Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Styrketräning vid inklusionskroppsmyosit (IBM)

Styrketräning vid inklusionskroppsmyosit (IBM)

    Table of contents
    No headers

    av Maria Signeul

     

    P Män och kvinnor med diagnosen inklusionskroppsmyosit (IBM, inclusion body myositis).

    I  Styrketräning

    C ingen intervention

    O Muskelfunktion mätt med Functional Index-2 (FI-2) och Manual Muscle Test (MMT). Livskvalité mätt med Short Form 36 Health Survey (SF-36).

     

    Introduktion

    Myosit är en inflammatorisk myopati och kan förekomma i akut form och är då ofta spontant övergående, men det finns former som är kroniska där orsaken inte är känd (Klareskog, Saxne, & Enman, 2011). Dessa idiopatiska inflammatoriska myopatier (IIM) indelas oftast i tre undergrupper: dermatomyosit (DM), polymyosit (PM) samt inklusionskroppsmyosit (IBM, inclusion body myositis), men en ny subgrupp har nyligen identifierats, immun-medierad nekrotiserande myopati (IMNM) (Sakiniene, 2018). IBM skiljer sig åt i kliniska manifestationer jämfört med polymyosit (PM) och dermatomyosit (DM), men gemensamt för dessa myositer är dock att de karaktäriseras av muskelsvaghet och nedsatt uthållighet i fram för allt proximal muskulatur. Muskelvärk förekommer vanligtvis inte vid IBM och extramuskulära manifestationer är ovanliga medan muskelvärk ibland förekommer vid PM och DM och andfåddhet och hosta är vanliga symtom. (Klareskog, Saxne, & Enman, 2011). Vid IBM så drabbas förutom quadricepsmuskulaturen även distal benmuskulatur samt handleds- och fingerflexorer och muskelatrofin är uttalad (Alexanderson, 2012). Det är vanligt att patienterna faller (Alexanderson, 2016). Muskelsvagheten kommer smygande under månader upp till år och det är inte ovanligt att patienterna blir rullstolsburna efter 10 års sjukdom. Sväljsvårigheter förekommer också och drabbar nästan en tredje del av patienterna. Män drabbas oftare än kvinnor av IBM samt att männen ofta är över 50 år vid sjukdomsdebut, till skillnad från DM och PM där diagnoserna är vanligare hos kvinnor (Klareskog, Saxne, & Enman, 2011). Patienter med IBM svarar inte på farmakologisk behandling och de skattar lågt på livskvalité vad gäller fysisk funktion, social funktion och allmän hälsa. Det finns inte så många studier på träning vid IBM, men de senaste rönen tyder på att träning är säkert samt att det kanske också dämpar den kliniska sjukdomsaktiviteten samt minskar muskelinflammationen (Alexanderson, 2012). ”Vid alla myositsjukdomar är det viktigt att patienten från första början får sjukgymnastisk behandling. Fysisk träning har visats ha bra effekt vid poly- och dermatomyosit” (Sakiniene, 2018). Rekommendationerna för träning hos patienter med inflammatorisk myopati har ändrats på senare år och lågintensiv träning uppmuntras nu för ökad muskelfunktion. Men för att få muskel hypertrofi och ökad styrka så krävs det högre träningsintensiteter, så som 6RM-12RM (repetition maximum) eller 70-85% av 1RM. Det finns studier som visar att om man begränsar musklernas blodflöde samtidigt som man tränar styrketräning på medelintensitet så kan man uppnå positiva effekter på musklernas tvärsnittsyta och eftersom man inte kan utesluta att högintensiv träning inte ger ökad inflammation hos patienter med IBM så kan denna träningsform vara ett alternativ, speciellt som konventionell styrketräning har visat tveksam effekt på muskelfunktion (Gualano et al., 2009). 

    Det har inte funnits så många validerade mätmetoder för myosit tidigare men International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) och the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) är två grupper som under de senaste åren tillsammans tagit fram core-set för bedömning av sjukdomsaktivitet samt börjat validera och standardisera mätmetoder. Functional index-2 (FI-2) mäter uthålligheten i musklerna genom att mäta antalet repetitioner i 7 muskelgrupper: axelflexion, axelabduktion, huvudlyft, höftflexion, step-test, tåhävningar samt tålyft (hälhävningar). Manual Muscle Test (MMT) mäter muskelstyrka i proximal, distal och axial muskulatur där patienten får utföra en rörelse mot tyngdkraften eller mot manuellt motstånd. Livskvalité kan mätas med Short form 36 (SF-36) som är en hälsoenkät (Rider et al, 2011).

