Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Reumatoid Artrit

Reumatoid Artrit

    Table of contents
    No headers

     

    Ger högintensiv styrketräning bättre effekt på smärta, funktion och livskvalitet jämfört med lågintensiv styrketräning hos patienter med Reumatoid Artrit? 

     

    P: Personer med diagnosticerad Reumatoid Artrit

    I: Styrketräning på hög intensitet 

    C:Styrketräning på lägre intensitet/sedvanlig behandling

    O: Smärtintensitet, funktion, livskvalitet

     

    Introduktion

     

    Reumatoid Artrit (RA), eller kronisk ledgångsreumatism är en sk autoimmun sjukdom med debut i form av smärta och svullnad i framför allt handleder och småleder i händer och fötter. Oftast kommer sjukdomen smygande över några veckor till några månader, men kan också börja med mer akuta attacker med symptomfria perioder emellan. Symptomen kan initialt vara generell sjukdomskänsla, förhöjd kroppstemperatur, diffusa muskuloskelettala smärtor, och morgonstelhet som varar en längre stund. Smärtan och stelheten kommer av inflammation i synovialhinna och senskidor och påträffas ofta först i handleder, knogar och distala finger- och tåleder, och är, eller blir efter hand, symmetrisk. Felställningar utvecklas efter långvarig sjukdom och kan bli ett stort hinder i vardagen. De kan bero på luxationer, uttänjning eller kontraktur av senor, muskelatrofier, men också av leddestruktion. Vid långvarig sjukdom engageras också ofta flera andra leder, såsom armbåge, skuldra, halsrygg och höft, med nedsatt rörlighet och funktion samt smärta som följd. Detta leder givetvis ofta till nedsatt aktivitetsnivå, vilket ytterligare försämrar funktionen. Även andra organ i kroppen, som hjärta och lungor, kan påverkas av sjukdomen. RA  finns i alla befolkningar, men mer frekvent hos vissa än hos andra. I Skandinavien är prevalensen uppskattad till ca 0,7%, medan den hos vissa indianstammar i Amerika visats ha så hög prevalens som 5 %. Incidensen är just nu ca 20-30 personer/100 000 invånare och år, men har i ett flertal studier från olika delar av världen minskat under de senaste decennierna. RA är 2-3 gånger vanligare hos kvinnor än hos män, det är vanligare att kvinnor jämfört med män insjuknar i yngre medelålder, medan det jämnar ut sig hos den lite äldre befolkningen. RA kan debutera i alla åldrar, men medianåldern för insjuknande i RA är 55-60 år. Riskfaktorer är genetik, rökning, vissa yrkesrelaterade exponeringar (av t ex asfalt, asbest och lantbruk) samt lägre förekomst av högre utbildning (1). Man har också sett att en högre grad av fysisk aktivitet vid tiden för diagnostiseringen mildrar progressionen av sjukdomen (2), tack vare fysisk aktivitets generella förmåga att reducera inflammation (3). Enligt FYSS 2015 (4) innefattar rekommendationerna för träning för patienter med RA både aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet, för att öka kondition och styrka (måttligt starkt vetenskapligt underlag), men även för att minska smärta och aktivitetsbegränsningar (begränsat vetenskapligt underlag). Träningen ska helst inledningsvis ske ledd av sjukgymnast, den ska öka successivt i intensitet både inom passet och inom perioden av fysisk aktivitet, och självklart anpassas till individen och dess sjukdom. Författarna skriver dock att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att styrketräning utan samtidigt inslag av aerob eller annan träning kan öka RA-patienternas styrka (4, 5). 

    Ett stort problem för RA-patienter är reumatoid kakexi, en term som står för den förlust av kroppsmassa som är förknippad med sjukdomen (8). Vid förlust av 40% av kroppsmassan inträffar död (9). Flera studier (6, 8) har visat att RA-patienter förlorar ca 13% av sin kroppsmassa pga flera olika faktorer, bl a en ökad förekomst av katabola cytokiner och tumörnekros-faktor 'alfa', som mediciner, diet och nedsatt fysisk aktivitet (8). Detta kan leda till en ökad risk för ett flertal andra sjukdomar, t ex försämra immunförsvar, försämrad lungfunktion, osteoporos, glukosintolerans med ökad risk för död (10). En stor del av den förlorade massan är muskelmassa, och det finns ett antal studier som undersökt om det går att återfå förlorad kroppsmassa med hjälp av styrketräning, med varierande resultat (5,6). 

