Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Patellofemoral smärta

Patellofemoral smärta

    Table of contents
    No headers

    INTRODUKTION

    Patellofemoral smärta (PFS) är en vanlig orsak till knäsmärta. På mottagningar utgör det omkring 11-17 % av alla knäbesvär (1) och bland distanslöpare kan siffran vara ännu högre. I en retrospektiv granskning av över 2000 löprelaterade skador föll PFS ut som den mest förekommande skadan och utgjorde 46 % av alla knäbesvär (2).

    PFS karaktäriseras av smärta bakom eller runt knäskålen som vanligtvis debuterar smygande, ofta i samband med en intensifiering av aktiviteter som belastar den patellofemorala leden. Diagnosen ställs kliniskt och baseras i första hand på patientens beskrivning av sina symptom. Typiskt är smärta som provoceras av aktiviteter som ökar belastningen i den patellofemorala leden, till exempel knäböj, trappgång eller långvarigt sittande. Mest förekommande är PFS bland unga vuxna, men även ungdomar och äldre vuxna kan drabbas. (1)

    Faktorer som har visat sig vara associerade till PFS är bland annat förändrad kinematik i form av ökad inåtrotation och adduktion i höften i samband med knä- och höftflekterande aktiviteter (knäböj, löpning etc.) samt en minskad styrka vid utåtrotation och abduktion av höften (3). Detta samband har även kunnat visas hos löpare, där moderat evidens finns för ett samband mellan PFS och ökad adduktion och inåtrotation i höften samt ökad kontralateral bäckentippning (motsatt sida av bäckenet befinner sig närmre golvet) under stödfasen av ett löpsteg (4).

    Behandlingen vid PFS är oftast icke-kirurgisk och består som regel av en individualiserad kombination av träning, information, tejpning och fot- respektive knäortoser. I ett konsensusuttalande från 2016 rekommenderades att behandlingen bör bestå av träning av såväl höft som knä, av kombinerade åtgärder (träning i kombination med till exempel tejpning och ortoser) samt av fotortoser. (5)

    Förändringar av löpsteget, så kallad running retraining eller gait retraining, handlar i ett rehabiliteringssammanhang om att förändra olika aspekter av löpsteget, till exempel steglängd, stegfrekvens, fotisättning eller olika ledvinklar under olika delar av löpsteget. Syftet är att försöka påverka eller omfördela belastningen på olika leder, muskler eller andra strukturer. Biomekaniska studier på individer som är asymptomatiska har visat att det genom förändringar av löpsteget går att åstadkomma kinetiska, kinematiska och elektromyografiska förändringar, men det är mindre studerat om dessa förändringar är relevanta och leder till meningsfulla resultat för personer som upplever smärta i samband med löpning. (6)

    Trots att löpare med PFS uppvisar förändringar av sitt löpsteg är det fortfarande oklart om träning som syftar till att medvetet förändra löpsteget bör vara en naturlig del av rehabiliteringen. Syftet med denna litteraturgranskning är att se över nuvarande forskning om hur förändringar av löpsteget påverkar upplevelsen av smärta hos vana löpare med PFS.

     

    FRÅGESTÄLLNING

    Kan förändringar av löpsteget leda till minskad smärta jämfört med ingen eller minimal behandling hos vana löpare med patellofemoral smärta?

     

    LITTERATURSÖKNING

    PubMed genomsöktes i mars 2017 efter studier relevanta för detta fördjupningsarbete. I sökningen användes frasen ”running OR gait AND retraining AND pain”. Artiklarna granskades utifrån titel och abstrakt i ett första steg och därefter i full text. I ett sista steg genomsöktes de inkluderade studiernas respektive referenslistor för att identifiera eventuellt missade studier.

     

    RESULTAT

    Sökningen gav 45 träffar. Efter granskning av titel och abstrakt kunde 42 exkluderas. Tre artiklar granskades i full text, varav samtliga har inkluderats i denna fördjupning (7, 8, 9). Granskning av referenslistor resulterade inte i några ytterligare studier. De inkluderade studiernas kvalitet granskades enligt utvalda delar av GRADE (Tabell 1).  Eftersom endast utvalda delar av bedömningsmallen användes är det inte möjligt att göra en sammanvägd bedömning enligt GRADE.

