Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Styrketräning för personer med Fibromyalgi

Styrketräning för personer med Fibromyalgi

    Table of contents
    No headers

    Av Carina Maineborn

     

    Introduktion

     

    Fibromyalgi (FM) är ett långvarigt smärttillstånd som kännetecknas av utbredd generell smärta och ömhet i muskler och i vissa fall även leder. De flesta har även sömnstörningar, extrem trötthet (fatigue) och kognitiva svårigheter, samt en rad andra symtom. (3) Personer med FM har en lägre smärttröskel, (allodyni) och ökad känslighet för övertrösklig smärtstimulering (hyperalgesi) pga central sensitisering. (7). Förutom detta uppvisar de en störning i de smärthämmande systemen och en lägre koncentration av serotonin, noradrenalin och dopamin - transmitorsubstanser som har en avgörande betydelse för smärtreglering, men också reglering av sömn, humör och välbefinnande. (3) FM drabbar ca 2% av befolkningen av dessa är 80% kvinnor och de flesta får diagnosen i medelåldern. Diagnosen fastställdes tidigare med kriterier från American College of Rheumatology (ACR 1990) via anamnes, status och undersökning av 18 fastställda punkter, så kallade tender-points, som skulle finnas på kroppens alla fyra kvadranter både fram och baksida. Nya kriterier från 2011 lyfter fram de somatiska symtomen snarare än att bara fokusera på punkterna. Det är viktigt att man utesluter andra behandlingsbara diagnoser, men eftersom många med FM även har samsjuklighet så som irritabel tarm (IBS), ångest och depression för att nämna några, kan det ta många år innan personen får sin diagnos. (6). 

    Många med FM får ökade symtom främst när de gör någon form av ansträngande muskelarbete och man har via muskelbiopsier kommit fram till att kvinnor med FM, har ospecifika tecken på muskelischemi, en form av syrebrist i muskeln och har ca 39% sämre muskelstyrka än friska kvinnor. (11) Dessutom har de generellt sämre genomblödning perifert vid muskelarbete och en perifer sensitivsering i smärtreceptorerna i musklerna. Det här tror man ökar inflödet av nociceptiva signaler till CNS och bidrar till den centrala sensitiseringen. Nyligen har man även rapporterat om direkta störningar av funktionen i de perifera nociceptiva affarenterna. (3). En fysiologisk förklaring för nedsatt styrka kan vara den strukturella ändringen av muskelfiber pga neuromuskulära kontroll mekanismer, nedsatt blodcirkulation och störningar i metabolismen. (11) 

    De flesta av patienterna orkar inte träna, eftersom hela deras energidepå går åt till att klara av Activities of Daily Living (ADL). De som har tränat i någon form får ofta ökad värk, vilket göra att många, efter bara några få tillfällen ger upp och istället, på sin höjd går kortare promenader. Många tar starka värktabletter flera gånger dagligen, men utan bra smärtlindring, förutom de som tar starkare morfinpreparat. För flera år sedan gav man rådet att ta det lugnt med fysisk aktivitet eftersom personerna fick ökad smärta i samband med detta. Denna föreställning har dessvärre fortsatt vara en sanning hos många med diagnosen, vilket gör att många har en rörelserädsla och utvecklar en ond cirkel med ytterligare inaktivitet, låg fysisk kapacitet och således en ökad uppmärksamhet på smärtan och ökad oro. (12) Personer som har långvarig smärta är mer benägna att utveckla depression oftare än personer utan smärta, vilket också gör att den nedåtgående spiralen fortsätter. (6)

