Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Obesitas

Obesitas

    Table of contents
    No headers

    Introduktion:

    Vad är obesitas? Obesitas, eller fetma som många använder i dagligt tal, innebär att kroppen har så pass mycket fett i kroppen att det ger en ökad risk för dålig hälsa. För att kunna definiera och dra gränser mellan undervikt, normalvikt, övervikt och fetma används Body Mass Index (BMI). Detta räknas ut genom att dividera kroppsvikten (kg) med längden (m) i kvadrat. För vuxna finns fasta BMI-gränser för de olika grupperna men för barn är dessa gränser flytande beroende på ålder. Man använder sig då istället av så kallade BMI-kurvor som anpassas efter kön och ålder och som anpassats efter internationella referensvärden för övervikt och fetma. Man kallar det då för IsoBMI (1-2). BMI ger dock endast information om kroppsvikten i förhållande till längden och säger ingenting om hur stor del av kroppsvikten som är fett. Att mäta bukomfånget är därför ett annat bra komplement att använda sig av. Då mäter man midjeomkretsen, mätt mittemellan tolfte revbenet och höftbenskammen. Normalvärden för midjemåttet är även detta varierande beroende på barnets ålder men en enkel regel är om kvoten mellan midjemåttet och längden (i cm) är större än 0,5 räknas detta som bukfetma hos barn. Övervikt klassas inte som en sjukdom som fetma gör utan som en riskfaktor för andra sjukdomar, främst diabetes och hjärt/kärsjukdom. Övervikt och fetma hos barn är ett problem som har ökat under de senaste decennierna. På 1980-talet beräknades ca 1% av barnen i 10 års ålder vara feta medan det år 2000 beräknades vara 3%, sedan dess har ökningen dock stagnerat och siffran är relativt oförändrad (2) . Tyvärr är prognosen för de som får diagnosen idag sämre än för de som fick den förr då man idag ser att fler av de som har diagnosen vid 4 års ålder även har kvar den upp i vuxen ålder (3). Exempelvis finns studier som visar att barn som har fetma när de är 10 år även har det när de är 30 år. Lider du av fetma som vuxen har du en ökad risk för en rad olika sjukdomar. Några exempel på sjukdomar förknippade med fetma är diabetes, hjärt/kärl-sjukdom, lever- och gallstenssjukdom, vissa former av cancer, artros, inkontinens, nedsatt fertilitet, psykiska och psykosociala problem och sist men inte minst ökar risken för förtidig död (2). Hos barn och ungdomar med fetma ser man en ökad risk att drabbas av psykiska, medicinska och sociala problem. Dessa brukar öka i takt med att barnen blir äldre. Många tonåringar med fetma känner sig deprimerade och har lågt självförtroende vilket påverkar skolresultat och fritidsaktiviteter. Medicinskt ser man avvikelser hos barn och ungdomar med fetma gällande insulinnivåer, blodtryck, levervärden och blodfetter samt belastningsbesvär från rygg, knän och fötter (1-2).  

    Vilka faktorer ligger då bakom att barn och ungdomar utvecklar fetma? Det finns en viss genetisk bakomliggande orsak. Det är denna faktor som gör att vissa barn utvecklar fetma medan andra inte gör det trots samma intag av energi och samma aktivitetsnivå. Kost är en annan bakomliggande orsak. Ett för stort intag av kalorier i förhållande till förbrukning av de samma är en av de största faktorerna för utveckling av fetma (1-2). Framförallt är det de kolhydratrika livsmedlen som spelar en stor roll. Enligt beräkningar består ca 25 % av barns kaloriintag av kolhydratrika livsmedel så som godis, glass och läsk (2).

    Eftersom fetma till stor del beror på balansen mellan intag och uttag av energi så spelar även den fysiska aktivitetsnivå in i utvecklingen av fetma. I dagens samhälle har den vardagliga fysiska aktiviteten minskat och mängden stillasittande ökat vilket ökar risken för att utveckla fetma(2).

    En annan riskfaktor som identifierats är ADHD samt intag av vissa mediciner så som antipsykotiska, antiepileptiska och antidepressiva läkemedel som alla kan bidra till viktuppgång (2).

