Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Kranskärlsopererade

Kranskärlsopererade

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Hos personer som lider av kranskärlssjukdom har ett eller flera av hjärtats kranskärl syrebrist pga åderförkalkning, vilket leder till kärlkramp och/eller hjärtinfarkt (Ståhle et.al, 2015 & Socialstyrelsen 2015). Kranskärlssjukdom är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Dock har det skett mer än en halvering av den förtida dödligheten de senaste 20 åren. Faktorer som har bidragit till detta är bl a  färre rökare, bättre blodtrycksbehandling och lägre kolesterolvärden som är några av riskfaktorerna bland befolkningen. En förbättrad akut och sekundärpreventions behandling har också bidragit till dessa resultat (Socialstyrelsen, 2015). Det finns många riskfaktorer som ökar risken för kranskärlssjukdom b la livsstilsrelaterade så som rökning, brist på fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor, högt blodtryck och bukfetma. Hög ålder, manligt kön och ärftlighet är andra riskfaktorer som inte är påverkningsbara (Ståhle et.al, 2015). 

    Socialsyrelsen (2015) skriver i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård om om två åtgärder vid kranskärlssjukdom, koronar bypass (CABG) samt precutan coronary intervention (PCI). Val av metod skiljer sig åt i olika delar av landet men det har visat sig att CABG är den mest effektiva metoden vid svåra fall av kranskärlssjukdom (socialstyrelsen 2015 & Kulik et.al 2015) Operationen går till på så sätt att bröstbenet öppnas för att ge tillgång till hjärtat. Därefter används transplantat från antingen artärer i bröstkorgen eller vener i benet som sys fast vid kranskärlet. På så sätt leds blodflöder förbi förträngningen (Hjärt-lungfonden webbsida). Många kan på detta sätta öka sin delaktighet i vardagen, minska risken för hjärtinfarkt och öka livskvaliteten.Patienterna som genomgår denna operation blir  dock inte friska från den ursprungliga kranskärlssjukdomen utan kan få åderförkalkning i något av de andra kranskärlen som inte har åtgärdats eller kring graftet. Om patienten ej nått målet för sekundärprevention inom ett år så ökar risken för ny hjärthändelse oavsett hur många riskfaktorer denne hade från början (Kulik et.al 2015). Det bevisar hur viktigt det är med sekundärprevention för dessa patienter. Sekundärprevention innebär bl a sluta röka, medicinering, hälsosamtal och fysisk träning (Kulik et.al 2015 & Fysioterapeuterna 2016).

    Precis som hos friska personer ger regelbunden träning specifika förändringar av kardiovaskulär och muskulär kapacitet (Ståhle et.al 2015).  Efter den akuta medicinska behandlingen har avslutats hos patienterna bör fysisk aktivitet och fysisk träning påbörjas. Bäst effekt har en individuellt anpassad livslång konditions- och muskelträning visat sig ha (Ståhle et.al, 2015). Aerob träning rekommenderas 3-5gånger/vecka på en intensitet motsvarande 40-80% av  maximal syreupptagningsförmåga (VO2max). Anaerob träning rekommenderas 2-3 dagar med 8-10 övningar för kroppens större muskelgrupper, 1-3 set/övning, 10-15 repititioner. De dagar där ingen fysisk träning sker rekommenderas att följa de nationella riktlinjerna för fysisk aktivitet (Ståhle et.al, 2015 & Fysioterapeuterna, 2016). Rehabiliteringsprogram bör förutom fysisk träning innehålla hälsosamtal med fokus på riskfaktorer för kranskärlssjukdom samt vägledning och stöd för livsstilsförndringar (Taylor, R. et.al 2015). 

     

    Frågeställning

    Är det någon skillnad vid rehabilitering, i form av fysisk träning, tillsammans med fysioterapeut jämfört med självständig träning vad gäller risken för återkommande hjärt-kärlproblematik för kranskärlsopererade? 

