Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Viktavlastad gångträning på gångband i subakut skede efter stroke

Viktavlastad gångträning på gångband i subakut skede efter stroke

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Stroke definieras som en snabbt påkommande fokal hjärnskada där symtomen har en varaktighet av minst 24 timmar eller leder till döden, och där orsaken inte är annan än vaskulär (Aho et al., 1980). Stroke är en av våra folksjukdomar och varje år insjuknar mellan 25 000–30 000 personer i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2016). Stroke drabbar ofta äldre (medelåldern vid insjuknande är cirka 75 år), men en femtedel drabbar personer under 65 år (Socialstyrelsen, 2017). Stroke är den vanligaste orsaken till svårare funktionsnedsättning hos vuxna och är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus. 100 000 personer uppskattas vara drabbade av stroke i Sverige och lever med varierande grad av funktionsnedsättning. Cirka 20 procent är i behov av stora hjälpinsatser (Willén, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2016).

    Hjärninfarkter utgör omkring 85 procent av alla stroke, vanligen orsakade av ateroskleros eller hjärtsjukdom. Omkring 10 procent utgörs av intracerebrala blödningar och resterande 5 procent utgörs av subaraknoidalblödningar samt andra mer ovanliga former av cerebrovaskulär sjukdom (Norrving, Olsson & Lindgren, 2009). Risken att drabbas av stroke hänger samman med flera olika faktorer. Biologiska faktorer som ålder, kön och ärftlighet är riskfaktorer som inte är påverkningsbara. Däremot finns det en rad riskfaktorer som rökning, låg grad av fysisk aktivitet, högt blodtryck, förmaksflimmer och diabetes som går att påverka (Norrving, Olsson & Lindgren, 2009; Willén, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2016).  

    Beroende på skadans lokalisation påverkas olika funktioner. Vanliga kroppsliga symtom är påverkan på motorik, sensibilitet, balans, koordination, spasticitet och syn. Även kognitiva funktioner som uppmärksamhet, minne, inlärning, språk och initiativförmåga kan påverkas. Depression, trötthet, oro och ångest är vanliga emotionella störningar i samband med en stroke (Norrving, Olsson & Lindgren, 2009; Pessah-Rasmussen, 2007; Willén, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2016). Hemipares är vanligt efter stroke och påverkar ofta gångförmågan (Duncan et al., 2005). Även om gångförmågan förbättras hos de flesta patienterna under de första månaderna efter stroke, är var tredje person i behov av assistans vid gång samt har kvarstående nedsatt gångförmåga (Jorgensen, Nakayama, Raaschou & Olsen, 1995).

    Fysisk aktivitet och träning har en central roll både när det gäller prevention och vid behandling av olika funktionsnedsättningar efter stroke (Socialstyrelsen, 2017; Willén, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2016). De allmänna rekommendationerna om fysisk aktivitet på måttlig intensitet 150 minuter/vecka eller 75 minuter på hög intensitet samt muskelstärkande fysisk aktivitet 2–3 gånger/vecka kan tillämpas. Rekommendationerna är samma som för att förebygga andra sjukdomar som är vanliga vid stroke som typ 2-diabetes, högt blodtryck, blodfettsrubbningar och övervikt/fetma. Genom träning av muskelfunktion och kondition samt gångförmåga kan nedsättningar av kroppsliga och psykiska funktioner motverkas och träningen bibehålla och/eller förbättra aktivitetsförmåga och delaktighet. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag att aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet ökar gångförmåga, minskar funktionsnedsättning samt ökar kondition. Måttlig evidensstyrka finns gällande ökad styrka. Den fysiska aktiviteten och träningen bör individanpassas och gärna utformas av medicinskt utbildad personal i samråd med patienten, övervakad träning rekommenderas de första 4–6 veckorna. Träningen kan påbörjas så snart det allmänna funktionstillståndet tillåter. Kontraindikationer för fysisk aktivitet och träning gäller eventuella andra sjukdomar (Willén, Grimby & Stibrant Sunnerhagen 2016).

