Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Patellar tendinopati

Patellar tendinopati

    Table of contents
    No headers

    1. INTRODUKTION

    Patellar tendinopati, även kallat hopparknä är en vanligt förekommande diagnos inom idrott som medför smärta och dysfunktion i patellarsenan (1). Individer som utövar idrotter där det ställs krav på hög och snabb kraftutveckling så som längdhopp, vollyboll och basket drabbas i högre grad (2). Den drabbade beskriver oftast smärta lokalt vid patellarsenans proximala fäste när denna utsätts för hög belastning så som vid hopp eller riktningsförändringar. Tillståndet är en överbelastningsskada där smärtan oftast är av gradvis ökad karaktär (1). Hos vissa debuterar tillståndet efter en hård match eller från ett lyft eller hopp (3). Den riskfaktor som främst associeras med utvecklandet av tillståndet är en påtaglig ökning av träningsvolymen (1). Initialt upplevs smärtan primärt efter avslutad träning, därefter tillkommer smärta vid igångsättning men som avtar efter en stund aktivitet för att i ett längre gående stadie framkalla smärta både vid pågående och avslutat aktivitet (3).

    Diagnosen ställs genom en precis palpationssmärta över patellarsenan i kombination med smärta vid aktivitet i samma område. Vid undersökning med magnetisk resonanstomografi eller ultraljud är fynden oftast av degenerativ natur snarare än inflammatorisk. När dessa undersökningar används i diagnostiskt syfte ska de positiva fynden korrelera med det smärtande området. Man ska komma ihåg att hos vissa patienter med kliniska positiva fynd är dessa undersökningar utan anmärkning. (3)

    Initialt behandlas tillståndet konservativt genom träning och prognosen beskrivs som god. Vid utebliven förbättring används ibland kirurgisk behandling. (3) Epidemiologisk data visar dock att tillståndet är mycket långdraget, åtminstone hos elitidrottare där den genomsnittliga perioden av kvarstående smärta och funktionsnedsättning är nästan tre år (4). Det finns en mängd olika behandlingsmetoder undersökta i litteraturen så som styrketräning av olika typer; isotonisk, isometrisk och excentrisk. Även passiva behandlingar som exempelvis stötvågsbehandling, ultraljudsbehandling, tejpning, olika injektionstekniker samt kirurgi har undersökt. I litteraturen framhålls även belastningsmodifiering och utbildning som viktiga åtgärder. (1)

    Ofta föreslås initial behandling i form av ett träningsprogram bestående av framförallt  excentrisk träning (2,3). Just excentrisk träning har visat effekt vid behandling av olika typer av tendinopatier som exempelvis supraspinatustendinopati,lateral epikondyalgi och akillestendinopati (5). Även vid patellar tendinopati har excentrisk träning generellt visat sig ha goda effekter på symtom (1). Syftet med detta fördjupningsarbetet är att undersöka huruvida den excentrisk träningen är mer effektiv än andra behandlingar i syfte att minska smärta hos denna patientgrupp.

     

     

    2. FRÅGESTÄLLNING 

    Hos patienter med patellar tendinopati - Minskar excentrisk träning smärta mer än annan behandling?

     

    3. LITTERATURSÖKNING

    Sökningen genomfördes under Mars 2017. Relevanta MeSH-termer identifierades initialt genom Svensk MeSH. Därefter genomfördes sökningar av artiklar i PubMed. Se tabell för sökord.

     

    Sökord

    Antal träffar

    Antal utvalda

    Varav nya

    Resistance training AND tendinopathy

    57

    2

    2

    Patellar tendinopathy (Filter: Clinical Trial)

    56

    3

    2

    Resistance training AND Patellar tendinopathy

    16

    2

    0

    Eccentric training AND Patellar tendinopathy

    49

    4

    0

     

    För frågeställningen relevanta artiklar identifierades genom att studera artiklarnas titlar och därefter för de med relevant artikelnamn deras abstrakt. Tre för frågeställningen relevanta randomiserade kontrollerade studier (6–8) samt en systematisk litteraturöversikt på ämnet identifierades. De tre RCT-artiklarna valdes ut då dessa premierades för den aktuella uppgiften. För att bedöma artiklarnas kvalité granskades dessa med hjälp av SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” (9)

     

     

    4. RESULTAT

    I en studie av Kongsgaard et al. (6) från 2009 undersöktes effekten av bland annat excentrisk träning hos patienter med patellar tendinopati. Deltagarna (n=39) randomiserades till tre olika grupper: Grupp 1 (CORT) (n=13) erhöll två kortisoninjektioner vilka gavs med fyra veckors mellanrum. Grupp 2 (ECC) (n=13) utförde 15 repetitioner av långsamma excentriska unilaterala knäböjningar på en 25° kil, två gånger dagligen under tolv veckor. Grupp 3 (HSR) (n=13) utförde sessioner med tung långsam styrketräning för nedre extremitet tre gånger i veckan under tolv veckor. Sessionerna innehöll tre övningar som utfördes bilateralt i fyra set (benpress, squat och hack squat) med repsintervall mellan 6-12.

