Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > MS

MS

    Table of contents
    No headers

     

     

    Hur påverkar en rehabiliteringsperiod med sjukgymnastledd träning gångförmågan hos personer med MS jämfört med självständig gångträning med hemträningsprogram?

    P: patienter med MS

    I: anpassad individuell gångträning med sjukgymnast

    C: självträning av gång med hemträningsprogram

    O: gångförmåga

     

    Introduktion

    MS är en kronisk och obotlig neurologisk autoimmun sjukdom där små inflammationer skadar myelinet på nervfibrerna i hjärnan och ryggmärgen, vilket leder till nedsatt eller blockerad ledningsförmåga. Detta sker under perioder som kan variera i längd, s k skov. Nerven demyeliniseras och ett s k plack eller litet ärr (scleros) bildas. När skovet är över kan nervsystemet till viss del reparera sig själv, men en liten bestående skada finns kvar på nerven och myelinet. Symtomen som uppstår beror på vilka nervbanesystem som drabbas, och kan t ex vara muskelpareser, spasticitet, nedsättning av känsel, syn och koordination och balansstörningar. Många drabbas också av uttröttbarhet och energilöshet, s k fatigue, har smärta som kan vara muskulär eller neurogen, samt får olika former av kognitiv påverkan t ex nedsatt minne. En del personer med MS är också värmekänsliga och kan få ökade symtom, sk pseudoskov då kroppstemperaturen ökar tex vid träning. Den medicinska behandlingen av MS har tre kategorier- mediciner som modifierar sjukdomsförloppet och minskar skovens antal och svårighetsgrad, kortisonbehandling för att lindra akuta skov samt olika sorters symtomlindring. Medicinerna har en bromsande effekt men kan inte stoppa sjukdomens utveckling på sikt, vilket gör att andra strategier för att hantera symtomen blir viktiga, och här spelar rehabilitering och träning en viktig roll. I Sverige har ca 12 000 personer MS och ca 450 insjuknar varje år, de flesta unga vuxna mellan 20-40 års ålder. Sjukdomen förlöper oftast först i skov, och brukar senare övergå till att vara sekundärprogressiv med en gradvis försämring som oftast drabbar benen och balansen (Fagius J, 2007).

    Enligt FYSS 2008 finns stark evidens för positiva effekter som fysisk aktivitet har för att förbättra styrka, kondition och förflyttningsförmåga hos personer med MS. Dock är många personer med MS fysiskt inaktiva vilket ger en ännu lägre fysisk prestationsförmåga än de som symtomen ger. Anledningar till den fysiska inaktiviteten kan förutom de fysiska funktionshindren vara t ex trötthet, värmekänslighet och smärta. Bristen på fysisk aktivitet leder då till ytterligare svaghet och trötthet som kan försvåra vardagen än mer, och dessutom leder till de hälsorisker som kopplas till fysisk inaktivitet, och som ses i större grad hos denna patientgrupp.

    Maria Jose Sa (2013) har i en systematisk review tittat på resultaten av träning hos personer med MS. Av 72 RCT:s valdes 11 studier ut, där totalt 591 patienter deltagit. Studierna hade undersökt hur fysisk aktivitet (definierad som en individuell träningsregim med syfte att återställa normal muskelfunktion) inverkade på fatigue, träningstolerans, gångförmåga och kroppshållning. Kontrollgruppen var placebo, dvs personer som fick standardvård utan träning eller var på väntelista. Resultaten i samtliga studier visade signifikanta skillander gällande t ex gångförmåga, styrka, balans och kondition jämfört med kontrollgrupperna.

    Latimer-Cheung et al gjorde 2013 en omfattande review av RCT:s med träning för MS- patienter i syfte att utarbeta behandlingsriktlinjer för patientgruppen. 4362 studier av effekten av träning hos personer med MS granskades och 54 RCT:s inkluderades till slut i reviewn. Målet med studien var att få fram en minimumdos av träning för att få en positiv effekt på kondition, förflyttningsförmåga, fatigue och hälsorelaterad livskvalitet hos personer med MS. Träning definierades som ”fysisk aktivitet som upprepas under en tidsperiod med målet att förbättra kondition, fysisk förmåga och hälsa”.

