Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Ländryggsmärta hos äldre

Ländryggsmärta hos äldre

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Ländryggssmärta är mycket vanligt förekommande (1). Upp till 80 % av befolkningen i västvärlden drabbas någon gång under livet. Hos de allra flesta blir smärtan inte långvarig men 10 % får mer lånvariga besvär vilket innebär att smärtan kvarstår under minst tre månader. Äldre personer är mer predisponerade för ländryggssmärta och det kan ha många olika orsaker, både enskilda och samvarierande. Vanliga orsaker kan vara dels låg styrka i ryggens- och omkringliggande muskulatur utifrån en generellt minskad fysisk aktivitet samt påverkan på mjukdelarna/musklerna från djupare strukturer och organ som kan ha degenerativa inslag eller patologisk påverkan (1, 2).

    Det finns sannolikt ett samband mellan att vara fysiskt inaktiv och långvarig ryggsmärta (1). En stillasittande livsstil har 30 procent högre risk att drabbas. Dock har även t.ex. de som har mycket tungt arbete en ökad risk på 22 procent. Att inte över- eller underanstränga sig är sålunda positivt för rygghälsan. En nedsättning av funktion till följd av långvariga ryggbesvär innebär att den fysiska aktivitetsnivån sänks och det i sin tur leder till ryggbesvär. Samvarierande faktorer till långvarig ryggsmärta kan vara t.ex. tobak- och alkoholbruk och kostvanor. Stor betydelse för ryggsmärta har emotionella och pyskosociala faktorer och hur de hanteras av individen. Oavsett orsak till ryggsmärtan är rörelserädsla med minskad eller undvikande av aktivitet vilket kan leda till ett allmänt undvikande av aktiviteter vanligt. Begrepp som vanligen används i dessa fall är kinesiofobi och katastroftankar.

    Om orsaken till smärtan inte beror på någon allvarlig patologi eller annan röd flagga så är fysioterapi i form av styrketräning en viktig åtgärd för att påverka muskelvävnaden positivt. Personer med långvarig ryggsmärta bör utföra muskelstärkande fysisk aktivitet i smärtminskande syfte samt för att öka sin funktionsförmåga. Specfik stabiliserande bålträning kan också utföras med samma syfte. Det vetenskapliga underlaget till detta är måttligt till starkt (1). Utöver detta så är rekommendationen att vara så fysiskt aktiv som möjligt och att i görligaste mån försöka återta tidigare aktivitetsnivå. Smärtfrihet går inte alltid att erhålla men förbättringar i hur den kan hanteras går ofta att nå. Det är inte helt klarlagt vilka övningar, vilket antal och i hur många set de ska genomföras men träningen bör specifikt utföras för mag- och ryggmuskulatur. Den vanligaste interventionen i dagsläget är 8-12 repetitioner och 2-3 set. Intensiteten i träningen bör rekommenderas individuellt av legitimerad personal men minskad smärta och funktionsökningar kan nås av många med så lite som ca 10 minuter daglig lågintensiv fysisk aktivitet.

    För att göra en bedömning av smärtnivån är det viktigt att använda ett validerat smärtvärderingsinstrument, inte minst för att smärta kan ha stor inverkan på individens funktion och livskvalitet. Smärtvärderingsinstrumentet kan utgöras av t..ex. Visual Analog Scale (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS) (3). Smärtskattningen hos äldre personer kan vara komplicerad och därför är det lämpligt att använda den verbala smärtskattningsskalan där smärtintensiteten graderas med hjälp av ord, t.ex. ingen, mild, medelsvår, svår eller outhärdlig smärta (4).

     

    Vilken betydelse har fysisk aktivitet i form av styrketräning för funktion och livskvalitet hos äldre personer över 65 år som har haft ländrygssmärta i minst 3 månader?

     

    Frågeställning

    Patient/Problem: Äldre personer över 65 år med ländryggssmärta minst 3 månader

    Intervention: Fysisk aktivitet i form av styrketräning

    Comparison: Ej fysiskt aktiva

    Outcome: Funktion och livskvalitet

     

    Litteratursökning

    För litteratursökningen användes databasen PubMed och sökord var "chronic lumbar pain" och "resistance training" samt "low back pain" och "strength training". Sökning gjordes även med EBSO Academic Search Elite samt Cochrane utan resultat. En reviewartikel hittades vilken sammanfattar olika orsaker till långvarig ryggsmärta hos äldre människor. För resultatdelen fann jag två relvanta artiklar. En ytterligare artikel var gjord av samma forskningsgrupp som min första artikel och behandlade samma typ av patienter, äldre med övervikt och långvarig ryggsmärta varvid jag valde att inte ta med den. En annan studie tog upp betydelse av att anpassa träningen utifrån individens behov och den fysiska förmågan bedömdes utifrån Short Physical Performance Battery. Där ingick stående balans, tid att gå 4 meter och antal uppresningar från sittande. Det var en intressant studie som dock hade för många brister, bland annat framgick det inte exakt hur träningen gick till och det fanns inte något flödesschema eller förklaring till bortfallen.

