Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Styrketräning och Parkinsons sjukdom

Styrketräning och Parkinsons sjukdom

    Table of contents
    No headers

    Frågeställning: Kan styrketräning som komplement till sedvanlig medicinering vid Parkinsons sjukdom ha effekt på motoriska symtom samt den funktionella rörligheten hos vuxna personer med diagnosen Parkinsons sjukdom?

     

    Population: Vuxna personer med diagnosen Parkinsons sjukdom

    Intervention: Styrketräning

    Control: Endast farmakologisk behandling

    Outcome: Effekt på motoriska symtom som tremor, rigiditet och igångsättningssvårigheter samt på den funktionella rörligheten enligt Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS).

     

    Introduktion

    "An essay on the shaking palsy" - en monografi som utgavs år 1817 av Londonläkaren James Parkinson är den första att beskriva de motoriska störningar som idag utgör den neurologiska och kroniska sjukdomen Parkinsons sjukdom. Tremor, hypokinesi eller akinesi samt rigiditet är en triad av så kallade kardinalsymtom som kännetecknar och diagnosticerar sjukdomen, till dessa kan ytterligare symtom läggas till vilka oftast uppstår som en konsekvens av kardinalsymtomen. 

    - Tremor, skakningar, finns som debutsymtom hos ca 70% med Parkinsons sjukdom och kan förekomma i vila "vilotremor", minska vid viljemässiga rörelser och öka vid till exempel oro och smärta. Skakningarna debuterar ofta ensidigt i övre extremiteter och progridierar sedan till ena kroppshalvan eller till samtliga extremiteter. 

    - Hypokinesi eller akinesi, rörelsestörningar, tydligast syns en tröghet vid alternerande rörelser som vid pro/supination av handleder (borsta tänderna, skruva saker samt armpendling i gång. Ansiktsuttryck kan minska kraftigt och rösten påverkas och blir monoton och ibland hes. Igångsättningssvårigheter hör till denna typ av kardinalsymtom och framträder ofta i gången vid start och vändningar och kan vara situationsbundna. Att hastigt reagera på till exempel att fånga en boll kan vara lätt medan ett steg igenom en trång dörr kan låsa sig helt. Det finns olika metoder för att bryta dessa "frysningar", vanligt är att hitta en takt som personen går till. 

    - Rigiditet, motstånd i båda rörelseriktningar av en muskel vid passivt uttag, till skillnad från spasticitet är rigiditet inte hastighetsstyrd. Vid en långsam rörelse kan en hackig känsla uppstå, det så kallade kugghjulsfenomenet. Rigiditet ses idag mer som ett statusfynd än ett symtom men är i allra högsta grad framträdande hos personer med Parkinsons sjukdom. (Fagius & Aquilonius, 2007)

    Vid Parkinsons sjukdom påverkas nervcellerna som tillverkar signalsubstansen dopamin. Dopamin spelar en stor roll vid överföring av signaler mellan hjärnceller. Minskad tillverkning av dopamin resulterar i att hjärnan får svårare att styra kroppens rörelser, vilket ofta resulterar i att personer med Parkinson sjukdom får svårare att självständigt klara av aktiviteter i det dagliga livet, till exempel basala förflyttningar, gång samt personlig hygien. (Socialstyrelsen, 2016)

    I början av 2016 utgav socialstyrelsen riktlinjer för vården av personer med Parkinsons sjukdom. Där uppges 18 000 personer i Sverige vara diagnosticerade med sjukdomen. I de nya riktlinjerna finns stöd för farmakologisk behandling, dock endast som symtomlindring. Idag finns ingenting som minskar eller avstannar nervcellernas påverkan. I avsnittet om Parkinson-rehabilitering finns riktad gångträning med som rekommenderad behandling enligt de nya riktlinjerna. (Socialstyrelsen, 2016) Dock nämns ingenting om styrketräning vid Parkinsons sjukdom.

    Flera studier visar att personer med Parkinsons sjukdom i genomsnitt har nedsatt muskelstyrka jämfört med jämnåriga friska personer. Det visar sig också att det finns positiva effekter av styrketräning om en ökning av 66-80 % av maxstyrka efter ett 15-veckorsprogram. Även ökad gångsträcka vid 6 minuters gångtest (6MWT), någonting som kan vara värdefullt för personer med Parkinsons sjukdom, har visats i studier. Det rekommenderas i studier att fysioterapeuter bör lägga till styrketräning vid rehabilitering av personer med milda till måttliga symtom av Parkinsons sjukdom. (Lima, Scianni, Rodrigues-de-Paula, 2013)