    Primärt utfallsmått var VISA-P (10) score vilket är ett frågeformulär för att bedöma symtomgrad hos patienter med patellar tendinopati. Det maximala betyget för en asymtomatisk patient med full funktion är 100 poäng och teoretiskt minimipoäng är 0 poäng. Sekundärt utfallsmått var bland annat maximal upplevd smärtskattning i samband med aktuell idrott mätt med VAS (Visual Analog Scale).

    Resultaten visade efter tolv veckor att VISA-P score och VAS förbättrats signifikant och med liknande grad i alla tre grupper. Vid uppföljning efter sex månader hade ECC och HSR bibehållit sina förbättringar medans CORT istället hade försämrats. Förbättringen av VISA-P från baslinjemätning till sex månader var högre hos ECC och HSR jämfört med CORT.

    Artikeln är högt relevant för frågeställningen. Studiens uppenbara svagheten är det låga antalet deltagare vilket gjorde att inga statistiska skillnader kunde ses mellan ECC och HSR. Vidare är det oklart huruvida ett studieprotokoll publicerats i förväg. På övriga områden bedöms studiekvalitén som god.

     

    I en mindre studie av Jonsson och Alfredson (7) från 2005 ville man jämföra effekten mellan excentrisk och koncentrisk träning av m. quadriceps hos patienter med patellar tendinopati. 15 deltagare varav 19 patellarsenor inkluderades och randomiserades till någon av de två grupperna. Den excentriska gruppen (n=10) utförde 15 repetitioner av långsamma excentriska unilaterala knäböjningar på en 25° kil i tre set, två gånger dagligen under tolv veckor. Den koncentriska gruppen (n=9) utförde samma övning och träningsvolym men övningen utfördes istället koncentriskt. Utfallsmåtten var upplevd smärta i samband med aktuell idrott mätt med VAS samt VISA-P score. 

    Efter tolv veckor visade resultaten att den excentriska gruppen hade en signifikant minskning av VAS och ökning i VISA-p poäng jämfört med den koncentriska gruppen. Den excentriska gruppen hade en signifikant minskning av VAS och ökning av VISA-P jämfört med baslinjemätningen. Inga sådana förändringar såg i den koncentriska gruppen. Det ska uppmärksammas att bortfallet i den koncentriska gruppen var mycket högt. Tre personer varav fyra patellarsenor (45 %) föll bort på grund av kraftig smärta. Enligt författarna siktade man på att inkludera 20 deltagare i varje grupp men att fler personer inte rekryterades på grund av etiska övervägande då så stor andel upplevt kraftig smärta.

    Studiens kvalité får betraktas som låg. Det var ett lågt antal studiedeltagare och bortfallet var mycket stort i den koncentriska gruppen. Vidare är det inte publicerat hur randomiseringsprocessen gick till samt vilken följsamhet studiedeltagarna hade till träningsprogrammet. Studien är relevant för frågeställningen men av ovan nämnda anledningar får resultaten betraktas som osäkra.  Huruvida studien följt ett i förväg publicerat studieprotokoll är okänt.

     

    I en studie av Bahr et al. (8) från 2006 ville man jämföra effekten mellan excentrisk träning och kirurgisk intervention hos patienter med patellar tendinopati. 35 deltagare varav 40 patellarsenor inkluderades och randomiserades till två grupper. Träningsgruppen (n=20) utförde unilaterala excentriska knäböjningar på samma sätt och med samma volym som i studien av Jonsson och Alfredson (7) under tolv veckor för att därefter fortsätta två gånger i veckan. Operationsgruppen (n=20) genomgick öppen tenotomi (delning) av patellarsenan följt av ett strukturerat rehabiliteringsprogram med successiv progression till excentrisk träning. Primärt utfallsmått var VISA-P vilket utvärderades efter tre-,sex och tolv månader.

    Resultaten visade att båda grupperna signifikant förbättrade sig men man fann inga skillnader mellan grupperna. Operation gav således inte bättre resultat jämfört med excentrisk träning varför författarna förordar att excentrisk träning bör provas i tolv veckor innan operation övervägs.

    Studien har god kvalité. En tydlig styrka är att man mycket utförligt beskrivit studiens metod ingående. Liksom i de andra studierna anges inte huruvida studien följt ett i förväg publicerat studieprotokoll. Studien är relevant i förhållande till frågeställningen.

     

     

    5. DISKUSSION

    Frågeställningen har lyckats besvaras, dock är underlaget endast tre studier beroende på uppgiftens utformning varför endast en begränsad del av litteraturen undersökts. Excentrisk träning har i samtliga studier jämförts med annan behandling. Sammanfattningsvis har dessa tre studier visat att excentrisk träning minskar smärta hos patienter med patellar tendinopati. I de studier där excentrisk träning jämförts med annan typ av träning fann jag inga övertygande resultat att excentrisk träning skulle minska smärta mer än annan typ av träning. Även om en av studierna (7) visade detta var kvalitén så pass låg att jag anser att det inte går att dra någon säker slutsats kring detta. I en annan av de inkluderade studierna (6) fann man att både gruppen som utövade excentrisk träning samt gruppen som utövade konventionell styrketräning förbättrades, dock kunde man inte se några statistiska skillnader mellan dessa på grund av lågt antal studiedeltagare. Utifrån dessa studier anser jag att man i framtida forskning bör se till att inkludera tillräckligt stort antal studiedeltagare samt sträva efter god studiekvalité.

