Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Ländryggssmärta och Fysisk aktivitet

Ländryggssmärta och Fysisk aktivitet

    Table of contents
    No headers

    Linnea Gunnesson:

     

    Är fysisk aktivitet mer effektivt för att minska smärtan hos patienter med ospecifik långvarig ländryggssmärta (minimum 12 veckor) jämfört med passiva metoder såsom manuella terapier och akupunktur?

     

    Introduktion

     

    Förekomsten av ländryggsmärta i västvärlden är mycket vanlig, ca 80% av befolkningen kommer någon gång under sin livstid att uppleva smärta i ländryggen. 90% av dessa blir dock smärtfria innan smärtan hinner att bli långvarig. Ländryggsmärta benämns ofta som lumbago och definieras som smärta mellan nedersta revbenen och glutealvecken på lårets baksida. Långvarig smärta definieras som en smärta med en vilovärk och/eller rörelsesmärta med en duration på minst 3 månader (1). Den ospecifika långvariga ryggsmärtan är en vanlig orsak till funktionsnedsättning, sjukskrivning och är en stor ekonomisk påfrestning för samhället (2).

    Vid akuta besvär är över 90% ospecifika, alltså smärta av okänd uppkomst, medans besvären som varat i 3 månader eller mer i ca 1/3 av fallen har en specifik orsak. De vanligaste specifika orsakerna är: diskbråck, spinal stenos, spondylolistes, reumatiska sjukdomar och frakturer (1).

    De fysioterapeutiska behandlingsmetoderna för långvarig ospecifik ländryggssmärta är många exempelvis träning, information, TENS, laser, akupunktur, massage, beteende terapi, traktion och manuella tekniker (2, 3).

     

    Det rekommenderas att tidigt återuppta sin fysiska aktivitetsnivå när man drabbats av ländryggssmärta. Behandlingen bör vara fokuserad på välbefinnande, funktionsförmåga och återgång till arbete. Formen av vald aktivitet som behandling kan variera exempelvis styrketräning, stabiliseringsträning, promenader, konditionsträning, rörlighetsträning och vattenträning. Enligt FYSS har muskelstärkande fysisk aktivitet och/eller specifik bålkontrollsträning starkast evidens gällande minskad smärta och ökad funktionsförmåga (1).

     

    Frågeställning

     

    Syftet med denna artikel är att undersöka om fysisk aktivitet är mer effektivt än andra, passiva, fysioterapeutiska behandlingsmetoder för patienter med långvarig ospecifik ländryggssmärta.

     

    Litteratursökning

     

    För att hitta artiklar till reslutatet användes databasen PubMed. Sökningen gjordes med MeSH-termer och utfördes i fyra steg. Då ingen MeSH-term kunde identifieras med ”ospecifik” utelämnades detta vid sökningarna. Samtliga sökningar begränsades av: Clinical trials, Humans och artiklar publicerade de senaste 10 åren. Första sökningen innehöll Physical therapy modalities motor activity cronic low back pain. Urvalet gjordes efter relevans och med stöd av SBU’s Mall för bedömning av relevans. Detta resulterade i 2 utvalda artiklar. De två nästkommande sökningarna innehöll orden och tillika MeSH-termerna Physical therapy modalities acupuncture therapy cronic low back pain samt Physical therapy modalities spinal manipulations cronic low back pain. Dessa sökningar gjordes med förhoppning om att hitta artiklar som jämförde olika typer av behandlingsmetoder. Tyvärr resulterade dessa sökningar inte i några relevanta, tillgängliga artiklar alltså valdes de två artiklar från första sökningen ut för att granskas i resultatet.

    Ytterligare en sökning gjordes med sökorden Physical therapy modalities cronic low back pain men istället för att begränsa till Clinical Trials begränsades urvalet med Systematic Reviews. En artikel valdes ut med syfte att ändå kunna analysera en jämförelse mellan olika behandlingsmetoder.

     

     

    Resultat

    Båda RCT-studierna som granskats har jämfört olika typer av fysisk aktivitet med varandra.

