Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (EW)

Akut och långvarig smärta (EW)

    Table of contents
    No headers

    Akut och långvarig smärta

     

    Hur definieras akut respektive långvarig smärta?

     

    Vid akut smärta talar man om smärta som varat kortare tid än 3 månader. Akut smärta fyller en funktion, det vill säga den vill varna oss och få oss att ändra beteende. Här bedömer man att smärtans duration är rimlig i förhållande till den befintliga skadan (Lundeberg, Norrbrink 2014). En långvarig smärta däremot, är när smärtdurationen överstiger 3 månader (SBU, 2011) (6 i viss litteratur) och inte längre fyller ett funktionellt syfte som den tidigare gjort.

     

    På vilket sätt skiljer dessa smärttillstånd åt?

     

    Förutom durationen av smärta så skiljer sig akut och långvarig smärta över hela det biopsykosociala spannet. Men ”även om den biopsykosociala modellen omfattar flera aspekter så ligger fokus på de psykologiska processerna”. Rent biologiskt har vi förändringar och en sensitisering, såväl centralt som perifert. Psykosocialt påverkas individen på flera nivåer, sömnen, humöret, sinnesstämning, inlärning, delaktighet, fritid m.fl. är områden som alla påverkas av ett långvarigt smärttillstånd. Med tanke på smärtans stora påverkan och det faktum att smärtan inte längre fyller sin funktion (Lundeberg, Norrbrink 2014). Brukar man säga att smärtan inte längre bara är ett symtom, utan har övergått till att bli mer av ett syndrom, med stor påverkan på individens vardag ur flera perspektiv. En individ med långvarig smärta kan ha drastiskt minskad aktivitetsnivå och ett fokus på symtom (Linton 2013)

     

    Varför kan smärta bli kvarstående trots att den primära orsaken bakom smärtan borde ha försvunnit?

     

    För att hitta en förklaring till varför viss smärta kvarstår och blir långvarig måste man se till det biopsykosociala perspektivet. I det biologiska perspektivet så hittar vi, som tidigare nämnts, en central sensitisering. såväl som en perifer sensitisering (Lundeberg, Norrbrink 2014). Den centrala sensitiseringen omfattar flertal olika mekanismer, bland annat långtidspotentiering, dysfunktion i smärthämmande bansystem, aktivering av smärtfaciliterande bansysten så väl som wind-up fenomen (Lundeberg, Norrbrink 2014). Vid central sensitisering sker en ökad känslighet i sekundärneuronet i ryggmärgens bakhorn samt i närliggande postsynaptiska neuron (Lundeberg, T. 2014). Förenklat innebär detta att det sekundära neuronet kan komma att skicka flera aktionspotentialer på endast ett stimuli. Långtidspotentiering kan ske vid ett kontinuerligt nociceptivt inflöde. På grund av det kontinuerliga flödet underlättas kommunikationen mellan primär och sekundär neuron. Bland annat på grund av sensitiseringen av sekundärneuronet, men också på grund av en ökad mängd receptorer på det sekundära neuronets yta (Lundeberg, Norrbrink 2014).

     

    Vilka faktorer främjar övergången till långvarig smärta och bidrar till att minska risken?

     

    Ett flertal riskfaktorer för utveckling av långvarig smärta har identifierats. Det finns opåverkbara faktorer så som kvinnligt kön, genetisk predisposition, låga smärttrösklar och trauman tidigt i livet - PTSD etc. Men även påverkbara faktorer så som sinnesstämning, ångest, rädslor, katastroftänkande och sömnbesvär, stress, BMI över 25. (Mcgreevy, Bottros, Raja 2011). Psykologiska faktorer spelar en stor roll i långvarig smärtproblematik (Main, Sullivan, Watson 2007) Men även under utvecklandet av ett långvarigt tillstånd (Nicholas, Linton, Watson & James 2011). Linton beskriver fem faktorer i utvecklandet av långvarig smärta. Där faktor ett ”predisposition” har beskrivits, om än ofullständigt, ovan. Faktorerna för predisposition är flertal och påverkar i olika grad. Faktor två är en utlösande faktor – ”någonting som kan trigga igång utvecklingsprocessen” (Linton 2014). Detta kan vara upprepad nociceptiv stimulans likväl som psykologiskt trauma. Tredje faktorn är vad Linton refererar till som en buffert och innefattar socialt stöd och copingfärdigheter som kan motverka utvecklandet av långvarig smärta.