    Förbättrad gångförmåga är ofta ett av rehabiliteringsmålen efter en stroke. Det finns ökad evidens att högintensiv, repetitiv, uppgiftsspecifik träning förbättrar gångförmåga. Det finns dock otillräcklig evidens för att dra slutsatsen att någon fysioterapeutisk behandlingsmetod är effektivare än någon annan. Ett exempel på en potentiell intensiv, repetitiv, uppgiftsspecifik gångträning är gångträning på gångband. Gångträning på gångband, med eller utan viktavlastning, för att behandla nedsatt gångförmåga efter stroke har ökat i popularitet. Användandet av gångband möjliggör att ett större antal steg kan utföras under ett träningstillfälle vilket ökar mängden av uppgiftsspecifik träning. För att maximera träningsintensiteten vid gångträning på gångband kan hastigheten på gångbandet, storleken på den viktavlastande supporten samt hur mycket assistans som behövs av fysioterapeuten justeras (Mehrholz, Thomas & Elsner, 2017). Vid gångträning på gångband med viktavlastning avlastas kroppsvikten med hjälp av en lyftanordning. Metoden möjliggör träning av gångmönster till lägre energikostnad och med lägre fallrisk. Dock saknas det ännu väl underbyggda riktlinjer för rutinanvändning (Lindberg, Häger, Hedlund, Ertzgaard & Borg, 2015).


    Frågeställning

    Kan viktavlastad gångträning på gångband förbättra gånghastighet, gångsträcka och grad av självständighet vid gång direkt efter genomförd intervention samt vid uppföljning efter 6 månader jämfört med sedvanlig gångträning/rehabilitering med eller utan gångband i subakut skede efter stroke?

    Population: Personer med stroke i subakut skede (<6 månader)

    Intervention: Viktavlastad gångträning på gångband

    Control: Sedvanlig gångträning/rehabilitering med eller utan gångband

    Outcome: Gångförmåga utvärderat med 10 meters gångtest (gånghastighet), 6 minuters gångtest (gångsträcka) samt FAC - Functional Ambulation Classification (grad av självständighet vid gång)


    Litteratursökning

    Litteratursökning skedde i februari 2018 i databasen PubMed. Söktermer som användes var subacute stroke and gait training and/or treadmill and body weight supported training (4 träffar), subacute stroke and treadmill (34 träffar), stroke and body weight support treadmill (207 träffar) samt stroke and gait training with body weight support (163 träffar). I de två sökningarna med många träffar valdes endast randomiserade kontrollerade studier för att begränsa urvalet. Därefter lästes rubriker och abstracts för att hitta artiklar med relevant frågeställning, interventions- och kontrollgrupp samt utfallsmått. De flesta exkluderade artiklarna utvärderade andra former av gångträning på gångband, utvärderade träning i kroniskt skede efter stroke eller använde andra utfallsmått. En relevant artikel fanns ej tillgänglig online. Två artiklar bedömdes vara relevanta avseende frågeställning och ligger till grund för resultatdelen (Franceschini et al., 2009; Nilsson et al., 2001). I samband med arbetet att söka artiklar hittades även en Cochraneöversikt om gångträning på gångband med viktavlastning efter stroke (Mehrholz, Thomas, Elsner, 2017). Abstract från de 12 artiklar som inkluderats i denna uppdaterade review lästes för om möjligt hitta någon nyare artikel. Dock inkluderades ingen av dessa artiklar i detta arbete på grund av att studierna skedde i kroniskt skede efter stroke eller hade andra utfallsmått. 


    Resultat

    Walking after stroke: What does treadmill training with body weight support add to overground gait training in patients early after stroke? A single-blind, randomized, controlled trial. (Franceschini et al., 2009)

    Syftet med studien var att utvärdera effekten av gångträning på gångband med viktavlastning jämfört med konventionell gångträning på marken i tidigt skede efter stroke hos patienter som inte kunde gå. 97 deltagare rekryterades från 6 rehabiliteringscenter i Italien inom 6 veckor efter insjuknande i stroke. Inklusionskriterier var att kunna kontrollera sittande position på plan yta utan stöd för fötterna i >30 sekunder samt att i upprätt position kunna kontrollera bålen med hjälp av händerna. Exklusionskriterier var spasticitet i nedre extremitet, ostabil kardiovaskulär kondition, nedsatt funktion/gångförmåga innan stroke, endast lättare nedsatt gångförmåga, andra sjukdomar som påverkar funktionen och tidigare gångträning på gångband. Även patienter som ej fullföljde antal behandlingstillfällen inom 5 veckor exkluderades från analyserna. Deltagarna randomiserades till konventionell rehabilitering plus gångträning på gångband med viktavlastning (interventionsgrupp = 52 deltagare) eller konventionell rehabilitering med gångträning på marken (kontrollgrupp = 45 deltagare).

