Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Konditionsträning vid hjärtsvikt

Konditionsträning vid hjärtsvikt

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Hjärt-kärlsjukdom är vanligt förekommande i Sverige och räknas som den största av våra folksjukdomar. Hjärtsvikt är en del av denna folksjukdom och ungefär 250 000 svenskar uppges vara drabbade. Prevalensen av hjärtsvikt skiljer sig inte nämnvärt mellan könen. Prognosen vid hjärtsvikt är allvarlig och dödligheten 1 år efter insjuknande ligger omkring 20 % i alla åldrar och omkring 5 % för personer upp till 65 års ålder. Man har också sett en trend de senaste åren med ökat insjuknande bland yngre individer (Hjärtrapporten 2017 och Hjärtsvikt hos kvinnor, Hjärt-lungfonden). Hjärtsvikt leder alltså till ökad risk för att dö i förtid och även till nedsatt livskvalité. Detta trots att det skett stora medicinska framsteg under de senaste decennierna och både diagnostiken och behandlingen vid hjärtsvikt har förbättrats avsevärt. Det är också vanligt att patienter med hjärtsvikt är mindre aktiva och har nedsatt kondition. (Socialstyrelselsen 2015)

    Hjärtsvikt innebär att hjärtat har svårt att leverera tillräckligt med blod till kroppens vävnader och brukar delas in i 2 typer; hjärtsvikt pga nedsatt pumpförmåga (hjärtsvikt med nedsatt EF (ejektionsfraktion) benämns ofta; HFrEF, Heart Failure reduced EF) eller hjärtsvikt pga stela vävnader och störd fyllnadsfas (hjärtsvikt med bevarad EF; HFpEF, Heart Failure preserved EF) ( Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS, 2017 & Hjärtrapporten 2017). Hjärtsvikt räknas inte som en sjukdom i sig utan är en konsekvens av annan bakomliggande hjärtsjukdom. Orsaken till att man drabbas av hjärtsvikt varierar därför, men de vanligaste bakomliggande sjukdomarna är högt blodtryck och kranskärlssjukdom.Typiska symptom vid hjärtsvikt är andfåddhet, svullnad/ödem och trötthet. (Socialstyrelsen 2015)

    Hjärtsvikt brukar delas in i 4 klasser baserat på patientens symptom. Klasserna benämns New York Heart Association (NYHA) klass I-IV och delas in enligt följande;
    NYHA klass I; hjärtsvikt utan symptom
    NYHA klass II; lätt hjärtsvikt med symptom vid måttlig-hård ansträngning
    NYHA klass III; måttlig hjärtsvikt med symptom vid lätt-måttlig ansträngning
    NYHA-klass IV; svår hjärtsvikt med symptom i vila eller vid mycket lätt ansträngning
    (Socialstyrelsen 2015)

    Behandlingen vid hjärtsvikt innefattar behandling av bakomliggande sjukdom, farmakologisk behandling, uppföljning på hjärtsviktsmottagning och i en del fall behövs även inoperation av sviktpacemaker och/eller defibrillator. Operation med inplacering av stödjande pump eller hjärttransplantation kan bli aktuell i svåra fall av hjärtsvikt. I socialstyrelsens centrala rekommendationer för behandling vid hjärtsvikt betonas också vikten av behandling med fysisk träning utformad av fysioterapeut och man konstaterar att hälso- och sjukvården bör erbjuda dessa patienter fysisk träning inom hjärtrehabilitering. Bakgrunden till att fysisk träning rangordnas högt är bla då det är en kostnadseffektiv behandling som påverkar livskvalitet, styrka och kondition positivt och minskar risken för sjukhusinläggning. Dock konstaterar man också att det i nuläget endast är ca 3 % av hjärtsviktspatienterna som deltar i behandling i form av fysisk träning (baserat på siffror från det nationella kvalitetsregistret Rikssvikt). (Socialstyrelsen 2015) Att det finns starka belägg för träningens positiva effekter på bla livskvalité och kondition verkar forskarna överens om, men om träning minskar risken för förtida död och sjukhusinläggning samt förbättrar muskelstyrka verkar inte vara lika starkt bevisat. Det är framförallt träningseffekterna hos hjärtsviktspatienter med bevarad EF (HFpEF) som behöver studeras vidare (Alvarez, Hannawi & Guha, 2016, Haykowsky et al 2016 & FYSS 2017)

