Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Ländryggssmärta

Ländryggssmärta

    Table of contents
    No headers

    Patient/Problem: Personer med långvariga (över 3 månader) ländryggsbesvär.

    Intervension: Fysisk aktivitet.

    Comparison: De som inte är fysiskt aktiva.

    Outcome: funktion och livskvalité.

     

    Introduktion

    Syftet med denna fördjupning blir att se om fysisk aktivitet påverkar funktionen och livskvalitén för personer med långvarig ländryggssmärta jämfört med personer som inte är fysiskt aktiva och har långvarig ländryggssmärta.

    Anledningen till att jag valde detta ämne var för att det är en diagnosgrupp jag träffar ofta inom min profession som sjukgymnast inom primärvården och för att det är en diagnos där vi sjukgymnaster kan spela en stor roll i rehabiliteringen.


    Ländryggssmärta är något som är oerhört vanligt, 80% av alla människor drabbas någon gång under livet av ländryggssmärta (1,2,3,4) och av dessa är det 85-95% som inte har någon anatomisk orsak utan de drabbas av ospecifik ländryggssmärta (4,5). Självklart är ländryggssmärta jobbigt för individen som drabbas men det är också ett enormt samhällsproblem med tanke på kostnaderna som följer med ländryggssmärtan (1,3). Man har sett att kostnaderna i slutet på 90-talet för ländryggssmärta (när man tittat på direkta sjukvårdskostnader, sjukskrivningar och förtidspensioneringar) var tre gånger så hög som kostnaden för alla cancersjukdomar tillsammans (1) och i Storbritannien kostar ländryggsproblem 1,3 miljoner pund om dagen för för den offentliga vården (4). Ländryggssmärta är också den sjukdom/besvär som orsakar att patienterna lever flest dagar med nedsatt funktion (3) samt att det är en av de vanligaste orsakerna att en patient söker vård för problem (5). De flesta ryggproblem går dock över på någon eller några veckor (1,2,5) men för ca 10% av de som drabbas blir problemen långvariga (2). Ofta används benämningen långvarig ryggsmärta när smärtan har funnits i mer än 3 månader (2,3,4). Ländryggssmärta kan ha en hindrande roll i en persons liv och kan bidra till att personens vardagsaktiviteter och funktioner minskas (4). Det är visat att långvarig ländryggssmärta ger stora problem på sikt där man sett en minskning av ryggmuskulatur, ökad risk för övervikt, försämrad allmän kondition, social isolering och bristande tilltro till sin egen förmåga vilket på sikt kan få oerhört stora konsekvenser både för individen och samhället (2).


    Fysisk aktivitet har en viktig roll i behandlingen och rehabiliteringen av långvariga smärttillstånd där man sett effekt på själva upplevelsen av smärtan där mycket tyder på att det finns ett integrerat samband mellan smärtlindring och fysiskt aktivitet (2). Sen tillkommer förstås också de övriga positiva effekterna av fysisk aktivitet såsom bättre sinnesstämning, stärkt självbild och höjning av smärttolerans (2). Fysisk aktivitet ökar också genomblödningen i muskulaturen vilket kan vara en viktig del i rehabiliteringen av en ospecifik ländryggssmärta då man ofta ser en ökad kontraktion av ryggmuskulaturen (2, 4). I det akuta läget finns det ej vetenskapligt stöd för att en viss sorts träning ska vara bättre än någon annan utan vila och lugnande besked visade sig vara lika effektivt som olika typer av träning (4). Om smärtan däremot övergår från en akut till långvarig problematik är det viktigt att normalisera tidigare aktivitetsnivå och därefter successivt stegra på träningen som bör innehålla stabilitetsträning, muskelträning, rörlighetsträning och/eller kondition (2,4,5). Att lära patienter med långvarig ländryggssmärta att bemöta problem med aktivitet och rörelser verkar göra att de söker vården mindre i framtiden för liknande besvär (5). De med långvarig smärta från ländryggen är en väldigt heterogen grupp när gäller symptom och det är viktigt att anpassa träningen efter individen man har framför sig (4).