    Vad kan man då göra för att förebygga utveckling av fetma? Det finns insatser att göra både på individnivå men också hälsofrämjande generella insatser på högre nivå. Med generella insatser menar man instiftande av policier och riktlinjer som syftar till att skapa ett samhälle som underlättar en hälsosam livsstil så som ökad fysisk aktivitet och bättre kostval. Exempel på detta kan vara subvention på hälsosam mat, stadsplanering och upplägg av skolschema och läroplaner. Individuella insatser är något man använder sig av främst till barn och ungdomar. Här fokuseras insatserna på att påverka barnen och deras familjs närmiljö och deras attityd till kost, fysisk aktivitet och livvstil. Studier finns som visar att dessa insatser har god effekt där BMI-utvecklingen var bättre hos de barn som fått ta del av insatserna jämfört med de som inte fått det. (2)

    Vilka behandlingar finns för barn?

    Fokus för de behandlingar som finns handlar till största delen om att förändra barnets och dess omgivnings vanor gällande kost och motion. Gällande kosten rekommenderas barn att äta tre fasta måltider om dagen med något mellanmål, så som en frukt exempelvis, samt minska på intaget av socker i form av godis, glass och söta drycker etc (1-2,4). Gällande motionen rekommenderas barn att vara fysiskt aktiva minst 1h varje dag och med fysiskt aktiva menas att de ska bli varma och andfådda. Denna timme kan dock delas upp i flera mindre tillfällen (2-4). Lider man av fetma är det inte alltid så lätt att röra på sig, vardagsmotionen i form av att gå eller cykla till och från skolan eller kompisar är därför viktig liksom att hitta aktiviteter som barnet själv tycker är roligt samt identifiera eventuella faktorer som hindrar barnet från fysisk aktivitet (2,4). I en reviewartikel skriven av Kelly et al framkom att fysisk träning som intervention, oavsett om det var konditionsträning, styrketräning eller båda delar, ledde till en minskad BMI hos barn och ungdomar jämfört med kontrollgrupper. Artikeln fann även att de barn och ungdomar som ingick i interventionsgrupperna minskade i vikt, fick en lägre fettprocent samt ökad VO2max och styrka i över och underkropp. I studierna som ingick i artikeln deltog både pojkar och flickor med olika ursprung och som kommit olika långt i sin utveckling- prepubertet, pubertet och postpubertet. Resultatet av reviewartikeln ansågs vara moderat enligt GRADE (5).

     För att klara en livsstilsförändring är en viktig del i behandlingen att sätta upp mål och delmål (1,4) . Dessa ska vara specifika och kan handla om BMI-förändring, kostvanor eller fysisk aktivitet. När målen är satta är det viktigt att följa upp och utvärdera dem. Att förändra sina livsvanor tar tid och därför bör insatserna pågå i minst ett år. För att klara att ändra på sin livsstil behöver man vara motiverad att göra de förändringar som krävs. Här kan motiverande samtal vara ett verktyg (2).

    Hjälp med fysisk aktivitet, att sätta upp mål samt motiverande samtal är delar som fysioterapeuter arbetar med dagligen. Syftet med denna uppsats är därför att ta reda på vad forskningen säger gällande huruvida  barn och ungdomar med fetma kan få hjälp att bli av med sin fetma genom behandling hos fysioterapeut.

    Frågeställning:

    Kan sjukgymnastiska interventioner öka den fysiska aktivitetsnivån hos ungdomar med obesitas och blir det någon skillnad gentemot de som endast får en uppmaning hos läkare att öka sin fysiska aktivitetsnivå på egen hand?

    Patientgrupp: Ungdomar i åldern 13-18 år med, hos läkare fastställd, obesitasdiagnos.

    Intervention: Sjukgymnastiska interventioner

    Kontroll: Information och rekommendation att öka sin fysiska aktivitetsnivå på egen hand, utan hjälp av vårdprofession

    Outcome: Subjektivt mätt fysisk aktivitetsnivå direkt efter intervention, 6 månader och 12 månader senare.