    Resultaten visade bl a att konditionsträning 2-3 ggr/v 30-60 min med måttlig intensitet har god effekt för att öka konditionen vilket underlättar rörlighet, förflyttningar, ADL och har god inverkan på fatigue. Gällande muskelstyrka fanns studier med träning i stationära maskiner, fria vikter och elastiska band, och man såg en signifikant styrkeökning av träning både under 8-20 v 2-3gånger/vecka. Ett flertal RCT:s med olika former av träning visade också på stora förbättringar av gång- och generell förflyttningsförmåga med både ökad gånghastighet och sträcka.

    Vår gångförmåga består av en kombination av flera förmågor, såsom kondition, muskelstyrka, balans och koordination, och enligt FYSS 2008 har bara en av tio personer med MS en normal gånghastighet, varannan behöver gånghjälpmedel efter 15 år med sjukdomen, och efter 25 år är varannan helt rullstolsburen.

    Enligt Latimer- Cheung et al är nedsatt gångförmåga ofta det som mest påverkar livssituationen, och är ofta den variabel som används för att följa sjukdomsförloppet. Många objektiva mätmetoder används såsom 6 minuters gångtest (uthållighet), Timed 25-foot walk (hastighet) och Timed Up and Go (generell förflyttning). De studier som Latimer- Chang tar upp där gångförmågan har undersökts har olika upplägg, från självständig daglig 30- min gångträning under 12 veckor, till olika kombinationer av konditions- och styrketräning 2-3 gånger/vecka under 3-12 veckor.

    Frågeställning

    I min rapport ska jag leta artiklar som utvärderar gångförmågan hos personer med MS före och efter en träningsperiod med sjukgymnastledd individualiserad träning, jämfört med hemträning.

    Litteratursökning

    Framför allt har pubmed använts via du.se biblioteks sökfunktion. Sökord multiple sclerosis, physical therapy, rehabilitation, walking, gait, home training.

    Resultat

    Många RCT:s har gjorts för att utvärdera träning för personer med MS, men svårigheten har varit att hitta RCT:s som undersöker gångförmåga efter en terapeutledd resp självstyrd träningsperiod. De RCT:s jag har hittat har oftast jämfört olika terapeutledda interventioner eller har haft kontrollgrupper utan någon intervention. Jag har dock hittat RCT:s som svarar på delar av min frågeställning, t ex där interventionen har varit individualiserad gångträning 3g/v, och andra RCT:s som har utvärderat självträning av gångfunktion.

    Dettmer (2009) gjorde en RCT där 30 personer med mild till måttlig MS ingick. 15 av dem randomiserades till interventionsgruppen som under 3 veckor tränade gånguthållighet enligt individuella program 45 min/gång. Kontrollgruppen med de resterande 15 personerna fick istället träna sensorik, stretch, koordination och avslappning under samma period och i samma omfattning. Resultatet utvärderades med maximal gångsträcka på löpband i början och direkt efter perioden, i en hastighet som patienen valt och som var samma vid båda mättillfällena. En signifikant skillnad kunde ses där interventionsgruppen förbättrat sin gångsträcka i genomsnitt 650 m ±474 jämfört med kontrollgruppens 96 ± 70. Gångtiden ökade också med 11 min i interventionsgruppen jämfört med en minut i kontrollgruppen.

    I Van der Bergs (2006) randomiserade studie deltog 19 personer med MS som gångtränade under insyn av försöksledare på löpband 3 gånger/vecka under 4 veckor. Interventionsgruppen bestod av hälften av deltagarna som genomförde interventionen medan resten var kontrollgupp som fick göra interventionen när grupp 1 var klara. Träningen individualiserades på så sätt att gånghastigheten låg på 55-85% av varje persons maxpuls, och pågick upp till 30 min/gång. Gångtester i form av gånghastighet 10 m på tid samt gångsträcka under 2 min gjordes före, direkt efter och 4 veckor efter träningsperioden. Resultaten visade en signifikant förbättring av gånghastighet (10 m gångtest) och en icke-signifikant ökning av uthållighet i försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen.