    Fysisk aktivitet är för friska personer en väl beprövade metoder för att höja de kroppsegna endorfinnivåerna och oxitycinnivårerna i kroppen för att på så sätt få en smärtlindrande effekt. (7) En strategi som är väl beprövad under många år är att avleda uppmärksamheten på smärtan genom distraktion genom olika copingstrategier. Detta är relaterat till intensiteten och karaktären hos smärtan likaväl som situationen i vilken den uppträder. (4). Man använder sig ofta av träningsprogram för ett smärtlindrande syfte samt för att öka koordinationen, rörelseförmågan och muskelstyrkan. Generell träning kan användas för att hämma smärtan via gate-kontroll-mekanismer och aktivera de descenderande smärthämmande banorna hos friska personer. Även lokalt begränsad träning kan förbättra cirkulationen och öka avspänningen i den drabbade kroppsdelen. (7) Utöver detta så bidrar fysisk aktivitet till en förbättrad hälsa, livskvalité, kognition, stämningsläge och fysisk kapacitet. (1) Enligt Fyss bör man rekommendera personer som har FM att utföra aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att minst smärtan, öka muskelstyrkan och förbättra funktionsnivån. (6) Här finns det dock begränsad evidensbaserat underlag enligt FYSS. Reumatologiförbundet och Landstingets smärtskola påvisar från olika studier med FM-patienter att fysisk aktivitet kan öka ADL och livskvalitén avsevärt, hos personer med FM. De flesta som lider av FM och som tränar, får bättre fysisk funktion, starkare muskler och mindre smärta, samt att träningen också kan ge indirekta förbättrade hälsoeffekter så som sänkt stressnivå och ökat välbefinnande. (12). ”I en nyligen publicerad studie på patienter med fibromyalgi har ca 50 procent förbättrats så att de inte längre uppfyller diagnoskriterierna efter ett år med strukturerad fysisk aktivitet.” (5) Dock står det inte vilken nyligen publicerad studie som anges och jag har dessvärre inte lyckats lokalisera vilken artikel de refererar till. Det finns flertalet studier som är baserade på uthållighetsträning, här definierat enligt FYSS 2017 som ”aerob fysisk aktivitet som kan utföras på olika intensitet, från låg till mycket hög” (6)  Min upplevelse är att de FM-patienter jag möter, upplever att de har mycket dålig styrka i ben och armar och inte orkar utföra många vardagssysslor, så som att baka, städa, tvätta fönster och liknande. De upplever problemet med nedsatt styrka snarare än problem med nedsatt kondition. Det gör att jag ställer mig frågan om styrketräning kan ha en lika positiv effekt som uthållighetsträning visar genom de vetenskapliga studier som gjorts. Styrketräning här definierat utifrån FYSS 2017 som ”muskelstärkande fysisk aktivitet som belastar och ställer krav på muskelstyrkan” (6). 

    Kan det var så att styrketräning under längre tid kan vara med och påverka ADL i en positiv riktning för kvinnor med diagnostiserad fibromyalgi? 

     

    Frågeställning

    Kan styreketräning ge förbättrad ADL, för personer 20-65 år med diagnostiserad Fibromyalgi, jämfört med en aktiv kontrollgrupp, mätt utifrån The Fibromyalgia Impact Quastionnaire.

     

    Population: Kvinnor 20-65 år med diagnostiserad Fibromyalgi .

    Intervention: Styrketräning

    Control: Jämfört med en aktiv kontrollgrupp. Vilket här menas med; människor som är något aktiva i vardagen så som att  klarar av att själva utföra egen hygien, påklädning och lättare matlagning utan assistans. Exkluderas gör de personer som har daglig konstant sängläge eller mycket låg grad av aktivitet per dag, dvs om de inte själva klarar av personlig hygien, påklädning och/eller lättare matlagning utan assistans. Denna grupp skall också vara kvinnor 20-65 år med diagnos Fibromyalgi.

    Outcome: ADL (activities of Daily Living) mätt utifrån The Fibromyalgia Impact Quastinonnaire (FIG) Låg skattning är bättre än hög.

     

     

    Litteratursökning

     

    Medical Subject Headings (MeSH): Fibromyalgia, resistance training, Fibromyalgia impact questionnaire (FIQ), (vid andra sökningen; randomized controlled trial). 

    Sökning via PubMed, Chochrane-library och Google Scholar.

