Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (AL)

Akut och långvarig smärta (AL)

    Table of contents
    No headers

    Akut och långvarig smärta

     

    Smärtans komponenter:

    Smärtupplevelsen delas in i olika komponenter beroende på var smärtsignalerna bearbetas och tolkas.

    Sensoriskt diskriminativ komponent. Hur smärtans intensitet, lokalisation, karaktär och duration upplevs. Bearbetas i somatosensoriska cortex [1].

    Affektiv komponent. Emotionell aspekt, t.ex. känsla av obehag. Tolkas främst i limbiska strukturer [1].

    Kognitiv komponent. T.ex. de konsekvenser smärtan får för individens tankar och handlingar. Analyseras främst i prefrontal- och frontalkortex [1].

     

    Akut smärta:

    Akut smärta är en varningssignal som informerar oss om att det antingen finns hot om skada eller att en skada uppkommit, den akuta smärtans funktion är att skydda oss genom immobilisering av en kroppsdel eller aktivering av reflexer som drar bort kroppsdelen. Efter detta når smärtsignalen vårt medvetande (somatosensoriska cortex), detta efter att vissa skyddsreaktioner redan har skett [1].

    Kroppen tolkar akut smärta som ett hot som leder till en mängd olika fysiologiska reaktioner, som ökar pulsfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, svettning och den generella muskelaktiviteten. Smärtan kan även leda till oro, ångest och rädsla vilket också kan förstärka känslan vi upplever av den ursprungliga smärtan [1].

    Alla människor drabbas någon gång i livet av akut smärta, den akuta smärtan försvinner då orsaken inte finns kvar längre. Exempel på akut smärta är postoperativ smärta, smärta vid överbelastning av rörelseapparatens olika vävnader samt smärta vid njurstensanfall. De vanligaste lokalisationerna för långvarig smärta är rygg, nacke, knä och skuldra.   [1].

    Akut smärta definieras som smärta som upplevs 3-4 veckor med kännetecken som tillfälligt minskad aktivitet, medicinberoende och andra smärtlindrande metoder och hjälpsökande [2].

     

    Långvarig smärta:

    Långvarig eller kronisk smärta har pågått mer än 3 månader, då har aktivitetsförmågan kraftigt minskat, patienterna tenderar att uppsöka läkare vid upprepade tillfällen och överkonsumera mediciner. Patienten kan falla in i ett sjukdomsbeteende när sådana livsstilsförändringar blir permanenta. Det är vanligt att patienten drabbas av depression samt använder passiva metoder för att hantera smärtan och fokuserar mycket på symtom [2].

    Smärtan blir långvarig om den akuta smärtan inte går över. Detta oavsett om den är kontinuerlig eller intermittent. Om smärtan pågår över tid kan den tappa sin funktionella betydelse och övergår från att vara ett symtom till att bli ett syndrom som påverkar flera av kroppens system. Långvarig smärta kan påverka sömnkvalitet, sinnesstämning, daglig aktivitet och delaktighet samt kognitiva funktioner. Därmed kan långvarig smärta leda till social isolering och försämrad livskvalitet. För individen innebär det ett stort lidande och för samhället stora kostnader, både för vårdkostnader samt för minskad produktion för uteblivet arbete. Det är viktigt att så tidigt som möjligt identifiera riskfaktorer och initiera behandling för att förhindra att en akut smärta övergår i en långvarig smärta [1].

     

    Faktorer för uppkomst och underhåll av långvarig smärta:

    Central sensitisering (ökad retbarhet i det centrala nervsystemet). Det sekundära neuronet i ryggmärgens bakhorn samt närliggande postsynaptiska neuron får en ökad känslighet. Därmed sänks retningströskeln i de nociceptiva neuronen, både för stimuli som normalt är smärtsamma och för de som normalt inte är det. Kringliggande neuron aktiveras vilket ökar smärtneuronens receptoriska fält och smärtan upplevs i ett större område. Det descenderande systemet påverkar det sekundära neuronets aktivitet, därmed blir det en förändrad aktivitet även här som kan bidra till den ökade retbarheten [1].

    Långtidspotentiering kan uppstå vid ett kontinuerligt nociceptivt inflöde. Det syns då en ökad kommunikation mellan nervceller i det centrala nervsystemet genom en förstärkning av signalöverföringen, t.ex. mellan det primära och sekundära neuronet i ryggmärgens dorsalhorn [1].

