning 4 (Vilka faktorer främjar..) där finns endast referens (1) i slutet trots att det är uppdelat i olika stycken. Under behandlingsdelen kan kanske en del även vara att belysa vikten av information till patienten om sitt smärttillstånd? Sen är det alltid intressant med en sammanfattning med egna takar om ämnet. Kanske något att lägga till?
    Bra jobbat!
    Posted 14:34, 14 Dec 2016
    Bra tips, tack!
    Posted 10:40, 16 Dec 2016
    Tack för intressant läsning. Bra innehåll och mycket informationsrikt. Jag skulle nog se över stycke 2 och 3 (orsaker samt riskfaktorer för långvarig smärta). Mycket räknas upp och i texten så blir det lite mycket: en annan mekanism, ytterligare en, en sista, en till etc. Jag tror att du kan få bättre struktur i texten genom kanske annan styckeindelning för en lättare läsning.
    Kanske också välja några mekanismer som du beskriver lite mer ingående då det nu är lite info om allt.
    Något annat att förtydliga kan vara om katastroftanker och orealistiska förväntningar. Talar du om smärtan? Eller talar du om ett generellt personlighetsdrag?
    Bra jobbat!
    Posted 18:57, 19 Dec 2016
    Tack för tips! Min tanke var att skriva en övergripande artikel på 7500 tecken så därför har jag valt att inte fördjupa mig om olika mekanismer. Hade jag haft mer tid hade jag velat beskriva fysiologin mer ingående men då jag inte heller fick tag i boken "Om smärta" som beskriver detta bäst fick det bli en kort förklaring. Som jag tolkar referensen så menar författaren att katastroftankar och orealistiska förväntningar som ett generellt personlighetsdrag är en predisponerande faktor. (I boken återkommer även katastroftankar under utlösande faktorer eller om det var motor-katalysator-faktorer och då handlar det specifikt om smärtan.) edited 08:24, 23 Dec 2016
    Posted 11:28, 22 Dec 2016
    Slutkommentar: Det jag känner att jag framförallt behöver inhämta mer kunskap om är de psykosociala aspekterna som omgärdar långvarig smärta och hur man mer konkret kan implementera det i kliniken som sjukgymnast. Man hade kunnat beskriva "gula flagg" och ta med bedömningsinstrument såsom ÖMPSQ som kan fånga upp patienter som har risk att utveckla långvarig smärta i artikeln. Eftersom långvarig smärta ofta är komplex och kanske svår att helt bli av med är det verkligen viktigt att fånga patienter i ett tidigt skede så man kan arbeta mer preventivt. Jag skulle även behöva inhämta mer kunskap om vad som händer rent fysiologiskt vid övergången från akut till långvarig smärta så man kan gå in mer i detalj om de olika mekanismerna som h16ligun var inne på. Det hade gett en djupare förståelse för läsaren. edited 10:24, 23 Dec 2016
    Posted 10:23, 23 Dec 2016
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.