     

    Jag började med PubMed och fick 50 träffar där jag valde ut 3 artiklar, men hade jag svårt att hitta artiklar som jag ansåg höll kvalitet utifrån SBU’s mått. Ett par var skrivna av samma författare, men med olika inriktning av samma studie. Dessa artiklar länkades till Chochrane-library. Jag valde en av dem som passade bäst till mina sökord refererat nedan till den svenska artikeln Larsson et al 2015.

    I en review artikel från 2013; ”Resistance exercise training for fibromyalgia”, studerade Busch et al, nio olika databaser för publicerade full-text artiklar och hittade 156 st och av dessa plockade man ut 5 studier (9). Konklusionen blev att de som tränade styrketräning (framgår inte vilken typ av styrketräning) fick bättre förmåga till att klara normala aktiviteter (framgår heller här inte vilka). Även förmågan att klara smärtan och ömheten i tenderpoints ökade, lika så muskelstyrkan och det totala välbefinnandet. Det var en lång artikel 115 sidor, som baserades på artiklar från tidigt 2000-tal och endast en av studierna var från 2011. Därför valde jag bort den, dels för att det inte var en RCT studie och heller inte hade de specifika saker jag ville titta på utifrån min frågeställing. En av studierna jag valde till en början var från Brasilien skriven av Assumpcao et al  från 2017, som verkade intressant både eftersom den var en RTC studie och endast hade kvinnliga deltagare, samt att det svarade på hela min frågeställning. Dock höll den inte kvalitén utifrån SBU:s riktlinjer, där av ratade jag även den. 

    Därför valde jag att vid Google scholar göra ytterligare sökning och fick då att lägga till  "randomized kontrolled trial" för att smalna av sökområdet, men fick över 8000 träffar. Jag hade turen att artikel nummer två innehöll de sökord som jag letade efter samt höll måttet enat SBU,s mall. 

    Slutligen valde jag således en svensk studie av Larsson et al från 2015 och en amerikansk studie; Kos et al från 2015 båda RCT-studier som höll kvalité enligt SBU:s riktlinjer och hade interventionen styrketräning där man jämförde med en aktiv kontrollgrupp och utvärderade bl a via FIQ. Då den amerikanska artikeln inkluderade båda könen fick jag ändra min frågeställning från att endast inkludera kvinnor till att även inkludera män. 

     

     

    Resultat

    Förstnämnda studien av Larsson et al från 2015, ”Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia - a randomized controlled trial” gjordes rekryteringen via annonsering och slutligen en blindad randomisering via en dator där oberoende personer delade upp kvinnorna, ålder 22-64 år, i en interventions grupp (67 st) och en aktiv kontrollgrupp (63 st). Målet för interventionen var att öka muskelstyrkan och allmänhälsan genom progression av styrketräning utan att öka smärtan. Man valde stora muskelgrupper i nedre extremiteterna då man antog att ökning av högre vikter i överextremiteterna skulle kunna medföra mer smärta initialt. Core-stabilitet och power var också inkluderat i programmet. Interventionen utfördes två ggr per vecka under 15 veckor övervakad av erfarna fysioterapeuter, med fem-sju deltagare i varje grupp. Den aktiva kontrollgruppen gjorde avspännings övningar, två ggr i veckan under 15 veckor också ledd av en erfaren fysioterapeut, med fem-åtta deltagare i. Båda grupperna fick grundlig genomgång innan, hur träningen skulle utföras. Efter 15 veckor gjordes mätningar och man kunde då se att interventionsgruppen hade ökat muskelstyrka i under- och över extremiteter, hade bättre generellt hälsa och mindre smärtintensitet utifrån frågeformulär. Endast få av de som utförde styrketräningen upplevde förvärrade symtom. Man såg även skillnader inom interventionsgruppen. Några gjorde träning med 60% av 1 RM och några 80% av 1RM, något som inte var tänkt att redovisas från början. Här visade det att de som tränade på 80% nivå fick bättre resultat i alla mätdelar. Även kontrollgruppen hade minskat sin smärta och det förklarade författarna med att personerna lärt sig att slappna av, både generellt och lokalt i musklerna. Det var många mätmetoder både i styrka i under och överextremiteter, FIQ och flera andra frågeformulär av liknande slag och bl a Pain acceptance (CPAQ). Den enda kvarstående effekten 13-18 månader efter avslut kunde man se att smärtacceptansen fortfarande var bättre än tidigare i den gruppen som utfört styrketräning, annars inga kvarstående resultat. Detta skall dock ses med försiktighet skriver författarna, eftersom det var olika mätmetoder inblandade och att det positiva resultatet i smärtacceptans endast visades på CPAQ formuläret.

