Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Lumbal fusionsoperation

Lumbal fusionsoperation

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Totalt har sammanlagt 8049 ländryggsopererade patienter från sammanlagt 43 kliniker i Sverige registrerats år 2015 i Svenska ryggregistret. Av dessa har ca 1625 st genomgått någon form av fusionsoperation (steloperation). De vanligaste diagnoserna som de patienter som genomgår fusion har är Spondylolistes, Spinal stenos och SRS (Segmentell Rörelse Smärta). SRS är ett svenskt uttryck och internationellt används begreppet degenerativ disksjukdom (Degenerative Disc Disease,DDD)(1). Ett samlingsnamn som används för dessa diagnoser är degenerativa ryggsjukdomar.

    I likhet med degenerativa förändringar i perifera leder så finns det evidens för att smärtan vid dessa diagnoser uppkommer till följd av perifera och centralnervösa mekanismer med förändrad smärtmodulering(2).  

    Patienter som söker vård för denna typ av besvär behandlas vanligtvis inom svensk sjukvård med information, fysisk aktivitet, fysioterapi och vid behov farmakologisk behandling.

    Multimodal rehabilitering används för de patienter som upplever att smärtan som ryggproblemen genererar påverkar patientens livskvalitet och arbetsförmåga.  För en grupp patienter kan kirurgisk behandling vara ett behandlingsalternativ(2). 

    Steloperation i ländryggen utförs pga. belastningsutöst smärta (segmentell rörelsesmärta) och långvarig belastnings- och rörelseutlöst smärta och syftet är att stabilisera ländryggen. Operationen innebär en bentransplantation mellan två eller flera kotor, så att de växer ihop, och rörligheten mellan den upphävs. Den benmassa som används är kroppseget ben. Bentransplantaten läggs antingen mellan kotkropparna och/eller baktill på sidan av tvärutskoppen och får där läka till benbryggor mellan kotorna. Bentransplantationen kan kombineras med att kotorna fixeras med metallstag och skruvar en såkallad skruvfixation (3)

    PLIF (Posterior Lumbal Interbody Fusion) innebär att man förutom att sätta in skuvar och stag i kotorna även rensar bort större delen av disken och lägger ben och ibland kolfiberklossar mellan kotorna så att dessa inte sjunker ihop mot varandra. ALIF (Anterior Lumbal Interbody Fusion) innebär ungefär samma sak som PLIF men i stället för att göra operatione från ryggsidan så går man in via buken och man fixerar via en främre platta.  Vilken typ av operationstektik som används beror på orsaken till ryggproblematiken. 

    Om man inte använder skruvar och plattor måste man vara försiktigare efter operationen och använda korsett. Dessutom bör man undvika att sitta på mellan 3 - 6 månader för att unvika rörelser i operationsområdet. Det är en fördel med skruvar och plattor vid steloperation pga. av att man då kan röra sig fritt utan restriktioner efter operationen. När benbitarna som man lagt in mellan kotorna eller på sidorna av kotorna läkt in så är steloperationen klar och skruvarna och plattorna fyller inte någon funktion men behöver å andra sidan oftast inte heller tas bort. Fysioterapeutisk träning kan startas efter ca 3-4 månader när den muskulära läkningen är klar.  Patienterna börjar med basala postoperativa självträningsprogram redan när de är på sjukhuset och fortsätter med dessa efter hemgång. Hur den fyioterapeutiska uppföljningen ser ut varierar beroende på typ av operation och patientens förutsättningar men bålstabiliserande träning i någon form tror jag används av de flesta. 

    Bålstabiliserande träning, ”core” eller funktionell träning är begrepp som används både till preventiv träning och till rehabilitering av ryggbesvär både opererade och icke opererade. Träningstypen skiljer sig från generell träning eftersom den mer specifikt syftar till att aktivera och träna den bålstabiliserande muskulaturen under rörelse (4).  Med träning menas förmågan att kontrollera rörelsen som sker inom segmenten i ryggen men också förmågan att kontrollera hela ryggraden och kontrollera den belastning och de krafter som användning av armar och ben kräver.

    Bålmuskulaturen delas upp i lokalt- och globalt stabiliserande muskulatur. De globala yttre bålmusklerna ex. M. Obliqus Internus och M. Obliqus externus både stabiliserar ryggraden och kontrollerar bålens rörlighet i olika rörelseriktningar. De lokala bålstabiliserande muskulaturen är främst M. Transversus abdominis (Tra) och de djupare partierna av M.multifidi (MF) och bäckenbotten och diafragma. Dessa strukturer har en mer segmentellt stabiliserande uppgift.

