Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Lumbal fusionsoperation

Lumbal fusionsoperation

    Table of contents
    No headers

    Under arbete av Catarina Andersson

     

    Introduktion

    Totalt har sammanlagt 8049 ländryggsopererade patienter från sammanlagt 43 kliniker i Sverige registrerats år 2015. Av dessa har ca 1625 st genomgått någon form av fusionsoperation. De vanligaste diagnoserna som de patienter som genomgår fusion har är Spondylolistes, Spinal stenos och SRS. SRS är ett svenskt uttryck och internationellt används begreppet degenerativ disksjukdom (Degenerative Disc Disease,DDD)(1). Ett samlingsnamn som används för dessa diagnoser är degenerativa ryggsjukdomar.

    I likhet med degenerativa förändringar i perifera leder så finns det evidens för att smärtan vid dessa diagnoser uppkommer till följd av perifera och centralnervösa mekanismer med förändrad smärtmodulering(2).  

    Patienter som söker vård för denna typ av besvärs behandlas vanligtvis inom svensk sjukvård med information, fysisk aktivitet, fysioterapi och vid behov farmakologisk behandling.

    Multimodal rehabilitering används för de patienter som upplever att smärtan som ryggproblemen genererar påverkar patientens livskvalitet och arbetsförmåga.  För en grupp patienter kan kirurgisk behandling vara ett behandlingsalternativ(2). 

     

    Bålstabiliserande träning, ”core” eller funktionell träning är begrepp som används både till preventiv träning och till rehabilitering av ryggbesvär både opererade och icke opererade. Träningstypen skiljer sig från generell träning eftersom den mer specifikt syftar till att aktivera och träna den bålstabiliserande muskulaturen under rörelse (3).  Med träning menas förmågan att kontrollera rörelsen som sker inom segmenten i ryggen men också förmågan att kontrollera hela ryggraden och kontrollera den belastning och de krafter som användning av armar och ben kräver.

    Bålmuskulaturen delas upp i lokalt- och globalt stabiliserande muskulatur. De globala yttre bålmusklerna ex. M. Obliqus Internus och M. Obliqus externus både stabiliserar ryggraden och kontrollerar bålens rörlighet i olika rörelseriktningar. De lokala bålstabiliserande muskulaturen är främst M. Transversus abdominis (Tra) och de djupare partierna av M.multifidi (MF). Dessa strukturer har en mer segmentellt stabiliserande uppgift.

     

    Hos personer med ryggsmärta har man sett att den muskulära aktiveringsordningen, Tra har rapporterats vara den muskel som hos friska individer aktiveras förts av all bålmuskulatur, har ändrats och att den yttre bålmuskulaturen tar över och blir mer aktiv (3,4).

     

    Coulombe et al(5) ställde sig frågan om bålstabilitets träning är mer effektivt än generell träning när det kommer till behandling av patienter med ospecifik ländryggs smärt. Dom kom fram till att det kortsiktigt var mer effektivt vad gäller att minska smärta och att öka den rygg specifika funktionen. Även om det på lång sikt var liknande resultat mellan bålstab. träning och generell träning så fann man att det fanns fördelar att lära sig denna teknik tidigt i rehabiliteringen. De fann att patienterna lättare tog till sig bålstabiliserande träning jämfört med annan mer smärtsam träning. Minskad smärta och ökad funktion tidigt i rehabiliteringen ökar patientens tilltro till träningsupplägget och leder troligtvis till bättre compliance till annan träning.

     

    Då jag i egenskap av fysioterapeut på en ryggkirurgisk klinik nästan dagligen träffar patienter som genomgått fusionsoperationer känns det relevant att närmare fördjupa mig i området bålstabilitet och hur denna form av träning påverkar smärtan hos denna patientgrupp.

     

    Frågeställning

     

    Frågeställning: Har bålstabiliserande träning bättre effekt än sedvanligt träning vid lumbal ländryggs smärta vad gäller att minska ländryggssmärtan efter lumbal fusionsoperation.

     

    För att komma fram till en specifik frågeställning och för att underlätta litteratursökningen tog jag hjälp av PICO. PICO står för Patient problem, Intervension, Comparison, och Outcome (6).  

    Problem: Patienter som genomgått fusionsoperationer i ländryggen, L1-S1 nivå.