    Enligt det nya diagnosspecifika kapitlet i kunskapsbasen "Fysisk Aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling" (FYSS) går dock träningsråden isär, dels rekommenderas patienter med Parkinsons sjukdom att träna specifik fysisk träning som innefattar styrketräning för att "förbättra gånghastighet, balans och motoriska symtom" 45 minuter, 3 gånger i veckan under en period av 8 veckor. Utöver denna specifika träningsperiod rekommenderas även annan muskelstärkande träning för att " förbättra motoriska symtom, öka kondition och öka muskelstyrka"- då om 8-15 repetitioner, 1-3 set, 2-3 gånger i veckan som komplement till aerob träning. Träningen bör ske när patienter har goda effekter av farmakologisk behandling. FYSS påstår även att det idag finns för lite evidens för att egentligen uttala sig om diagnosspecifik träning hos patienter med Parkinsons sjukdom, alltså det finns för lite evidens för att fysioterapeuten ska "föredra" ett träningsupplägg framför ett annat, därför bör man följa de allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet för vuxna. (FYSS 2017, 2016) Detta bevisar att det i dagsläget behövs mer studier som belyser träningseffekten av olika upplägg hos personer med Parkinsons sjukdom.

     

    Litteratursökning

    För material till arbetet har databaserna Cinahl, Pubmed och Pedro använts. Sökord ”Parkinsons disease” AND ”Strength Training” OR ”Resistance Training” har använts. Även tillägg av ”Motor function” och ”Rehabilitation” men utan större resultat. Begränsning i sökning gjordes under en andra sökomgång och då så att endast RCT-studier visades i flödet.

    I databasen Pedro användes sökord ”Parkinsons Disease” AND ”Strenght Training” AND ”Medication” varpå en studie hittades där man för att läsa fulltext hänvisades via länk till databasen Pubmed.

    Tre artiklar har valts ut till resultatdelen, en randomiserad kontrollerad klinisk prövning och två randomiserade kontrollerade prövningar. Samtliga studier har granskats enligt statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU):s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier”.

     

    Resultat

    Av samtliga studier hittades inga som besvarade min frågeställning fullständigt. Studierna innehåller någon typ av intervention som ”strength training” eller ”resistance training”, men då som en del av flera interventioner. Vissa studier har samlat data utifrån skalan Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS) men ofta finns mer funktionella test som Timed up and Go (TUG) och sex minuters gångtest (6MWT) som utvärderingsinstrument. I detta arbete tas alltså endast delarna som besvarade frågeställningen ut. 

    ”Exercise and medication effects on persons with parkinson´s disease across the domains of disability: a randomized clinical trial” är en studie där två grupper tränat efter ungefär samma träningsprogram innehållande både styrketräning, balansträning och konditionsträning. Kontrollgruppen tränar som sista moment 15 minuter koncentrisk styrketräning för nedre extremitet medan den så kallade RENEW-gruppen tränar 15 minuter exentrisk träning för nedre extremitet. Studien jämför styrketräningsinterventionen i faser med och utan farmakologisk behandling, för att utläsa om styrketräning kan vara ett effektivt komplement till medicinering.

    Träningspassen är 60 minuter långa, utförs två gånger i veckan och övervakas av personal som tar vitalparametrar. Under första veckan inhämtades följande information: motorsymtom, UPDRS-resultat, Hoehn och Yahr-nivå, medicinering, sidoskillnader samt testerna Functional Gait Assessment (FGA), 6MWT samt styrketestet 1 Repetition Maximum (1RM) - med och utan medicinering.

    Studien visar att det inte finns någon signifikant skillnad mellan grupperna i UPDRS-resultat. Dock visar det signifikant skillnad i förbättrade resultat vid både medicinering och träning. Samma sak visas vid 6MWT där det fanns signifikant skillnad för båda grupper i ökad gångsträcka vid träning och medicinering. Studien visade också att träning tillsammans med medicinering även ökade muskelstyrkan när personerna var utan medicinering. Som det framgår i studiens diskussion: att träna är viktigare än vilken typ av träning som utförs. (Dibble & Foreman t.al, 2015)

     

    ”A Randomized controlled Trial to Reduce Falls in People With Parkinson's Disease” är en studie där man vill se om utbildning i fallprevention som ett komplement till styrke- eller strategiträning kan minska fall hos personer med Parkinsons sjukdom, studien har även ett sekundärt utfall där man vill se om styrketräning eller strategiträning har effekt på funktionell rörlighet, funktionsnedsättning och livskvalité. Personerna delades in i tre grupper: ”Progressive resistance strenght training” (PRST), ”Movement stratedgy training” (MST) samt en kontrollgrupp ”Life Skills” (LF) kontrollgruppen träffades i så kallade ”life-skill sessions”, där fysioterapeuter, arbetsterapeuter, logopeder med flera gav goda råd för det dagliga livet, dock ingenting som kunde kopplas till fallprevention.