    Alla deltagare tränade 60 minuter 5 gånger/vecka, sammanlagt 20 träningstillfällen inom ramen av 5 veckor. Interventionsgruppen tränade 20 minuter effektiv tid på gångband med viktavlastning följt av 40 minuter (ej direkt efter) av konventionell träning. Grad av viktavlastning berodde på patientens kapacitet men var begränsad till 40% av kroppsvikten. Den konventionella delen av träningen var olika från patient till patient och baserades på patientens behov och mål. Kontrollgruppen erhöll individanpassad konventionell träning med gångträning på marken utifrån varje patients behov och mål. Båda grupperna erhöll även neuropsykologisk behandling samt arbetsterapi om behovet fanns.

    Utfallsmått var Motricity Index, Trunk Control test, Barthel Index, FAC, 10-meters gångtest, 6 minuters gångtest samt Walking Handicap Scale. Mätningar gjordes av blindade utvärderare vid baslinje, efter 10 träningstillfällen, efter 20 träningstillfällen, 2 veckor efter träningen samt vid uppföljning 6 månader efter insjuknande i stroke.

    Resultatet visar att alla patienter kunde gå efter träningsperiodens slut (FAC ≥1). Båda grupperna visade signifikanta förbättringar gällande alla utfallsmått efter träningsperiodens slut samt vid uppföljning efter 6 månader. Inga skillnader mellan de två grupperna fanns vid baslinje, under och efter träningsperioden eller vid uppföljningen.

    Studien anses relevant för detta arbete eftersom population, intervention/kontroll och tid för utvärdering överensstämmer samt att alla utfallsmått finns utvärderade. En av studiens styrkor är att den är kliniskt utformad. Detta är en styrka då verkligheten ofta ser ut såhär och resultat av studien kan därför lättare överföras till kliniskt arbete. Följsamheten till träningen har varit god och alla deltagare har behandlats på samma sätt bortsett från interventionen. Dock har den konventionella delen av träning varit varierad och baserats på patientens behov och mål. Således kan det vara stora variationer i erhållen typ av träning, vilket eventuellt kan anses som en svaghet. En annan svaghet är ett stort bortfall ur studien vilket kan ha påverkat studiens resultat. Orsaker till bortfallet finns redovisade. Studien använder sig av en mängd utvärderingsinstrument, det framgår inte vilket som är det primära utfallsmåttet.

     

    Walking training of patients with hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a treadmill with body weight support and walking training on the ground. (Nilsson et al., 2001)

    Syftet med studien var att jämföra effekterna av gångträning på gångband med viktavlastning och gångträning på marken hos personer med hemipares i tidigt skede efter stroke avseende gångförmåga, balans och sensorimotorisk funktion. 73 patienter rekryterades från 3 rehabiliteringsmedicinska kliniker i Sverige inom 8 veckor efter insjuknande i stroke. Inklusionskriterier var hemipares efter förstagångsinsjuknande i stroke, ålder <70 år och gånghastighet >14 sekunder på 10 meters gångtest. Exklusionskriterier var hjärtsjukdom, psykiatriska diagnoser, annan nedsättning som hindrade träning och patienter som ej kunde samarbeta. Deltagarna randomiserades till gångträning på gångband med viktavlastning (interventionsgrupp = 36 deltagare) och gångträning på marken enligt Motor Relearning Programme (kontrollgrupp = 37 deltagare). Alla deltagare tränade 30 minuter, 5 gånger/vecka. Under vistelsen på rehabiliteringskliniken erhöll patienterna även sedvanlig rehabilitering 30 minuter 5 dagar/vecka för att förbättra motorik, styrka, rörlighet och förflyttningar. Deltagarna tränade även själva eller i grupp. Båda grupperna erhöll även samma mängd träning från andra yrkesprofessioner i teamet.