    Alla inkluderade studier visade att förändringar av löpsteget leder till en statistiskt signifikant och kliniskt relevant minskning av smärta hos vana löpare med PFS. I Noehren et al. (7) minskade försökspersonernas smärta med 86% (från VAS 5/10 till 0.5/10) efter genomförd intervention. Denna förändring kvarstod vid uppföljning en månad efter avslutad intervention och alla försökspersoner uppgav då att de sprang smärtfritt med åtminstone den volym de haft före interventionern. Motsvarande resultat visades i Willy et al. (8) och Roper et al. (9). I den senare studien uppmättes en minskad smärta även i kontrollgruppen, men denna minskning uppnådde ej statisk signifikans.

    Alla inkluderade studier hade undersökt hur instruerade förändringar av löpsteget påverkar smärtupplevelsen hos personer som diagnosticerats med PFS. I studierna av Noehren et al. (7) och Willy et al. (8) undersöktes endast kvinnliga löpare (tio löpare per studie, ingen kontrollgrupp), medan försöksdeltagarna i studien av Roper et al. (9) bestod av både kvinnor och män (totalt 18 löpare, varav hälften utgjorde kontrollgrupp). I samtliga studier betraktades försökspersonerna som vana löpare med en medeldistans som sträckte sig mellan 23,7-32,8 km/vecka för respektive grupp.

    Interventionen i studien av Noehren et al. (7) pågick i två veckor och bestod av åtta löptillfällen. Under de första fyra tillfällena fick försökspersonerna kontinuerlig visuell feedback på en monitor som försåg dem med realtidsinformation om graden av höftadduktion under respektive stödfas (illustrerat i form av ett linjediagram). Denna feedback fasades gradvis ut under de sista fyra löptillfällena. Mängden löpning progredierades gradvis under interventionsperioden från 15 till 30 minuter/tillfälle. Försökspersonerna tilläts inte att utföra någon ytterligare löpträning under tiden och efter interventionsperioden uppmuntrades de att gradvis öka mängden löpning till dess att de kom till sin önskade nivå.

    I studierna av Willy et al. (8) och Roper et al. (9) användes ett identiskt upplägg avseende dosering av löpning och gradvis minskad feedback. Som visuell feedback användes i dessa studier en helkroppsspegel och försökspersonerna fick även återkommande verbal feedback och påminnelse om de förändringar av löpsteget som de instruerats att utföra (hålla isär knäna, låta knäskålarna peka framåt, spänna sätesmuskulaturen etc.). De verbala instruktionerna upprepades vid behov, men fasades gradvis ut under interventionens gång. Precis som i studien av Noehren et al. (7) uppmuntrades försökspersonerna att återgå till sin önskade löpmängd efter att interventionen avslutats.

    I studien av Roper et al. (9) analyserades även en kontrollgrupp som kom till labbet och utförde ett identiskt upplägg, men utan att få någon verbal feedback eller instruktioner om hur de kunde förändra sitt löpsteg med hjälp av den visuella feedback de fick från spegeln.

    Tabell 1. Kvalitetsgranskning enligt utvald delar av GRADE

     

    A1c

    A2c

    A2d

    A3e

    A3f

    A3h

    A4a

    A4c

    A4f

    A5a

    A5b

    A5e

    A5f

    Noehren

    ET

    J

    ET

    J

    J

    J

    J

    ET

    ET

    N

    N

    ET

    N

    Willy

    ET

    J

    ET

    J

    J

    J

    ET

    ET

    ET

    N

    N

    ET

    N

    Roper

    J

    J

    J

    J

    J

    J

    J

    J

    ET

    N

    J

    ET

    N

    Förkortningar: J, ja; N, nej; O, oklart; ET, ej tillämpbart.

     

    DISKUSSION

    Denna litteratursammanställning har visat att nuvarande forskning indikerar att träning för att lära in ett förändrat löpsteg är effektivt i syfte att minska smärta och öka löpförmåga hos vana löpare med PFS. Den har också visat att effekten av en två veckor lång intervention kvarstår i upp till tre månader (8).

    Alla inkluderade studier använde ett identiskt upplägg med en interventionsperiod på två veckor bestående av åtta löptillfällen som gradvis progredierats genom ökad duration, samtidigt som verbal och/eller visuell feedback gradvis har minskats. I studierna av Willy et al. (8) och Roper et al. (9) bestod feedbacken till löparen av en helkroppsspegel och verbala instruktioner, något som de flesta kliniskt verksamma fysioterapeuter och tränare har möjlighet att tillgå. Detta gör att interventionen, i detta format, är tillgänglig med endast minimala resurser.

