Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Konditionsträning vid hjärtsvikt

Konditionsträning vid hjärtsvikt

    Table of contents
    No headers

     

    Introduktion

    Hjärtsvikt är en av våra stora folksjukdomar och ungefär 250 000 svenskar är drabbade. Prevalensen skiljer sig inte nämnvärt mellan könen. Man har också sett en trend de senaste åren med ökat insjuknande bland yngre individer (Yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2017; Hjärtrapporten 2017). Prognosen vid hjärtsvikt är allvarlig och dödligheten 1 år efter insjuknande ligger omkring 20 % i alla åldrar och omkring 5 % för personer upp till 65 års ålder (Hjärtrapporten 2017). Hjärtsvikt leder alltså till ökad risk att dö i förtid och även till nedsatt livskvalitet. Det är också vanligt att patienter med hjärtsvikt är mindre aktiva och har nedsatt kondition (Socialstyrelsen 2015).

     

    Hjärtsvikt innebär att hjärtat har svårt att leverera tillräckligt med blod till kroppens vävnader vilket beror på nedsatt pumpförmåga eller pga stela vävnader och störd fyllnadsfas (Yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2017; Hjärtrapporten 2017). Hjärtsvikt räknas inte som en sjukdom i sig utan är en konsekvens av annan bakomliggande hjärtsjukdom (högt blodtryck och kranskärlssjukdom förekommer ofta). Typiska symptom vid hjärtsvikt är andfåddhet, svullnad/ödem och trötthet (Socialstyrelsen 2015).

     

    Hjärtsvikt brukar delas in i 4 klasser baserat på patientens symptom. Klasserna benämns New York Heart Association (NYHA) klass I-IV och delas in enligt följande;

    NYHA klass I; hjärtsvikt utan symptom

    NYHA klass II; lätt hjärtsvikt med symptom vid måttlig-hård ansträngning

    NYHA klass III; måttlig hjärtsvikt med symptom vid lätt-måttlig ansträngning

    NYHA-klass IV; svår hjärtsvikt med symptom i vila eller vid mycket lätt ansträngning

    (Socialstyrelsen 2015)

     

    Behandlingen vid hjärtsvikt innefattar behandling av bakomliggande sjukdom, farmakologisk behandling, uppföljning på hjärtsviktsmottagning och i en del fall behövs även operation med inplacering av sviktpacemaker och/eller defibrillator. Operation med inplacering av stödjande pump eller hjärttransplantation kan bli aktuell i svåra fall av hjärtsvikt. I socialstyrelsens centrala rekommendationer för behandling vid hjärtsvikt betonas också vikten av behandling med fysisk träning utformad av fysioterapeut och man konstaterar att hälso- och sjukvården bör erbjuda dessa patienter fysisk träning inom hjärtrehabilitering. Trots detta är det i nuläget endast kring 3 % av hjärtsviktspatienterna som remitteras till fysisk träning i Sverige (Socialstyrelsen 2015).

     

    Forskning har visat att fysisk träning inom hjärtrehabilitering påverkar livskvalitet, styrka och kondition positivt och minskar risken för sjukhusinläggning samt att dö i förtid (Alvarez, Hannawi & Guha 2016; Haykowsky et al 2016; Yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2017; Socialstyrelsen 2015). Regelbunden aerob träning kan ha positiv inverkan på en rad fysiologiska faktorer som är förknippade med hjärtsvikt. Tex kan träning förbättra hjärtmuskelns kontraktilitet, perifert motstånd, kronotopisk inkompetens, blodflöde till aktiva muskler, skelettmuskelmassa, metabolism i skelettmuskulaturen, myopati (perifert samt även i andningsmuskulatur), endotelfunktion i blodkärlen och aktivitet i ergoreceptorer (Alvarez, Hannawi & Guha 2016; Yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2017).

     

    Enligt Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (2017) bör alla stabila patienter med kronisk hjärtsvikt i NYHA-klass II-III erbjudas fysisk träning som behandling. Den träning som rekommenderas till denna patientgrupp enligt Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (2017) är en kombination av aerob träning och muskelstärkande träning. Den aeroba träningen bör utföras 3-5 ggr/v, minst 90 min totalt/v och belastningen bör vara på måttlig och hög intensitet kombinerat (40-89% av VO2max, 12-17 Borg RPE), kontinuerligt eller i intervaller. Muskelstärkande träning bör utföras 2-3 ggr/v med 8-10 övningar, 10-15 repetitioner/övning i 1-3 set/pass. Belastningen bör vara 10-15 RM (repetitionsmaximum). Enligt Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (2017) är det aerob träning som har positiv effekt på hälsorelaterad livskvalitet för denna patientgrupp.