    Intervension: Bålstabiliserande träning

    Comparision: Konservativ behandling

    Outcome: Minskad smärta

    I

    nklusionskriterier: män och kvinnor, ålder 18-70, publikationsår 2007 och framåt, språk; engelska eller svenska.

     

    Litteratursökning:

    Jag använde mig av PubMed och Googel schoolar vid sökning efter aktuell litteratur. Jag använde mig av Svensk MesH för att få hjälp med rätt sökord men också genom att titta på lämpliga artiklar och vad de har använt för sökord.   

    De sökord jag har använt mig av är: Spinal Fusion; posterior lumbar interbody fusion; stabilization exercise; motor control exercise; core endurance;

    Dessa sökord har kombinerats på olika sätt.

     

    Av de artiklar som jag fann jag bara en studie som jag bedömde passade in på min frågeställning. Jag använde SBUs mallar för bedömning av relevans och för bedömning av kvalitetsgranskning av randomiserade studier (7,8).

     

    Den studie jag valde är:

    Lee C-S, Kang K.C, Chung S-S, Park W-H, Shin W-J, Seo Yong-Gon. How does back muscle strength change efter posterior lumbar interbody fusion?J Neurosurg Spine. 2017 feb26:163-170 (9)

     

    Resultat

    Det man kom fram till i studien ” How does back muscle strength change efter posterior lumbar interbody fusion?” är att efter en PLIF så minskar ryggmuskulaturen de första tre månaderna för att sedan öka efter denna period. De patienter som regelbundet tränade lumbal stabilization exercise (LSE)hade ökat sin ryggmuskel styrka signifikant, hade mindre smärta och mindre ”functional disability” 12 månader post op.

    Syftet med denna studie var att utvärdera förändringarna i ryggmuskelstyrka efter PLIF och att mäta effekterna av ett post operativt lumbalt stabiliserande träningsprogram.

    Detta var en prospektiv studie. 65 kvinnor med degenerativ lumbal ryggsjukdom inkluderades i studien. Medelåldern var 58 år (43-68). Författarna delade upp patienterna i en LSE grupp n=26 och en kontroll grupp n=33. De patienter som deltog i LSE gruppen tränade LSE mellan 3 och 6 månader post operativt.

     

    Kontrollgruppen fick ingen specifik träningsregim utan skulle vara återuppta sin vanliga träning och vara fysiskt aktiva utan någon restriktion.

    I utvärderingssyfte användes styrka i ryggextensorerna, Visual Analog Scale (VAS) för ryggsmärta och Physical Componen Summery (PCS) och Mental Component Summery (MCS) på 36-item Short Form Health Survey till båda grupperna.

     

    Inklusionskriterierna var att patienten skulle ha provat icke kirurgisk behandling utan resultat samt att den ska ha ”funktionell disability mer än 6 månader. De ska  vara aktuella för PLIF på 1-2 nivåer L3-S1. Att de skulle vara tillgängliga för uppföljning och besök som också inkluderade att de skulle svara på QOL(quality of life) frågeformulär. Exklusions kriterierna var att man inte tidigare skulle ha genomgått en lumbal rygg operation, ha en kombinerad cervikal eller thorakal myelopati, vara oförmögen att svara på frågeformuläret och att följa det protokoll som fanns för styrketest, vara oförmögen att utföra aktiviteter på daglig basis pga. sjukdom. Män exkluderades ur studien pga. att endast ett fåtal deltagare fanns att tillgå samt att det var möjligt att det skulle ha blivit ett lågt deltagande i den kliniska övervakande post operativa träningen.

     

    Efter att ha kvalitetsgranskat denna studie med hjälp av SBU:s mall så fann jag att grupperna inte var sammansatta på ett tillräckligt likartat sätt. Randomiseringen utfördes inte på ett korrekt sätt utan av gjordes av författarna till artikeln.  Detta gjordes för att följsamheten i grupperna skulle vara så god som möjligt vilket den också var.  Bedömningsbiasen bedömer jag som låg. Man använde validerade utvärderingsmått, utfallet har mätts vid relevanta tidpunkter och den analyserade populationen var lämplig. Bortfallsbiasen var låg och balanserad mellan grupperna enligt SBU:s grova riktvärden.  Rapporteringsbiasen bedömer jag också som låg. Studien har följt ett i förväg godkänt protokoll om det var publicerat framgick dock inte. Det framgick dock inte vilka utfallsmått om var primära eller sekundära.