     

    I den amerikanska studien Kos et al från 2015 ”The effect of extremity strength training on fibromyalgia symtoms and disease impact in an existing multidisciplinary treatment program” gjordes liknande indelning som i den svenska. Här utgick man från en redan existerande behandlingsintervention av multimodal form där både kvinnor och män mellan 18-65 år ingick, . Deltagarna delades in via nummer, som var randomiserad och blindad; 39 st i interventionsgruppen och 40 st i kontrollgruppen. Alla deltagare fick genomgå en 10-veckors redan framtaget koncept i multimodal behandling, där behandlingen utfördes av läkare, psykologer och fysioterapeuter. I Behandlangsprogrammet hade man fyioterapibehandling med träning ett redan framtaget koncept. Utöver detta så fick interventionsgruppen göra 4-6 olika styrkeövningar för övre och nedre extremiteter med gummiband och vikter, samt hemövningar. Sedan utvärderade man FIQ resultatet  efter kursens slut och kunde se att det var skillnad mellan de två grupperna, där patienterna i interventions gruppen skattade lägre på FIQ (se senare jämförerlser mellan studierna). Dock är det inte enligt författarna statistisk signifikans i detta då det var P < 0,05 där P = 0,403. Syftet i studien var inte att personerna skulle öka i styrka utan få en bättre tolerans i motstånd för att orka med vardagen något de alltså gjorde enligt FIQ. Man har inte gjort någon uppföljning efter interventionens slut.


    I den amerikanska studien ingick både kvinnor och män, men det framgår inte den procentuell andel av varje, heller inte hur många som fallit ifrån under studiens gång. I den svenska studien finns ett balans av bortfall av deltagare och ett tydligt schema över när och hur många som fallit ifrån redan från svar från annonsering till uppföljningen 13-18 månader efter avslutad Tidpunkterna för analys var angivna i förväg i den amerikanska studien, eftersom det var ett behandlingsprogram deltagarna ingick i. Den svenska studien finns inget angivet om deltagarna visste om tidpunkterna för mätning. Båda studierna har primära och sekundära utfallsmått. Den svenska studien redovisar inte bara interventionsgruppen som helhet, utan väljer att dela upp den i 2 grupper, eftersom det finns skillnader i resultatet inom gruppen som jag tidigare nämnt.

    Ser man bara till FIQ siffrorna i de båda studierna den svenska och den amerikanska ligger de på ungefär samma siffror vid baseline; den svenska studiens interventionsgrupp 60,5 och kontrollgruppen 61,1 och den amerikanska interventionsgruppen 63,0 och kontrollgruppen ca 62,9. Efter behandlingarna; svenska studien interventionsgruppen 54,4 och 59,3 och den amerikanska interventionsgruppen 35,5 jämfört med kontrollgruppen 38,3. Det är stor skillnad i FIQ mellan de båda studiernas interventionerna; den svenska studien som endast hade styrketräning som intervention förbättrade sina FIQ med 6,1 kontra den amerikanska studien som hade multimodal behandling i kombination med styrketräning som hade en förbättring på FIQ 25,0. 

     

     

     

    Diskussion

     

    Det är färre studier gjorda på styrketräning och fler på uthållighet, något som märktes under min litteratursökning eftersom det var svårt att hitta relevanta studier som höll kvalitén med interventionen styrketräning. Kan det vara för att den ökade risken för ökad smärta under träningen och en stund efter? Att personerna helt enkelt bli rädda för smärtan som efterföljer? Eller är det för att det är mycket svårare att bibehålla styrketräningen som en rutin. Att gå promenader i ökat tempo t ex, är något man lättare kan göra.