    Mätningar som gjordes var framförallt fallfrekvens 12 månader efter interventionen. För det sekundära utfallet användes UPDRS:s motoriska del med ADL, hastighet vid 6MWT och TUG. Parkinson's Disease Questionnaire-39 (PDQ39) och Visuell Analog Skala (VAS) användes för att skatta livskvalité. Resultatet var att styrketräningsgruppen hade 85% mindre fall än kontrollgruppen. Dock finns ingen skillnad i hur allvarliga skador personerna ådrog sig av fallen. Både PRST och MST-grupperna hade signifikant skillnad i förbättrat resultat på del II och III på UPDRS vad gäller ADL. Ingen skillnad syns i gånghastighet eller TUG. Däremot kan man se ett förbättrat resultat vad gäller PDQ-39 hos de personer som var med i PRST-gruppen. (Morris & Menz et.al, 2015)

     

    Ytterligare en studie ”Randomized clinical trial of 3 Types of Physical Exercise for Patients With Parkinson's Disease” använder sig av styrketräning som en av interventionerna. I detta fall var det primära utfallsmåttet att se om gånghastigheten vid 6MWT ökade med högintensiv träning på gåband, lågintensiv träning på gåband eller styrketräning och stretch. Samtliga grupper tränade 3 gånger i veckan och var då övervakade av personal. Styrketräningsgruppen tränade tio repetitioner, två gånger, per ben på tre olika maskiner: benpress, knäextension(benspark) och knäflexion (legcurl). Vikten ökades när det behövdes.

    Samtliga grupper ökade sin gångsträcka på 6MWT, dock var det styrketränings- och lågintensiva-gruppen som nådde signifikant skillnad. Styrketräningsgruppen hade störst ökning på 1RM, totalt 16 % ökning i muskelstyrka jämfört med gruppen som tränade högintensivt. Endast styrketräningsgruppen höjde sina totala poäng på UPDRS. Man kunde inte se några signifikanta skillnader i depression, fatigue, livskvalité och fall. (Sorkin & Ivey et.al, 2013)

     

    Den största svagheten med studierna var att de inte fullständigt besvarade min frågeställning, jag hittade ingen studie som var snäv nog. Däremot fanns tydliga stycken med interventionen styrketräning, vilket gjorde det lätt att plocka dessa och använda. Samtliga studier var strukturerade och lätta att läsa och förstå. Det var tydligt uppspaltat vad som gjorts i interventionerna och därmed skulle de kunna reproduceras. Svagheterna jag hittade i alla tre var att det från början inte nämndes hur många som behövs för att studien ska vara genomförbar. Alla bortfall var tydligt beskrivna men utan ett från början uträknat antal så faller det hela bort. 

     

    Diskussion 

    Som redan nämnt i stycket ovan så hittade jag inga studier som exakt matchade min, något så snäva frågeställning. Däremot är bevisen tydliga: styrketräning har god effekt på både motoriska symtom och funktionell rörlighet hos personer med Parkinsons sjukdom, speciellt om det finns som komplement till farmakologisk behandling. Styrketräning bör finnas med den så frekvent förekommande meningen ”sedvanlig behandling för Parkinsons sjukdom” och bör nämnas i nationella riktlinjer för rehabilitering vid Parkinsons sjukdom.

    Ett exempel som styrker detta är studien av Dibble et.al där man som läsare får en konkret jämförelse av träningseffekt efter en intervention av styrketräning innan och efter medicinering. Det visar alltså att effekten av styrketräningen kvarstår även utan medicin, det tycker jag är intressant och viktigt att belysa. I dagens samhälle kretsar mycket kring farmaka. På min arbetsplats som har en majoritet av multisjuka äldre som patientgrupp ”botas” det mesta med piller. Oro = piller, ledsen = annat piller, trött = tredje piller, inte trött = fjärde piller. Jag skulle vilja vara rätt fräck och påstå att ingen, förutom fysioterapeuter och arbetsterapeuter ifrågasätter användningen av dessa piller i någon större utsträckning.