    Det finns en del svagheter i denna litteratursammanställning. En begränsning är att två av de inkluderade studierna saknade kontrollgrupp (7, 8). Detta gör det svårt att uttala sig om den specifika effekten av interventionen då ospecifika effekter av att delta i en studie samt naturalförlopp inte har kunnat beaktas. I studien av Roper et al. (9) ingick en kontrollgrupp som inkluderades i samma forskningssammanhang och som sprang lika mycket som interventionsgruppen, dock utan någon feedback som syftade till att medvetet leda till förändringar av löpsteget. I denna studie uppmättes en smärtlindring även i kontrollgruppen efter interventionsperioden, men förändringen mellan grupperna var trots detta statistiskt signifikant och vid uppföljning efter en månad uppvisade interventionsgruppen en kvarstående minskning av smärta, medan kontrollgruppen hade återgått till sitt ursprungsvärde.

    En annan begränsning är att interventionen i de olika studierna har sett olika ut. I studien av Noehren et al. (7) avsåg interventionen endast att minska höftadduktionen under stödfasen, något som åstadkoms genom att försökspersonerna visuellt, i realtid, kunde se ett linjediagram som återspeglade graden av höftadduktion. I studierna av Willy et al. (8) instruerades försökspersonerna verbalt att springa med knäna isär och knäskålarna pekandes framåt samt att spänna sätesmuskulaturen. Som visuell feedback användes en helkroppsspegel. Samma metod användes i Roper et al. (9), men här fick försökspersonerna andra instruktioner, bland annat att de skulle springa på framfoten. I den sistnämnda studien gavs försökspersonerna även andra instruktioner som dock inte redogörs för i detalj i studien.

    En tredje begränsning är urvalet av patienter. Två av studierna (7, 8) är utförda på enbart kvinnliga löpare, medan den tredje studien (9) har inkluderat både män och kvinnor. I studien av Noehren et al. (7) inkluderades endast personer som vid löpning uppvisade en excessiv höftadduktion och av de 85 försökspersoner som analyserades genom video var det endast elva som kvalificerade. Samma metod användes i Willy et al. (8), medan studien av Roper et al. (9) inte exkluderade försökspersoner baserat på kinematiska variabler utan endast om de ej mötte inklusionskriterierna vid den kliniska undersökningen. Sammantaget gör detta att resultaten svårligen kan generaliseras till samtliga patienter, även om studien av Roper et al. (9) visade en positiv effekt hos både män och kvinnor, trots generösa inklusionkriterier som inte ställer krav på högteknologiska undersökningar.

    Slutligen bör det nämnas att denna litteratursammanställning endast har avsett att undersöka effekten av förändringar i löpsteget på den upplevda smärtan hos vana löpare med PFS. Den har därmed inte avsett att svara på frågor om varför en smärtlindrande effekt eventuellt uppstår. Det bakomliggande resonemanget är att PFS är kopplat till belastning i den patellofemoralaleden och att löpare med PFS ofta uppvisar en annorlunda kinematik i jämförelse med en smärtfri kontrollgrupp, något som antas bidra till en aktivitet i afferenta nociceptorer och slutligen en upplevelse av smärta i samband med eller efter löpning. Genom förändring av löpsteget skulle belastningen i den patellofemorala leden kunna påverkas, vilket då skulle kunna minska den nociceptiva signaleringsprocessen.

    I alla studier som inkluderats i denna litteratursammanställning har, förutom smärta, även kinematiska variabler mätts före och efter genomförd intervention. Som ett exempel kan nämnas studien av Willy et al. (8), där försökspersonerna efter genomförd intervention uppvisade minskad höftadduktion och kontralateral bäckentippning. Dessa förändringar kvarstod efter tre månader och författarna konstaterade att interventionen varit framgångsrik i att förändra ett ”abnormalt” löpsteg, att dessa förändringar kvarstod i upp till tre månader samt att förändringarna var associerade med minskad smärta.

     

    KONKLUSION

    Denna litteratursammanställning har visat att medveten träning för att förändra löpsteget hos vana löpare med PFS kan minska den upplevde smärtan i upp till tre månader efter genomförd intervention. Det är inte klarlagt om interventionen är lämplig för alla löpare med PFS eller om det endast är aktuellt för de som uppvisar ett abnormalt löpsteg och det är inte heller klarlagt hur denna intervention interagerar med andra rekommenderade interventioner vid PFS, något som framtida forskning bör undersöka vidare.