    Som tidigare nämnts är inaktivitet och nedsatt kondition vanligt förekommande hos patienter med hjärtsvikt. Några fysiologiska förklaringar man sett i studier och som kan påverkas positivt med regelbunden aerob träning är; minskad kontraktilitet i hjärtmuskeln, ökat perifert motstånd, kronotopisk inkompetens, nedsatt blodflöde till de aktiva musklerna, mindre skelettmuskelmassa och påverkad metabolism i skelettmuskulaturen pga sänkt insulinkänslighet och myopati perifert samt även i andningsmuskulatur, påverkad endotelfunktion i blodkärlen och förhöjd aktivitet i ergoreceptorer. (Alvarez, Hannawi & Guha, 2016 & FYSS 2017)

    Enligt FYSS 2017 bör alla stabila patienter med kronisk hjärtsvikt i NYHA-klass II-III erbjudas fysisk träning som behandling. Den träning som rekommenderas till denna patientgrupp enligt FYSS 2017 är en kombination av aerob träning och muskelstärkande träning. Den aeroba träningen bör utföras 3-5 ggr/v, minst 90 min totalt/v och belastningen bör vara på måttlig och hög intensitet kombinerat (40-89% av VO2max, Borg RPE, Rating of Perceived Exertion, 12-17). Den aeroba träningen kan ske kontinuerligt eller i intervaller. Muskelstärkande träning bör utföras 2-3 ggr/v med 8-10 övningar, 10-15 repetitioner/övning i 1-3 set/pass. Belastningen bör vara 10-15 RM (repetitionsmaximum). Personer med mycket låg kondition kan ha svårt att tolerera träningen och behöva börja med några månaders perifer muskelträning. Enligt FYSS 2017 är det aerob träning som har positiv effekt på hälsorelaterad livskvalité för denna patientgrupp. (FYSS 2017)

    I mitt arbete som sjukgymnast inom hjärtrehabilitering upplever jag att vi fått ett ökat antal remisser med patienter inom gruppen hjärtsvikt senaste året även om det fortsatt är en liten del av patienterna som remitteras till oss. Eftersom alltfler yngre individer drabbas av hjärtsvikt, risken att dö i förtid är ökad och livskvaliteten ofta nedsatt är jag som sjukgymnast intresserad av att undersöka vilken typ av aerob träning som är effektivast för att förbättra livskvaliteten hos dessa patienter.
     

    Frågeställning

    Är intervallträning på hög intensitet effektivare än kontinuerlig aerob träning på måttlig intensitet för att förbättra livskvaliteten hos hjärtsviktspatienter i arbetsför ålder?
     

    P: Vuxna (män och kvinnor) mellan 18-65 år, med hjärtsvikt i NYHA-klass II-III.

    I: Intervallträning på hög intensitet.

    C: Kontinuerlig aerob träning på måttlig intensitet.

    O: Livskvalité, mätt med formuläret SF-36 (effekt på kort sikt, där skattning direkt efter avslutad intervention jämförs med baseline).

     

    Litteratursökning

    Jag gjorde artikelsökningar i databaserna PubMed och PEDro.

    I PubMed med sökorden ”heart failure, interval training/exercise versus continuous” och begränsade sökningen genom att välja clinical trial, full text/free fulltext, age 19-64 år och humans. Fick då 3 träffar, läste abstract och fann två artiklar som var relevanta för min frågeställning (Benda et al., 2015 och Wisløff et al., 2007). Jag sökte också med olika kombinationer av sökorden heart failure, quality of life, aerobic training/exercise, interval training/exercise, high/moderate intensity exercise/training samt continuous exercise/training och det fanns ett fåtal artiklar som matchade min frågeställning. Sökorden heart failure AND quality of life AND interval training med samma limitations som ovan gav 21 träffar och där fann jag ytterligare en artikel som var relevant för min frågeställning efter genomgång av abstract (Koufaki, Mercer, George & Nolan, 2014).