    Det jag vill komma till är att jag tror att vi fysioterapeuter behöver vara med mer i dialogen i teamet kring våra gemensamma patienter, påvisa evidens om specifik träning och rehabilitering hos just den patientgruppen som det handlar om och även visa på hur man därmed kan minska eller ta bort viss farmakakologisk behandling och om inte ta bort, kanske få en annan effekt om man använder sig av träning som komplement. Hos Parkinson-patienter är dock just medicinering är viktigt, men med ny och delad kunskap kanske vi kan anpassa medicineringen och träningen bättre.  

    Det som man också ska ta fasta på, enligt min mening, är att det inte är så lätt att urskilja vad det är för typ av träning som gör bäst verkan eller ger störst effekt på själva sjukdomen Mb Parkinson. Det är en spridd sjukdom, trots att det finns kardinalsymtom som ofta är någorlunda lika hos alla, och därför har alla patienteter olika svårigheter och behöver träna på olika saker. Jag tror att man måste anamma individanpassad träning och rehabilitering i allra största mån hos denna patientgrupp.

    Däremot tror jag att studier som dessa där man hittar tydliga effekter av olika träningsformer ger, i detta fall fysioterapeuten, en bank av möjligheter att anpassa träningen för just den patient som hen har framför sig. Jag tror att man lätt fastnar i träningsupplägg som pågått under årtionden i just den verksamheten där man jobbar och jag tror och vet att det är lätt att ”slentrianträna” patienter på det enklaste och minst utmanade sättet för mig själv.

    Med ny evidens och med nya infallsvinklar hos oss som rehabiliterar tror jag att effekten av rehabiliteringen också blir bättre. Det går dock inte att förneka att det måste göras fler studier och eventuellt snävare studier för att just dessa resultat ska få plats i nationella riktlinjer och läroböcker, där kunskapen blir allmänt känd för alla som arbetar med de människor vi kallas patienter, där kunskapen gör mest nytta.  

     

    Källor

    Dibble, E. L., Foreman B. O., Addison, O., Marcus, R. L., LaStayo, P. C. (2015). Exercise and medication effects on persons with parkinson disease across the domains of disability: a randomized clinical trial. J Neurol Phys Ther. 39(2), 85-92. doi: 10.1097/NPT.0000000000000086

    Fagius, J., Aquilonius,S.M., (RED.). (2007). Neurologi (fjärde uppl). Stockholm: Liber.  

    Hivand, H. Y., Borg, K., Nilsson, H. M., (2016). Parkinsons sjukdom. I Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). FYSS 2017 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Läkartidningen förlag AB.  

    Lima, L.O., Scianni, A,. Rodrigues-de-Paula, F,. (2013). Progressive resistance exercise improves strength and physical preformance in people with mild to moderate Parkinson's disease: a systematic review. Journal of physiotherapy,59(1),7-13. DOI: https://doi.org/10.1016/S1836-9553(13)70141-3

    Morris, M. E., Menz, H. B., McGinley, J. L., Watts. Mcomm, J. J., Huxham, F. E., Murphy, A. T., Iansek, R., A. (2015). A Randomized Controlled Trial to Reduce Fakks in People With Parkinson's Disease. Neurorehabilitation and Neural Repair. 29(8)777-785. doi: 10.1177/154596831456551

    Socialstyrelsen. (2016). Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och parkinsons sjukdom. Stöd för styrning och ledning. Falun: Edita Boberg AB. hämtad 180219:    http://www.socialstyrelsen.se/Lists/.../2016-12-1.pdf 

    Sorkin, J. D., Ivey, F. M., Katzel, L. I., Schulman, L. M., Smith, B. A., Anderson, K. E., Reich. G.(2013). Randomized Clinical Trial of 3 Types of Physical Exersise for Patients With Parkinson Disease. Jamaneurol. (2)70, 183-190. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.646

     