    Dysfunktion i smärthämmande bansystem (disinhibition). Vid långvarig smärta kan en dysfunktion uppstå i de descenderande smärthämmande bansystemen, Detta kan bero på en minskad opioidproduktion samt en minskning av serotonin och noradrenalin. Det kan också vara att antalet receptorer för dessa transmittorer minskar eller att receptorerna blir mindre känsliga. Smärtan kan då generaliseras och spridas till hela kroppen och blir då ständigt närvarande. Vid t.ex. fibromyalgi och långvarig spänningshuvudvärk finns det en försämrad funktion i de descenderande smärthämmande bansystemen [1].

    Aktivering av smärtfaciliterande bansystem: Vid långvarig smärta kan aktiviteten i de descenderande smärtfaciliterande systemen öka och därmed förstärka smärtsignaleringen på spinal och central nivå [1].

    Wind-up (temporal summation). Ett oproportionerligt och kvarstående svar i det sekundära neuronet kan uppstå vid tätt upprepad C-fiberaktivering. Detta ses snabbt vid sekundär neuron stimulering. Detta leder till att glutamat binder till AMPA-receptorer på det sekundära smärtneuronet samt binder mer till NMDA-receptorer som är metabotropa receptorer. Därmed sker plastiska förändringar i neuronet som ökar känsligheten. Att patienter ibland rapporterar en ökad smärta efter undersökning kan förklaras av wind-up mekanismen [1]. 

    Aktivering av gliaceller. Gliaceller fungerar som ett stöd för neuron och dess utskott genom att de fungerar som isolering och skydd samt genom att hjälpa till med neuronens ämnesomsättning och delta i kommunikationen mellan immun-och nervsystemet. Gliacellerna har en roll i smärttransmissonen i periferin, ryggmärgen och smärtbanorna till talamus och cortex [1].

     

    Riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta:  

    Psykologiska faktorer är av stor betydelse för att utveckla en långvarig smärta och är en bidragande faktor vid övergången från akuta till kroniska problem. De psykologiska faktorerna kan delas in i de olika variablerna: predisponera, utlösa, buffert, motor-katalysator och vidmakthålla. Vissa faktorer, som depression eller ångest kan ha påverkan i flera av dessa variabler [2].

    Predisponera: faktorer som gör personen mottaglig för värk och möjliggör att processen till att utveckla ett långvarigt smärtproblem kan starta. T.ex. neuroticism, pessimistisk personlighet, orealistiska förväntningar och kognitiv stil (t.ex. katastroferande) [2].

    Utlösare: faktorer som utlöser problemet. T.ex. episod av akut smärta, återkommande smärta, psykologiskt trauma och episoder av psykologisk ohälsa [2].

    Buffert: faktorer som kan vara till hjälp för att motverka utvecklingen.  T.ex. färdigheter att hantera smärtan, copingfärdigheter, socialt stöd och acceptans [2].

    Motor-katalysator: faktorer som fungerar som motorn till utvecklandet och driver eller påskyndar processen. T.ex. lärande, katastroferande oro, känslor, rädsla och oro [2].

    Vidmakthålla: psykologiska faktorer som bidrar till att smärtproblemet fortsätter och även göra det svårt att bryta processen. T.ex. psykologiska påföljder som depression, ångest, sjukskrivning, sociala faktorer och inlärningshistoria. [2].

    Sammanfattningsvis om riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta är att om vi har bra färdigheter så har vi sannolikt en buffert mot utvecklingen och kan hantera smärtan bättre. När smärtan har utvecklats till att bli långvarig är det framförallt psykologiska processer som håller igång processen [2].  Patienter som söker för smärta söker ofta även för depression. Det är inte känt om det ena symtomet leder till det andra. Men när de båda två finns påverkas prognosen kraftigt. Kliniskt finns ofta en ”underbehandling” av det ena eller båda besvären. Och det är viktigt att i tidigt skede även behandla depressionen.  Katastroferande har en viktig roll i både smärta och depression [3].

    Olika riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta benämns gula flaggor. Exempel på gula flaggor är låg förväntan om behandling och att kunna bli bättre, försenad återgång till arbete, oro, rädsla, ångest och undvikandebeteende [4].