    Utfallsmått var Functional Independence Measure (FIM), gånghastighet enligt 10 meters gångtest, FAC, Fugl-Meyer Stroke Assessment och Bergs balansskala. Mätningar skedde vid baslinje (1–2 dagar efter inskrivning på rehabiliteringskliniken), vid utskrivning samt vid uppföljning 10 månader efter insjuknande i stroke.

    Resultatet visar ingen signifikant skillnad mellan grupperna innan träningsstart. Både interventionsgruppen och kontrollgruppen förbättrades signifikant efter träningen avseende gångförmåga, balans och sensorimotorisk funktion. Varken vid utskrivning eller vid uppföljning efter 10 månader fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna. Båda grupperna förbättrades till samma nivå efter träningen gällande samtliga variabler.

    Studien anses relevant för arbetet men svarar endast delvis på arbetets frågeställning. Studien har intervention och kontroll som överensstämmer med arbetet men studien har en övre åldergräns på 70 år vilket detta arbete inte har. Det finns en uppföljning men denna överensstämmer ej i tid för detta arbete. Två av tre utfallsmått finns med i aktuell studie. Även denna studien är kliniskt relevant och utformad. Grupperna är sammansatta på ett likartat sätt. Alla patienter har behandlats på ett likartat sätt bortsett från interventionen. Dock är det i studien stora skillnader på rehabiliteringsperiodens längd mellan deltagare vilket kan anses vara en svaghet, dock är det ingen skillnad på gruppnivå. Studien använder validerade mätmetoder men inte heller i denna studie är det specificerat vilket som är det primära utfallsmåttet.


    Diskussion

    De två granskade artiklarna visar att gångträning på gångband med viktavlastning och sedvanlig gångträning på marken är jämförbara metoder vid rehabilitering i subakut skede efter stroke. Patienterna förbättrade gångförmåga (gånghastighet, gångsträcka och grad av självständighet vid gång), balans och sensorimotorisk funktioni båda grupperna. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna sågs i någon av studierna efter avslutad intervention eller vid uppföljning efter 6 respektive 10 månader (Franceschini et al., 2009; Nilsson et al., 2001). I den ena granskade studien var tiden för gångträning på gångband med viktavlastning relativt kort per träningstillfälle (20 minuter) jämfört med den totala mängden träning som erhölls (60 minuter) vilket kanske påverkar uteblivna skillnader mellan grupperna (Franceschini et al., 2009). I studien av Nilsson et al. (2001) var deltagarna relativt unga, median-ålder var 55 år. Äldre patienter hamnar ofta på en geriatrisk avdelning/rehabilitering istället för en rehabiliteringsmedicinsk klinik där studien utfördes. Patienterna i studien var därför yngre än de flesta som drabbas av stroke vilket gör att resultatet ej är överförbart på hela populationen (Nilsson et al., 2001).

    Resultatet av detta arbete är i linje med en Cochraneöversikt (Mehrholz, Thomas & Elsner, 2017) där resultatet visar att gångträning på gångband, med eller utan viktavlastning, efter stroke inte ökar självständighet vid gång jämfört med andra fysioterapeutiska interventioner. Dock ökar gånghastighet och gångsträcka något på kort sikt, men effekterna verkar ej vara bestående. Personer med stroke som kan gå (men som inte är självständiga vid gången) verkar få mest effekt av denna typ av träning (Mehrholz, Thomas & Elsner, 2017).

    Studierna visar att viktavlastad gångträning på gångband är en genomförbar och säker behandlingsmetod som kan användas i ett tidigt skede efter stroke, även hos de som saknar gångförmåga. De båda studierna har olika inklusionskriteriergällande gångförmåga och fysisk funktion vilket ger en större spridning av inkluderade patienter i detta arbete (Franceschini et al., 2009; Nilsson et al., 2001). Få studier hittades som uppfyllde detta arbetets frågeställning och de granskade studierna är därför relativt gamla. I sökningen hittades nyare artiklar men dessa exkluderades på grund av att träningen skedde i ett senare skede efter stroke, hade andra utfallsmått eller utvärderade andra former av gångträning på gångband. Det är därför önskvärt med fler studier på området. Framtida studier bör undersöka effekterna av olika frekvens, duration och intensitet av gångträning på gångband med viktavlastning. Det vore även intressant att titta på andra utfallsmått än gångförmåga. En studie har visat ett reducerat syreupptag när patienterna gångtränade med viktavlastning vilket skulle kunna göra viktavlastad gångträning värdefull, särskilt för patienter med nedsatt allmänkondition (Lindberg, Häger, Hedlund, Ertzgaard & Borg, 2015).