     

    Resultat

    Enligt tidigare studier i Heather K. et al. (5) är det vanligt att medelålders personer med övervikt och ryggsmärta har en ökad rädsla för att vara aktiva och tenderar att undvika rörelseaktiviteter. Det har visats att träning, såväl helkropps som ryggextensioner minskat smärta och katastroftankar/rädsla för liknande individer som ingår i studien (5) men att det inte är klarlagt vilka träningsprotokoll som har gett de specifika effekterna. I studien (5) uteslöts personer med degenerativa sjukdomar såsom specifik ländryggssmärta, spinalstenos, ryggkirurgi de senast två åren, rullstolsburna, regelbundet tränande och användande av viktminskningsmedicin.

    Betydelsen av styrketräning för funktionsnedsättning och katastroftankar hos äldre personer med övervikt och ryggsmärta undersöktes. Två träningsgrupper och en kontrollgrupp användes dit studiedeltagarna randomiserades med lika stor möjlighet att hamna i samtliga grupper. Antal personer var 49 i åldrarna 60-85 år. Samtliga hade långvarig ländryggssmärta. Utfallsmåtten mättes som uppleved funktionsnedsättning, psykosocial funktionsnedsättning och även funktionellt som att gå på plant underlag, gå i trappor och resa sig upp från en stol. Förändringar av psykologisk karaktär mättes genom Tamapa Scale of Kinesiophobia (TSK), Fear Avoidance Beliefs Questionarie (FABQ) och Pain Catastrophizing Scale (PCS). Dessa utgjorde primära utfallsmått. Sekundära utfallsmått utgjordes dels av smärta som skattades genom att använda NRS i 11 steg från 0-10. Andra utfallsmått i kategorin var de som ingick upplevd nedsättning utifrån ryggsmärtan och utgjordes av modified Oswestry Disability Index (ODI) och Roland Morris Disability Qestionnaire (RMDQ). Träningen som utfördes i grupp 1 (TOTRX) bestod av helkroppsövningar inkluderande ryggresningar enligt följande: Ett set med övningarna benpress, benspark, hamstringscurl, bröstpress, sittande rodd, press över huvudet, tricepsdips, ryggresningar, bicecpscurl, vadpress och magcurl. 15 repititioner på 60 % 1 RM. Träningen som utfördes av grupp 2 (LEXT) bestod av enbart ryggresningar.  Träningen skedde enskilt tre gånger /vecka i fyra månader. Progressiv ökning av belastningen jämfört med 1 RM genomfördes månadsvis. Kontrollgruppen (CON) tränade inte men fick information om träning och kost vilket även de tränande grupperna fick ta del av. Resultatet av studien visade på större minskning av självrapporterad funktionsnedsättning av ryggsmärtan hos TOTRX-gruppen jämfört med LEXT-gruppen. Även nivån av katastroftankar minskade i TOTRX-gruppen jämfört med CON-gruppen. Smärtan vid uppresningar från stol och promenader minskade såväl i LEXT- som TOTRX-gruppen jämfört med CON-gruppen. Helkroppsövningarna minskade ryggsmärtan mer än att bara göra ryggresningar (5).

    I en reviewstudie av Kristensen och Franklyn-Miller (6) hänvisas det till att ländryggssmärta som inte beror på allvarlig underliggande sjukdom ofta har sitt ursprung i att styrkan i ryggextensorerna inte är tillräcklig hög även om många andra faktorer kan ha betydelse. Genom styrketräning minskade den självrapporterade smärtan och styrkan ökade i berörd muskulatur. I likhet med Heather et al. (5) anges det inte finns bevis för vilken träningsregim som ger bäst resultat men överlag har det visat sig att styrketräning ger bättre resultat än konditionsträning när det gäller att minska ryggsmärta. En tillräckligt hög intensitet verkar ha betydelse med belastning på mellan 53-79 % av 1 RM. Detta har setts öka muskelstyrka och minska smärta samt lett till ökad funktion hos individer med långvarig ländryggssmärta (6).