     

    Frågeställning

    Syftet med denna artikel är att undersöka om högintensiv styrketräning ger bättre effekt på smärta, funktion och livskvalitet jämfört med lågintensiv styrketräning eller annan så kallad "sedvanlig behandling" hos patienter med Reumatoid Artrit.

     

    Litteratursökning

    Min litteratursökning skedde i PubMed via Högskolarna i Dalarna. Jag sökte först med termerna "Rheumatoid Arthritis", "high-intensity strength training" och "pain". Då hittade jag två artiklar, varav den ena fanns tillgänglig (6). Sedan tog jag port sökordet "pain" och sökte igen, och hittade då en artikel till (5). Sedan bytte jag ut termen "strenght training" mot "exercise", och hittade ytterligare en artikel (7). Den första artikeln är över 10 år gammal men inkluderas ändå då ingen av de andra artiklarna har smärta som utfallsmått. 

     

    Resultat

    I artikeln av Rall et al (6) fick en grupp RA-patienter (25-65 år), en grupp yngre icke-tränade (22-30 år) och en grupp äldre icke-tränade (65-80 år) patienter träna styrketräning på hög intensitet (80% av 1-RM) under 12 veckor, och jämfördes med en grupp icke tränade äldre som inte tränade. Syftet var att visa på lämpligheten med hög-intensiv progressiv styrketräning hos patienter med RA. Alla fyra grupperna fick uppvärmnings- och lättare konditionsövningar i bassäng (ca 15 min). Patienterna randomiserades inte utan alla fick styrketräna, förutom de äldre patienterna som randomiserades till styrketräning eller endast bassäng. RA-patienterna rekryterades från olika kliniker i New England-området. Samtliga grupper bestod av ca 66% kvinnor. Styrketräningen utfördes i styrketräningsmaskiner för bröstpress, benpress, knäextensioner, ryggextensioner och bålflexioner. Utfallsmått var bl a styrka, funktion, smärta och depression. Hur man utvärderade styrka är inte helt klart men troligen med 1-RM. Funktion redovisades i form av disability och mättes med Health Assessment Questionnaire (HAQ)-skalan, Tinetti Balance and Gait Evaluation samt antal ömma och svullna leder vid undersökning. För smärta och fatigue användes HAQ visual analog pain scale (VAS).  Alla tre träningsgrupperna förbättrade sin styrka jämfört med gruppen som endast värmde upp i bassäng. RA-patienterna fick dessutom förbättrad funktion och minskad självrapporterad smärta. Ingen försämring i sjukdomsintensitet rapporterades. Styrkeökningen ökade hos RA-patienterna med 54-75 %, vilket var procentuellt mer än hos de andra grupperna. Inget utfallsmått för livskvalitet finns i denna, eller någon av de andra artiklarna, men Rall et al mätte depressionsgraden med Geriatric Depression Scale, och nivån på depression, vilken var högre vid base-line hos RA-patienterna och hade inte sänkts efter jämfört med före studien hos RA-patienterna. Författarna konkluderar att dynamisk styrketräning inte bara ökar styrkan hos RA-patienterna i alla muskelgrupper som tränas, men också verkar positivt på smärta, funktion och även fatigue. En uppenbar svaghet med studien är att grupperna inte randomiserats, och att författarna inte beskriver hur deltagarna som inte är RA-patienter valts ut. Det är däremot intressant att se hur god effekt RA-patienterna får av denna typ av träning, och att det är inte bara jämförbart, utan ett ännu bättre resultat jämfört med de friska deltagarna. Då studien gjordes, vilken dock nu är över 10 år sedan, hade ingen jämförelse tidigare gjorts mellan RA-patienter och friska personer. Studien saknar tyvärr ett flödesschema, men vad jag kan förstå av texten fanns inget bortfall, vilket är imponerande. Däremot kunde inte alla patienter kunde utföra riktigt alla övningar på standardiserad nivå, men detta har tagits med i beräkningarna.