    Patienter med inklusionskroppsmyosit utgör en liten grupp patienter som är svårbehandlade. Bristen på vetenskaplig evidens för fysioterapeutisk behandling på just denna subgrupp myositer, samt att likheterna med poly- respektive dermatomyosit, har gjort att i kliniken behandlar vi dem ofta lika, trots att personer med IBM inte verkar svara på träning på samma sätt som PM och DM.

     

    Frågeställning

    Kan styrketräning leda till ökad muskelfunktion och förbättrad livskvalité hos män och kvinnor med diagnosen inklusionskroppsmyosit (IBM), mätt med Functional Index-2 (FI-2), Manual Muscle Test (MMT) samt The Short Form 36 Health Survey (SF-36), direkt efter avslutad intervention? 

     

    Litteratursökning

    Till introduktionen gjordes initialt en sökning på Högskolan Dalarnas biblioteks sökmotor Summon. Sökord: inclusion body myositis AND physical exercise. Sökningen listades enligt relevans och de två första studierna i listan var relevanta för min frågeställning så dessa valdes ut. I tillägg söktes information bland kända faktaböcker i ämnet samt sökning direkt på websidan ”internetmedicin”.

    Ny sökning gjordes sedan i följande databaser: PubMed, PEDro, Cochrane Database of Systematic Reviews, Summon samt Ovid MEDLINE(R) 1946 till 14:e mars 2018. 

    Huvudsökord: inclusion body myositis, resistance training, exercise, physical therapy, aerobic exercise, muscle function, quality of life. 

    Sökningarna gjordes med olika kombinationer av sökorden och jag har läst titlar och abstracts för att välja ut de studier som bäst täcker in min frågeställning. Jag har sedan granskat studierna enligt SBU:s mall för bedömning av relevans samt mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR.

     

    Resultat

    Gualano et al. (2009) genomförde en case study på en 65-årig man med IBM som fick träna 12 veckors styrketräning på en moderat intensitet med ett begränsat blodflöde. Programmet utfördes 2 ggr/vecka och bestod av övningarna benpress, knästräckning och knäböj utförda med ett 50%-igt begränsat blodflöde. Antal repetitioner var 3 x 15 RM med 30 sekunders vila mellan seten. Blodflödet begränsades med två tryckmanschetter som placerades över ljumskvecken på bägge låren. Man använde bland annat utvärderingsmåtten 1RM benpress, tvärsnittsyta lår (mätt med computed tomography scan, CT), balans och muskelfunktion (mätt med timed up-and-go och timed stands test), livskvalité (mätt med SF-36, Health Survey Questionnaire samt Health Assessment Questionnaire (HAQ)) samt inflammationsparametrar i blod. Resultatet visade på ökning i lårets tvärsnittsyta med 4.7%, nästan 16% förbättring på 1 RM i benpress samt 6 sekunder snabbare på timed up-and-go (60% förbättring). Timed stands test var oförändrat. Vad gäller livskvalité så skattade patienten bättre på alla delskalor i SF-36, men HAQ var oförändrat. En av svagheterna i denna studie är att alla parametrar inte är redovisade, ex.v. nämns inte värdet på timed stands test eller HAQ. Sedan är det en case study så frågan är vilka slutsatser man kan dra, men jag tycker att författarna har en relevant och intressant diskussion angående resultatet.

     

    Alexandersson (2016) konstaterar in sin reviewartikel över fysisk träning vid idiopatisk inflammatorisk myopati (IIM), att det är få träningsstudier som fokuserar på IBM, endast 6 stycken av 32. En studie hade använt sig av hemträning där övningarna bestod av uppresning från sittande till stående, biceps- och deltoideuskontraktioner, övningar för handledsböjarna, sittande rodd, tå- och hällyft, dynamiska knästräckningar i sittande, isometriska kontraktioner i låradduktorerna samt stretching av vadmuskel. Programmet utfördes 2 ggr/dag under 16 veckor. I denna studie såg man signifikant förbättring av knästräckarna och fingerflexorerna samt även i övriga muskelgrupper. Utfallsmått var bl.a.  30 m gångtest, trappgång samt myometer som hölls i handen. Samma forskargrupp hade även tittat på konditionsträning på 80% av maximal hjärtfrekvens i kombination med ovan nämnda hemträningsprogram. Resultatet i den studien visade att konditionen blev bättre men att muskelstyrka (mätt med MMT-8) och andra funktionella mått var oförändrade. I en av de första träningsstudierna på IBM som kom 1997 utvärderade man styrketräning 3 dagar/vecka under 12 veckor, med belastningar mellan 3 och 15 VRM (voluntary repetition maximum). Muskelstyrkan mätt med 3 VRM ökade mellan 25-120% med störst effekt i de minst drabbade muskelgrupperna. Styrkan mätt med MMT förändrades dock inte. Alexanderssons review täcker i stort sett alla träningsstudier med syfte att påverka olika delar av hälsan, som publicerats sedan 1993, då de första träningsstudierna på myositer kom. Så en styrka är att den är så omfattande. Det är däremot svårare att få information om de exakta interventionerna, så som exakt vilka övningar som använts och hur många VRM.