    Jag anser att de båda studierna som jag valde är relevanta utifrån min frågeställning, men ingen av dem redogör för ADL utförligt innan och efter interventionen. FIQ resultatet är det enda som presenteras. 

    I den svenska studien fanns det ett nära samarbetet mellan patient och fysioterapeut som kan både göra att resultatet ev kan ifrågasättas. Hur mycket förtroende hade patienten för fysioterapeuten samt hur mycket fysioterapeuten är med och peppar patienten under tiden, något som kan bidra till bias. Eftersom man i den aktiva kontrollgruppen istället skulle blicka inåt mentalt i kroppen genom guidning av en fysioterapeut och på så sätt skanna kroppen och känna avspänning. Något som kräver en del träning för att klara av.

    I den svenska studien hade man ansökt personer via annonsering i tidningen något som gör att man får de personer som är intresserade i att vara med i studien något som kan medföra bias. Hur är annonsen utformad? Vet de som svarar vilken typ av behandling som väntas? Är de intresserade av att styrketräna, eller blir de avskräckta av detta när de hamnar i den gruppen kontra kontrollgruppen? Har dessa två grupper kontakt med varandra?

    Intressant är att personer 13-18 månader efter studiens slut i båda grupperna inte fortsatt med den intervention de blivit presenterade för. De som gjorde styrketräning hade svårigheter med att fortsätta med detta efter. Orsakerna som deltagarna angav var att det var dyra medlemskap på gym samt svårt att göra träning utan guidning. Detta kan även vara med att bidra till hur viktig fyioterapeutens roll är under interventionen. 

    Kanske hade en längre tid av träning gjort att fler bibehållit vanan av att träna. Fler om de slussats in i en redan befintlig träningsgrupp efter studiens slut. 

    Vi vet inte hur många som fallit ifrån i den amerikanska studien, vi vet bara hur många som fullföljde hela, så den statistiska hanteringen är inte korrekt och då vet vi heller inte om den är adekvat och detta kan ge bias i resultatet.

    Med tanke på att kontrollgruppen i denna studie också utförde fysioterapeutisk träning vet vi inte hur mycket detta påverkar resultatet. Det står heller inte vilken träning kontrollgruppen har utfört något som kan ge bias. Det hade varit mer intressant att se att kontrollgruppen inte hade något form av fysisk träning som liknar styrketräningen, om nu så är fallet. Det är svårt att veta om deltagarna i övrigt har behandlats/exponerats på samma sätt eftersom de inte varit kollade dygnet runt. Detta är något vi heller inte för den svenska studien, då deltagarna endast träffat fysioterapeut 2 ggr i veckan, men inte vad deltagarna gjort på övrig tid. 

    I den amerikanska studien hade man endast 10 veckors träning med 10-20 sessioner av styrketräning. Det det för kort tid för att kunna utläsa statistisk signifikans? Hur hade det sett ut om man som i den svenska studien hållit på i 15 veckor 2 ggr per vecka med en guidande fysioterapeut. 

    Vi vet inte hur många av personerna som valde att göra hemövningarna och vad det var för hemövningar samt hur ofta dessa skulle göras. Vi vet heller inte hur det ser ut för patienterna veckor eller månader efter interventionen. Har de fortsatt med sin träning? Det är även oklart vilka hemövningar de fick i den amerikanska studien och om de verkligen gjorde dessa. 

    Som jag tidigare nämnt vet vi inte hur många i amerikanska studien som var män resp kvinnor. Vi kan ju bara anta att det var övervägande kvinnor eftersom det oftast är kvinnor som har fibromyalgi. Eftersom män bygger muskelmassa snabbare än kvinnor kan vi inte säga något om de olika grupperna med tanke på att vi inte vet hur många av varje kön som hamnade i de olika grupperna. Ponera att det är fler män än kvinnor som hamnar i någon av grupperna så att fördelningen inte blir jämn, gör att det blir bias åt något håll. 