    Hos personer med ryggsmärta har man sett att den muskulära aktiveringsordningen har ändrats och att den yttre bålmuskulaturen tar över och blir mer aktiv. Tra har rapporterats vara den muskel som hos friska individer aktiveras förs av all bålmuskulatur(4,5).  Bålstabiliserande träning har fokus på specifika övningar för att aktivera och stärka bål- och ryggmuskulatur, med intentionen att förbättra neuromuskulär kontroll. Exempel på denna typ av träning är Medical Training Therapy (MMT) eller så kallad Motor Control Exercises (MCE)  med syfte att förbättra uthålligheten och funktionen hos de muskler som huvudsakligen bidrar till den spinala stabiliteten. Pilatesmetoden är ett annat exempel, där syftet är att individen ska ha kontroll över sina rörelser och hållning med hjälp av en stor boll . Pilates som träningsmetod anses ha effekt på hållning, flexibilitet, ledrörlighet, rörelseomfång, proprioception och balans (6).

    I FYSS, 2015 står följande: "Trots att stabilitetsträning som metod är relativt ny, finns det starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++) för att denna typ av träning även har god, men inte bättre effekt än generell träning på smärta och funktion vid långvarig ländryggssmärta. Även här bedöms stabilitetsträning inte har någon bättre effekt jämfört med generell träning, och stora variationer i träningsupplägg och träningsformer mellan studierna gör att det är svårt att dra slutsatser avseende dosering och intensitet."(6)

    Coulombe et al(7) ställde sig frågan om bålstabilitetsträning är mer effektivt än generell träning när det kommer till behandling av patienter med ospecifik ländryggsmärt. Dom kom fram till att det kortsiktigt var mer effektivt vad gäller att minska smärta och att öka den rygg specifika funktionen. Även om det på lång sikt var liknande resultat mellan bålstab. träning och generell träning så fann man att det fanns fördelar med att lära sig denna teknik tidigt i rehabiliteringen. De fann att patienterna lättare tog till sig bålstabiliserande träning jämfört med annan mer smärtsam träning. Minskad smärta och ökad funktion tidigt i rehabiliteringen ökar patientens tilltro till träningsupplägget och leder troligtvis till bättre följsamhet till annan träning.

     

    Då jag i egenskap av fysioterapeut på en ryggkirurgisk klinik nästan dagligen träffar patienter som genomgått fusionsoperationer känns det relevant att närmare fördjupa mig i området bålstabilitet och hur denna form av träning påverkar smärtan hos denna patientgrupp.

     

    Frågeställning

     

    FrågeställningHar bålstabiliserande träning bättre effekt än sedvanlig träning vid lumbal ländryggssmärta vad gäller att minska ländryggssmärtan efter lumbal fusionsoperation.

     

    För att komma fram till en specifik frågeställning och för att underlätta litteratursökningen tog jag hjälp av PICO. PICO står för Patient problem, Intervension, Comparison, och Outcome (8).  

    Problem: Patienter som genomgått fusionsoperationer i ländryggen, L1-S1 nivå.

    Intervension: Bålstabiliserande träning

    Comparison: Konservativ behandling

    Outcome: Minskad smärta

    Inklusionskriterier: män och kvinnor, ålder 18-70, publikationsår 2007 och framåt, språk; engelska eller svenska.

     

    Litteratursökning:

    Jag använde mig av PubMed och Google schoolar vid sökning efter aktuell litteratur. För att hitta lämpliga sökord använde jag mig av Svensk MesH  men  jag sökte också genom att titta på lämpliga artiklar och vad de har använt för sökord.   

    De sökord jag har använt mig av är: Spinal Fusion; posterior lumbar interbody fusion (PLIF); pain; stabilization exercise; motor control exercise; core endurance;

    Dessa sökord har kombinerats på olika sätt.

    Av de artiklar som jag fann jag bara en studie som jag bedömde passade in på min frågeställning. Jag använde SBUs mallar för bedömning av relevans och  kvalitetsgranskning av randomiserade studier (9,10).

     

    Den studie jag valde är:

    How does back muscle strength change efter posterior lumbar interbody fusion?J Neurosurg Spine. 2017 (11)

     

    Resultat

     

    Syftet med denna studie var att utvärdera förändringarna i ryggmuskelstyrka efter PLIF och att mäta effekterna av ett post operativt lumbalt stabiliserande träningsprogram.