    Därefter gjorde jag sökningar i PEDro på samma sätt och samma sökord som ovan gav 41 träffar varav ytterligare en artikel intressant för min frågeställning hittades (Ulbrich et al., 2016).

    Ingen av dessa 4 artiklar matchade mina kriterier helt; i alla studier var några av försökspersonerna äldre än 64 år, i en studie hade tex bara män studerats och i en studie hade försökspersonerna hjärtsvikt i NYHA-klass I-III. Alla dessa 4 studier hade vissa begränsningar när jag bedömde dem enligt SBU:s "mall för bedömning av relevans". Dock hittade jag inga andra studier med hjärtsviktspatienter där man jämfört intervallträning på hög intensitet och kontinuerlig träning på måttlig intensitet trots att jag testade att utöka åldersspannet. Jag valde därför att utgå från de 4 artiklar jag hittat och studien där patienter med hjärtsvikt i NYHA-klass I inkluderats valdes bort (Koufaki et al 2014). I en av studierna hade livskvalitet utvärderats med ett annat skattningsformulär än SF-36 (Wisløff et al., 2007) så den valdes också bort och de två kvarvarande studierna granskades enligt SBU:s "mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier".

     

    Resultat

    Båda studierna jag granskat undersökte hur intervalträning på hög intensitet vs kontinuerlig aerob träning påverkade livskvalité mätt med formuläret SF-36 hos hjärtsviktspatienter med NYHA-klass II-III. I båda studierna hade dock även äldre patienter än 64 år inkluderats och deltagarna var få i båda studierna med enstaka kvinnor i den ena studien.

    I studien "Effects of high-intensity interval training versus continuos training on physical fitness, cardiovascular function and quality of life in heart failure patients" av Benda et al. 2015 ingick 29 försökspersoner, varav 5 kvinnor. Kvinnor med hormonbehandling och kvinnor före menopaus uteslöts ur studien. Deltagarna delades in i 2 träningsgrupper med 10 deltagare/grupp samt i en kontrollgrupp med 9 deltagare. Det var en ojämn fördelning av kvinnorna mellan grupperna (4 kvinnor i kontrollgruppen) och färre patienter som medicinerade med statiner i kontrollgruppen, i övrigt sågs inga signifikanta skillnader hos deltagarna mellan grupperna. (Benda et al., 2015)

    Kontrollgruppen instruerades att inte ändra sin normala fysiska aktivitetsnivå. Syftet med kontrollgruppen var att se om förändringar uppstod pga tid och deltagarna som rekryterades till denna grupp var patienter som inte kunde delta i interventionerna pga lång reväg eller tidsbrist.

    En träningsgrupp tränade högintensiv intervalträning (HIT) och en grupp tränade aerob kontinuerlig träning på måttlig intensitet (CT). Båda interventionerna sträckte sig över 12 veckor och alla deltagare tränade på ergometercykel 2 ggr/v. Båda grupper värmde upp och varvade ner på samma sätt. Mätningar gjordes före och efter interventionens slut. I HIT-gruppen tränade deltagarna 10 st intervaller à 3,5 min. Varje intervall bestod av 1 minuts cykling på 90% av maximal arbetsbelastning och 2,5 minuter på 30% av maximal arbetsbelastning. Syftet var att den höga intensiteten skulle motsvara 15-17 enligt Borg RPE 6-20. I CT-gruppen tränade deltagarna 30 min kontinuerligt på 60-75% av maximal arbetsbelastning. Syftet var att den kontinuerliga träningen skulle motsvara 12-14 enligt Borg RPE 6-20.