    P -  Kranskärlsopererade

    I - Fysisk träning tillsammans med fysioterapeut

    C- Självständig fysisk träning

    O - Återkommande hjärt-kärlproblematik. 

     

    Litteratursökning

    Litteratursökning gjordes genom PubMed. I den första sökningen användes sökorden home based versus clinical based coronary bypass rehabilitation. Sökningen begränsades till att endast innehålla clinical trial. Detta gav sex träffar där Arthur HM (2002) valdes ut. En ny sökning gjordes med sökorden home based coronary bypass rehabilitation. Samma begränsningar användes här som i tidigare sökning. Detta gav 20 träffar och sökningen begränsdes ytterligare med free full text vilket gav 4 träffar och Moholdt T et.al (2012) valdes ut. Efter detta gjordes en sökning efter en review artikel där sökorden home based versus clinical based coronary rehabilitation användes. Sökningen begränsades till att endast innehålla review och free full text.  Detta gav 0 träffar. Därmed gjordes en ändring av sökorden till home based versus clinical based cardiac rehabilitation. Begränsningarna behölls som i föregående sökning. Detta gav 5 träffar och Taylor RS (2012) valdes ut. 

     

    SBU:s "Mall för bedömning av relevans" har använts som stöd i urvalet av artiklarna.  

     

     

    Resultat

    I studien av Arthur HM et.al (2002) randomiserades 242st patienter till två olika träningsgrupper under 6 månader. En sjukhus-baserad (122st) samt en hem-baserad (120st). Den sjukhus-baserade träningen bestod av gympaklasser och den hem-baserade bestod av individualeserade träningsprogram samt telefonuppföljning varje vecka. Deltagarna i båda grupperna fick frivilligt ta del av de andra tjänsterna som kunde fås på det aktuella centret som t ex dietist och psykolog. Syftet med studien var att undersöka eventuella skillnader mellan interventionerna. Det primära utfallsmåttet var VO2peak medan det sekundära utfallsmåttet var hälsorelaterad livskvalitet som mättes genom frågeformuläret SF-36, från resultaten kan man utläsa två olika score dels physical composite score och även mental composite score, samt socialt stöd som mättes med Interpersonal Support Evaluation List (ISEL). 

     

    Resultaten visade att det fanns en signifikant förbättring av VO2peak hos deltagarna i båda grupperna efter 6 månaders träning. Den ökade med 36% i sjukhusgruppen och motsvarande 31% i hemgruppen. Det fanns dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Resultatet gällande SF-36 och ISEL visade en signfikant skillnad i båda grupperna jämfört med utgångsresultaten från frågeformuläret (baseline). Hemgruppen visade upp en större förbättring gällande physical composite score jämfört med sjukhusgruppen. Båda grupperna förbättrades även gällande mental composite score, dessa förbättringar var dock ej signifikanta jämfört med baseline. Hemgruppen upplevde sig ha ett större socialt stöd jämfört med sjukhusgruppen, denna skillnad var signifikant. 

     