     

    Frågeställning

    Kan fysisk aktivitet påverka funktion och livskvalité hos personer som haft ländryggssmärta mer än 3 månader jämfört med de som inte är fysiskt aktiva?

     

    Litteratursökning

    Sökningen skedde på databasen pubmed. Sökorden var chronic low back pain exercise och jag begränsade min sökning på artikeltypen clinical trials samt studier som gällde människor. 

     

    Resultat

    Inom det valda ämnet finns det många review artiklar som tar upp vinsterna med att vara fysiskt aktiv när man har kroniska ländryggssmärtor, men många av de studier som de bygger på börjar nu bli lite gamla. När jag tittade på de artiklar som kategoriserats som “clinical trial” så undersökte de flesta olika behandlingsformer mot varandra och jag hittade endast ett fåtal lite nyare studier som jämförde en grupp som gjort någon fysisk aktivitet mot en som hade fått vara inaktiv eller fått passiva behandlingar. De jag valde ut att granska var två randomiserade, kontrollerade studier och en pilotstudie.


    Den första studien jag granskade var en randomiserad, kontrollerad studie som jämförde högintensiv aerob träning med passiva behandlingsalternativ hos en grupp arbetare på ett kärnkraftverk i Kosovo (6). De i träningsgruppen (n=50) fick ett individuellt utformat program att göra tre gånger i veckan på gåband, trappmaskin eller motionscykel under 12 veckor. Programmets intensitet stegrades successivt under studiens gång från 70% till 85% av max och tiden för varje träningssession ökade från 30 minuter till 45 minuter. Kontrollgruppen (n=51) fick olika typer av passiv behandling såsom TENS, ultraljud och värme tre gånger i veckan under 12 v tid. Varje behandling varade 45 minuter. Det man ville undersöka var om det fanns någon skillnad mellan grupperna när det kom till smärta, funktion och upplevt mående mätt med olika tester som noga beskrivs i studien. Deltagarna randomiserades till någon av grupperna och inklusion och exklusionskriterier är dokumenterade. Det var ingen skillnad mellan grupperna när det kom till ålder, kön eller diagnos för sina ländryggsbesvär. Man hade ett balanserat bortfall mellan grupperna och man har tydligt beskrivit varför det var bortfall och dessa personer har även exkluderats när man gjort beräkningarna på resultatet. Det man fann var att det fanns en signifikant skillnad för träningsgruppen när det gällde smärtintensitet, funktion, mående och rörlighet vilket var samtliga parametrar man mätte. Liknande, signifikanta, förändringar kunde inte ses i kontrollgruppen efter 12 veckor (6).

    Studien kändes relevant för min frågeställning då kontrollgruppen inte uppmuntrades till att vara fysiskt aktiv, de tittade på personer med kronisk ländryggssmärta samt mätte livskvalité och funktion. Det som dock inte alls framgår i studien är hur pass fysiskt aktiv deltagarna var innan studien och även om kontrollgruppen var fysiskt aktiv i någon form under studien. Det som också är en svaghet i studien är längden på interventionen. Man har endast en uppföljning och den är direkt efter avslutad intervention, ingen långtidsuppföljning finns vilket gör att man inte kan uttala sig om effekterna på sikt. Man har inte heller skrivit något om hur många träningar/behandlingar försökspersonerna deltog på eller missade. Man saknade också en powerberäkning och författarna tar upp i diskussionen att studien kan ha haft ett för litet deltagarantal.

     

    Den andra artikeln som jag tittade på var en pilotstudie som även den undersökte högintensiv aerob träning med passiva interventionen och tittade på smärta, funktion, mående och även på kortisol koncentrationen hos patienter med kronisk ländryggssmärta (7). Man skriver i studien att man valt att titta även på kortisolet då finns andra studier som visat att avvikande kortisol koncentrationer spelar in i utvecklandet och bibehållandet av kronisk smärta samt att det kan spela in på smärtupplevelser och mående. I denna studie deltog 20 personer som randomiserades till antingen en träningsgrupp (n=10) eller en grupp som fick passiv behandling (n=10). Träningsgruppen fick träna på gåband tre gånger/vecka (under övervakning av sjukgymnast) och där träningen stegrades i tid och intensitet under studien. Den passiva gruppen fick behandling med ultraljud, stötvåg, laser eller elektroterapi utan någon fysisk aktivitet. Det är inte beskrivet i studien hur ofta de fick behandling men de fick det under 45 minuter/gång. Det man kom fram till var att träningsgruppen förbättrades signifikant jämfört med den passiva gruppen när det gällde smärta, funktionsnedsättning och mående men inte när det gällde cortisol koncentrationen (7).

