Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Ländryggsmärta hos äldre

Ländryggsmärta hos äldre

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Ländryggssmärta är mycket vanligt förekommande (1). Upp till 80 % av befolkningen i västvärlden drabbas någon gång under livet. Hos de allra flesta blir smärtan inte långvarig men 10 % får mer lånvariga besvär vilket innebär att smärtan kvarstår under minst tre månader. Äldre personer är mer predisponerade för ländryggssmärta och det kan ha många olika orsaker, både enskilda och samvarierande. Vanliga orsaker kan vara dels låg styrka i ryggens- och omkringliggande muskulatur utifrån en generellt minskad fysisk aktivitet samt påverkan på mjukdelarna/musklerna från djupare strukturer och organ som kan ha degenerativa inslag eller patologisk påverkan (1, 2).

    Det finns sannolikt ett samband mellan att vara fysiskt inaktiv och långvarig ryggsmärta (1). En stillasittande livsstil har 30 procent högre risk att drabbas. Dock har även t.ex. de som har mycket tungt arbete en ökad risk på 22 procent. Att inte över- eller underanstränga sig är sålunda positivt för rygghälsan. En nedsättning av funktion till följd av långvariga ryggbesvär innebär att den fysiska aktivitetsnivån sänks och det i sin tur leder till ryggbesvär. Samvarierande faktorer till långvarig ryggsmärta kan vara t.ex. tobak- och alkoholbruk och kostvanor. Stor betydelse för ryggsmärta har emotionella och pyskosociala faktorer och hur de hanteras av individen. Oavsett orsak till ryggsmärtan är rörelserädsla med minskad eller undvikande av aktivitet vilket kan leda till ett allmänt undvikande av aktiviteter vanligt. Begrepp som vanligen används i dessa fall är kinesiofobi och katastroftankar.

    Om orsaken till smärtan inte beror på någon allvarlig patologi eller annan röd flagga så är fysioterapi i form av styrketräning en viktig åtgärd för att påverka muskelvävnaden positivt. Personer med långvarig ryggsmärta bör utföra muskelstärkande fysisk aktivitet i smärtminskande syfte samt för att öka sin funktionsförmåga. Specfik stabiliserande bålträning kan också utföras med samma syfte. Det vetenskapliga underlaget till detta är måttligt till starkt (1). Utöver detta så är rekommendationen att vara så fysiskt aktiv som möjligt och att i görligaste mån försöka återta tidigare aktivitetsnivå. Smärtfrihet går inte alltid att erhålla men förbättringar i hur den kan hanteras går ofta att nå. Det är inte helt klarlagt vilka övningar, vilket antal och i hur många set de ska genomföras men träningen bör specifikt utföras för mag- och ryggmuskulatur. Den vanligaste interventionen i dagsläget är 8-12 repetitioner och 2-3 set. Intensiteten i träningen bör rekommenderas individuellt av legitimerad personal men minskad smärta och funktionsökningar kan nås av många med så lite som ca 10 minuter daglig lågintensiv fysisk aktivitet.

    För att göra en bedömning av smärtnivån är det viktigt att använda ett validerat smärtvärderingsinstrument, inte minst för att smärta kan ha stor inverkan på individens funktion och livskvalitet. Smärtvärderingsinstrumentet kan utgöras av t..ex. Visual Analog Scale (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS) (3). Smärtskattningen hos äldre personer kan vara komplicerad och därför är det lämpligt att använda den verbala smärtskattningsskalan där smärtintensiteten graderas med hjälp av ord, t.ex. ingen, mild, medelsvår, svår eller outhärdlig smärta (4).

     

    Vilken betydelse har fysisk aktivitet i form av styrketräning för funktion och livskvalitet hos äldre personer över 65 år som har haft ländrygssmärta i minst 3 månader?