    Litteratursökning

    För att söka svar på min frågeställning gjordes en litteratursökning i PubMeds databas med följande sökord: adolescent, obesity, physical activity, randomized controlled study och physioterapy. Den sökningen matchade 85 artiklar. Av dessa artiklar kvarstod två som relevanta efter att ha sållat bort artiklar efter rubrik och sedan abstract. Ingen av artiklarna stämde helt överrens för att kunna besvara min frågeställning men de var de artiklar som stämde bäst överens gentemot min frågeställning. Jag gjorde samma artikelsökning i PEDro för att se om det fanns andra artiklar som kunde matcha min frågeställning där men det gjorde det inte. Jag vände mig därför till Örebro Universitetssjukhus hemsida då jag vet att de har en bra sida med information och källor gällande obesitas. Efter att ha klickat mig vidare enligt följande steg, Patientinformation / Kliniker och enheter / Medicinska kliniken / Mottagningar / Medicinmottagning 5/Överviktsenhet / För behandlare / Referenser, hittade jag SBUs rapport- Främjande av fysisk aktivitet. I den rapporten refererades det till en studie gjord i Israel, upplägget i den studien kunde inte heller helt besvara min frågeställning men den var tillräckligt nära för att ingå i resultatet.

    Resultat

    I studien av Nemet et al undersökte man hur en tre månader lång intervention, innehållande träning samt hjälp med förändring av beteende och matrutiner, påverkade unga med obesitas, både i ett kort- och i ett långsiktigt perspektiv. De parametrar man tittade på var förändring av kroppsvikt, BMI, kroppssammansättning, blodfetter, fitness samt mat- och fritidsvanor inkl fysisk aktivitetsnivå. Totalt deltog 54 barn i åldern 6-16 år i studien. Genom datorrandomisering delades barnen upp i en interventionsgrupp med 30 barn i och en kontrollgrupp bestående av 24 barn. Interventionsgruppen fick tillsammans med sina föräldrar träffa läkare och dietist för fyra kvällsföreläsningar i grupp. Föreläsningarna hade fyra olika teman; 1 obesitas, 2 generell information om mat, 3 terapeutiskt förhållningssätt gällande mat samt 4 träning. All information var riktad för barn med obesitas. Deltagarna och deras föräldrar fick även träffa en dietist sex gånger individuellt. Dessa träffar innehöll mer individuellt anpassad information om mat, matvanor och hjälp för att förändra dem till de bättre. Där fick de även en individuellt anpassad och balanserad diet att hålla sig till. Interventionsgruppen deltog även i gruppträning två gånger i veckan där varje pass var en timme långt. Träningssessionen hölls av en ungdomscoach anställd på ett barnhälso- och sportcenter. Fokus låg på att få barnen att vilja deltaga och tycka att det är roligt. Det innehöll många lekar och lagtävlingar med vikt på uthållighet, koordination och rörlighet. Barnen uppmanades även att på egen hand utföra ett träningspass innehållande promenader eller annan viktbärande fysisk aktivitet 30-45 min utöver de anordnade träningspassen varje vecka. Dessa pass rapporterades till coachen i slutet av sista gruppasset varje vecka. Deltagarna i interventionsgruppen uppmuntrades under hela interventionstiden av både läkare, dietist och coach att minska sitt dagliga stillasittande genom att ta trapporna istället för hissen, minska tv-tittandet och tv-spelandet etc. Av de 30 barn som randomiserades till interventionsgruppen fullföljde 24 barn interventionen samt uppföljningen efter tre månader, av dessa fullföljde 20 barn uppföljningen efter 12 månader. Barnen i kontrollgruppen fick träffa dietist minst en gång samt instruerades att utföra fysisk aktivitet tre gånger i veckan på egen hand. 22 av deltagarna i kontrollgruppen genomförde uppföljningen efter 3 månader och av dessa återvände 20 för uppföljning efter ett år. Resultatet av studien efter 3 månader visade att barnen i interventionsgruppen hade signifikant minskat sin vikt, BMI och fettprocent jämfört med kontrollgruppen där vikten och fettprocenten ökat medan BMI var oförändrat. Interventionsgruppen ökade sin självrapporterade fysiska aktivitetsnivå signifikant medan kontrollgruppen minskade sin självrapporterade aktivitetsnivå något. Uthålligheten förbättrades i båda grupperna men ökningen i interventionsgruppen var signifikant större jämfört med kontrollgruppen. Tid framför tv-skärmen minskade något men ingen signifikant skillnad. Gällande energiintag minskade det totala dagliga energiintaget i båda grupperna utan någon signifikant skillnad sinsemellan. Gällande blodfetter minskade den totala kolesterolhalten samt mängden LDL-kolesterol signifikant i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen vars värden i princip var oförändrade. Vid uppföljningen efter ett år hade interventionsgruppen signifikant minskat sitt BMI och sin fettprocent jämfört med kontrollgruppen som ökat sitt BMI och sin fettprocent. Kroppsvikten var oförändrad i interventionsgruppen medan den signifikant ökat i kontrollgruppen. Den fysiska aktivitetsnivå hade signifikant ökat i interventionsguppen. Fitnessnivån hade ökat mer i interventionsgruppen än i kontrollgruppen men skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt signifikant. Båda grupperna hade minskat sin tid framför skärm utan skillnad mellan grupperna(6). Efter att han granskat studien anser jag att grupperna var likartat ihopsatta och de behandlades lika om man bortser från interventionen, mätmetoderna var validerade förutom fitness-testet där man endast hänvisat till en annan studie som genomfört samma test för mätning av aerob kapacitet på obesa ungdomar. Populationen som analyserades var samtliga som genomförde uppföljningarna vid respektive tidpunkt, dvs att samtliga resultat som inkom efter tre månader analyserades även om ett par av personerna sedan hoppade av och inte fullföljde uppföljningen efter ett år. När man jämförde med utgångsvärdena ingick endast de värden från de personer som fullföljde studien fram till och med utvärderingen efter tre månader. Gällande bortfallet var det 1/3 i interventionsgruppen och 1/6 i kontrollgruppen. Författarna hade dock av tidigare erfarenhet räknat med ett större bortfall i interventionsgruppen vilket gjorde att lika många personer i båda grupperna utvärderades efter ett år. Bortfallet efter tre månader berodde på svårigheter att ta sig till träningsanläggningen medan det efter ett år berodde på att deltagaren flyttat. Huruvida ett förpublicerat studieprotokoll funnits framgår inte i artikeln men utifrån det som står i den publicerade artikeln redovisas samtliga utfallsmått som man i frågeställningen velat undersöka och som man beskrivit i metoddelen och dessa mättes vid den tidpunkt man skrivit. Artikeln stämmer bra överens gentemot frågeställningen då barnen är undersökta av läkare och diagnostiserade med obesitas, kontrollgruppen är uppmanade att öka sin fysiska aktivitetsnivå och de har tagit del av vad som skulle kunna vara sjukgymnastiska interventioner, dock var det inte en fysioterapeut som höll i träningen utan en träningscoach på ett hälsocenter för barn. Informationen till deltagarna och dess föräldrar hölls av dietist och läkare. Deltagarna var något yngre, 6-16 år, jämfört med åldersgruppen 13-18 år som efterfrågades i min frågeställning. Uppföljningen gjordes efter interventionen (3 månader) och efter 1 år likt min frågeställning önskade, dock gjordes ingen uppföljning efter 6 månader vilket jag även efterfrågade.