    I de studier där excentrisk träning jämfördes med annat än träningen visade en av studierna att excentrisk träning var lika effektivt som att genomgå kirurgisk behandling (8) vilket jag anser vara av stort intresse då kirurgisk behandling är betydligt mer kostsam, innebär risker för individen samt troligtvis mer lidande. Det är även av intresse att excentrisk träning och även konventionell styrketräning hade bättre långtidseffekter jämfört med kortisoninjektion (6) då detta ger vägledning i behandlingsval samt framhåller effekten av träning som behandling.

    Utifrån detta fördjupningsarbete lämnas uppenbara kunskapsluckor bland annat i hur konservativ träning ska bedrivas så effektivt som möjligt för dessa individer. Detta innefattar bland annat typ av träning, träningsvolym, träningsprogression men även huruvida uppehåll från aktuell idrotts ska göras. Vidare kartläggning inom dessa områden kommer gynna patientgruppen samt behandlande terapeut när rehabiliteringen ska utformas. Det finns således ett behov för mig till fortsatt informationsinhämtning samt troligtvis även ett behov av fortsatt forskning på området. För samhället anser jag att fler studier där konservativa behandlingar jämförs med icke konservativa är av intresse då dessa bidrar till att ge svar på om dyrare typer av interventioner så som operation är samhällsekonomiskt försvarbart då eventuell billigare typ av konservativ behandling kan vara likaså effektiv. Detta är förstås även till nytta för den drabbade när beslut ska fattas om hur behandling ska utformas.

     

     

    6. REFERENSLISTA

    1.         Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper’s knee). Journalof Physiotherapy. september 2014;60(3):122–9.

    2.         Fahlström M. Patellar tendinopati - Jumpers knee (hopparknä) [Internet]. 2015 [citerad 24 januari 2017]. Tillgängligvid: http://plus.rjl.se/infopage.jsf?chil...3&nodeId=31511

    3.         Bahr R, Internationella olympiska kommittén. Idrottsskador: en illustrerad guide. Stockholm: SISU Idrottsböcker i samverkan med Internationella olympiska kommittén; 2015. 396-398 s.

    4.         Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. april 2005;33(4):561–7.

    5.         Frizziero A, Trainito S, Oliva F, Nicoli Aldini N, Masiero S, Maffulli N. The role of eccentric exercise in sport injuries rehabilitation. Br Med Bull. 01 juni 2014;110(1):47–75.

    6.         Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, m.fl. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 01 december 2009;19(6):790–802.

    7.         Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. British Journal of Sports Medicine. 01 november 2005;39(11):847–50.

    8.         Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (Jumper’s Knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. augusti 2006;88(8):1689–98.

    9.         Vår metod [Internet]. [citerad 26 februari 2017]. Tillgänglig vid: http://www.sbu.se/sv/var-metod/

    10.       Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper’s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport. januari 1998;1(1):22–8.

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Intressanta diskussioner i gruppen. Samtalet hjälpte mig identifiera aspekter att ta upp i diskussionen. Jag fick bekräftat vissa av de osäkerheter jag hade kring vissa delar av kvalitetsgranskningen, bland annat kring i förväg publicerade studieprotokoll.
    Posted 16:29, 9 Apr 2017
    Hej Viktor!
    Bra arbetat med din fördjupningsuppgift. Språket är bra och tydligt.
    Kort men relevant bakgrund till ämnet Patellar tendinopati. Du beskrev flertal olika behandlingsalternativ till diagnosen bl.a. stötvågsbehandling, ultraljudsbehandling, tejpning, olika injektionstekniker samt kirurgi utöver träning.

    När det kommer till besvarandet av frågeställningen "Hos patienter med patellar tendinopati - Minskar excentrisk träning smärtan mer än annan behandling" så jämfördes excentrisk träning i de studier som du valde med kirurgi, injektioner, tung träning, excentrisk/konsentrisk träning. Fanns det inga studier gjorda kring de andra behandlingsalternativen?
    Vet du om man opererar denna patientgrupp i dag? Den kirurgiska studien är 11 år gammal och kirurgiska behandlingsmetoder utvecklas snabbt samt utförs mkt olika på olika platser (vilket jag lärt mig i mitt arbete).
    Posted 20:41, 1 May 2017
    Ett väl utfört och väl avgränsat arbete.

    Jag undrar också över frågeställningen. Den innefattar "annan behandling" medan du börjar diskussionen med att skriva "annan typ av träning". De olika sökningar du gjort är också mer riktade mot annan träning. Så frågan är om du skulle ändra ordvalet i frågeställningen eller bredda sökningen.

    //Erik
    Posted 09:10, 3 May 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.