     

    Minskad risk för utvecklande av långvarig smärta kan finnas i de predispositionerande faktorerna. En generell optimism har länge ansetts ha en generell positiv inverkan på hälsa. Där optimism setts som en faktor som kan motverka utvecklandet av långvariga problem (Peters 2009). Acceptans av smärta ses även som en buffertfaktor. ”Att kunna uppleva smärta och acceptera det” (Linton, 2014). Anses kunna minska risken för utveckling av långvarig smärta. Dock ställer sig undertecknad frågande till tankesättet att acceptans skulle leda till en förbättrad funktion eller minskad smärta. I en studie från 2015 hittade författarna inga hållpunkter för detta. Smärthanteringen verkade fungera lika bra för acceptans gruppen som för distraktionsgruppen, största skillnaden var att det var svårare att implementera acceptans strategin i jämförelse med distraktions strategin. (Moore et. al. 2015). Fjärde kategorin Linton tar upp är motor – katalysator faktorer, som antingen driver eller späder på utvecklingen. Denna faktor omfattar så väl lärande som känslor och tankar och omgivningsfaktorer. Den femte och sista faktorn är vad Linton benämner som vidmakthållande faktorer. Detta innefattar faktorer som tillåter/möjliggör att problemet fortsätter. T.ex. inlärning, psykiska påföljder samt sociala faktorer.

     

    Hur skiljer sig behandlingen åt?

     

    Behandling av långvarig smärta skiljer sig på flera områden jämfört med akut smärta, såväl farmakologiskt som icke farmakologiska insatser.

     

    Smärtan har som tidigare nämnts nu blivit ett syndrom utan funktion och ibland även utan fysiologiska fynd. Den biopsykosociala modellen utgår från premissen att ”smärtan är en interaktiv psykofysiologisk beteendemönster som inte kan delas upp i distinkta psykosociala och fysiologiska komponenter” (Pergolizzi et. al. 2013). Behandlingen behöver därför fokusera på fler delar än det rent fysiologiska. Därför sker behandling av långvarig smärta ofta inom så kallad multimodal rehabilitering. Enligt socialstyrelsens nationella medicinska indikationer: Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Så används multimodal rehabilitering vid behandling av patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. I första hand används unimodal eller intermediär rehabilitering. Unimodal innebär en enskild insats och intermediär rehabilitering sker när åtgärder utförs av flera vårdgivare utan att ett speciellt team bildats.

     

    Den multimodala rehabiliteringen innebär att ett fast team, bestående av flera professioner gör insatser i samråd. Multimodal rehabilitering förekommer inom 2 kategorier, MMR 1 samt MMR 2. Skillnaden mellan dessa två är kompetensen/erfarenheten hos teammedlemmarna samt komplexiteten hos patienten. I teamet kan ingå sjukgymnast som fokuserar på fysisk förmåga och funktion, arbetsmiljö/ergonomi, smärthanteringsstrategier med mera. En läkare som står för den medicinsk bedömningen med smärthistoria, diagnos, andra somatiska sjukdomar, sömn, medicinering, arbetsförmåga samt ta reda på om patienten är färdigutredd. Psykologen i teamet arbetar med upplevelse av smärta och tidigare vårdkontakter, konsekvenser av smärtan, psykiatrisk screening, arbetssituation, mål för rehabiliteringen.

    Exempel på indikationer att behov av multimodala insatser föreligger kan vara:

     

    -Långvarig smärta som varat i minst 3 månader

    -Smärtan och dess konsekvenser påverkar patientens dagliga liv

    -Utredning är gjord och röda flaggor är uteslutna och gula flaggor är screenade.

    -Farmakologisk behandling har provats

    (Gerdle et. al. 2011)

     

    Vid den akuta smärtan kan terapeuten arbeta mer aktivt, det kan vara befogat med avlastning och sjukskrivning samt farmaka. Däremot vid långvarig smärta är terapeuten mer passiv, det är viktigt med belastning istället för avlastning, undvikande kan hindra funktionsökning och arbetsåtergång är en nyckelfaktor.