    I studien av Hagströmer et Al undersökte man hururvida organiserad träning hos fysioterapeut en timme i veckan i 13 veckor påverkade obesa ungdomars aeroba kapacitet, dagliga fysiska aktivitetsnivå samt kroppsvikt. I studien deltog 47 ungdomar i åldern 10-18 år, dessa rekryterades från en barnklinik i Sverige dit barn i behov av behandling mot fetma remiteras. Dessa randomiserades till två grupper, en interventions och en kontrollgrupp. Kontrollgruppen gjordes ingenting med utan de satt på väntelista för behandling tills efter studien var färdig. Interventionsgruppen tränade en timme i veckan med fysioterapeut enligt följande upplägg: v 1 promenad, v2-5 spinning, v6- 9 styrketräning med låga vikter och v 10-13 simning. Innan och efter interventionen testades båda gruppernas syreupptagningsförmåga genom cykeltest, fysiska aktivitetsnivå via en accelerometer och längd och vikt mättes. Resultatet visade att interventionsgruppens fysiska aktivitetsnivå hade minskat med i snitt 17 min/dag medan kontrollgruppens fysiska aktivitetsnivå var oförändrad. Syreupptagningsförmågan, kroppsvikt och BMI var oförändrad i båda grupperna (7). Efter granskning av studien framkom att grupperna var likartat sammansatta och behandlades likadant, bortsett från interventionen. Hur följsamheten till interventionen var framkom inte. Man använde sig av validerade mätmetoder och man analyserade och jämförde resultaten från de deltagare som genomförde hela studien. Bortfallet var relativt stort, 16 av 47 lämnade studien antingen pga de inte dök upp efter den inledande undersökningen alternativt att de hade ofullständiga resultat. Totalt analyserades resultaten från 16 deltagare i interventionsgruppen och 15 i kontrollgruppen. Gällande huruvida det fanns ett förpublicerat studieprotokoll så redovisas inte detta och det är därför svårt att avgöra om tidpunkterna för utvärdering var bestämda i förväg likaså om man endast redovisade de utfallsmått man bestämt innan studien. De utfallsmått man redovisar är de man frågar efter i frågeställningen och de man beskriver i metoddelen och de testas vid de tidpunkter man i artikeln skrivit att man tänkt. Den här studien passar in på min frågeställning då det var en fysioterapeut som höll i träningen, dock var det endast träning som interventionen innehöll. Det är även en läkare som fastställt diagnosen. Den fysiska aktivitetsnivån är objektivt mätt och inte subjektivt mätt vilket frågeställningen önskade. Kontrollgruppen uppmanades inte heller öka sin fysiska aktivitetsnivå. Deltagarna kunde vara något yngre än den grupp frågeställningen gällde, 10-18 år istället för 13-18 år. Uppföljningen gjordes endast direkt efter interventionen och saknade därmed uppföljningen efter 6 och 12 månader som jag efterfrågade.