    Dock visade det sig i resultatdelen att CT-gruppen skattat ansträngningen som 13±1 enligt Borg RPE 6-20 och att HIT-gruppen skattat ansträngningen som 14±1 enligt Borg RPE 6-20 vilket ju är en liten skillnad i upplevd ansträngning mellan grupperna. Författarna skriver också att CT-gruppen tränat på 81±7% av maxpuls medan HIT-gruppen tränat på 83±9% av maxpulsen vilket jag också tycker tyder på snarlik intensitet även om de beskrivit skillnader mellan grupperna i % av maximal arbetsbelastning. Det är enligt min mening en stor svaghet med studien och det känns tveksamt att hävda att man verkligen jämfört träning på måttlig vs hög intensitet. Detta är dock inget författarna själva tar upp. Det skiljer också 5 min/pass i effektiv träningstid mellan interventionsgrupperna. (Benda et al., 2015)

    Denna studie undersökte effekter av träning på flera olika parametrar och de har på ett väldigt tydligt sätt angett vilka utfallsmått som var primära och sekundära. I denna studie var livskvalité mätt med SF-36 ett sekundärt utfallsmått. Man fann ingen signifikant skillnad gällande total poäng för livskvalité efter träning jämfört med innan träning, i varken CT- eller HIT-gruppen. Subskalan fysisk funktion ingående i SF-36 förändrades dock signifikant till det bättre vid både CT och HIT men ingen siginfikant skillnad sågs mellan grupperna. Studien har också följt ett registrerat studieprotokoll vilket normalt är en styrka, dock skriver författarna att detta registrerades 3 månader efter att studien påbörjats av praktiska skäl vilket jag tycker sänker styrkan av detta avsevärt. (Benda et al. 2015)

    För att alla deltagare skulle få rätt dos träning ersattes alla missade träningspass så alla tränade 24 pass, dock står det inget om hur passen ersattes; om vissa deltagare tränade mer än 2 ggr/v vissa veckor eller om träningsperioden blev längre vilket jag tänker kan ha betydelse för resultatet. (Benda et al., 2015)

     

    I den andra studien jag granskat "Comparative effects of high intensity interval training versus moderate intensity continuous training on quality of life in patients with heart failure: study protocol for a randomized controlled trial” av Ulbrich et al. 2016 ingick 22 försökspersoner vilka alla var män eftersom kvinnor exkluderats. Det var således få deltagare även i denna studie vilket kan antas bero på att studien var tänkt som en pilotstudie enligt syftet, dock skriver inte författarna något om någon kommande studie/forskning.

    Denna studie var både randomiserad och dubbelblindad vilket är en styrka, studiens design och resultat uppges också vara registrerade. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan deltagarna i de två träningsgrupperna.
    Även denna studie innehöll en 12 veckors intervention där kontinuerlig aerob träning på måttlig intensitet (MICT) jämfördes med intervallträning på hög intensitet (HIIT). Mätningar gjordes före och 2 dagar efter avslutad intervention, vilket var positivt att de specificerat så noggrant. Alla tränade 3 ggr/v under 12 veckor och i dataanalysen togs deltagare som tränat minst 80% av passen med för att säkerställa god följsamhet/rätt träningsdos. Båda träningsgrupper värmde upp och varvade ner på samma sätt och träningen bedrevs på gång/löpband med uppförslutning. MICT-gruppen tränade sedan på löpbandet i 30 min med intensitet 75% av maxpulsen vilket skulle motsvara måttligt-något ansträngande. HIIT-gruppen tränade också på löpband men i 3-minuters intervaller med intensitet 95% av maxpulsen vilket skulle motsvara ansträngande-mycket ansträngande varvat med 3-minuter med intensitet 70% av maxpulsen. Båda grupperna tränade totalt 60 min/pass så båda grupperna hade fått samma mängd träning vilket är positivt vid jämförelse. (Ulbrich et al., 2016)

    Även denna studie undersökte träningens effekt på livskvalité med SF-36. Både MICT och HIIT visade sig ha god effekt på livskvalité i alla underkategorier av SF-36 utom smärta. Man kunde inte se någon signifikant skillnad mellan MICT och HIIT utan båda träningsformerna påverkade livskvaliteten på liknande sätt. Dock såg man skillnad mellan MICT och HIIT gällande subskalan fysisk funktion där HIIT-gruppen förbättrades mer. (Ulbrich et al., 2016)

     

    Båda studierna hade även tittat på livskvalitet med formuläret Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) och resultaten överensstämde med SF-36 i båda studierna.