    Denna studie har sin naturliga begränsning i antalet deltagare men jag saknar även en bättre beskrivning i metoddelen av behandlingarna i den grupp som fick passiva behandlingar där jag har svårt att få överblick över hur ofta den behandlingen skett samt vad man gett för typ av behandling/behandlingar till varje patient. Studien riktar sig till min målgrupp och bedömmer funktion och livskvalité. Studien har dock fått fram samma resultat som Murtezani fick i sin artikel (6) vilket styrker att högintensiv aerob träning kan ge effekt på långvarig ländryggssmärta när det kommer till smärta, funktion och mående. Dessa båda studier har tittat på aerob träning och för att se om det fanns någon skillnad i resultat mellan konditionsträning och styrketräning letade jag upp en studie av Shnayderman och Katz-Leurer (8) där man har jämfört aerob träning (promenad på gåband) på låg till måttlig intensitet med styrketräning på låg till måttlig intensitet. Båda grupperna tränade två gånger i veckan under sex veckor och det man tittade på var om någon av träningsformerna ökade funktionella färdigheter hos patienter med kronisk ländryggssmärta. Man fann inte någon skillnad mellan grupperna på någon av de parametrar man mätte utan intressant nog så visade båda grupperna signifikanta förbättringar i samtliga mätningar (8). Det jag saknade med denna studie var att jag hade önskat att man hade testat de olika träningsformerna med lite högre intensitet samt att man hade haft en längre träningsperiod än bara 6 veckor. Resultatet är också baserat på relativt få patienter (26 st/grupp) där de som inte gick igenom interventionen ändå räknades med i resultatet.

     

    Till sist hittade jag en artikel som var en randomiserad, kontrollerad studie som jämförde träning och vila hos personer som har ländryggssmärta och modiska förändringar i kotorna (9). Modiska förändringar har beskrivits som ett steg i diskdegenerationsprocessen och ses på MRT genom ett infiltrat av vätska/fett i ändplattorna av kotorna. Hypotesen i denna studie var att patienter med ländryggssmärta och modiska förändringar skulle bli bättre av vila när det gäller främst smärta men man ville även titta på effekterna när det gäller handikapp, livskvalité, mående och arbetsförmåga/sjukskrivning. Man resonerar kring om de modiska förändringarna, liksom tex stressfrakturer, hade mikrofrakturer i benet som skulle må bättre av att vila för att underlätta benläkning och på det sättet förbättra för patienten på ovan nämnda parametrar. Grupperna randomiserades där den ena fick instruktioner att undvika hård fysisk aktivitet, att vila liggande två gånger om dagen á en timme samt att de fick en korsett att använda max 4 timmar/dag (n=49). Detta skulle de göra i 10 v och därefter successivt öka sin aktivitetsnivå tills de uppnådde en, för dem, acceptabel funktionsnivå. Träningsgruppen (n= 51) fick övningar som de gjorde en gång/vecka med en sjukgymnast samt fick uppmuntran att göra samma övningar hemma tre gånger/vecka samt att fortsätta vara “normalt” fysiskt aktiva. Även detta var under 10 v och därefter fick de instruktioner om hur de kunde fortsätta sin träning hemma. Man följde sedan upp det hela efter ett år. Det var ingen skillnad mellan grupperna efter randomiseringen och de som granskade MRT bilderna samt de som granskade datan var blindade för vilken behandling personerna hade fått. Man hade avhopp på 22% av deltagarna under studiens gång men avhoppet var relativt jämnt mellan grupperna och är tydligt presenterade i studien. Resultatet var att båda grupperna förbättrades vid uppföljningarna jämfört med vid studiens start men det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde något av det man mätte (9).