    Eftersom jag inte hittade RCT:s som jämfört gångfunktion efter träningsperioder ledda resp inte ledda av sjukgymnast, har jag istället försökt hitta studier som utvärderar endast självträning av gång.

    Costello (2009) gjorde en RCT där en grupp med 15 personer med MS deltog och av dessa randomiserades 8 till interventionsgruppen och resten till kontrollgrupp. Interventionen bestod av gångträning 30 min 3ggr/v under 12 veckor med pulsmätare för att undersöka om interventionen kunde påverka kariovaskulära parametrar och gångsträcka. Varje deltagare hade ett gångprogram utifrån individuellt utprovade pulsparametrar. Kontrollgruppen utförde ingen träning under perioden, utan gjorde interventionen när den första gruppen var klar. I början och slutet av perioden mättes deltagarnas hjärtfrekvens, blodtryck, fatigue och resultat på 6 min gångtest. Deltagarna i interventionsgruppen förde träningsdagbok och hade telefonkontakt med studieledaren varannan vecka. Två personer från interventionsgruppen och och en från kontrollgruppen bortföll pga bristfällig deltagande. Inga signifikanta skillnader kunde ses och slutsatsen var att träningsupplägget inte hade tillräckligt hög intensitet för att ge mätbara resultat.

    Diskussion

    Sammanfattningsvis kan sägas att de artiklar som granskats visar att gångsträcka och gånghastighet förbättras efter en period av 3 resp 4 veckors individualiserad gångträning jämfört med antingen ingen träning alls eller alternativa former såsom töjning och koordination. I kontrast till detta visade en studie som utvärderat gång som självträning enligt ett individuellt program inga signifikanta skillnader före och efter en period trots att perioden var längre och pågick under 12 v.

    Angående artikelgranskningen kan sägas att styrkan med samtliga granskade studier är att grupperna var homogena och bortffallet relativt lågt. Studierna följde ett tydligt och strukturerat mönster. Svagheter med studierna var det låga antalet deltagare och i studierna med sjukgymnastledd träning den korta interventionstiden. I Dettmers studie ledde samma person båda träningsgrupperna, och var alltså inte blindad.

    Min ursprungliga tanke var att utvärdera effekten av daglig sjukgymnastledd träning under intensivträningsperioder på gångförmågan hos personer med MS, med mätning i periodens början och slut och efter t ex 6 månader. Inom detta fanns flera studier gjorda, dock inga randomiserade och kontrollerade. Eftersom den ursprungliga frågeställning inte heller innehöll någon kontrollgrupp vilket uppgiften krävde, ändrade jag den till att innefatta en jämförelse mellan sjukgymnastledd gångträning och hemträning, och jag hittade inga RCT:s som direkt undersökt detta. Det är möjligt att frågeställningen helt enkelt innehöll för många variabler, eller att den fokuserade mer på sjukgymnastens roll i rehabiliteringen än på själva interventionen. Det var å andra sidan lätt att hitta studier på den patientgrupp jag avsåg fördjupa mig i, och många av studierna hade utvärderat just gångförmågan hos patienterna före och efter en intensiv träningsperiod, vilket var vad jag ville undersöka.

    Urvalet av studier är litet och inga slutsatser kan dras, men att organiserad och sjukgymnastledd träning gav stor effekt i motsats till självträning, kan möjligtvis peka på betydelsen som sjukgymnasten har i rehabiliteringen, och faktorer som kan handla om den motiverande och coachande roll vi har. Att gångförmågan förbättras av organiserad och överinsedd gångträning är ett väntat resultat. Det behövs dock studier som undersöker denna form av träning jämfört med hemträning, främst i syfte att vägleda oss i hur vi kan hjälpa våra patienter med livslånga sjukdomar och funktionsnedsättningar att fortsätta med träningen på egen hand, dvs att öka compliance för självträning. Costellos studie med självträning visade att det inte räcker med regelbunden telefonkontakt med sjukgymnasten för att få resultat av självträning.