    Lemmey et al (5) undersökte hur hög-intensiv styrketräning kan återställa muskelmassa och funktion hos patienter med RA. 28 patienter med RA randomiserades till antingen 24 veckors hög-intensiv styrketräning två gånger/vecka, eller till ett hemträningsprogram för ökad rörlighet. En pilotstudie hade genomförts tidigare, och denna nya studie syftade till att konfirmera resultaten från den tidigare, och visa att hög-intensiv styrketräning kan återskapa muskelmassa, d v s minska RA-kakexi, och öka funktion hos RA-patienter. I den senare studien, där man beräknat antalet studiedeltagare för att få önskvärd power, gjordes mätningar direkt före och direkt efter träningsperioden av kroppssammansättning, styrka, funktion, övrig habituell fysisk aktivitet samt inflammationsgrad och sjukdomsaktivitet. Träningen skedde övervakat, och deltagarna gjorde som mest 3 set med 8 repetitioner på 80% av 1-RM med 1-2 min vila emellan. (De första två veckorna skedde träningen progressivt, med först 1 set och sedan 2 set för att undvika träningsvärk). Hela kroppen tränades, och ökningar av vikterna utfördes var 4e vecka. Samtliga deltagare utförde ROM-ökande övningar i hemmet, och de som styrketränade utförde även dessa övningar som uppvärmning och avslutning på styrketräningspassen. Alla deltagare förde träningsdagbok, och de som tränade hemma hade telefonkontakt med sjukgymnast varannan vecka. För utvärdering av styrka användes "30-sek chair stand test", "Knee extensor strength", "30-sek arm curl test" och "50-foot walk". Samtliga tester förbättrades hos styrketräningsgruppen med 17-30% medan kontrollgruppen inte förbättrades alls. Författarna beskriver även viktnedgång hos båda grupperna, men inte med signifikant resultat. Däremot minskade antalet i styrketräningsgruppen som tidigare gick under kategorierna "fetma", "kakexi" eller "fetma-kakexi" under träningsperioden från 24 till 13 personer. En av den här studiens fördelar är att den är av god kvalitet. Dessutom är interventionstiden ganska lång, 24  veckor. En nackdel är att grupperna är ganska små, 13 resp 15 personer, vilket kanske inte räcker förr att resultatet ska vara helt tillförlitligt. Enligt författarnas egen power-beräkning borde grupperna ha varit 18 personer/grupp. 

    I en stor studie av de Jong et al tittade författarna på effekten på långvarig hög-intensiv träning jämfört med sedvanlig sjukgymnastik. Utfallsmåtten var primärt bl a funktion, och sekundärt emotionell status och sjukdomsaktivitet. 300 patienter randomiserade till ett högintensivt träningsprogram eller "usual care". Det högintensiva träningsprogrammet genomfördes två gånger i veckan under överinseende, och tog 1 h 15 min per pass. Det innehåll tre delar: 20 min cykling, 20 min cirkel-styrketräning och 20 min sport eller bollspel av något slag (t ex badminton, volleyboll). Passet anpassades till eventuella hindrande funktionsnedsättningar. Dessutom innehöll passet uppvärmning och nedvarvning. Funktion mättes med MACTAR (McMaster Toronto Arthritis) Patient Preference Disability Questionnaire samt Health Assessment Questionnaire (HAQ). MACTAR är en kombination av ett frågeformulär och en semi-strukturerad intervju. Båda testerna visade statistiskt signifikant förbättring vid 12, 18 och 24 månaders uppföljning enligt MACTAR, men inte enligt HAQ då P var predefinierat till 0,2, och resultatet var 0,09. Från och med den andra uppföljningen var trenden positiv för funktion, men genomsnittet över de två åren studien pågick var inte signifikant. Muskelstyrka mättes med ett test för knäextensorerna, angivet i Newton. Muskelstyrkan ökade i båda grupperna, och medelskillnaden i förbättring mellan grupperna var vid alla mätningar samt efter två år statistiskt signifikant. Träningsgruppen hade dock bättre resultat än gruppen som fått "usual care". Emotionell status mättes med HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Här var medelskillnaden mellan grupperna statistiskt signifikant vid 12 och 24 månader, samt totalt efter avslutad studie, men med större ökning hos träningsgruppen. Detta är en relativt stor studie, vilket kan öka dess power. En annan styrka med studien är att den sträcker sig över 2 år, vilket är ovanligt.  Bortfallet var dock ojämnt fördelat mellan grupperna. Det gick inte att hitta någon information om vad "sedvanlig sjukgymnastik" som kontrollgruppen fick, bestod av. 