    Denna studie är mycket fint och tydligt presenterad och rör min patientgrupp men med tillägg på att de även måste ha modiska förändringar i ländryggen vilket har visats ha mindre effekt av fysisk aktivitet jämfört med patienter med icke specifik ländryggssmärta (10). De tittade också på funktion och livskvaltié vilket var de mått som jag valde ut att titta på till detta arbete. Även i denna studie känns behandlingstiden lite kort (endast 10 veckor) vilket de själva också tar upp som en svaghet i diskussionsdelen. Man ser också i studien att 64% i gruppen som vilade och 50% i träningsgruppen har sökt extra hjälp vid ett års uppföljningen vilket gör det svårare att tolka resultatet. Man har inte heller tittat något på följsamheten på hemträningen vilket vanligtvis brukar vara låg (9) och kan ha påverkat resultatet. Man tar också upp att de saknade en ren kontrollgrupp för att kunna säkerställa om de förbättringar man gjorde i båda grupperna berodde på interventionerna eller om det berodde på en naturlig förbättring som hade kommit även utan interventionerna.

     

    Diskussion

    Jag trodde, innan jag gjorde min litteratursökning, att det skulle finnas betydligt fler RCT studier som var publicerade de senaste åren och som tittade på personer med ländryggsproblem som var fysisk aktivitet mot de som inte var fysiskt aktiva. Svårigheterna för mig var att många artiklar hade tittat på fysisk aktivitet som intervention men väldigt få hade en kontrollgrupp som var fysiskt inaktiva. I de nyare studierna var de flesta uppbyggda så att deltagarna fick någon typ av tilläggsbehandling alternativt någon annan träningsform istället och så jämfördes dessa. I en stor reviewartikel från 2017 (11) tar de upp att det var på 80-talet som man ändrade synsätt från att ländryggssmärta skulle vilas bort och att man istället skulle försöka fortsätta vara aktiv. Den referens som de använder när de tar upp detta är en svensk artikel, som även många andra reviewartiklar hänvisar till, som publicerades 1987 (12) där man jämförde just vila med fysisk aktivitet för ländryggssmärta. Jag tycker det är en svaghet forskningsmässigt inom detta fält att stora, färska reviewartiklar inte har nya artiklar att referera till när det gäller fysisk aktivitet jämfört med vila. Med tanke på att både stillasittande och ländryggssmärta har ökat de senaste åren (2) borde det ju finnas behov av lite nyare studier. Jag tror inte att befolkningens inaktivitet idag ser lika ut idag som den gjorde för 30 år sedan vilket också borde göra att det finns ett intresse för studier som jämför träningen mot en grupp som inte tränar alls. Den enda artikel som jag hittade som jämförde aktivitet med vila och som var relativt färsk (9) hade dock tillägget att man skulle ha ländryggssmärta och även modiska förändringar vilket gör att den inte är generaliserbar till samtliga patienter med ländryggssmärta.

     

    En möjlig tanke till att det inte publicerats fler studier som jämför vila med aktivitet för personer med ländryggssmärta kan vara att det är så väl forskat tidigare på att det finns effekter av fysisk aktivitet att det inte skulle ses som helt etiskt försvarbart att låta en grupp vara helt fysiskt inaktiva om man inte kan motivera att de kanske skulle kunna gagnas av det. I studien med modiska förändringar och ländryggssmärta (9) hade man idéen att vilan skulle göra att dessa patienter blev bättre då man hade tankar kring om man skulle kunna förbättra benläkning tack vare vilan (som vid stressfrakturer). Om det är så att det är allmänt vedertaget att använda sig av fysisk aktivitet vid ländryggssmärta skulle jag kanske ha jämfört två aktiva behandlingsmetoder med varandra för att få ett tydligare svar av vad litteraturen visar för denna patientgrupp istället för att jämföra vila med fysisk aktivitet. Även om artikeln som Shnayderman och Katz-Leurer (8) skrivit har sina brister så tycker jag det var intressant att de funnit liknande effekt hos en grupp som konditionstränat som en grupp som styrketränat. Detta tror jag kan underlätta i kliniken att få patienter att bli mer fysiskt aktiva då vissa inte gillar att konditionsträna och andra inte gillar att styrketräna. Resultatet i denna studie visar att det inte spelar så stor roll vad du gör så länge du är fysiskt aktiv vilket jag tycker är ett viktigt budskap att ha med sig i kliniken.