    Hos många av patienter finns kunskapen om hur och varför de ska träna, men för att kunna upprätthålla en träningsregim självständiga, behöver de verktyg t ex i form av självmotivering, vilket isåfall behöver vara en större del av vår behandling och träning.

    Trycket på vården ökar stadigt, och att patienter tar eget ansvar för sin träning kommer att bli allt viktigare. Om resultatet av intensivträningsperioder i grupp håller i sig över tid, där patienter får motivation att fortsätta träna på egen hand i anslutning till perioden, skulle det ev kunna vara effektiv samhällsekonomiskt och ge stora vinster på det indivuella planet för varje berörd patient.

    Referenser

    Costello, E., Raivel, K., Wilson, R. (2009). The effetc of a twelwe-week home walking program ion cardiovascular parameters and fatigue perception of individuals with multiple sclerosis: a pilot study. Cardiopulmonary physical therapy journal vol 20: No1: March 2009

    Dettmer, C., Sulzmann, M., Ruchay-Plössl, A., Gutler, R. & Vieten, M. (2009) Endurance exercise improves walking distance in MS patients with fatigue. Acta Neurologica Scandinavica 2009: 120:251-257, DOI: 10.1111/j.1600-0404.2008.01152.x

    Fagius, J., Andersen, O., Hillert, J., Olsson, T. & Sandberg, M. (2007). Multipel Skleros. Karolinska Institutet University Press. Tryckt hos Kristianstads Boktryckeri AB 2007.

    FYSS. Statens Folkhälsoinstitut 2008. Redaktör Ståhle, Agneta. fyss.se/wp-content/uploads/2011/06/35.-Multiple-sclerosis.pdf

    Latimer- Cheung, Amy E., Pilutti, L., Hicks, A., Ginis, K., Fenuta, A., MacKibbon, A et al. (2013) Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue and health- related quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013; 94:1800-28, doi 0003-9993/13/36

    Sa, M J. (2013) Exercise therapy and multiple sclerosis: a systematic review. Journal of Neurology 2014 261: 1651-1661, doi 10.1007/s00415-013-7183-9

    Van den Berg, M., Dawes, H., Newman, D T., Burridge, J., Izadi, H., Sackley, C M. (2006) Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2006; 77: 531-533. DOI: 10.1136/jnnp.2005.064410

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Bra att höra hur de andra i gruppen tänker kring frågeställning och de områden de har valt att fördjupa sig i. Pratade t ex om att det inte har varit problematiskt att granska artiklar enligt SBU- mallen, utan snarare att hitta artiklar som är relevanta för frågeställningarna.
    Posted 20:41, 5 Apr 2017
    Hej och tack för din artikel!

    I introduktionen skriver du "Kontrollgruppen var placebo, dvs personer som fick standardvård utan träning eller var på väntelista." Jag rekommenderar att du formulerar om detta. En placebobehandling i detta sammanhang skulle vara en behandling som för individen förefaller vara träning, men som inte ger de specifika effekter som träning gör. Det du beskriver är snarare ingen behandling (jämför med medicin: antingen får man en verksam medicin, en placebo, eller ingen medicin).

    Du skriver mycket bra i din introduktion om de positiva effekter patienter med MS kan få av träning, men jag saknar någon slags motivering till din frågeställning. Du vill jämföra två olika träningsupplägg (med eller utan Ft) och inte träning jämfört med ingen behandling, så fundera på om du kan motivera detta på något sätt (kan det öka följsamhet? Kan det förbättra träningskvalitet? Kan det medföra ospecifika effekter av patient-terapeut-relationen? Etc.)

    Formulera gärna din frågeställning som en fråga eller överväg åtminstone att göra det. :)

    /Henrik edited 11:21, 26 Apr 2017
    Posted 11:20, 26 Apr 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.