    En RCT-studie publicerad 2015 granskade patienter med ländryggssmärta som varat i mer än 6 veckor utan radierande smärta nedanför knänivå. Exklusionskriterier var smärta med specifik härkomst så som nyligen utförd kirurgi, spondylolistes, andra sjukdomar som begränsar fysisk träning, mer än 130 på Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionaire för att minimera psykosociala orsaker samt de som hade mer än 3 månaders sjukfrånvaro på grund av ländryggssmärtan. Interventionen bestod i att totalt 106 deltagare blev uppdelade i två grupper där den ena gruppen tränade efter ett individanpassat men generellt upplagt träningsprogram som innehöll övningar för att stärka upp muskulaturen runt ländrygg, bäcken och höft. Den andra gruppen fick träna efter ett program som innehöll Movement Control (MC) behandling. Detta innebär att valet av övningar berodde på patientens funktion enligt ett MC test batteri. Den stora skillnaden mellan grupperna var de skräddarsydda övningarna som adresserar den specifika funktionsbegränsningen hos patienten som var i MC gruppen mot de generella övningarna i den andra träningsgruppen som användes som en kontrollgrupp. Träningen bestod av individuella träningstillfällen med fysioterapeut på 30 min 2 ggr/v i 9-12 veckor samt minst 3 hemövningar som skulle utföras hemma minst 2 ggr/v upp till 1 år efter avslutad behandling. Primärt utfalls mått mättes med Patient specifik funtionsskala (PSFS) och sekundära mått med Graded Cronic Pain Scale (GCPS) och Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Mätningar gjordes vid baseline, efter en 12-veckors lång interventionsperiod, efter 6 månader samt efter 12 månader.

    Båda grupperna hade en statistiskt signifikant förbättring av både primära och sekundära utfallsmått vid samtliga mätningar efter behandlingsperioden. En liten fördel för MC-gruppen i PSFS samt RMDQ i mätningen direkt efter behandlingsperioden men detta hade utjämnats vid 6- och 12-månaders uppföljningarna. Patientnöjdheten var också lika i jämförelse mellan grupperna med upp till 80% av deltagarna som skattade nöjd eller mycket nöjd vid 6-månaders uppföljningen (4).

    Något som kan ifrågasättas efter kvalitetsgranskning av studien var att 10 minuter av varje session kunde användas till andra fysioterapeutiska behandlingsmetoder. Dessa är inte specificerade eller beskrivna i artikeln dock nämns det att längden och typen av intervention är filmade och övervakade. I övrigt så håller artikeln hög kvalitet gällande randomisering, mätningar och valda utfallsmått.

     

    En mindre RCT-studie från Israel har tittat på skillnaderna mellan ett gångprogram och ett styrketräningsprogram för patienter med kronisk ländryggssmärta. I studien har man exkluderat patienter med radierande smärta ner i benet, redan fysiskt aktiva patienter, nyligen opererade eller patienter med annan sjukdom som begränsar förmågan för fysisk aktivitet. Primärt utfallsmått var 6-min gång test och sekundära mått bestod av bålflexions uthållighetstest, Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire och Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire. Interventionen varade i 6 veckor där den ena gruppen fick ett successivt stegrat gångprogram på gåband och den andra styrketräning för bål, övre- och nedre extremitet. Träningen utfördes 2 gånger i veckan tillsammans med fysioterapeut. De startade med 20 minuter långa sessioner som ökades med 5 min upp till den 5e interventionsveckan. Mätning gjordes innan och efter interventionen och man kunde se att båda grupperna visar signifikanta förbättringar på samtliga utfallsmått. Däremot var det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Gång gruppen hade något bättre resultat på 6-min gångtest och styrketräningsgruppen hade något bättre resultat i bålflexions uthållighet (5).

    Vid en kvalitetsgranskning av studien uppstår frågetecken angående beskrivningen av tillfällen för måtten. Det är underförstått att mätningen sker efter interventionen men detta står inte tydligt noterat. En längre uppföljningsperiod är heller inte utförd. Närvaro vid träningstillfällena är inte redovisat för.  

     

    Båda RCT-studierna är relevanta för frågeställningen i denna artikel då fysisk aktivitet har undersökts och inklusionskriterierna väl matchar populationen som efterfrågas. Själva interventionerna är relativt välbeskrivna och mätningarna har utförts av oberoende och blindade parter. I båda studierna har alla grupper varit sammansatta på ett likartat sätt och bortfall redovisat för. Inget studieprotokoll kunde hittas som hade publicerats i förväg och följsamheten med tanke på närvaro vid träningstillfällena har inte redovisats för i någon av studierna.

     

    En systematisk review artikeln från 2011 söker svaret om vilken behandingsmetod av strukturerad träning, manuell manipulationsterapi eller akupunktur är mest effektiv för behandling av kronisk ländryggssmärta. Resultatet i artikeln var att det var svårt att hitta tillräckligt många artiklar som höll måttet för att inkluderas i sammanställningen. Endast 2 hade jämfört manuell terapi med träning. Inga artiklar hittades för en jämförelse akupunktur och träning. Slutsatsen av studien presenterade var att det inte finns tillräckligt med forskning för att kunna säga något om jämförelsen av dessa fysioterapeutiska behandlingsmetoder för behandling av kronisk ländryggssmärta (3).