     

    Diskussion

    Syftet med denna artikel var att undersöka om högintensiv styrketräning ger bättre effekt på smärta, funktion och livskvalitet jämfört med lågintensiv styrketräning eller annan så kallad "sedvanlig behandling" hos patienter med Reumatoid Artrit. Smärta används som utfallsmått i endast en studie (6), och utvärderas då med HAQ. I denna studie såg författarna en signifikant minskning av smärta efter träningsperioden, och patienterna beskrivs kunna öka sin maximala styrka med 54-75% utan att försämras avseende bl a smärta. Detta kan vara en nog så viktig aspekt, framför allt att lyfta fram för patienterna med avsikten att minska rörelserädsla öka deras generella fysiska aktivitet. Det är alltid viktigt att poängtera att smärta är subjektiv och mycket svår att mäta, och egentligen omöjlig att räkna på statistiskt. Författarna presenterar signifikansen som p<0,05, vilket de beräknat med variansanalys (ANOVA) med hjälp av Tukey´s honest significance difference test.  HAQ är ett hierarkiskt konstruerat självskattningsinstrument utvecklat av Fries 1980. Det innehåller såväl övergripande frågor om hälsa och inställning till den egna hälsan, som specifika frågor relaterade till ADL för RA-patienter. Frågorna berör aktiviteter som påklädning, uppresning, matintag, gång, hygien, greppstyrka och aktiviteter, och svaren anges på en skala 0 (utan svårighet) till 3 (med stor svårighet) (11). HAQ kan dock också användas med en 15-cm VAS för utvärdering av såväl smärta som diverse andra parametrar, vilket är fallet i den aktuella studien. VAS är ett omdiskuterat mätinstrument i sig, och lämpar sig inte mig veterligen till att användas till statistiska beräkningar. Det är dock svårt att hitta ett instrument som är lämpligt för detta ändamål, och kanske är HAQ det bästa vi har i dagsläget. 

    Jag har inte lyckats hitta någon studie där livskvalitet används som utfallsmått. I studien av de Jong et al utvärderas depression med hjälp av HADS och i studien av Rall et al (6) används Geriatric Depression scale, och dessa kan kanske användas för att få en uppfattning om patienternas psykiska välmående. De Jong et al rapporterar signifikant skillnad mellan gruppernas minskning i depression vid 12 och 24 månader, där träningsgruppen är minst depressiv, och konstaterar att deltagande i högintensiv träning under lång tid minskar nivån av ångest hos RA-patienter. Författarna förklarar också det höga deltagande i studien med att patienterna upplevde ett högre välmående under studiedeltagandet. Ett resultat väl värt en eloge om så är fallet. I studien av Rall et al (6) var depressionen högre hos RA-gruppen än hos de andra grupperna, och ingen minskning av depression kunde ses efter träningsperioden. Data för detta resultat presenteras dock inte i artikeln. Depressionen mättes dock med Geriatric Depression Scale, vilken är anpassad till en äldre population, dit inte alla deltagare i studien hörde. Kanske hade resultatet blivit ett annat med ett mer generellt instrument. I en ännu inte publicerad artikel (12) har forskare sett att träning har signifikant bättre effekt på ångest hos patienter med fibromyalgi, om den pågår under mer än 26 veckor, jämfört med en kortare period. Kanske kan detta förklara att studien av Rall et al inte såg någon minskning av depression, medan studien av de Jong såg en minskning.  

    I studien av Rall et al utvärderades funktionen med gånghastighet och gång. Författarna beskriver minskade 50-foot walk-tider hos RA-patienterna med en signifikant minskning p<0,005. Omräknat är genomsnittsförbättringen i gånghastighet ca 25%. Tinetti Balance and Gait hade också förbättrats men resultatet var inte signifikant. Resultatet från HAQ redovisas inte. Lemmey et al redovisar funktionsförbättringar med Senior Fitness test där 50-foot walk test ingår, och fick en förbättring i gånghastighet på 17% hos träningsgruppen. De fick dock större förbättringar på de andra delarna av seniortestet: 30% förbättring på 30-secont chair stand test, 25% förbättring på isometrisk knäextensorstyrka samt 23% förbättring på 30-sekunders arm-curl test. Dessa resultat översteg resultaten för kontrollgruppen, hos vilka styrkan inte förbättrades alls. Dock kan ingen förbättring ses i patienternas upplevda och självskattade funktion (HAQ), och inte heller i deras vardagliga fysiska aktivitet efter interventionen jämfört med före, men författarna konkluderar ändå att funktionen återställs hos RA-patienterna. Författarna tror att anledningen till att inte HAQ förbättrats kan vara att instrumentet inte är tillräckligt känsligt för att ge utslag när det används på patienter med så relativt låg disability. I studien av de Jong sågs signifikant skillnad i förbättring mellan grupperna (styrketräning vs usual care) vid 12, 18 och 24 månader enligt mätningarna med MACTAR men ingen signifikans kunde ses av HAQ-mätningarna, även om trenden verkade vara positiv. Även här tror författarna att testet inte är tillräckligt känsligt för ge utslag på HAQ för patientgruppen, liksom i studien av Lemmey et al. Faktum är att detta visats i en studie av van den Ende et al (13), och HAQ kanske därför inte lämpar sig till detta patientklientel. 