     

    Av de sex studierna i Alexanderssons (2016) review, varav en av dem var den case study som Gualano et al, (2009) gjort, så var träningsinterventionen 12 veckor i fyra av dem, i en studie var den 16 veckor och i en 3 veckor med en frekvens mellan daglig träning till 2 dagar/vecka. Av de utfallsmått jag sökte i min frågeställning så är det ingen av dessa studier som använt muskelfunktionsbedömningen FI2, men däremot dess föregångare functional index (FI) i två studier. MMT och MMT-8 har använts i två av studierna med ingen förbättring. Livskvalité mätt med SF-36 har bara använts i en av studierna, vilket var i en case study, och visade resultatet på förbättring.

     

    Diskussion

    Det visar sig att det finns få studier som har undersökt effekten av styrketräning på muskelfunktion och livskvalité hos patienter med inklusionskroppsmyosit. Gualano et al (2009) anser att detta kan bero på den låga prevalensen av diagnosen. Enligt Socialstyrelsen (2017) är det inte känt hur många som har IBM i Sverige, men i Norge gjordes en studie 2015 och enligt de beräkningarna skulle det kunna motsvara 300 personer i Sverige. En annan anledning till att det finns få träningsstudier kan vara att det tidigare ansågs kontraindicerat med fysisk träning vid inflammatoriska myopatier, då man trodde att det kunde öka inflammationen i affekterade muskler (Gualano et al, 2009). Senare års studier har dock visat att träning verkar säkert, ökar funktionen och livskvalitén hos patienter med IBM (Alexandersson, 2016). Jämfört med inklusionskroppsmyosit så finns fler träningsstudier gjorda på polymyosit och dermatomyosit hos vuxna, men gällande för alla studier är att de är små och de flesta saknar kontroll grupp. Det finns en ny dansk RCT studie som har tittat på effekten av styrketräning med begränsat blodflöde vid sporadisk IBM. Den hittills enda studien med en kontrollgrupp. Abstract finns att läsa, men tyvärr inte hela artikeln.

    Svårigheten att hitta studier som använder FI-2 som mätmetod för muskelfunktion är nog pga det faktum att mätinstrumentet är utvecklat i Sverige och någon översättning till andra språk inte är gjord enligt Rider et al (2011). Instrumentet är utvecklat för PM/DM hos vuxna patienter, men har testats på IBM-patienter i opublicerade kliniska observationer och används kliniskt i Sverige (Rider et al, 2011).

    I min vardag träffar jag ibland patienter med inklusionskroppsmyosit och som nämnt ovan så svarar de inte så bra på läkemedelsbehandling och blir ofta successivt svagare och svagare med bl.a. nedstämdhet, sänkt livskvalité, nedsatt funktion i vardagliga aktiviteter samt ökad fallrisk som resultat. För dessa patienter är fysisk träning viktigt, även om studier visar att det är svårt att öka styrkan i de mest drabbade musklerna, då det många gånger är enda behandlingen som finns. Specifika riktlinjer för träning finns inte pga de få studier som finns (Alexandersson, 2016), så kunskapsutvecklingen är mycket viktig inom detta område. För kan vi hjälpa patienterna att i möjligaste mån bibehålla sin muskelfunktion, och om möjligt förbättra den, så tror jag vi hjälper dem till en bättre allmän hälsa, ökad livskvalité, förbättrad eller bibehållen ADL samt att vi förhoppningsvis också skjuter utökade hjälpbehov på framtiden.

     

    Referenser

    Alexanderson, H. (2012). Exercise in Inflammatory Myopathies, Including Inclusion Body Myositis. Current Rheumatology Reports, 14(3), 244–51. https://doi.org/10.1007/s11926-012-0248-4.
    Alexanderson, H. (2016). Physical exercise as a treatment for adult and juvenile myositis. Journal of Internal Medicine, 280(1), 75–96. https://doi.org/10.1111/joim.12481.