     

    Diskussion

     

    Då ländryggssmärta är ett så vanligt förekommande besvär över hela världen trodde jag att det skulle vara lättare att hitta studier som utvärderar och ställer olika typer av rehabiliteringsalternativ mot varandra men tyvärr kunde inga RCT-studier som svarade på frågeställningen hittad. Den review-artikel som granskats kommer fram till samma slutsats. Då författaren till artikeln gärna ville använda sig av nyare, mer uppdaterad forskning begränsades sökningen till publikationer gjorde de senaste 10 åren. Där hittades i stort sett endast studier där man jämförde olika typer av aktivitet mot varandra. Kanske hade det varit mer gynnsamt för artikeln att inkludera även äldre publikationer, men då träning sedan länge generellt har ansetts vara en vedertagen behandlingsmetod valde författaren att försöka hitta nyare forskning med ett mer uppdaterat resultat. Studierna som granskats har använt en för frågeställningen relevant population och utvärdering men tyvärr har åtgärderna som utförs inte uppfyllt önskemålen för frågeställningen.

    Det tycks råda koncensus över att fysisk aktivitet generellt är bra mot långvarig ospecifik ländryggssmärta men forskningen har hittills inte kunnat särskilja någon typ av träning eller metod som bättre eller sämre än någon annan. Vad gäller akupunktur och manuella tekniker verkar forskningen än mer bristfällig, få studier är gjorda och ingen studie kunde hittas där man satte dessa fysioterapeutiska interventioner mot varandra.

    I dagsläget finns det en uppsjö av olika träningsformer, träningsupplägg, manuella tekniker etc. som säger sig kunna hjälpa till mot ryggbesvär men då forskningen inte har några mer konkreta svar om vad som fungerar bäst lämnas mycket upp till individen att försöka hitta den metod som bäst passar just hen. Många fysioterapeuter har olika typer av inriktningar och det finns även flera andra yrkeskategorier, som inte är representerade i det som av landstingen räknar som sjukvård, som arbetar med människor med ländryggsbesvär, t.ex. kiropraktorer, naprapater, osteopater och massörer. I dagens forskningsläge där ingen metod tydligt står ut som mer effektiv än någon annan kan det enligt författaren vara godtyckligt om vad för typ av behandling som patienten får beroende på hos vilken behandlare patienten hamnar hos. Det är bra med olika metoder som kan angripa samma besvär men av författarens egna kliniska erfarenhet kan det kan ibland upplevas frustrerande för patienten att söka sig runt och prova flera olika metoder i hopp om att hitta det som fungerar bäst för just hen. Här har fysioterapeuten en viktig roll i att guida patienten att inte bara fokusera kring smärtan utan att hjälpa till med smärthanteringsstrategier, fokusering på funktion och återgång till arbete. Fysisk aktivitet har enligt FYSS (1) den starkaste evidensen och av studierna i detta arbete att döma så spelar det inte så stor roll vad för typ av aktivitet som utförs. Det viktigaste är att aktiviteten blir av och sker regelbundet.

    Mer forskning behövs på området, framför allt sätta olika typer av behandlingsmetoder mot varandra. Kanske kan det även vara användbart att försöka tydligare definiera begreppet ospecifik ländryggssmärta till flera underkategorier och eventuellt då kunna hitta vilken metod som kan vara mest effektiv på vilken underkategori. Idag brukar diagnoser som diskbråck, spinal stenos, reumatiska sjukdomar specificeras och inte räknas in i begreppet. Kanske kan man undergruppera degenerativa förändringar, hypermobilitet, hållningsrelaterade besvär, överbelastningsbesvär eller liknande för att tydligare kunna särskilja typ av besvär i denna stora grupp av individer med smärta och vad de bör få för typ av individ anpassad rehabiliterande behandling. Samhällsnyttan skulle vara mycket stor då som beskrivet i bakgrunden detta är ett besvär som orsakar både individen och samhället stort lidande och kostnader. 

     

     

     

    Referenser

     

    1. Grooten W. Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär. I A. Ståhle (Red) FYSS 2017; Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (s. 561-563). Yrkersföreningar för Fysisk Aktivitet.

     

    2. van Middelkoop M,Rubinstein SM,Kuijpers T,Verhagen AP,Ostelo R,Koes BW,van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain.Eur Spine J.2011 Jan;20(1):19-39.

     

    3. Standaert CJ, Friedly J, Erwin MW, Lee MJ, Rechtine G, Henrikson NB, Norvell DC. Comparative effectiveness of exercise, acupuncture, and spinal manipulation for low back pain. Spine. 2011 Nov;36(21S):120-130.