     


     

    Referenslista

     

    Gerdle, B., Stålnacke, B., Söderlund, A., Åsenlöf, P., Chowdary, P., Gustavsson, C., Ackelman Helmersson, B., Linton, S., Löfvander, M., Mårtensson, L., Wallsten, T., Törnqvist, H., Moa, G. (2011). Nationella medicinska indikationer: Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. 2011:02

     

    Linton, S. (2013). Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur

     

    Main, C. J., Sullivan, M. J. L. & Watson, P. J. (2007). Pain Management: Practical applications of the biopsychosocial perspective in clinical and occupational settings.  London: Churchill-Livingstone.

     

    McGreevy, K., Bottros, M. M., & Raja, S. N. (2011). Preventing Chronic Pain following Acute Pain: Risk Factors, Preventive Strategies, and their Efficacy. European Journal of Pain Supplements, 5(2), 365–372. http://doi.org/10.1016/j.eujps.2011.08.013

     

    Moore, H., Stewart, I., Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., & McGuire, B. E. (2015). Comparison of acceptance and distraction strategies in coping with experimentally induced pain. Journal of Pain Research, 8, 139–151. http://doi.org/10.2147/JPR.S58559

     

    Norrbrink, C., Lundeberg, T. (2014). Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur

     

    Nicholas, M. K., Linton, S. J., Watson, P. J. & Main, C. J. (2011) Early identification and management of psychosocial riskfactors (”yellow flags”) in patients with low back pain: A reapprasial. Physical Therapy, 91, 737-753.

     

    Pergolizzi, J., Ahlbeck, K., Aldington, D., Alon, E., Coluzzi, F., Dahan, A., … Varrassi, G. (2013). The development of chronic pain: physiological CHANGE necessitates a multidisciplinary approach to treatment. Current Medical Research and Opinion, 29(9), 1127–1135. http://doi.org/10.1185/03007995.2013.810615

     

    Peters, M. (2009). Optimism as a resiliancy for chronic pain. European Journal of Pain, 13(S1), S7-S7.

     

    Statens beredning för medicinsk utvärdering (2011). Behandling av långvarig smärta – frågor och svar. (SBU-rapport 177). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

     

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Hej och tack för intressant läsning!
    Jag tycker att underrubrikerna tydliggör arbetet och att du ger svar på de frågor du ställer. Arbetet är bra disponerat och man får en bra och tydlig bild av vad som skiljer de olika smärttillstånden åt.
    Jag tycker att det var lite svårt att följa med i resonemanget av Lintons 5 faktorer. Dessa skulle kunna förtydligas något i texten, till exempel i punkt form (som du använder dig av längre ner i ditt arbete). Saknar någon referens i början av arbetet samt i sista meningarna då det är oklart om det är dina egna reflektioner eller inte.
    Du ställer dig frågande till om tankesättet acceptans skulle kunna leda till förbättrad funktion och/eller minskad smärta, kan du precisera varför du ställer dig frågande? Förutom svårigheter med implementeringen var det något annat som kom fram i den artikeln om just acceptans?
    Erfarenhetsmässigt upplever jag att patienter som har förmågan att acceptera sin situation
    (” hushålla med och satsa sina resurser på det som kan ge resultat snarare än att kämpa emot något som inte kan förändras” Linton s. 153) lättare kan öka sin: aktivitetsnivå, socialisering och motion trots smärtan. Patienten får då genom aktivitetsökningen och att fokusera på något annan än smärtan ”distraktion” en möjlighet till smärtlindring. I kursboken Om smärta, (kapitel 10) beskrivs även ACT ”Acceptance and Committment therapy” som just bygger på detta och i Lintons: Att förstå patienter med smärta (kapitel 6) finns acceptans beskrivet och varför tankesättet/behandlingen kan leda till minskad smärta och förbättrad funktion. edited 21:58, 16 Dec 2016
    Posted 21:57, 16 Dec 2016
    Hej pethu (Petra?). Tack för din kommentar och bra tankar. Ska tydliggöra lite kring Lintons faktorer och fixa till med referenser. Men tänkte bemöta dina åsikter om acceptans. Får börja med att förtydliga att jag inte ifrågasätter om acceptans kan leda till förbättring (otydligt formulerat ser jag nu), utan snarare till vilken grad och hur effektivt det är att implementera i behandling. Anledningen till att jag är tveksam till acceptans är lite hur det används. Om man ser acceptans ur 2 olika scenario: "Ok, jag får väl acceptera att jag alltid kommer ha ont och inte kunna åka, skidor eller bowla med vännerna, sjukgymnasten och läkaren tycker jag ska acceptera min situation så det verkar inte finnas mkt. man kan göra, jag får väl ha det så här resten av livet" alt. "Ok, jag kommer alltid att ha ont, jag får väl acceptera att jag kommer vara utmattad och ha extra ont efter bowlingen och bara planera lite mer utifrån min ork". Min erfarenhet säger att det sista som lämnar människan är hoppet - man hoppas att det kommer bli bättre och strävar därför mot detta. Att istället acceptera smärtan kan för många tolkas som at ge upp hoppet. Att säga till en patient, så som du refererar Linton "kämpa emot ngt. som inte kan förändras". D.v.s tala om för patienten att "detta kan inte förändras" skulle jag aldrig kunna göra. Det du nämner är just det jag hävdar - att det är genom distraktionen som patienten får smärtlindringen, inte genom acceptansen. Sedan är ju detta ngt. som är individuellt, acceptans kan absolut fungera för en del, men det kan också vara förödande. Var och lyssnade på en föreläsning med Anders Olsson, simmare med funktionsnedsättning från Värmland som har en helt makalös meritlista. Han berättade just hur det var hans vägran till acceptans som drev honom, allt det han blev tillsagd gällande smärta/funktion etc. kämpade han emot och skulle motbevisa - vilket blev hans drivkraft.