    Gualano, B., Neves, M. Jr., Lima, F.R., Pinto, A.L., Laurentino, G., Borges, C., ... Ugrinowitsch, C. (2010). Resistance training with vascular occlusion in inclusion body myositis: a case study. Medicine & Science in Sports & Exercise, 42(2):250-4. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181b18fb8 

    Klareskog, L., Saxne, T., & Enman, Y. (2011). Reumatologi (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

    Rider, L.G., Werth, V.P., Huber, A.M., Alexandersson, H., Rao, A.P., Ruperto, N., … Miller, F.W. (2011). Measures of adult and juvenile dermatomyositis, polymyositis and inclusion body myositis. Arthritis Care & Research, 63(S11), S118-S157. doi: 10.1002/acr.20532

    Sakiniene, E./internetmedicin.se. (2018). Idiopatiska inflammatoriska myopatier. Hämtad 2018-02-19 från http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1067

    Socialstyrelsen. (2017). Ovanliga diagnoser. Inklusionskroppsmyosit. Hämtad 2018-05-07 från www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/inklusionskroppsmyosit

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Paula, Linn och jag diskuterade SBU:s olika granskningsmallar. Det var inte bara jag som tyckte att det var lite svårt att använda dem. Bl.a. för att terminologin kändes ovan. Vi konstaterade också att det var svårt att hitta artiklar som besvarar exakt den frågeställning man har, även om området man skriver om är brett eller smalt. Jag kom fram till att jag ska försöka hitta ytterligare en artikel som berör min fråga.
    Posted 18:57, 3 Apr 2018
    Jag har hittat ett abstract på en RCT studie på sIBM, men har problem att finna själva artikeln.
    Posted 22:35, 3 Apr 2018
    Hej Maria
    Sammanfattningsvis vill jag säga att du har gjort en välskriven och intressant artikel som har gett mig ny kunskap.
    Jag har en del funderingar på hur du skulle kunna utveckla introduktionen så att den blir lite mer omfattande, t ex kanske du skulle kunna beskriva vilka effekter man kan förväntas få av träning
    Posted 21:13, 13 May 2018
    oj då nu lyckades jag spara texten innan den blev klar här kommer fortsättningen....
    I introduktionen kanske du också skulle kunna beskriva de olika utfallsmåtten som du anger i frågeställningen så att jag som aldrig har använt mig av dem får en lite bättre uppfattning om vad det är man mäter. Jag funderar vidare på om du i stycket: DM, PM och IBM skiljer sig åt i kliniska manifestationer och muskelhistopatologi skulle kunna ange några exempel på vad som skiljer dem åt. Jag förstår att du inte vill skriva ut hela namnen på diagnoserna varje gång men jag har ibland lite svårt att hänga med i förkortningarna, t ex i diskussionen.
    När det gäller litteratursökningen tycker jag att du presenterat din sökning tydligt men saknar en del som talar om hur många/vilka artiklar du slutligen valt att ta med och hur du sedan har granskat dem (vilken mall).
    Jag tycker att du i resultatdelen mycket tydligt har presenterat studierna och vilka övningar och mätmetoder de använt sig av. J
    ag tycker även att diskussionen är mycket bra formulerad och att du tar upp intressanta funderingar.
    /Med vänlig hälsning Paula
    Posted 21:21, 13 May 2018
    Hej Maria!
    Intressant och välskrivet arbete! PICO:n och frågeställningen stämmer väl överrens. Däremot undrar jag om bokastaven C, kontrollgruppen ska finnas med även i frågeställningen? Vad är det interventionen jämförs med?

    Intressant introduktion med allmän fakta om ett för mig outforskat område. Bra med tydliga förkortningar så man i den fortsatta läsningen hänger med! Det finns även en bra koppling till frågeställningen vilket gör hela artikeln lättare att läsa och förstå.

    Även i resultatdelen är det tydligt skrivet, bra indelning av de olika informationskällorna. Min fråga finns i första stycket - varför begränsades blodflödet?

    Bra diskuterat ang. de olika utvärderingsintrumenten, att vissa som nämns i frågeställningen ej finns med i resultatet på grund av att de helt enkelt inte använts i studier. Apropå detta -
    Vi pratade om svårigheterna att hitta relevanta artiklar till en så pass liten diagnosgrupp som denna, under vår träff i Connect och du spinner vidare i din diskussion, jag tycker att du skrivit en väldigt bra reflektion som visar hur viktigt det är att kunskap kommer upp till ytan även hos små diagnosgrupper. Kanske att du som träffar dessa patienter ska skriva någonting i framtiden? Det skulle vara intressant!

    Vännliga hälsningar
    Linn
    Posted 09:47, 14 May 2018
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.