     

    Som sjukgymnast inom hjärtrehabilitering upplever jag att dessa patienter kan ha svårt att klara aerob träning på hög intensitet och att det vanligaste är att vi sjukgymnaster rekommenderar en intensitet upp till max 15 enligt Borg RPE. Rekommendationerna enligt ovan gällande intensitet är relativt breda och jag tycker det vore intressant att veta om man kan förvänta sig en ytterligare träningseffekt om man höjer intensiteten på den aeroba träningen. Eftersom alltfler yngre individer drabbas av hjärtsvikt, risken att dö i förtid är ökad och livskvaliteten ofta nedsatt är jag intresserad av att undersöka på vilken intensitet träningen bör vara för att effektivast förbättra livskvaliteten hos dessa patienter. Att jag är intresserad av att undersöka livskvalitet som utfallsmått beror på att dessa patienter ofta uppger att målet med träningen är att må bra, delta i sociala aktiviteter, orka umgås med barn och barnbarn etc och sällan att förbättra sin kondition vilket är det vi sjukgymnaster enligt tradition mäter.

     

    Frågeställning:

    Är intervallträning på hög intensitet effektivare än kontinuerlig aerob träning på måttlig intensitet för att förbättra livskvaliteten hos hjärtsviktspatienter i arbetsför ålder?

     

    P: Vuxna (män och kvinnor) mellan 18-65 år, med hjärtsvikt i NYHA-klass II-III.

    I: Intervallträning på hög intensitet (14-17 Borg RPE).

    C: Kontinuerlig aerob träning på måttlig intensitet (12-13 Borg RPE).

    O: Livskvalitet, mätt med formuläret SF-36 (effekt på kort sikt, där skattning direkt efter avslutad intervention jämförs med baseline).

     

    Litteratursökning

    Jag gjorde artikelsökningar i databaserna PubMed och PEDro.

    I PubMed med sökorden ”heart failure, interval training/exercise versus continuous” och begränsade sökningen genom att välja clinical trial, full text/free fulltext, age 19-64 år och humans. Fick då 3 träffar, läste abstract och fann 2 artiklar som var relevanta för min frågeställning. Jag sökte också med olika kombinationer av sökorden heart failure, quality of life, aerobic training/exercise, interval training/exercise, high/moderate intensity exercise/training samt continuous exercise/training och det fanns ett fåtal artiklar som matchade min frågeställning. Sökorden heart failure AND quality of life AND interval training med samma limitations som ovan gav 21 träffar och där fann jag ytterligare en artikel som var relevant för min frågeställning efter genomgång av abstract.

    Därefter gjorde jag sökningar i PEDro på samma sätt och samma sökord som ovan gav 41 träffar varav ytterligare en artikel intressant för min frågeställning hittades.

    Ingen av dessa 4 artiklar matchade mina kriterier helt; i alla studier var några av försökspersonerna äldre än 64 år, i en studie hade tex bara män studerats och i en studie hade försökspersonerna hjärtsvikt i NYHA-klass I-III. Dock hittade jag inga andra studier med hjärtsviktspatienter där man undersökt sambandet mellan träningsintensitet och livskvalitet trots att jag testade att utöka åldersspannet. Jag valde därför att utgå från de 4 artiklar jag hittat och studien där patienter med hjärtsvikt i NYHA-klass I inkluderats valdes bort. I en av studierna hade livskvalitet utvärderats med ett annat skattningsformulär än SF-36 så den valdes också bort och de två kvarvarande studierna granskades med stöd SBU:s "mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier".

     

    Resultat

    Båda studierna jag granskat undersökte hur intervallträning på hög intensitet påverkade livskvaliteten jämfört med kontinuerlig aerob träning på måttlig intensitet. Formuläret SF-36 användes och deltagarna var hjärtsviktspatienter med NYHA-klass II-III. I båda studierna hade även äldre patienter än 64 år inkluderats och deltagarna var få i båda studierna med enstaka kvinnor i den ena studien.

     

    I studien "Effects of high-intensity interval training versus continuos training on physical fitness, cardiovascular function and quality of life in heart failure patients" av Benda et al. (2015) ingick 29 försökspersoner, varav 5 kvinnor. Kvinnor med hormonbehandling och kvinnor före menopaus uteslöts ur studien. Deltagarna delades in i 2 träningsgrupper med 10 deltagare/grupp samt i en kontrollgrupp med 9 deltagare. Det var en ojämn fördelning av kvinnorna mellan grupperna (4 kvinnor i kontrollgruppen) och färre patienter som medicinerade med statiner i kontrollgruppen, i övrigt sågs inga signifikanta skillnader hos deltagarna mellan grupperna (Benda et al., 2015).