     

    Frågeställning

    Patient/Problem: Äldre personer över 65 år med ländryggssmärta minst 3 månader

    Intervention: Fysisk aktivitet i form av styrketräning

    Comparison: Ej fysiskt aktiva

    Outcome: Funktion och livskvalitet

     

    Litteratursökning

    För litteratursökningen användes databasen PubMed och sökord var "chronic lumbar pain" och "resistance training" samt "low back pain" och "strength training". Sökning gjordes även med EBSO Academic Search Elite samt Cochrane utan resultat. En reviewartikel hittades vilken sammanfattar olika orsaker till långvarig ryggsmärta hos äldre människor. För resultatdelen fann jag två relvanta artiklar. En ytterligare artikel var gjord av samma forskningsgrupp som min första artikel och behandlade samma typ av patienter, äldre med övervikt och långvarig ryggsmärta varvid jag valde att inte ta med den. En annan studie tog upp betydelse av att anpassa träningen utifrån individens behov och den fysiska förmågan bedömdes utifrån Short Physical Performance Battery. Där ingick stående balans, tid att gå 4 meter, Timed Up and Go och antal uppresningar från sittande på tid. Det var en intressant studie som dock hade för många brister, bland annat framgick det inte exakt hur träningen gick till och det fanns inte något flödesschema eller förklaring till bortfallen. Referensen till den är F. Sofi, R. Molino Lova, V. Nucida, A. Taviani, F. Benvenuti, M. Stuart, M. Weirich, F. Gecchi, R. Abbate, F. Gensini, G. Macchi. Adaptive physical activity and back pain: a non-randomised community-based intervention trial. European journal of physical and rehabilitation medicine.  2011, Vol.47(4), pp.543-9.

    Resultat

    Enligt tidigare studier i Heather K. et al. (5) är det vanligt att medelålders personer med övervikt och ryggsmärta har en ökad rädsla för att vara aktiva och tenderar att undvika rörelseaktiviteter. Det har visats att träning, såväl helkropps som ryggextensioner minskat smärta och katastroftankar/rädsla för liknande individer som ingår i studien (5) men att det inte är klarlagt vilka träningsprotokoll som har gett de specifika effekterna. I studien (5) uteslöts personer med degenerativa sjukdomar såsom specifik ländryggssmärta, spinalstenos, ryggkirurgi de senast två åren, rullstolsburna, regelbundet tränande och användande av viktminskningsmedicin.

    Betydelsen av styrketräning för funktionsnedsättning och katastroftankar hos äldre personer med övervikt och ryggsmärta undersöktes. Två träningsgrupper och en kontrollgrupp användes dit studiedeltagarna randomiserades med lika stor möjlighet att hamna i samtliga grupper. Antal personer var 49 i åldrarna 60-85 år. Samtliga hade långvarig ländryggssmärta. Utfallsmåtten mättes som upplevd funktionsnedsättning, psykosocial funktionsnedsättning och även funktionellt som att gå på plant underlag, gå i trappor och resa sig upp från en stol. Förändringar av psykologisk karaktär mättes genom Tamapa Scale of Kinesiophobia (TSK), Fear Avoidance Beliefs Questionarie (FABQ) och Pain Catastrophizing Scale (PCS). Dessa utgjorde primära utfallsmått. Sekundära utfallsmått utgjordes dels av smärta som skattades genom att använda NRS i 11 steg från 0-10. Andra utfallsmått i kategorin var de som ingick upplevd nedsättning utifrån ryggsmärtan och utgjordes av modified Oswestry Disability Index (ODI) och Roland Morris Disability Qestionnaire (RMDQ). Träningen som utfördes i grupp 1 (TOTRX) bestod av helkroppsövningar inkluderande ryggresningar enligt följande: Ett set med övningarna benpress, benspark, hamstringscurl, bröstpress, sittande rodd, press över huvudet, tricepsdips, ryggresningar, bicecpscurl, vadpress och magcurl. 15 repititioner på 60 % 1 RM. Träningen som utfördes av grupp 2 (LEXT) bestod av enbart ryggresningar. Träningen skedde enskilt tre gånger /vecka i fyra månader. Progressiv ökning av belastningen jämfört med 1 RM genomfördes månadsvis. Kontrollgruppen (CON) tränade inte men fick information om träning och kost vilket även de tränande grupperna fick ta del av. Resultatet av studien visade på större minskning av självrapporterad funktionsnedsättning av ryggsmärtan hos TOTRX-gruppen jämfört med LEXT-gruppen. Även nivån av katastroftankar minskade i TOTRX-gruppen jämfört med CON-gruppen. Smärtan vid uppresningar från stol och promenader minskade såväl i LEXT- som TOTRX-gruppen jämfört med CON-gruppen. Helkroppsövningarna minskade ryggsmärtan mer än att bara göra ryggresningar (5).