     

    Diskussion

    Det är tydligt att såväl vara fysisk aktiv i det dagliga livet samt att ägna sig åt träning är gynnsamt för att undvika eller minska risken för att utsätta sig för långvarig ländryggsmärta. En svårighet med studier som dessa är att de måste genomföras på personer som inte har svåra nedsättningar utan huvudsakligen inkluderas personer med nedsatt styrka ofta beroende av inaktivitet. Att få dessa personer att bli mer aktiva handlar mycket om motivation, att de ser resultat utav sin ansträngning. Att få dem att inte undvika smärta eller att aldrig utsätta sig för smärta kan leda till att en långvarig smärta utvecklas och bibehålls. Träning måste därför inledas på rätt nivå och stegvis ökas för att komma upp till den tillräckliga nivå som rekommenderas i studierna 5,6 och så vidare. I inledningen så framgår det att för hög belastning kan leda till långvarig smärta så att undvika att belasta för mycket från början kan vara en bra idé för att komma igång med träning och undvika en negativ spiral av alltmer stillasittande och smärta.

    Enligt mig går det inte att utala sig om studierna 5 och 6 är giltiga även för äldre men som det går att se i långvarig smärta i rygg och nacke så är relevansen av att träna med tillräckligt hög belastning stor. Detta torde gälla även för äldre individer. För dem med sådana nedsättningar att de inte får delta i studier av denna typ, t.ex. de som inte inkluderas i studien av (5) måste träningsråden individualiseras. Träningen som genomförs i den studien tycker jag borde kunna göras som ett cirkelträningsprogram där de tränande gör alla övningar i rad. Min erfarenhet av äldre utifrån hemsjukvården är att de inte skulle klara någon av de övningar som ingår i studien (5). Den studie jag fann som hade en communityintervention tycker jag var intressant då den fokuserade på funktionell träning utifrån patienternas förutsättningar vilket är det sätt som jag som fysioterapeut vill jobba på.

    Smärta och att undvika att utsätta sig för smärta är nära förknippade och kan leda till att långvarig smärta utvecklas. Att komma igång med rörelse och träning på en nivå som passar individen är därför viktigt för att undvika en negativ spiral av alltmer stillasittande och smärta. Förhållanden som dessa är välkända men inte studerade hos äldre med övervikt (5)

    Kan det vara så att de överviktig individerna har låggradig inflammation som bidrar till att uppehålla inaktivitet och smärta vilket leder till ytterligare inaktivitet på likadant sätt som undvikande av smärta leder till ytterligare smärta?

    Går det att uttala sig om studien även gäller äldre personer utan övervikt? Innebär övervikten att de har låggradig inflammation som bidrar till smärtnivåerna?

    I studien (5) användes NRS som smärtskattningsinstrument vilket tyder på att patienterna var kognitivt klara vilket också var en förutsättning för att kunna delta i studien. Den verbala smärtskattningsskalan behövde inte användas. I ytterligare studier gjorda på äldre med måttlig kognitiv nedsättning skulle den kunna vara ett alternativ.

    Livskvalitet kan innebära många olika saker. För en del är det smärtfrihet och för andra att kunna genomföra sina dagliga aktiviteter trots smärta, dvs att bibehålla sin funktion. Att använda mått för smärta och funktion är således relevant men är beroende av vem man frågar.

    Bristen på studier på min population kan bero på att de enligt min erfarenhet ofta har någon degenerativ funktionsnedsättning, röd flagga eller av någon annan orsak utesluts från studier. Det är i stort sett personer med ospecifik ryggsmärta som kan delta i studier som denna.

    En brist i studie 5 är att det inte gjordes någon subgruppering av ryggsmärtan, något som hade kunnat vara intressant att se på men också hade krävt ett betydligt större deltagarantal, inte heller någon bedömning av hur grav smärtan var hos deltagarna i studien. Studien hade power vilket de hade beräknat utifrån minst 48 deltagare. Antal som slutförde studien var 49.

    Inledningsvis ville jag undersöka vad som kunde utföras i hemmet eftersom jag jobbar inom hemsjukvården. Därför var den referens jag hittade med enkla funktionella övningar som utgår från patientens nuvarande funktion något som jag kommer fortsätta jobba med inom mitt område även om studien i sig hade många felkällor.

    Det var en icke-randomiserad studie där de tog de patienten som de hade tillgängliga inom området och lät dem träna utifrån sina förutsättningar i funktionella övningar vilket enligt min mening är ett effektivt och individualiserat träningssätt.