    Jag skulle vilja se fler studier där fokus läggs på funktion i ADL och självupplevd funktion och livskvalitet, parallellt med förbättringar i styrka och kardiovaskulär förmåga, utan vilka en förbättring i funktion naturligtvis inte är möjlig. God självupplevd funktion och livskvalitet torde stärka självtillit och självkänsla, och motivera till högre aktivitetsnivå och delaktighet i samhället, och på sikt därmed förbättra förutsättningarna för en generellt förbättrad hälsa hos RA-patienter.

     

    Referenser:

    1. Rantapää Dahlqvist, S, Jacobsson, L. (2011). Reumatoid artrit/ledgångsreumatism. I L. Klareskog, T. Saxne & Y. Enman (Red.), Reumatologi (s. 81-99). Lund: Studentlitteratur.

    2. Sandberg MEC, Wedrén S, Klareskog L, et al. Patients with regular physical activity before onset of rheumatoid arthritis present with milder disease. Ann Rheum Dis. 2014;73:1541-      44

    3. Ertek S, Cicero A. Impact of physical activity on inflammation: effects on cardiovascular disease risk and other inflammatory conditions. Arch Med Sci. 2012; 8, 5: 794-804

    4. Brodin, N, Swärdh, E. (2016). Fysisk aktivitet vid reumatoid artrit. I FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet. 2015.    www.fyss.se

    5. Lemmey AB, Marcora SM, Chester K, et al. Effects of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum.                2009;61(12):1726-34.

    6. Rall et al: The effects of progressive...

    7. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, van Schaardenburg D, Dijkmans BAC, Van den Ende CHM, Breedveld FC, Vliet Vlieland TPM och Hazes JMW. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2003; 48 (9): 2415-24.

    8. Roubenoff R, Roubenoff RA, Cannon JG, Kahayias JJ, Zhuang H, Dawson-Hughes B, et al. Thematoid cachexia: cutokine-driven hypermetabolism accompanying reduced body cell mass in chronic inflammation. J Clin Invest 1994;93:2379-86.

    9. Roubenoff R, Kehayias JJ. The meaning and measurement of lean body mass. Nutr Rev 1991;49: 163-75.

    10. Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133:622-34. 

    11. Bruce B, Fries JF. The Health Assessment Questionnaire (HAQ). Clin Exp Rheumatol. 2005 Sep-Oct;23(5 Suppl 39):14-8.

    12. Mc Dowell CP, Cook DB, Herring MP. The effects of exercise training on anxiety in Fibromyalgia patients: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2017 Apr 18. doi: 10.1249/MSS.0000000000001290. [Epub ahead of print]

    13. Vad den Ende CHM, Breedveld FC, Dijkmans BA, Hazes JMW. The limited value of the Health Assessment Questionnaire as an outcome measure in short term exercise trials. J Rheumatol 1997;24:1972-7.

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Hej Catharina!
    Tycker att du har skrivit en mycket intressant text om RA. Bakgrunddelen är välskriven och jag tycker att du fångar läsarens intresse bra genom att ha med relevant fakta och du skriver den även väldigt tydligt.
    Även resultatdelen är mycket bra och tydlig. Man förstår artiklarna väl och du har sammanfattat dem på ett bra vis. En detalj som jag la märke till var att du i det första stycket i resultatdelen har skrivit "kunde" 2 gånger i sista raden (en bagatell, men blir snyggare om det ändras).

    Diskussionsdelen är välskriven och intressant, men jag saknar ett stycke om hur du anser att man kan omsätta resultaten till klinisk arbete och hur du tror att man kan använda sig de studier du har granskat i det kliniska arbetet. Hade varit intressant att läsa om det :)

    Överlag ett mycket bra arbete tycker jag :)
    Bra jobbat!

    /Emelie edited 16:04, 24 Apr 2017
    Posted 16:03, 24 Apr 2017
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.