    I den andra studien av Moholdt, T et.al (2012) undersöker man om hem-baserad aerobisk intervall träning (AIT) är lika effektiv som centra-baserad rehabilitering efter CABG. 30st patienter randomiserades till att delta i antingen ett centra-baserat rehabiliteringsprogram eller hembaserad AIT. Centrat där patienterna utförde rehabiliteringen var Feiring Heart Clinic rehabilitation centre och denna intervention kan ses som sedvanlig rehabilitering i Norge där studien utfördes. På centrat var patienterna inskrivna fyra veckor och deltog i 30 träningstillfällen. Fyra med låg intensitet, 16 med medel intensitet samt 10 med hög intensitet. Intensiteten bedömdes utifrån BORGs-RPE skala. Aktiviteterna innebar  promenader, längdskidsåkning, motionscykel, bollsporter samt styrketräning. Fokus låg på uthållighetsträning. I rehabiliteringsprogrammet ingick även konsultation med dietist, sluta-röka program och föreläsningar om hälsosam livsstil. När patienterna skrevs ut rekommenderades de att fortsätta träningen hemma. Gruppen som randomiserades till hem-baserad AIT gavs muntliga instruktioner i utförande av AIT genom en 60minuters föreläsning om bakgrund, syfte samt vägledning i att utföra träningen. De ombads därefter att tre gånger per vecka under sex månader utföra ett AIT program som innebar 10 minuters uppvärmning följt av fyra gånger fyra minuters intervaller med hög intensitet. Efter varje intervall skulle de träna med en medel intensitet i tre minuter. Aktiviteten som träningen skulle utföras i var valfritt. Patienterna erhöll skriftliga riktlinjer gällande träningen samt angående hälsosam livsstil och en träningsdagbok. Efter sex månader utvärderades de båda grupperna. Det primära utfallsmåttet var VO2peak medan det andra utfallsmåttet var livskvalitet, som mättes med MacNew frågeformuär, blodsocker, ferritin, HDL kolesterol och triglycerider.

     

    Båda grupperna ökade i VO2peak. hemgruppen med 18,8% och den centra-baserade gruppen med 17,4%, dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Livskvaliteten skattades signifiaknt högre i båda grupperna jämfört med baseline. Den centra-baserade gruppen hade signifikant högre värden av HDL både jämfört med baseline och hemgruppen. Båda grupperna ökade blodsockernivån jämfört med baseline. 

     

    Båda studiernas population innefattar endast CABG opererade individer vilket stämmer väl överrens med frågeställningen. Interventionen i de båda studierna fokuserar på fysisk träning och hur detta påverkar patienterna. Dock så är träningen en del av ett helt rehabiliteringsprogram där även dietistkontakt, levnadsvanesamtal mm. ingår, medans frågeställningen endast syftar till fysisk trning. De olika delarna av rehabiliteringspaketet kan bidra till det slutgiltiga resultatet i studierna. Risken för återkommande hjärt-kärlproblematik kan indirekt utvärderas med hjälp av VO2peak, kolesterolvärden och hur fysiskt aktiv man är. Detta är några av de utfallsmått som tas upp av de båda studierna. Studien av Moholdt T et.al (2012) utför endast aerob fysisk träning som intervention, i min frågeställning har jag inte preciserat närmare vilken typ av fysisk träning som ska ingå i preventionerna utan tänkte mig sedvanlig rehabilitering. Efter granskning av de båda artiklarna så upplevs de relevanta till den ställda frågeställningen. 

     

     

    Diskussion

    Min tanke inför litteratursökningen var att det skulle finnas gott om vetenskapsartiklar med clinical trials som kunde besvara den aktuella frågestälningen. Detta då hjärt-kärlsjuka är en väl beforskad patientgrupp. Det visade sig dock inte vara så många clinical trials som hade specificerat sig på just CABG-opererade patienter utan fokus låg mer generellt på hjärt-kärlsjuka och rehabilitering direkt efter hjärthändelse. Därav togs Moholdt et.al (2012) med trots att de i den artikeln fokuserar på endast aerob fysisk träning vilket enligt min erfarenhet är ovanligt att hjärtrehabilitering endast består av. Utan att det är blandat aerob och anaerob fysisk träning. Ingen av studierna utvärderade återinläggningen av deltagarna. Man kan dock utvärdera miitt outcome i frågeställningen genom att titta på artiklarnas utvärderingsmetoder så som SpO2 peak, blodfetter, blodsocker och livskvalitet.

    Som jag nämnde kort i resultatet så var det inte endast fysisk träning som ingick i rehabiliteringsprogramen i studierna. Även dietistkontakt och levnadsvane-/hälsosamtal ingick för båda grupperna i båda studierna. Detta kan påverka delar av resultaten som livskvalitet då det skulle kunna innebära att det underlättar levnadsvaneförändringar hos patienterna när de får stöd och hjälp genom detta vilket så klart är mycket viktigt för denna patientgrupp. 