     

    4. Saner J, Kool J, Sieben J.M, Luomajoki H, Bastiaenen C.H.G, de Bie R.A. A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up. Manual Therapy. 2015 Okt;20(5): 672-679

     

    5. ShnaydermanI, Katz-LeurerM. An aerobic walking programme versus muscle strengthening programme for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2012 June;27(3): 207-214

     

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Artikelgranskning gjordes med kurskamrat enligt instruktion för wiki 4. Inga ändringar i texten har gjorts i nuläget men granskningen hjälpte mig att bekräfta den granskningen jag gjorde själv samt att djupare ifrågasätta vissa punkter som ej är redovisade. Några av punkterna i mallen hade vi även uppe till diskussion av vad som efterfrågades, exempelvis följsamheten. Är det närvaron för interventionen eller är det hur många som slutföljer studien. Diskussion gick b.la. i att om inte närvaron för interventionen redovisas eller diskuteras är det också svårt att dra slutsatser då du som läsare inte har någon aning om hur mycket träning som faktiskt har utförts.
    Det var nyttigt att läsa och sätta sig in i artiklarna igen då vissa detaljer som man vid första granskningen kan ha missat kommer upp i ljuset vid en gemensam diskussion.
    Det var dock lite svårt att diskutera då man inte läst samma artiklar utan mer av en diskussion i vad granskningen innebär och vad man letar efter, men då detta ibland kan vara en tolkningsfråga till viss grad så hade det eventuellt kunnat bli en andra svar om man hade läst samma artiklar och diskuterat sina respektive fynd.
    Posted 07:59, 11 Apr 2017
    Ett mycket bra arbete inom ett angeläget område . I den avslutande diskussionen lyfts fram en mycket intressant fundering kring en utvidgning av själva begreppet, ospecifik ländryggssmärta. För att i förlängningen bättre möta upp individuella behov hos patienter föreslås en utökad särskiljning av de olika undergrupper som klumpas ihop under ett gemensamt paraplybegrepp.
    I textens Resultat finns tydligt redovisad granskning av studier, enligt SBUs mall. Det framgår på ett åskådligt sätt för mej som läsare både vad som gjorts , resultat samt styrkor och svagheter av de studier som granskats.

    Jag ska försöka formulera något att skicka med att fundera på , som handlar om formuleringar och text . Det går alltid att fila på sitt språk och tilltal, oavsett hur man väljer att formulera sig, att göra sitt val av tilltal genomgående kanske kan vara en fördel. Att skifta från ”medans" till "dessa” eller ”åsamkas” kan säkert vara ok men blir inkonsekvent och kan göra att jag som läsare fastnar i själva orden istället för textens budskap.

    I inledningen/ introduktionen används begreppen smärta ländryggssmärta långvarig smärta ospecifik långvarig ryggsmärta Många olika begrepp i en ganska kort text där mycket ska förklaras. Titta lite på hur det kanske går att göra tydligare , förenkla, lägga till eller dra i från, lite beroende på hur du vill ha det .

    Formulering och betydelsen av textens inledande fråga och Frågeställning i stycket efter Introduktion skiljer sig något åt, är det avsiktligt ?

    Litteratursökning
    förtydliga att ospecifik är en sökterm , kanske räcker med ” ” eller tilläget o r d e t ospecifik ? Sedan vet jag inte själv riktigt hur man bäst gör en uppräkning av termer, men det kanske kan vara, kommatecken, mellan, varje, term?

    Diskussion
    Formuleringen angående forskning om akupunktur och manuella tekniker kanske ska sättas in i ramen för det här arbetet och arbetets frågeställning och den sökning som genomförts ? Uttalandet är säkert relevant men kanske något generaliserat ?

    I texten som handlar om många olika slags yrkesutövare tror jag att jag förstår vad du vill säga . Tänk igenom vilka ord och begrepp du vill använda. Man kan välja många olika uttryck för alternativmedicinare och offentlig sjukvård . Oavsett val av begrepp tror jag du kan fundera en vända till på formuleringarna, alla jobbar väl med vård på ett eller annat sätt , men utifrån olika perspektiv. Sen blir jag lite osäker av uppräkningen... Naprapater och Kiropraktorer kan väl vara legitimerade ?

    När du nämner att det kan kännas frustrerande för patienten, är det utifrån din egen erfarenhet som sjukgymnast ? Isåfall kanske du ska skriva det, annars kanske du kan formulera det på ett lite annat sätt? I den formuleringen som står nu sker en skiftning i perspektiv som jag upplever sticker ut från resten av texten.

    Det jag vill skicka med som fundering är dels valet av begränsningar i sökning i förhållande till den delvis obesvarade frågeställningen. Kanske skriva något om vad det inneburit för resultatet, om det inneburit något alls eller inte. du ville hitta nyare studier …. Så här i backspegeln , om du skulle göra om det igen skulle du göra likadant ? varför eller varför inte ? edited 05:21, 3 May 2017
    Posted 21:09, 2 May 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.