    Vill inte att det ska framstå som att jag är fullständigt emot acceptans, men tror att man ska vara försiktig i användande av det då det kan ha motsatt effekt. Vad tror du? edited 16:11, 19 Dec 2016
    Posted 16:10, 19 Dec 2016
    Hej! Det är svårt med tolkningar och ord när man läser texter så här men det var väldigt intressant att få dina ytterligare reflektioner och jag håller med om allt du skriver i kommentaren. Det blir väldigt dramatiskt som du skriver att man "ger upp hoppet" för det är ju inte det som acceptans syftar till utan snarare att få en möjlighet att få ut mer av livet, så tolkar jag det iallafall! Det gäller att ta på silkesvantarna och vara lyhörd på när olika "strategier" är möjliga och patienten är mottaglig och får hjälp framåt istället för att stå stilla eller backa i rehabiliteringen. Det är väl det som är utmaningen med vårt jobb till stor del och gör det så kul! Jag tror att ingen "strategi" funkar ensam utan att det är en kombination som hela tiden ändras, uppdateras och beror på många faktorer, precis som smärta!
    Jag ska nog försöka gå på Anders Olssons föreläsning jag också, såg honom på TV " I huvudet på Gunde Svan" och grät krokodiltårar, väldigt starkt!
    Ha nu en God Jul och Gott Nytt År! Bra jobbat!
    Med vänliga hälsningar / Petra edited 21:37, 19 Dec 2016
    Posted 21:26, 19 Dec 2016
    Hej! Jag tyckte att det var en väldigt intressant artikel du har skrivit. jag tycker att det är spännande att du tar upp det stycket om acceptans, det var något nytt för mig. Jag håller också med om att du hade bra rubriker för styckena, det blev lätt att följa med i texten då. Det jag tyckte var lite svårt att hänga med i var att texten känns vara uppbyggd efter långvarig smärta. Ibland trodde jag att du menade både akut och långvarig smärta när det senare visade sig att det endast handlade om långvarig smärta. Du skulle kunna fundera på om du antigen ska formulera om i styckena så akut och långvarig smärta belyses lika mycket, eller att formulera rubrikerna mer mot långvarig smärta.
    Som pethu saknar jag också källhänvisning i sista stycket men det har ni ju redan gått igenom.
    Det är jättebra att du tar upp psykologiska faktorer som en bidragande faktor till långvarig smärta. Ett tips är att nämna gula flaggor eftersom de kan förutsäga om en person kan utveckla långvarig smärta. SBU:s rapport "ont i ryggen, ont i nacken" är en bra källa för detta.
    Posted 21:27, 20 Dec 2016
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.