     

    De flesta studierna inom detta ämne verkar mäta olika funktioner och livskvalté vilket var de parametrar jag valde att titta på. Smärta är också något som väldigt många studier tittat på förstås (11). Man ser också att målgruppen (ländryggssmärta längre än 3 månader) är en patientgrupp som är väldigt väl definierad och där det finns mycket artiklar publicerade (11). För att få ett grepp om den omfattande litteraturen som finns kring denna patientgrupp är det oerhört viktigt att limitera sina sökningar för att få det överskådligt och greppbart. 

     

    Jag tyckte det var intressant att göra denna fördjupning då detta är en patientgrupp jag träffar ofta i min kliniska vardag som sjukgymnast inom primärvården. Det var intressant att se att det, i mina ögon, saknas nyare forskning kring vila kontra fysisk aktivitet för denna patientgrupp men också intressant att se att det finns väldigt mycket forskning som bedrivs för dessa patienter. Söker man på pubmed med sökorden “low back pain physical activity” kan man se att det 1987 fanns 4 artiklar som innefattade dessa sökord medan det 2015 fanns 123 stycken publikationer som innefattade dessa sökord. Min erfarenhet är att många individer fortsatt använder sig av vila som ett sätt att hantera långvarig ländryggssmärta och där har vi en stor utmaning som sjukgymnaster att byta ut detta synsätt till ett som är mer inriktad på fysisk aktivitet i olika former vilket verkar vara det som den moderna forskningen pekar på (2,4,5,11).

     

    Referenslista

     

    1. SBU. Ont i ryggen, ont i nacken. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2000. SBU-rapport nr 145/1. ISBN 91-87890-60-7.

    2. Grooten W. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling: Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2015.

    3. Hoy D, March L, Brooks P, Woolf A, Blyth F, Vos T, et al. Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):155-65.

    4. Gordon R, Bloxham S. A systematic review of the effects of exercise and physical activity on non- specific chronic low back pain. Healthcare (Basel). 2016 jun; 4(2): 22

    5. Rasmussen Barr. Internetmedicin, uppdaterat 2016-10-28. (läst den 26/2) http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5610

    6. Murtezani A et al. A comparison of high intensity aerobic exercise and passive modalities for the treatment of workers with chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Eur j phys rehabil med 2011;47:259-66

    7. Chatzitheodorou D et al. A pilot study of the effect of high-intensity aerobic exercise versus passive interventions on pain, disability, psychological strain, and serum cortisol concentrations in people with chronic low back pain. Phys ther. 2007;87:304-312.

    8. Shnayderman I, Katz-Leurer M. An aerobic walking programme versus muscle strengthening programme for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clin rehabil 2013 mar;27(3):207-14.

    9. Jensen RK et al. Rest versus exercise as treatment for patients with low back pain and Modic changes. A randomized controlled clinical trial. BMC Medicine 201, 10:22

    10. Eriksen A, Harbak L. Modic-forandringers indflydelse på patienternes prognose i relation til rygtræning og smerteintensitet. Master Thesis. University of Southern Denmark, Faculty of Health Sciences. 2005.

    11. Geneen LJ et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 14;1

    12. Waddell G. 1987 Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for treatment of low-back pain. Spine (Phila PA 1976). 1987 sept; 12(7): 632-44

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Har nu haft diskussion med kurskamraterna enligt wiki 4. Det kändes som att vi hade stött på lite liknande frågor gällande SBU-mallen. Det vi pratade om var att det kändes svårt för oss att utvärdera om "utfallet mätts vid optimala tidpunkter" som det står i A3f samt de bitar som gäller studieprotokoll. I de studier jag granskat var det en som nämnde studieprotokoll medan de andra inte nämnde det alls.
    Kändes bra att diskutera och känna att man ändå är på rätt väg med arbetet. Det kom också upp bra tips kring hur man kan använda sig av limiteringar när man söker artiklar på pubmed.
    Posted 18:55, 5 Apr 2017
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.