     

    Diskussion

     

    Referenser

    - Alvarez P, Hannawi B, Guha A. (2016) Exercise and heart failure: Advancing knowledge and improving care. Methodist Debakey Cardiovasc J. Apr-Jun;12(2):110-5. doi: 10.14797/mdcj-12-2-110.

    - Benda NM, Seeger JP, Stevens GG, Hijmans-Kersten BT, van Dijk AP, Bellersen L, Lamfers EJ, Hopman MT, Thijssen DH. (2015) Effects of High-Intensity Interval Training versus Continous Training on Physical Fitness, Cardiovascular Function and Quality of Life in Heart Failure Patients. PLoS One. 2015 Oct 30;10(10):e0141256. doi: 10.1371/journal.pone.0141256. ECollection 2015.

    - Haykowsky MJ, Daniel KM, Bhella PS, Sarma S, Kitzman DW. (2016) Heart Failure: Exercise-Based Cardiac Rehabilitation: Who, When, and How Intense? Can J Cardiol. Oct;32(10S2):S382-S387. doi: 10.1016/j.cjca.2016.06.001.

    - Hjärtrapporten 2017. Hjärt-lungfonden. Hämtad 2018-02-15 från https://www.hjart-lungfonden.se/Documents/Rapporter/Hj%C3%A4rtrapporten_2017%20slutversion.pdf

    - Hjärtsvikt hos kvinnor. Hjärt-lungfonden. Hämtad 2018-04-01 från https://www.hjart-lungfonden.se/Sjukdomar/Hjartsjukdomar/Kvinnors-hjartfel/Hjartsvikt-kvinnor/

    - Koufaki P, Mercer TH, George KP, Nolan J. (2014) Low-volume high-intensity interval training vs continuous aerobic cycling in patients with chronic heart failure: a pragmatic randomised clinical trial of feasibility and effectiveness. J Rehabil Med. 2014 Apr;46(4):348-56. Doi: 10.2340/16501977-1278.

    - SBU:s ”Mall för bedömning av relevans”. Hämtad 2018-03-09 från; http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf

    - SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier”. Hämtad 2018-03-09 från; http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf

    - Socialstyrelsen. (2015) Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Falun: 2015

    - Ulbrich AZ, Angarten VG, Schmitt Netto A, Sties SW, Bundchen DC, de Mara LS, Cornelissen VA, de Carvalho T. (2016) Comparative effects of high intensity interval training versus moderate intensity continuous training on quality of life in patients with heart failure: study protocol for a randomized controlled trial. Clinical Trials and Regulatory Science in Cardiology 2016 Jan;13:21-28.

    - Wisløff U, Støylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo Ø, Haram PM, Tjønna AE, Helgerud J, Slørdahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith GL, Najjar SM, Ellingsen Ø, Skjaerpe T. (2007) Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007 Jun 19;115(24):3086-94. Epub 2007 Jun 4.

    - Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017.Kapitel 2.12 Fysisk aktivitet vid kronisk hjärtsvikt. Borland, M, Schuafelberger, M, Cider, Å.

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Jag tycker att det var bra och givande att diskutera artikelgranskningarna tillsammans i en mindre grupp. Det var bra att få höra hur de andra tänkte där jag kände mig osäker, tex på hur många deltagare man bör ha i en liknande studie etc, även om vi fortsatt hade vissa frågetecken som vi förhoppningsvis lär oss mer om nästa termin. Det var bra att få höra hur de andra tänkte kring vad som passar bäst i resultat-/diskussionsdel samt hur mycket av styrkor/svagheter man ska ta upp och hur ingående.
    Posted 20:22, 3 Apr 2018
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.