     

    REFERENSER

    1.      Crossley KM, Callaghan MJ, van Linshoten R. Patellofemoral pain. BMJ. 2015 Nov 4;351:h3939

    2.      Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002 Apr;36(2):95-101

    3.      Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med. 2013 Mar;47(4):193-206

    4.      Neal BS, Barton CJ, Gallie R, O'Halloran P, Morrissey D. Runners with patellofemoral pain have altered biomechanics which targeted interventions can modify: A systematic review and meta-analysis. Gait Posture. 2016 Mar;45:69-82

    5.      Crossley KM, van Middelkoop M, Callaghan MJ, Collins NJ, Rathleff MS, Barton CJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). Br J Sports Med. 2016 Jul;50(14):844-52

    6.      Barton CJ, Bonanno DR, Carr J, Neal BS, Malliaras P, Franklyn-Miller A, Menz HB. Running retraining to treat lower limb injuries: a mixed-methods study of current evidence synthesised with expert opinion. Br J Sports Med. 2016 May;50(9):513-26

    7.      Noehren B, Scholz J, Davis I. The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain and function in subjects with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med. 2011 Jul;45(9):691-6

    8.      Willy RW, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012 Dec;27(10):1045-51

    8.      Roper JL, Harding EM, Doerfler D, Dexter JG, Kravitz L, Dufek JS, Mermier CM. The effects of gait retraining in runners with patellofemoral pain: A randomized trial. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2016 Jun;35:14-22

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Vi hade en bra generell diskussion om artikelsökning utifrån frågeställning och att det inte hade varit enkelt för alla att hitta relevanta artiklar. Diskussionen ledde inte fram till några förändringar i min befintliga text.
    Posted 19:50, 5 Apr 2017
    Hej! Tydligt och bra språk, lätt att följa. Ev specificera vad du menar med vana löpare (ex distans/vecka)? Välbeskrivna studier och bra analys av studierna i diskussionen, att du t ex tar upp att inte alla studier hade kontrollgrupp. /Nina
    Posted 15:19, 25 Apr 2017
    Tack för din kommentar! Under resultatdelen har jag skrivit det du efterfrågar ("I samtliga studier betraktades försökspersonerna som vana löpare med en medeldistans som sträckte sig mellan 23,7-32,8 km/vecka för respektive grupp."). Förtydliga gärna om det var något annat du tänkte på.
    Posted 10:19, 26 Apr 2017
    Hej och tack för intressant läsning för en som är novis på området.
    Har en fråga om hur du kan definiera unga vuxna och äldre vuxna som texten är utformad nu kan det tolkas som att alla åldrar som springer förutom medelålders kan drabbas?

    Två veckor med 8 tillfällen är ganska lite för en beteendeförändring ändå är, har du någon aning om det finns artiklar med liknande resultat fast med kortare / längre intervention och effekt efter avslutad intervention?

    // Linda
    Posted 13:21, 27 Apr 2017
    Tack för din kommentar! Kul att det gav dig info om ett område som är nytt för dig!

    Smärta från den patellofemorala leden kan ju drabba oss oavsett ålder, men just patellofemoral smärta är som vanligast hos unga vuxna även om, som sagt, även ungdomar och äldre vuxna kan drabbas. Detta är inga definierade åldersgrupper så vitt jag känner till, även om det självklart måste ha definierats (säkert olika) i olika studier på besvärens förekomst. Jag ska se om jag kan hitta någon vedertagen definition av dessa mer generella ålderskategorier.

    Jag håller med om att perioden är kort. Det finns inga studier utöver de jag har inkluderat så utifrån litteraturen kan jag inte svara på din fråga. I dessa studier har man dock kunnat visa att de kinematiska förändringar som åstadkoms under dessa två veckor kvarstod även efter tre månader. Eftersom det är sparsamt med kontrollgrupper så är det ju dock svårt att veta om dessa kinematiska förändringar är resultatet av ett förändrat beteende eller resultatet av en smärtlindring som kanske hade inträffat även utan genomförd intervention (naturalförlopp) eller med en sham-behandling (ospecifika effekter). I den studie som faktiskt hade en kontrollgrupp såg man däremot tydliga skillnader gentemot interventionsgruppen, vilket talar för att det fanns en specifik effekt av behandlingen.

    /Henrik edited 15:19, 28 Apr 2017
    Posted 15:17, 28 Apr 2017
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.