    I studien av Daley et al var huvudsyftet att undersöka huruvida övervakad träning kunde påverka psykopatologiska outcomes så som självkänsla, depression och affekter hos ungdomar med fetma. Förutom detta tittade man även på daglig fysisk aktivitetsnivå, aerob kapacitet samt BMI. 81 deltagare mellan 11-16 år randomiserades till tre grupper- en interventionsgrupp, en placebogrupp och en kontrollgrupp.  Interventionsgruppen hade sedan tre individuella träningar varje vecka i åtta veckor. Träningen varierade men bestod främst av aerobisk träning exempelvis gång, stepp, rodd, cykling och dansmatta. Även vissa lekar och små tävlingar ingick. Träningen pågick i 30 min per tillfälle och aktiviteterna genomfördes på måttlig intensitet (40-59% av maxpuls). Förutom träningen fick deltagarna i interventionsgruppen även råd och stöd gällande beteendeförändring för att öka sin fysiska aktivitetsnivå. Varje besök varade totalt 60 min. Placebogruppen träffade behandlaren lika många gånger som interventionsgruppen men de genomförde aktiviteter som låg på en låg intensitetsnivå, dvs under 40% av maxpuls och de fick inte heller rådgivning eller stöd för beteendeförändring. Deltagarna i interventionsgruppen fick sedan ett individuellt träningsprogram att göra på egen hand i sex veckor samt enklare kostrådgivning i form av ett faktablad. Kontrollgruppen uppmanades endast fortsätta med sitt liv som vanligt. För utvärdering av de olika psykologiska outcomes användes olika frågeformulär. Den fysiska aktivitetsnivå självskattades och den aeroba kapaciteten testades med gångtest på gåband. Även vikt och längd mättes. Testen genomfördes innan interventionerna startades samt åtta, 14 och 28 veckor efter start. Av 28 deltagare i interventionsgruppen genomförde 24 hela studien, i placebogruppen var det 23 av 24 som genomförde hela och i kontrollgruppen slutförde 25 av 30 hela studien. Resultatet visade en signifikant förbättrad fysisk självkänsla i både interventions- och placebogruppen efter åtta veckor jämfört med kontrollgruppen. Vid uppföljningen efter 14 och 28 veckor hade interventionsgruppen fortsatt signifikant förbättrat sin självkänsla medan man inte längre såg någon skillnad mellan placebo och kontrollgruppen. Gällande fysisk aktivitetsnivå såg man en ökad nivå i både interventions och placebogruppen jämfört mot kontrollgruppen efter åtta veckor. Vid uppföljningen efter 14 var det en statistiskt signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen samtidigt som man fortfarande såg en förbättring även i placebogruppen även om den inte var lika stor som i interventionsgruppen. Efter 28 veckor var det endast interventionsgruppen som behållit den högre nivån av fysisk aktivitet, där såg man en signifikant skillnad även gentemot placebogruppen som återgått till ungefär samma nivå som vid baseline. Gällande aerob kapacitet och BMI var dessa oförändrade (8). Efter granskning av studien framkom att grupperna i studien var likartat sammansatta och att följsamheten var god. Samtliga deltagare i studien fick en ekonomisk ersättning för att ta sig till och från forskningscentret för träning och utvärdering samt värdecheck i en sportbutik efter interventionen var klar samt efter sista uppföljningen. De som deltog i interventions- och placebogrupperna fick på så vis en högre totalsumma eftersom de åkte till och från centret fler gånger än kontrollgruppen. I övrigt behandlades de lika bortsett från interventionerna som undersöktes. De mätmetoder som användes är validerade och analyserades genom intention-to-treat. Av 28 deltagare i interventionsgruppen fullföljde 24 samtliga uppföljningar, i placebogruppen var det 21 av 23 som fullföljde samtliga uppföljningar i kontrollgruppen 24 av 30. Vad bortfallet berodde på är inte beskrivet. Huruvida ett förpublicerat studieprotokoll funnits beskrivs inte i artikeln och därför är det även i denna artikel svårt att veta om endast i förtid angivna utfallsmått redovisas eller ej samt om tidpunkterna för analys var förbestämda eller inte. Men liksom i de tidigare två artiklarna som beskrivits så redovisas de utfallsmått som är beskrivna i frågeställning och metoddel, både primära och sekundära, och vid den tidpunkt som är beskriven i artikeln. Studien stämmer överens med min frågeställning på så sätt att den innehöll både övervakad träning och råd och stöd gällande beteendeförändring. Det var en av författarna till artikeln som höll i träningen. Han är professor inom hälsa och fysisk aktivitet men huruvida han är fysioterapeut i grunden har jag inte kunnat hitta, interventionerna är dock sådana att en fysioterapeut hade kunnat genomföra dem. Gruppen som undersöktes var något yngre än gruppen i min frågeställning, 11-16 år istället för 13-18 år. Den fysiska aktivitetsnivån var subjektivt mätt men den var inte det primära outcomen. Även i denna studie var det en läkare som ställt diagnosen. Resultaten mättes endast direkt efter intervention och efter 6 månader och saknade därmed uppföljningen efter 1 år vilket önskades i frågeställningen. 