    Detta var en prospektiv studie. 65 kvinnor med degenerativ lumbal ryggsjukdom inkluderades i studien. Medelåldern var 58 år (43-68). Författarna delade upp patienterna i en lumbalt stabiliserande träningsprogram (LSE) grupp n=26 och en kontroll grupp n=33. De patienter som deltog i LSE gruppen tränade LSE mellan 3 och 6 månader post operativt. Övningarna som LSE gruppen fick göra var uppdelade i töjningsövningar (i ryggliggande: knä mot bröst, piriformistöjning, korkskruven, kuta/svanka i fyrfota stående och böneposition) och i bålstärkande övningar (bäckenlyft, partiell sit-up, magliggande extensionslyft av först armar och sedan ben, bron och ryggliggande knäuppdragningar mot bröstet).  

    Kontrollgruppen fick ingen specifik träningsregim utan skulle bara återuppta sin vanliga träning och vara fysiskt aktiva utan någon restriktion.

    I utvärderingssyfte användes styrka i ryggextensorerna, Visual Analog Scale (VAS) för ryggsmärta och Physical Componen Summery (PCS) och Mental Component Summery (MCS) på 36-item Short Form Health Survey till båda grupperna.

    Inklusionskriterierna var att patienten skulle ha provat icke kirurgisk behandling utan resultat samt att den ska ha "functional disability" mer än 6 månader. De ska  vara aktuella för PLIF på 1-2 nivåer L3-S1. De skulle vara tillgängliga för uppföljning och besök som också inkluderade att de skulle svara på QOL(quality of life) frågeformulär. Exklusions kriterierna var att man inte tidigare skulle ha genomgått en lumbal rygg operation, ha en kombinerad cervikal eller thorakal myelopati, vara oförmögen att svara på frågeformuläret och att följa det protokoll som fanns för styrketest, vara oförmögen att utföra aktiviteter på daglig basis pga. sjukdom. Män exkluderades ur studien pga. att endast ett fåtal deltagare fanns att tillgå samt att det var möjligt att det skulle ha blivit ett lågt deltagande i den kliniska övervakande post operativa träningen.

    Det man kom fram till i studien ” How does back muscle strength change efter posterior lumbar interbody fusion?” är att efter en PLIF så minskar ryggmuskulaturen, muskelmassan, de första tre månaderna för att sedan öka efter denna period. De patienter som regelbundet tränade lumbal stabilization exercise (LSE) hade ökat sin ryggmuskelstyrka signifikant, hade mindre smärta och mindre ”functional disability” 12 månader post operativt. Smärtan minskade mer i LSE gruppen (58.2 %) än i kontroll gruppen (26.1%).

    Efter att ha kvalitetsgranskat denna studie med hjälp av SBU:s mall så fann jag att grupperna inte var sammansatta på ett tillräckligt likartat sätt. Randomiseringen utfördes inte på ett korrekt sätt utan av gjordes av författarna till artikeln.  Detta gjordes för att följsamheten i grupperna skulle vara så god som möjligt vilket den också var.  Bedömningsbiasen bedömer jag som låg. Man använde validerade utvärderingsmått, utfallet har mätts vid relevanta tidpunkter och den analyserade populationen var lämplig. Bortfallsbiasen var låg och balanserad mellan grupperna enligt SBU:s grova riktvärden.  Rapporteringsbiasen bedömer jag också som låg. Studien har följt ett i förväg godkänt protokoll men om det var publicerat framgick dock inte. Det framgick dock inte vilka utfallsmått som var primära eller sekundära.

    Denna studie har flera bias men trots det bedömer jag att de mätmetoder som har använts är validerade och att studien har tillfört  evidens till att lumbal stabiliserande träning både är säkert och minskar smärtan för patienter som genomgått lumbal spinal fusion.   

     

    Diskussion

    Den studie som jag hittade och som jag valde att studera närmare, "How does back muscles strength change after posterior lumbar interbody fusion", visar att LSE signifikant förbättrar ryggextensormsukulaturen och minskar ländryggssmärta 6 mån och 12 mån efter en lumbal fusionsoperation på 1-2 nivåer. Detta besvarar min frågeställning men en studie är dock för lite underlag för att dra  några slutsatser. Mer högkvalitativ forskning behövs inom området för att hitta evidens för hur vi på bästa sätt kan behandla patienter postoperativt efter LFS.