     

    Referenser

    Aho, K., Harmsen, P., Hatano, S., Marquardsen, J., Smirnov, VE. & Strasser, T. (1980). Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study. Bulletin of the World Health Organization, 58(1), 113-130.

    Duncan, PW., Zorowitz, R., Bates, B., Choi, JY., Glasberg, JJ., Graham, GD., … Reker, D. (2005). Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke.36, 100–143.

    Folkhälsomyndigheten. (2016). Folkhälsorapportering och statistik, folkhälsans utveckling, insjuknande i stroke. Hämtad 2018-02-05 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/...ande-i-stroke/

    Franceschini, M., Carda, S., Agosti, M., Antenucci, R., Malgrati, D., Cisari, C. (2009). Walking after stroke: What does treadmill training with body weight support add to overground gait training in patients early after stroke? A single-blinded, randomized, controlled trial. Stroke, 40, 3079-3085.

    Jorgensen, HS., Nakayama, H., Raaschou, HO. & Olsen, TS. (1995). Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen stroke study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76, 27-32.

    Lindberg, P., Häger, C., Hedlund, M., Ertzgaard, P., & Borg, J. (2015). Sensorimotorisk funktion och behandling vid central pares. I J. Borg, K. Borg, B. Gerdle & K. Stibrant Sunnerhagen (Red.), Rehabiliteringsmedicin – Teori och praktik (s. 287–308).

    Mehrholz, J., Thomas, S. & Elsner, B. (2017). Treadmill training and body weight support for walking after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 17(8), 1-184.

    Nilsson, L., Carlsson, J., Danielsson, A., Fugl-Meyer, A., Hellström, K., Kristensen, L., … Grimby, G. (2001). Walking training of patients with hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a treadmill with body weight support and walking training on the ground. Clinical Rehabilitation, 15, 515-527.

    Norrving, B., Olsson, J-E. & Lindgren, A. (2006). Cerebrovaskulära sjukdomar. I J. Fagius, S-M. Aquilonius (Red.), Neurologi (4:e uppl., s.188–217). Författarna och Liber AB.

    Pessah-Rasmussen, H. (2007). Rehabilitering och eftervård. I T. Mätzsch & A. Gottsäter (Red.), Stroke och cerebrovaskulär sjukdom (1. uppl., s. 291–303). Författarna och Studentlitteratur.

    Socialstyrelsen. (2017). Nationella riktlinjer för vård vid stroke - Stöd för styrning och ledning. Remissversion. (Artikelnummer 2017-5-13). Hämtad 2018-02-17 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/.../2017-5-13.pdf

    Willén, C., Grimby, G. & Stibrant Sunnerhagen, K. (2016). Fysisk aktivitet vid stroke. I A. Ståhle, M. Hagströmer & E. Jansson (Red.). Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017. Hämtad 2018-02-17 från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/Stroke-1.pdf