     

    Kontrollgruppen instruerades att inte ändra sin normala fysiska aktivitetsnivå. Syftet med kontrollgruppen var att se om förändringar uppstod pga tid och deltagarna som rekryterades till denna grupp var patienter som inte kunde delta i interventionerna pga lång resväg eller tidsbrist.

    En träningsgrupp tränade högintensiv intervallträning (HIT) och en grupp tränade aerob kontinuerlig träning på måttlig intensitet (CT). Båda interventionerna sträckte sig över 12 veckor och alla deltagare tränade på ergometercykel 2 ggr/v. Båda grupperna värmde upp och varvade ner på samma sätt. Mätningar gjordes före och efter interventionens slut, men mer exakt än så preciserar författarna inte när mätningarna gjorts. I HIT-gruppen tränade deltagarna 10 st intervaller à 3,5 min. Varje intervall bestod av 1 minuts cykling på 90% av maximal arbetsbelastning och 2,5 minuter på 30% av maximal arbetsbelastning. Syftet var att den höga intensiteten skulle motsvara 15-17 enligt Borg RPE 6-20. I CT-gruppen tränade deltagarna 30 min kontinuerligt på 60-75% av maximal arbetsbelastning. Syftet var att den kontinuerliga träningen skulle motsvara 12-14 enligt Borg RPE 6-20.

    Dock visade det sig senare att CT-gruppen skattat ansträngningen som 13±1 enligt Borg RPE 6-20 och att HIT-gruppen skattat ansträngningen som 14±1 enligt Borg RPE 6-20 vilket är en liten skillnad i upplevd ansträngning mellan grupperna. Författarna skriver också att CT-gruppen tränat på 81±7% av maxpuls medan HIT-gruppen tränat på 83±9% av maxpulsen vilket jag också tycker tyder på snarlik intensitet även om de beskrivit skillnader mellan grupperna i % av maximal arbetsbelastning. Det är enligt min mening en stor svaghet med studien och det känns tveksamt att hävda att man verkligen jämfört träning på måttlig vs hög intensitet. Detta är dock inget författarna själva tar upp. Det skiljer också 5 min/pass i effektiv träningstid mellan interventionsgrupperna (Benda et al., 2015).

     

    Denna studie undersökte effekter av träning på flera olika parametrar och de har på ett väldigt tydligt sätt angett vilka utfallsmått som var primära och sekundära vilket är positivt. I denna studie var livskvalitet mätt med SF-36 ett sekundärt utfallsmått. Man fann ingen signifikant skillnad gällande total poäng för livskvalitet efter träning jämfört med innan träning, i varken CT- eller HIT-gruppen. Subskalan fysisk funktion ingående i SF-36 förändrades dock signifikant till det bättre vid både CT och HIT men ingen siginfikant skillnad sågs mellan grupperna. Studien har också följt ett registrerat studieprotokoll vilket normalt är en styrka, dock skriver författarna att detta registrerades 3 månader efter att studien påbörjats av praktiska skäl vilket jag tycker sänker styrkan av detta avsevärt (Benda et al., 2015).

     

    För att alla deltagare skulle få rätt dos träning ersattes alla missade träningspass så alla tränade 24 pass, dock står det inget om hur passen ersattes; om vissa deltagare tränade mer än 2 ggr/v vissa veckor eller om träningsperioden blev längre vilket jag tänker kan ha betydelse för resultatet (Benda et al., 2015).

     

    I den andra studien jag granskat "Comparative effects of high intensity interval training versus moderate intensity continuous training on quality of life in patients with heart failure: study protocol for a randomized controlled trial” av Ulbrich et al. (2016) ingick 22 försökspersoner vilka alla var män eftersom kvinnor exkluderats. Det var således få deltagare även i denna studie vilket kan antas bero på att studien var tänkt som en pilotstudie enligt syftet, dock skriver inte författarna något om någon kommande studie/forskning.

    Denna studie var både randomiserad och dubbelblindad vilket är en styrka, studiens design och resultat uppges också vara registrerade. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan deltagarna i de två träningsgrupperna.
    Även denna studie innehöll en 12 veckors intervention där kontinuerlig aerob träning på måttlig intensitet (MICT) jämfördes med intervallträning på hög intensitet (HIIT). Mätningar gjordes före och 2 dagar efter avslutad intervention, vilket var positivt att de specificerat så noggrant. Alla tränade 3 ggr/v under 12 veckor och i dataanalysen togs deltagare som tränat minst 80% av passen med för att säkerställa god följsamhet/rätt träningsdos. Båda träningsgrupper värmde upp och varvade ner på samma sätt och träningen bedrevs på gång/löpband med uppförslutning. MICT-gruppen tränade sedan på löpbandet i 30 min med intensitet 75% av maxpulsen vilket skulle motsvara måttligt-något ansträngande. HIIT-gruppen tränade också på löpband men i 3-minuters intervaller med intensitet 95% av maxpulsen vilket skulle motsvara ansträngande-mycket ansträngande varvat med 3-minuter med intensitet 70% av maxpulsen. Båda grupperna tränade totalt 60 min/pass så båda grupperna hade fått samma mängd träning vilket är positivt vid jämförelse (Ulbrich et al., 2016).