     Skriven av Linn Enqvist

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Efter min träff med Paula och Maria i connect 27/3 har jag bl.a fått svar på min fråga om bortfall. Hur mycket bortfall är okej att ha i en studie? Alla mina studier har tydligt redovisat bortfallet men inte från början skrivit med hur många som behövdes för signifikanta resultat. Nu har jag läst igenom hela mallen för att kvalitetsgranska studier och där står det tydligt hur mycket bortfall som räknas som lågt, mellan och högt och när det är så pass högt att det studien inte kan räknas som tillförlitlig. Vi diskuterade också hur svårt det är att hitta studier som matchar den specifika frågeställningen man har. Det finns oändligt med studier men ingen som tittar på just det som jag vill, vilket kan kännas lite jobbigt när man letar studier. Det var också spännande att höra hur diagnoser är olika forskat på. Jag som skriver om Parkinsons hittade många studier om ämnet medan Maria som skriver om en liten diagnosgrupp hade svårare att hitta någonting. Slutligen pratade vi om att det kommer att bli skönt med nästa termins kurs så vi kan lära oss mer om själva "forskandet", att hitta och läsa studier och forma någon form av vettigt resultat. Det ska bli kul!
    Posted 13:49, 2 Apr 2018
    Paula och Maria! Om ni läser denna lilla kommentar - jag har citerat källan FYSS 2017 längst ned på två sätt, vilket är rätt? Jag ser att våra kursare gör lite olika och jag försöker läsa mig till rätt svar i guider men jag tycker det är lite svårt. Kan ni hjälpa mig? :)
    /Linn
    Posted 17:57, 7 May 2018
    Hej Linn
    Jag vet inte heller hur man korrekt refererar FYSS men om jag förstår APA rätt skall böcker med redaktör (vilket FYSS är) refereras enligt följande: Ståhle, A (red.).(2017).Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017 (3.e upplagan). Men jag vet inte hur man då anger vilket kapitel som använts.
    Jag tycker att din text är mycket bra skriven, framför allt tycker jag att du har fått fram både litteratursökningen och resultatdelen tydligt och jag tycker att din diskussion är intressant och att den tar upp de viktiga områdena som skulle finnas med. Det finns några stavfel i både introduktionen, och i litteratursökningsdelen som jag tror att du hittar om du läser en gång till. Jag funderar också på om det finns någon referens till femte stycket i introduktionen .....Vid parkinsons sjukdom påverkars nervcellerna osv. När det gäller referenserna behöver du inte skriva ut alla författares efternamn i parentesen efter texten, när det är fler än två räcker det med det första namnet och därefter et. al., följt av årtalet.
    Slutligen: intressant och bra författad artikel/Paula
    Posted 21:11, 12 May 2018
    Hej Linn!
    Jag är också osäker på hur du korrekt ska skriva referensen till FYSS, men jag håller med Paula, det är så jag också tolkar ref.guiden. Bäst att kolla med Anton eller bibliotekarien kanske.
    Du har en del förkortningar till olika mätmetoder och någon grupp i texten. Ibland har du skrivit ut vad det betyder och ibland inte. Bl.a. nämner du UPDRS ofta. Jag är inte helt säker, men jag har fått den uppfattningen att när man första gången i texten nämner något som vanligtvis förkortas, ex.v. TUG, så skriver man ut hela namnet Timed up and go (TUG), så kan man i fortsättningen bara skriva TUG. Men ni (du o Paula) får gärna rätta mig om jag har fel.
    I stycket som börjar "I början av 2016 utgav socialstyrelsen..." har du satt referensen allra sist i stycket, men jag undrar om den sista meningen "Dock nämns ingenting om styrketräning ...", är din egen kommentar eller socialstyrelsens? Är det din egen bör du flytta ref. I sista stycket under resultatdelen skriver du att du "...fann tydliga stycken..." och "... uträknat antal så faller det hela bort." Vilka stycken avses och vad är det som faller bort?
    Det du skriver i diskussionen är ju klart relevant för fysioterapeuter och viktiga synpunkter, men jag undrar om formuleringen att bevisen är "tydliga" att pat. mår bra av styrketräning. Kan man dra den slutsatsen från dessa tre studier? Innehåller UPDRS-skalan delar som täcker det området? (jag kan inte den skalan), i så fall får du bortse från min kommentar. Annars tycker jag mig utläsa att bara en av dina 3 studier har använt sig av någon mätmetod för livskvalité.
    Sedan har Paula redan nämnt om stavfel och referenser i löpande text.
    En fråga, som kanske är helt irrelevant: du använder ordet "en" i texten där jag personligen skulle använda "man", vilket för mig gör det lite ovant att läsa texten, MEN jag är ingen expert på svensk grammatik, så jag bara undrar, det kanske bara är olika språkbruk.
    Till sist: Din text är tydligt skriven och lätt att följa.
    / Maria S.
    Posted 15:43, 13 May 2018
    Tack för de hjälpande kommentarerna! Nu har jag korrläst flera gånger och lämnat till kollega som får fortsätta jaga stavfel ;p haha!
    Jag har även mailat Anton ang. FYSS och han har lagt sin röst på den som nu finns i litteraturlistan.
    "En" eller "Man" tycks vara synonymer men jag använde de framför allt av genusskäl. Efter lite googling verkar det ej helt adapterat av den stora massan så jag ändrade, kanske mer talspråk och i lite mindre formella skriftliga sammanhang.

    /Linn
    Posted 12:22, 21 May 2018
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.