    Fler studier behöver göras i ämnet eftersom det är stor del av populationen som är drabbade, framför allt många kvinnor i arbetsför ålder och troligtvis finns det ett större mörkertal än vi kanske anar eftersom många har samsjukhet så som depression som första diagnos men också värk problematik. 

     

    Jag konstaterar utifrån det jag läst i mina artiklar att multimodal behandling är att föredra i kombination med styrketräning och/eller konditionsträning (baserat på tidigare studier) samt någon form av avspänningsövningar för att komma åt alla delar av kroppens funktioner i fysisk aktivitet.

    Det skulle vara spännande att se en studie som tittar på multimodala behandlingsgrupper där man har en intervention med styrketräning, konditions träning och avspänning i kombination och jämför detta med en aktiv kontrollgrupp som klarar av att utföra ADL, men inte tränar eller liknande. För att se hur vi bäst hjälper personer med fibromyaligi. 

     

     

     

    Litteratur lista.

    Böcker:

    1. Faskunger, J. (2014) Fysisk aktivitet och folkhälsa. Lund: Studentlitteratur. 

    2. Hansen, A. (2016) Hjärnstark. Litauen: Scand Book.

    3. Kosek, E., Lampa, J., & Nisell, R. (2014) Smärta och inflammation, Lund: Studentlitteratur.

    4. Linton, S (2014) Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur.

    5. Magnusson, S., Mannheimer, C. (2015) Långvarig smärta - behandling och rehabilitering. Lund: Studentlitteratur.

    6. Mattsson C M., Jansson, E., Hagströmer, M. (2017) Fyss - fysiskt aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Estland: Yrkesföreningar för 

    Fysisk Aktivitet (YFA).

    7. Norrbrink, C., & Lundeberg, T (2014) Om smärta, Lund: Studentlitteratur.

     

    Artiklar:

     

    8. Assumpcao, A et al (2017), Muscle stretching exercises and resistance training in fibromyalgia: which is better? A three-arm randomized controlled trial. European Journal of physical condo rehabilitation medicine 2017 nov 29. DOI: 10.23736/S1973-9087.17.04876-6

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29185675

     

    9. Busch, A., mf (2013), Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi10.1002/14651858.CD010884

    http://cochranelibrary-wiley.com/doi....CD010884/epdf

     

    10. Kas, T., et al (2015), The effect of extremity strength training on fibromyalgia symtoms and disease impact in an existing multidisciplinary treatment program. Journal of Bodywork & Movement Therapies 2016, 20, 774-783.

    http://www.bodyworkmovementtherapies...006-1/abstract

     

    11. Larsson A., et al (2015), Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia - a randomized controlled trial. Arthritis research & Therapy 2015. 17:161

    https://arthritis-research.biomedcen...075-015-0679-1

     

     

    Smärtskolan

    12. Mannerkorpi, K. mf (2011) Reumatikerförbundet - Smärtskolan Kunskap för livet.

     

    Länkar:

    www.fibromyalgi.dk

    www.fibromyalgi.se

    https://vimeo.com/33446829  Kajsa Mannerkorpi - Fysisk aktivitet vid fibromyalgi; effekter och troliga mekanismer.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Jag hade stor användning av mina 2 opponenters råd. Till en början var min text skriven lite för personlig och jag valde att ändra till mer arikelmässigt format, även om jag valde att ha något utifrån min personliga åsikt kvar i inledningen.

    Till en början hade jag för mycket av diskussionen med i resultatdelen och har nu flyttat den till diskussionsdelen. Litteratursökningen har också ändrats en del där jag utformat den lite utifrån att ha läst en av de andras delar och därigenom fått flera tips.

    Jag hade inte med siffror i resultatdelen på hur FIQ men valde efter mina opponenters råd att ta med det för att se svart på vitt siffror hur stor skillnad det var mellan de båda studiernas interventioner. Samt gjorde det mer överskådligt och påtalade skillnader genom att jämföra delar av studierna med varandra.
    Posted 10:34, 3 Apr 2018
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.