    I en reviewstudie av Kristensen och Franklyn-Miller (6) hänvisas det till att ländryggssmärta som inte beror på allvarlig underliggande sjukdom ofta har sitt ursprung i att styrkan i ryggextensorerna inte är tillräcklig hög även om många andra faktorer kan ha betydelse. Genom styrketräning minskade den självrapporterade smärtan och styrkan ökade i berörd muskulatur. I likhet med Heather et al. (5) anses det inte finns bevis för vilken träningsregim i set och repetitioner som ger bäst resultat men överlag har det visat sig att styrketräning ger bättre resultat än konditionsträning när det gäller att minska ryggsmärta. En tillräckligt hög intensitet verkar ha betydelse med belastning på mellan 53-79 % av 1 RM, något som har setts öka muskelstyrka och minska smärta samt lett till ökad funktion hos individer med långvarig ländryggssmärta (6).

     

    Diskussion

    Det är tydligt att såväl vara fysisk aktiv i det dagliga livet samt att ägna sig åt träning är gynnsamt för att undvika eller minska risken för att utsätta sig för långvarig ländryggsmärta. Träningen ska bedrivas på en tillräckligt hög intensitet vilken bör testas fram genom att mäta 1 RM. Att enbart träna ryggsträckarna kan ge resultat i form av ökad funktion men ett helkropps träningsprogram verkar mer effektivt för att minska katastroftankar och öka den självupplevda funktionen, troligtvis pga att de genom träningen ser att kroppen kan användas på så många olika sätt. En svårighet med studier som dessa är att de måste genomföras på personer som inte har svåra degenerativa nedsättningar eller bestående funktionshinder t.ex. ryggmärgsskadade utan huvudsakligen inkluderas personer med nedsatt styrka ofta beroende av inaktivitet och långvarig smärta. Om man ser till studien av Heather K. et al. (5)  så framgår inte vad deras smärta beror av t.ex. om den är utifrån avsaknad av aktivitet eller smärta eller om det är smärtan som har lett till aktivitetsminskningen framkommer sällan i studier. Inte heller i vilken grad de har ont och vilken funktionsnedsättning det leder till. Det är heller inte större underlag i studierna än att de kan jämföra några olika grupper. Jag tycker att det behövs fler och större studier med gruppering utifrån funktionsnedsättningen och smärtgraden för att det ska bli tydligt vilken intervention som är effektiv. Det blir svårt att ta till sig studier där de ser på förbättringar i stort för grupper men inte har klart för sig vilken smärta och funktion patienterna hade innan, annat än att de har det här fallet haft ont i minst sex månader. Det kan ju exempelvis tänkas att om någon har haft ont i flera år jämfört med någon som har haft ont i sex månader så kan de ha utvecklat mer central sensitisering. Att få inaktiva personer med smärta, undvikande beteende och katastroftankar att bli mer aktiva handlar mycket om motivation, att de ser resultat utav sin ansträngning, att de klarar att använda kroppen, att smärtan inte ökar och att de kan återta funktioner och undvika en negativ spiral av alltmer stillasittande och smärta. Träning bör därför inledas på rätt nivå och stegvis ökas för att komma upp till den tillräckliga intensitet som rekommenderas (5,6).  För dem som är helt utan träningsvana kan träningsövningar på 10 minuter vara tillräckligt inledningsvis (1).