    Hem-baserad träning har visat sig ha lika bra eller till och med bättre effekt jämfört med instans-baserad träning för att undvika återkommande hjärt-kärlporblematik för CABG-opererade (Arthur, H. Et.al 2002 & Moholdt et.al 2012). I dessa studier verkar det även som att de patienter som utför hem-baserad träning har större motivation till att fortsätta en livsstil med fysisk träning och aktivitet även efter programmets slut, samt att de är mer fysiskt aktiva de dagar som är "träningsfria". Det som man dock inte vet är vilken form av hem-baserad träning som ger bäst effekt. Därför krävs det mer forskning kring detta område för att kunna få fram det mest lämpade tillvägagångssättet som den hem-baserade träningen ska ske på. Jag tror det är viktigt att de patienter som kan, har möjlighet till en lika fullgod rehab i egen regi hemma som om de skulle komma till ett rehabställe och träna där. Detta för att öka självständigtheten och tilltron till sig själv igen efter operation. Det skulle även kunna bidra till att avlasta sjukvården då fokus kan läggas på de patienter som är i störst behov av övervakad träning. Patienter som i dagsläget har svårt att ta sig till rehabiliteringen pga att de t ex har börjat jobba kan också nås genom hem-träningen. Det negativa jag kan se med denna metod är att de inte får träffa andra som varit med om samma upplevelse. Gemenskapen som grupperna kan bidra till tror jag också är viktig för de patienter som känner ett behov av att prata med andra som gått igenom liknande upplevelser som dem själva. Detta får man inte på samma sätt genom hem-baserad träning. 

    Med tanke på den moderna livsstilen med minskad fysisk aktivitet, sämre matvanor osv kan man dra paraleller till att detta är en redan stor patientgrupp som kommer att öka ytterligare i antal. För att få ett optimerat resultat för både patientvinst och samhällsekonomiskt krävs mer forskning kring detta område. 

     

    Referenser

    Arthur, H., Smith, K., Kodis, J. & McKelvie, R. (2002). A controlled trial of hospital versus home-based exercise in cardiac patients. Medicine & Science in Sports & Exercise. doi: 10.1249/01.MSS.0000030847.23854.CB

    Fysioterapeuterna. (2017). Levnadsvanor vid hjärtkirurgi: Levnadsvanor inför kirurgi samt under och efter vårdtiden [Broschyr]. Stockholm: Fysioterapeuterna. Från http://www.fysioterapeuterna.se/Prof.../Levnadsvanor/

    Kulik, A., Ruel, M., Jneid, H., Ferguson, T. B., Hiratzka, L. F.,  Ikonomidis, J. S.,  Lopez-Jimenez, F., McNallan, S. M., ... Zimmermann, L. (2015). Secondary Prevention After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Cirkulation, 2015;131:927-964.

    Moholdt, T., Bekken Vold, M., Grimsmo, J., Arild Slördahl, S. & Wisslöf, U. (2012). Home-Based Aerobic Interval Training Improves Peak Oxygen Uptake Equal to Residential Cardiac Rehabilitation: A Randomized, Controlled Trial. PLoS one. 2012;7(7). doi: 10.1371/journal.pone.0041199.

    Socialstyrelsen. (2015). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: Stöd för styrning och ledning. (s. 23-28). Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/publik...er2015/2015-10

    Ståhle, A., Bäck, M. och Cider, Å. (2015). Fysisk aktivitet vid kranskärlssjukdom. I FYSS 2015: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. (s. 2-15). Stockholm: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet.

    Taylor , R., Dalal H., Jolly, K., Zawada, A., Dean, S., Cowie, A. & Norton, R. (2015) Home-based Versus Centre-based Cardiac Rehabilitation. The Cochrane Library.  doi: 10.1002/14651858.CD007130.pub3

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.