    Det finns flera studier gjorda där man tittat på bålstabilitetsträning och ländryggssmärta där patienterna inte har genomgått ländryggskirurgi eller fusionsoperation. Generellt så har man ansett att en av de viktigaste faktorerna för att minska ländryggsmärta och funkionell disability är just styrkan i ryggmuskulaturen (7,13)  I denna studie så bedömde man bara de lumbala extensionsmusklerna. Vid bålstabiliserande träning så brukar man anse att det är viktigt att ha en bra balans mellan styrkan i flexions- och extensionsmuskulaturen i bålen och här utvärderade man bara den ena.

    En meta-analys studie, Greenwood et al, hade som syfte att ta reda på vad det fanns för evidens för hur effektiv rehabiliteringen är efter lumbal fusions kirurgi (LFS). Man kom i denna studie fram till att patienter som fick ”complex rehabilitation” rapporterade lägre nivåer av disability och minskat undvikande beteende ( fear avoidance) än patienter som fick sedvanlig vård upp till 12 månader efter LFS. Med ”complex rehabilitation”  menade man här träning kombinerat med kognitiv beteende terapi (12).

    Jag bedömmer att det finns ett ytterligare behov av kunskapsinhämtning och fler studier som ser över när rehabiliteringsinsatserna ska sättas in postoperativt samt vilken dos och intensitet som bör hållas efter lumbal fusionsoperation. Även en långtidsstudie som ser över bålstabilitet, återhämtning av muskelstyrkan och smärta post operativt efter PLIF skulle vara intressant att läsa.   

    Lee C.S et al bekräftar i sin studie att det är säkert och effektivt att använda post operativ LSE 3-6 månader efter PLIF. Olika operationsmetoder används för PLIF och olika kliniker har olika post operativa regimer för sina patienter. Bara i Sverige så kan operationsmetoderna variera för samma typ av diagnos. I studien utförd av Lee et al så använde patienterna en hård korsett tre månader post operativt vilket inte används annat än i specifika fall i Sverige vad jag vet. Det är inte heller något som jag har sett användas på Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs där jag arbetar. Det kan påverka i vilket skick ryggmuskulaturen är  tre månader efter operationen. 

    Vid fusionsoperationer kan man i samband med operationen tar bort en disk och ersätter den med benchips(posterior lumbar interbody fusion, PLIF) eller låta disken vara kvar (posterior lumbar fusion, PLF) Båda två är fusionsoperationer i ländryggen men en PLIF är mer omfattande och min bild är att patienterna många gånger har haft en mer omfattande bakomliggande smärtproblematik pre operativt.

    Jag har med denna fördjupning insett svårigheten med att utvärdera rehabilitering efter en operativ insats. Operatörens kunskap, teknik, utrusning samt patienternas tilltro till ingreppet påverkar rehabiliteringen. Hur välinformerade patienterna är samt hur insatta de är i rehabiliteringsprocessen påverkar också slutresultatet. I denna studie så skulle kontrollgruppen fortsätta att träna  och leva som vanligt utan några restriktioner 3 mån efter operationen. Det visade sig i uppföljningsformuläret att de flesta i kontrollgruppen endast hade ägnat sig åt promenader. Patienterna var rädda att postoperativ ryggträning kunde orsaka problem i operationsområdet. Om deltagarna i stället vågat träna mer aktivt post operativt så hade kanske skillnaden inte blivit så stor mellan träning- och kontrollgrupp. Detta visar på vikten av professionell uppföljning efter en operation men också på hur viktig patienternas insikt och kunskap om vad de ska genomgå  är.

    Hur pre operativ träning och information påverkar slutresultatet av en lumbalfusionsoperation är också ett område där behovet av ytterligare kunskapsinhämtning behövs.    

     

     

    Referenser

     

    1.   Svenska Ryggregistret[Internet]Jönköping: Svensk Ryggkirurgisk Förening; 2005- [citerad 28 februari  2017]. Hämtad från:

    http://www.swespine.se/

     

    2.   Kosek E, Lampa J, Nisell R. Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. 1:1. Lund: Studentlitteratur AB; 2014

     

    3.     Stockholm Spine Center [internet] Stockholm:Stockholm Spine Center: 2016-[citerad 19 maj 2017]. Hämtad från http://www.stockholm.spinecenter.se

     

    4.   Rassmusen Barr E. Ryggsmärta och träning av stabilitet/bålkontroll. Internetmedicin.se [internet]. 28 oktober 2016[ citerad 28 februari 2017]; Hämtad från: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5610

     

    5.   Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten  WJ. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila PA 1976). 2013 Mar 15;38(6): E350-8.