     

    Enligt mig går det inte att utala sig om studierna av Heather et al. (5) och Kristensen et al. (6) är giltiga även för äldre med mer degenerativa inslag av smärta men att använda sig av tillräcklig hög intensitet i träningen torde gälla även för äldre individer och att den måste individualiseras mer ju större problem individen har (1). Träningen som genomförs i Heather et al. (5) tycker jag borde kunna göras som ett cirkelträningsprogram där de tränande gör alla övningar i en följd och framförallt användas inom primärvården. Min erfarenhet av äldre utifrån hemsjukvården är att de inte skulle klara någon eller få av de övningar som ingår i Heather et al. (5). Den studie jag fann som hade en s.k. communityintervention och som jag nämner i avsnittet för litteratursökning tycker jag är intressant då den fokuserade på funktionell träning utifrån patienternas förutsättningar vilket är det sätt som jag som fysioterapeut i hemsjukvården vill jobba på med relevanta övningar för äldre för att återta styrka, balans och till viss del koordination som utgår från den nivå de är på. Övningarna var så pass enkla att de kunde genomföras i hemmet. Ytterligare en aspekt som iakttogs i den studien var betydelsen av att ha nära till träningsstället med en ökad genomförandegrad av träningen om den var tillgänglig inom 2 km från hemmet. Om träningen kan genomföras hemma med enkla medel kan även de som inte är särskilt motiverade ges möjlighet till att träna.

    Vad är då livskvalitet? Det kan givetvis innebära många olika saker och är helt beroende på vem man frågar. Förmodligen förändras det i olika åldrar och varierar utifrån kultur. Helt klart är att det är individuellt och svårt att avgöra objektivt men att använda bedömningsinstrument som ser på fysisk och psykosocial funktion samt bedömer smärta är relevant (1, 5).

     

    Referenser

     

    1.     FYSS -kapitel LÅNGVARIGA RYGG-OCH NACKBESVÄR [Internet] År 2016 [Uppdaterad datum 2016-11-22]. Hämtad från: http://fyss.se/wp-content/uploads/20...v%C3%A4r-1.pdf

     

    2.     Jones, Luke D., Pandit, Hemant., Lavy, Christopher. Back pain in the elderly: a review. Maturitas 78 (2014) 258-262

     

    3.     Kosek E LJ, Nisell R. Smärta och inflammation. Lund: studentlitteratur; 2014.

     

    4.     Rydwik E. Äldres hälsa : ett sjukgymnastiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2012.

     

    5.     Heather K. Vincent, Steven Z. George, Amanda N. Seay, Kevin R. Vincent, Robert W. Hurley Resistance Exercise, Disability, and Pain Catastrophizing in Obese Adults with Back Pain. Med. Sci.             Sports Exerc., Vol. 46, No. 9, pp. 1693–1701, 2014
     

    6.     Jakob Kristensen, Andy Franklyn-Miller. Resistance training musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med. 2012 Aug;46(10):719-26. doi: 10.1136/bjsm.2010.079376. Epub             2011 Jul 26.

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Har fått hjälp med att flytta några referenser för ökad förståelse och tips om att lägga in mer information om de olika primära och sekundära utfallsmåtten som används i referens 5.
    Posted 07:45, 9 Apr 2017
    Gjort några tillägg i inledningen
    Posted 13:14, 9 Apr 2017
    Hej Samuel!
    Tycker att du har komponerat en bra bakgrund och resultatdel. Lätt att följa med och förstå bakgrund och artiklar. Angående diskussionsdelen har jag lite svårt att kommentera den eftersom du inte är klar med den. Tycker att de tankar du tar upp helt klart är relevanta att bygga vidare på i en diskussion. Mycket spännande detta du nämner med att många äldre inte integreras i studien på grund av taighta inklusionskriterier. Många av våra äldre har ju en komplex smärtbild och det kanske är där vi borde lägga krutet? Vill gärna läsa mer om det.

    Kan tycka att artikelgranskningen inte behöver vara med i punktad form utan kanske bygga in det du hittade i granskningen i den löpande texten, alternativt i resultatdelen.
    Ser fram mot att läsa diskussionen när den är helt klar :) Brinner också för seniorerämnet.

    //Emelie
    Posted 13:07, 27 Apr 2017
    Hej Samuel!
    Håller med föregående talare, jag ser fram emot att se vad du kommer fram till. Jag funderar dock på om stycke 1 och stycke 3 i Resultatdelen egentligeh hör hemma antingen i introduktionen, alternativt i Diskussionen, och kanske kan användas att jämföra resultaten i dina studier emot? Kanske lättare att börja med dessa texter och väva in dina många goda tankar du redan listat, i?
    Hälsn Katarina
    Posted 20:04, 27 Apr 2017
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.