     

    Referenser:

    1. Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta – ur er fysiologiskt perspektiv. Upplaga 2. Lund: Studentlitteratur; 2014.
    2. Linton JS. Att förstå patienter med smärta. Upplaga 2. Lund: Studentlitteratur; 2013.
    3. Linton, SJ, Bergbom S. 2011. Understanding the link between depression and pain. Scandinavian journal of pain. 2011. 2(2), 47-54. 
    4. Nicholas MK, Linton S.J, Watson P.J, Main, C.J. Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Physical therapy. 2011 91, 737-753.

     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Välskriven text med tydlig struktur! Jag tycker att denna artikel belyser många viktiga aspekter gällande akut och långvarig smärta. Intressant att läsa om de olika riskfaktorerna för långvarig smärta, något som är viktigt att uppmärksamma hos patienterna vi träffar. Du nämner att det finns en "underbehanding" av både depression och långvarig smärta - vad tror du det beror på? Kan vi inom vården bli bättre på multimodal rehabilitering för att fånga upp dessa patienter?
    Posted 21:38, 15 Dec 2016
    Mycket bra information i texten, men jag saknar en liten sammanfattning under rubriken "faktorer för uppkomst och underhåll av långvarig smärt". Det blir mycket fysiologi där vilket såklart är nödvändigt då det krävs för en klar förståelse, men en liten sammanfattning som inte går lika djupt hade varit bra för att knyta ihop säcken lite till tycker jag. Sedan funderar jag på huruvida patienter med långvarig smärtproblematik fångas upp och får råd/rekommendation om att även behandla ev depression. Och hur väl medvetna patienterna själva är om att de aspekterna hör ihop så mycket som de gör. Min chansning är att många inte tycker deras depression inte är tillräcklig för att söka hjälp och därför inte gör det, vilket i sin tur gör att rehabiliteringen hos fysioterapeut går segt/inte blir bättre alls. Hur tänker du kring detta?
    Posted 22:16, 18 Dec 2016
    I artikeln ”Understanding the link between depression and pain” står det att även om det finns en stark koppling mellan depression och utvecklande av smärta så finns det ingen tydlig evidens om att depression faktiskt triggar igång utvecklandet av smärta. Det står också att även om det finns en stark koppling så är det visat att behandlingen ofta fokuseras på ett av besvären/symtomen vilket också ger en sämre behandling. Jag tycker att jag kan känna igen detta från sjukvården att endast ett av besvären behandlas och jag tror överlag att vi kan blir bättre på att se och bemöta patienten i ett bredare perspektiv. Ett av sätten är ju såklart med multimodal rehabilitering. Vi fysioterapeuter har ju såklart en viktig del i behandlingen, t.ex. genom att vi ofta träffar patienten regelbundet, för vissa patienter kan det ju vara ett stort steg att bara ta sig hemifrån. Genom att ha ett annat fokus, t.ex. på övningar så kan vi hjälpa patienten att höja sin self-efficacy vilket såklart även kan vara viktigt och värdefullt med tanke på depression. Men precis som det tidigare nämnts i feedbacken så kan ju en obehandlad depression göra att rehabiliteringen hos fysioterapeuten inte når önskad effekt. Åter igen så behöver vi samarbeta mellan professionerna.

    Överlag tror jag att sjukvården kan bli bättre på att fånga upp och behandla t.ex. depression. Jag håller med om att många nog inte tycker att de har tillräckliga besvär för att söka hjälp vilket är synd för det är kanske just de som faktiskt ändå behöver hjälp och som behöver det innan besvären har blivit mycket värre. Rent krasst så är det nog också så, i alla fall i det länet som jag arbetar i, att belastningen på psykologer och kuratorer är så hög att det är svårt för dem som har ”lindrigare” besvär att få hjälp i tid.

    Jag tycker att jag ofta träffar på patienter i primärvården som själva kan se kopplingen mellan depression och långvarig smärta. Många sätter ord på att de blir ”deppiga” av att ha ont och att känna att de inte kan eller har energi till att göra det de vill. Min upplevelse är att patienter ofta kan se det som att det började med att de fick smärta och att det i sin tur har bidragit till psykisk ohälsa och inte så ofta att de kan se att det började med en depression som ökade den fysiska smärtan.
    Posted 09:04, 20 Dec 2016
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.