     

    6.   FYSS- Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [internet] Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet; 2016- [citerad 20 maj 2017]. Hämtad från: http://www.fyss.se/wp-content/upload...ckbesvär-1.pdf

     

    7.   Coulombe B J, Ms, LAT, ATC; Games K E, PhD, LAT, Neil E R, Ms, Lat, Eberman L E. Core Stability Exercise Versus General Exercise for Chronic Low Back Pain. Journal of Athletic Training. 2017;52(1):71-72

     

    8.   Schardt C, Adams M B, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization  of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical Questions. BMC Medical Informatics and Decision Making  [internet].  2007, 7:16[citerad 15 mars 2017];Hämtad från www.biomedcentral.com/1472-6947/7/16

     

    9.   Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. Hämtad från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf

     

    10.   Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. Hämtad från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf

     

    11.   Lee C-S, Kang K.C, Chung S-S, Park W-H, Shin W-J, Seo Yong-Gon. How does back muscle strength change efter posterior lumbar interbody fusion?J Neurosurg Spine. 2017 feb 26:163-170

     

    12.    Greenwood J, McGregor A, Jones F, Mullane J, Hurley M. Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery: A Systemati Review and Mata-Analysis. SPINE. 2016 jan volume 41, nr 1, E28-E36

    al.com/1472-6947/7/16

     

    13.     Wang X-Q et al. A Meta-Analysis of Core Stability Exercise versus General Exercise for Chronic Low Back Pain. PLoS One.2012; 7 (12) e52082

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Bra samtal och diskussion kring våra arbeten i de mindre grupperna. Fick några konkreta och bra tips på hur jag kan förtydliga och jobba vidare med mitt arbete.
    Posted 14:11, 8 Apr 2017
    Här kommer lite synpunkter för att eventuellt kunna förbättra ditt arbete ytterligare /Victor
    INTRODUKTION
    • Redogör kort för vad fusionsoperation innebär
    • För vilka väljer man att utföra en fusion?
    • Eventuellt kan det vara aktuellt att även referera till en mer samlad evidens på området bålstabilitet i bakgrunden. Exempel ”Trots att stabilitetsträning som metod är relativt ny, finns det starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++) för att denna typ av träning även har god, men inte bättre effekt än generell träning på smärta och funktion vid långvarig ländryggssmärta (64-71)”. Hämtat från FYSS FYSS-kapitel LÅNGVARIGA RYGG- OCH NACKBESVÄR
    • Hur ser den postoperativa rehabiliteringen för fusionsopererade ut i dagsläget?

    LITTERATURSÖKNING:
    • Skriv inte ut hela referensen i den löpande texten
    RESULTAT
    • Förklara vad PLIF är redan vid första gången förkortningen används. Därefter kan du använda dig av förkortningen. Det samma gäller LSE.
    • Eftersom bålstabilisering är relativt brett kan det vara intressant att veta lite om vilken typ av övningar de utförde i studien.
    ÖVRIGT
    • Se över språket gällande särskrivningar. Försök även att översätta/förklara engelska termer om möjligt t.ex. functional diasability edited 16:00, 28 Apr 2017
    Posted 15:59, 28 Apr 2017
    Ett intressant område (både att skriva om och anatomiskt).

    Instämmer i att det skulle vara intressant med viss beskrivning av övningarna som användes.

    Jag funderar lite kring beskrivningen av "bålen" i introduktionen. Detta då man verkar titta mycket på extensorer i studierna du tar upp både i resultat och diskussion medans jag saknar lite beskrivning av de musklerna i introt. Ett motiv till detta eventuellt om det finns anledning.

    Du skriver även i andra stycket i diskussionen "Vid bålstabiliserande träning så brukar man anse att det är viktigt att ha en bra balans mellan styrkan i flexion och extensions muskulaturen i bålen...". Det påståendet passar även in i det stycke som är föregående med diskussionen kring studien som resultatet baseras på. Skulle denna info stå i bakgrund samt ha en källhänvisning?

    //Erik
    Posted 09:54, 3 May 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.