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Jag tycker att diskussionsdelen var givande och det var lärorikt att diskutera med mina kurskamrater ev svårigheter eller funderingar kring granskningen. Jag tror vi alla var överens om att det är ganska klurigt att göra dessa granskningar, dock väldigt nyttigt att öva upp sitt kritiska öga. En sak vi diskuterade var att alla delar i granskningen inte alltid framgår så tydligt i artiklarna och att vi således hade några "oklart". Bland annat diskuterade vi frågorna kring studieprotokoll som i förväg publicerats samt varför man i artiklar ej är tydliga med hur man gått till väga eller vad som är primärt utfallsmått.
    Posted 19:53, 2 Apr 2018
    Hej Hanna! Jag tycker att du skrivit en väl formulerad artikel kring viktavlastad gångträning på gångband i subakut skede efter stroke. Det var en bra längd på artikeln enligt de instruktioner vi fått, och det är intressant läsning. Jag tycker att du hittat ett bra system för referenslistan.
    De två artiklar som du bedömde var relevanta är relativt gamla (Franceschini et al., 2009; Nilsson et al., 2001). Anser du det som en brist, eller ser du det som att området är tillräckligt undersökt, så att inte ny fakta skulle dyka upp? Förvisso hade du även med en Cochraneöversikt från 2017, som pekade mot samma resultat. Hur resonerade du? Då du hade lite svårt för att hitta relevanta studier som beskrev träning i subakut skede, skulle det ha varit mer relevant att inte fokusera på stadie av stroke utan bara stroke-rehabilitering? Hade det funnits färskare rapporter då?
    I sista stycket under introduktionen skriver du att ”förbättrad gångförmåga är ofta ett av rehabiliteringsmålen efter en stroke”. Är detta din uppfattning, eller hör det till referensen längre ned i texten? Kliniskt skulle jag också säga att detta är ett stort mål, men finns evidens?
    Ser du någon nackdel med att inklusionskriterierna var olika i de två olika studierna? I studien av Franceschini et al skulle patienten kunna kontrollera sittande position på plan yta utan stöd för fötterna i >30 sekunder medan man i Nilsson et al:s studie utgick från gånghastighet >14 sekunder på 10 meters gångtest. Jag upplever att det är stor skillnad mellan patienternas utgångsläge. Hur tänkte du? Skulle man fått andra resultat i Nilssons studie om man utgått från att gångförmåga saknats från början? Jag tänker att det ju ofta är där vi får börja med sittande på sängkant och stående träning till gångträning, och att det är där det är svårast att komma tillbaka till ett riktigt bra gående?
    I diskussionen skriver du att ”Studierna visar att viktavlastad gångträning på gångband är en genomförbar och säker behandlingsmetod som kan användas i ett tidigt skede efter stroke”. Hur tänker du där? I min kliniska värld låter det ju mer krångligt att ta mina patienter till en gångband, än att träna konventionellt på avdelningen, eftersom det inte var någon signifikant skillnad på träningsresultaten?
    Du skulle kanske även skriva något i diskussionen kring vilket nytta du anser att resultatet ger till patienter och oss kliniker?
    Tack för att jag fick möjlighet att kommentera din välskrivna artikel.
    Ha det gott! // Sofia
    Posted 23:14, 10 May 2018
    Hej Hanna!

    Vilken intressant och välskriven artikel du gjort. Det lyser tydligt igenom hur stor kunskap du har inom ämnet. Din text är även den väldigt välskriven genom att vara tydlig men samtidigt håller en hög kunskapsnivå! Din referenshantering är ett fördömde.

    Nilssons artikel nämner att gruppen är ung och därför är resultaten inte överförbara på hela populationen, hur ser du på det? Det hade varit intressant med någon liten fakta om hur de olika åldersgruppernas behandling och utfall ser ut, du nämner kort att dem oftast inte ens behandalas på samma ställe.

    I din diskussion nämner du att det hade varit intressant att kolla på andra faktorer än enbart gångförmåga (jag håller helt med), hade man kunnat knyta ihop detta på något sätt med det du tar upp i början om att stroke är det som orsakar flest vårddagar i Sverige? På så vis får man även en tydlig ekonomisk koppling som kanske skulle kunna gynna ur ett samhällsperspektiv?

    Jag funderade på samma sak som Sofia angående datumen på artiklarna, varför du tror/tycker det inte finns nyare studier som är relevanta?

    Nu tycker jag din artikel är väldigt bra, lagom djup och håller sig till ämnet. Men personligen blir jag väldigt nyfiken på att veta mer om viktavlastad gångträning (återigen om man tittar på det ur ett samhällsperspektiv). Är det dyrt att köpa in? Skulle det kunna vara tillgängligt för många eller bara enskilda? Hur skulle det påverka en fysioterapeuts arbete?

    Återigen, mycket välskriven och intressant artikel.
    Hoppas du har en bra helg
    Mvh
    Amanda edited 18:29, 11 May 2018
    Posted 18:23, 11 May 2018
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.