     

    Åtgärder jag vill veta mer om är vilken typ av fysisk aktivitet som har bäst evidens och vad som går att genomföra med så enkla medel som möjligt, helst i hemmet.

    Enligt tidigare studier leder inaktivitet i form av en stillasittande livsstil till en ökad risk för ländryggsmärta. Den äldre gruppen bör därför öka sin fysiska aktivitet genom att styrketräna på en nivå av tillräcklig för att påverka sin livskvalitet utifrån smärta och funktion. Övningarna kan vara enkla och genomföras i hemmet för att bibehålla funkition

    För personer som pga inaktivitet fått ryggsmärta är det viktigt att komma igång och att då inledningsvis starta på en nivå av 10 min/dag med enkla övningar är bättre än inget.

    Kan medelålder, övervikt och inaktivitet/smärta vara något som i likhet med den vilket också skulle kunna vara fallet med den äldre patientgruppen att minska sin fysiska aktivitet.

     

    Studie 2 är en review som är generellt över muskeloskeletal smärta i kroppen men som också tar upp ländrygssmärta och beskriver forskninsläget. Den är inte specifk för min patientgrupp och jämför heler inte träning mot icke-träning men diskuterar till viss del skillnader mellan styrke- och konditionstränings effekter på ryggsmärta. Utfallsmått är funktion och smärta.

     

    Säga något om denna F. Sofi, R. Molino Lova, V. Nucida, A. Taviani, F. Benvenuti, M. Stuart, M. Weirich, F. Gecchi, R. Abbate, F. Gensini, G. Macchi. Adaptiv physical activity and back pain: a non-randomised community-based intervention trial

     

    Referenser

     

    1.     FYSS -kapitel LÅNGVARIGA RYGG-OCH NACKBESVÄR [Internet] År 2016 [Uppdaterad datum 2016-11-22]. Hämtad från: http://fyss.se/wp-content/uploads/20...v%C3%A4r-1.pdf

     

    2.     Jones, Luke D., Pandit, Hemant., Lavy, Christopher. Back pain in the elderly: a review. Maturitas 78 (2014) 258-262

     

    3.     Kosek E LJ, Nisell R. Smärta och inflammation. Lund: studentlitteratur; 2014.

     

    4.     Rydwik E. Äldres hälsa : ett sjukgymnastiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2012.

     

    5.     Heather K. Vincent, Steven Z. George, Amanda N. Seay, Kevin R. Vincent, Robert W. Hurley Resistance Exercise, Disability, and Pain Catastrophizing in Obese Adults with Back Pain. Med. Sci.             Sports Exerc., Vol. 46, No. 9, pp. 1693–1701, 2014
     

    6.     Jakob Kristensen, Andy Franklyn-Miller. Resistance training musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med. 2012 Aug;46(10):719-26. doi: 10.1136/bjsm.2010.079376. Epub         2011 Jul 26.

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Har fått hjälp med att flytta några referenser för ökad förståelse och tips om att lägga in mer information om de olika primära och sekundära utfallsmåtten som används i referens 5.
    Posted 07:45, 9 Apr 2017
    Gjort några tillägg i inledningen
    Posted 13:14, 9 Apr 2017
    Hej Samuel!
    Tycker att du har komponerat en bra bakgrund och resultatdel. Lätt att följa med och förstå bakgrund och artiklar. Angående diskussionsdelen har jag lite svårt att kommentera den eftersom du inte är klar med den. Tycker att de tankar du tar upp helt klart är relevanta att bygga vidare på i en diskussion. Mycket spännande detta du nämner med att många äldre inte integreras i studien på grund av taighta inklusionskriterier. Många av våra äldre har ju en komplex smärtbild och det kanske är där vi borde lägga krutet? Vill gärna läsa mer om det.

    Kan tycka att artikelgranskningen inte behöver vara med i punktad form utan kanske bygga in det du hittade i granskningen i den löpande texten, alternativt i resultatdelen.
    Ser fram mot att läsa diskussionen när den är helt klar :) Brinner också för seniorerämnet.

    //Emelie
    Posted 13:07, 27 Apr 2017
    Hej Samuel!
    Håller med föregående talare, jag ser fram emot att se vad du kommer fram till. Jag funderar dock på om stycke 1 och stycke 3 i Resultatdelen egentligeh hör hemma antingen i introduktionen, alternativt i Diskussionen, och kanske kan användas att jämföra resultaten i dina studier emot? Kanske lättare att börja med dessa texter och väva in dina många goda tankar du redan listat, i?
    Hälsn Katarina
    Posted 20:04, 27 Apr 2017
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.