    Diskussion

    Referenser:

    1. 1177 Vårdguiden. Övervikt och fetma hos barn. [Internet]. Stockholm: 1177 Vårdguiden; [okänt år] [uppdaterad datum 2016-06-08; citerad 22 februari 2017]. Hämtad från http://www.1177.se/Halland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Overvikt-och-fetma-hos-barn/

    2. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2014 [uppdaterad 2016-12-15; citerad 22 januari 2017]. Hämtad från: https://lakemedelsboken.se/kapitel/nutrition/fetma.html

    3. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2014 [uppdaterad 2015-08-27; citerad 22 januari 2017]. https://lakemedelsboken.se/kapitel/pediatrik/vanliga_problem_under_smabarnsaren.html?id=c1_25

    4. Institute for Clinical Systems Improvement. Prevention and Management of Obesity for Children and Adolescents [internet]. Bloomington: Institute for Clinical Systems Improvement; 2013. [citerad 22 februari 2017]. Hämtad från: https://www.icsi.org/_asset/tn5cd5/ObesityChildhood.pdf

    5. Kelley GAKelley KSPate RR. Exercise and BMI in Overweight and Obese Children and Adolescents: A Systematic Review and Trial Sequential Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2015 okt;2015.

    6. Nemet D, Barkan S, Epstein Y, Friedland O, Kowen G, Eliakim A. Short- and long-term beneficial ffects of a combined dietary-behavioral-physical activity intervention for treatment of childhood obesity. Pediatrics 2005;115:443-9

    7.Hagströmer M, Elmberg K, Mårild S, Sjöström M. Participation in organized weekly physical exercise in obese adolescents reduced daily physical activity. Acta Paediatr. 2009 Feb;98(2):352-4.

    8. Daley A, Copeland R, Wright N, Roalfe A, Wales J. Exercise therapy as a treatment for psychopathologic conditions in obese and morbidly obese adoloscents: A randomized controlled trial. Pediatrics. 2006 Nov;118(5):2126-34

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.