     

    Denna studie har flera bias men trots det bedömer jag att de mätmetoder som har använts är validerade och att studien har tillfört  evidens till att lumbal stabiliserande träning är både säkert och minskar smärtan för patienter som genomgått lumbal spinal fusion.   

     

    Diskussion

     

    Studien tittade bara på de lumbala extensions musklerna. Vid bålstabiliserande träning så brukar man anse att det är viktigt att ha en bra balans mellan styrkan i flexion och extensions muskulaturen i bålen och här utvärderade man bara den ena.

     

    En meta-analys studie, Greenwood et al, hade som syfte att ta reda på vad det fanns för evidens för hur effektiv rehabiliteringen är efter lumbal fusions kirurgi (LFS). Man kom i denna studie fram till att patienter som fick ”complex rehabilitation” rapporterade lägre nivåer av disability och minskad ”fear avoidance” beteende än patienter som fick ”usual care” upp till 12 månader efter LFS. Med ”complex rehabilitation”  menade man här träning kombinerat med kognitiv beteende terapi (10).

     

    Mer hög kvalitativ forskning behövs inom området för att hitta evidens för hur vi bäst kan träna patienter post operativt efter LFS.    

     

    Olika operationsmetoder används för PLIF och olika kliniker har olika post operativa regimer för sina patienter. Bara i Sverige så kan operationsmetoderna variera för samma typ av diagnos. I studien utförd av Lee et al så använde patienterna en hård korsett tre månader post operativt vilket inte används i Sverige eller på Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs där jag arbetar. Det kan påverka vilket skick ryggmuskulaturen är i tre månader efter operationen.

    Om man i samband med operationen tar bort en disk och ersätter den med benchips(posterior lumbar interbody fusion,PLIF) eller låter disken vara kvar (posterior lumbar fusion,PLF) är båda två fusionsoperationer i ländryggen men en PLIF är mer omfattande och min bild är att patienterna många gånger har haft en mer omfattande bakomliggande smärtproblematik pre operativt.

     

    Referenser

     

    1.   Svenska Ryggregistret[Internet]Jönköping: Svensk Ryggkirurgisk Förening; 2005- [citerad 28 februari  2017]. Hämtad från:

    http://www.swespine.se/

     

    2.   Kosek E, Lampa J, Nisell R. Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. 1:1. Lund: Studentlitteratur AB; 2014

    3.   Rassmusen Barr E. Ryggsmärta och träning av stabilitet/bålkontroll. Internetmedicin.se [internet]. 28 oktober 2016[ citerad 28 februari 2017]; Hämtad från: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5610

     

    4.   Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten  WJ. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila PA 1976). 2013 Mar 15;38(6): E350-8.

     

    5.   Coulombe B J, Ms, LAT, ATC; Games K E, PhD, LAT, Neil E R, Ms, Lat, Eberman L E. Core Stability Exercise Versus General Exercise for Chronic Low Back Pain. Journal of Athletic Training. 2017;52(1):71-72

     

    6.   Schardt C, Adams M B, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization  of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical Questions. BMC Medical Informatics and Decision Making  [internet].  2007, 7:16[citerad 15 mars 2017];Hämtad från www.biomedcentral.com/1472-6947/7/16

     

    7.   Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. Hämtad från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf

     

     

    8.   Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. Hämtad från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf

     

    9.   Lee C-S, Kang K.C, Chung S-S, Park W-H, Shin W-J, Seo Yong-Gon. How does back muscle strength change efter posterior lumbar interbody fusion?J Neurosurg Spine. 2017 feb 26:163-170

     

    10.             Greenwood J, McGregor A, Jones F, Mullane J, Hurley M. Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery: A Systemati Review and Mata-Analysis. SPINE. 2016 jan volume 41, nr 1, E28-E36

    al.com/1472-6947/7/16

     

    7.   Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. Hämtad från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf

     

     

    8.   Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. Hämtad från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf

     

    9.   Lee C-S, Kang K.C, Chung S-S, Park W-H, Shin W-J, Seo Yong-Gon. How does back muscle strength change efter posterior lumbar interbody fusion?J Neurosurg Spine. 2017 feb 26:163-170

     

    10.             Greenwood J, McGregor A, Jones F, Mullane J, Hurley M. Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery: A Systemati Review and Mata-Analysis. SPINE. 2016 jan volume 41, nr 1, E28-E36

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.