     

    Även denna studie undersökte träningens effekt på livskvalitet med SF-36. Både MICT och HIIT visade sig ha god effekt på livskvalitet i alla underkategorier av SF-36 utom smärta. Man kunde inte se någon signifikant skillnad mellan MICT och HIIT utan båda träningsformerna påverkade livskvaliteten på liknande sätt. Dock såg man skillnad mellan MICT och HIIT gällande subskalan fysisk funktion där HIIT-gruppen förbättrades mer (Ulbrich et al., 2016).

     

    Båda studierna hade även tittat på livskvalitet med formuläret Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) och resultaten överensstämde med SF-36 i båda studierna.

     

    Diskussion

    Det var svårt att hitta studier som tittat på livskvalitet och jämfört effekten av konditionsträning på måttlig och hög intensitet hos hjärtsviktspatienter. Jag hittade endast ett fåtal studier och lyckades inte helt med att besvara min frågeställning. De flesta studierna var gjorda med manliga försökspersoner och i de artiklar jag granskat hade kvinnor helt uteslutits i den ena studien och kvinnorna var underrepresenterade även i den andra studien och dessutom var antalet kvinnliga deltagare inte balanserat mellan grupperna. Jag kan därför inte dra några slutsatser gällande träning för alla vuxna som tänkt i min frågeställning utan resultaten kan snarare antas gälla för män. Inte heller kan jag dra några slutsatser för patienter i åldrarna 18-65 år eftersom studierna jag granskat även inkluderade äldre försökspersoner. Så här i efterhand anser jag att det hade varit fördel att ha ett smalare åldersspann då jag under kursens gång lärt mig att de fysiologiska anpassningarna ofta skiljer sig åt en hel del mellan yngre och äldre.

     

    De två studierna jag tittat på hade motsägelsefulla resultat gällande träningens effekt på livskvalitet hos hjärtsviktspatienter. I den ena studien (Benda et al. 2015) hade träning, oavsett intensitet, ingen effekt på livskvalitet medan det i den andra studien (Ulrich et al. 2016) visade sig att träning på antingen måttlig eller hög intensitet påverkade livskvaliteten positivt i samma utsträckning.

     

    Jag tycker inte jag kan dra några slutsatser alls av resultaten i studien av Benda et al (2015) då jag tycker det finns för mycket tveksamheter i studien. Jag tänker främst på att de ersatt träningspass för att få 100 % compliance utan att redovisa hur samt att de inte uppnått tillräckligt hög intensitet i gruppen som skulle träna på just hög intensitet. Resultaten från den andra studien av Ulbrich et al (2016), att träning påverkar livskvaliteten positivt, stämmer överens med rådande evidens, men det går inte att säga om måttlig eller hög intensitet är att föredra. Jag tänker att vi skulle kunna förbättra behandlingen för hjärtsviktspatienterna på min arbetsplats på Falu lasarett genom att arbeta i multiprofessionella team kring dessa patienter. Förhoppningsvis skulle fler patienter kunna få behandling med fysisk träning och jag tror att vi sjukgymnaster skulle kunna anpassa träningen bättre efter den enskilda patienten om vi hade stöd av hjärtläkare och/eller sviktsköterska.

     

    Hjärt- och kärlsjukdomar är idag väl beforskade. Dock behövs fler studier inom hjärtsviktsområdet, främst med yngre deltagare eftersom det är en grupp som ökar. Även fler studier där träningseffekter hos kvinnor undersöks behövs.

    Eftersom hjärtsvikt är en folksjukdom som ökar men där få erbjuds behandling med fysisk träning kan man vinna mycket på individ- och samhällsnivå om fler får behandling, både gällande lidande och ekonomiskt. En del former av hjärtsvikt kan också förebyggas med träning eftersom en del bakomliggande sjukdom kan förebyggas. Jag tänker att ju mer kunskap och ju starkare evidens som finns desto svårare blir det att förbise vikten av träning som en del i behandlingen.

     

    Referenser

    Alvarez P, Hannawi B, Guha A. (2016) Exercise and heart failure: Advancing knowledge and improving care. Methodist Debakey Cardiovasc J. Apr-Jun;12(2):110-5. doi: 10.14797/mdcj-12-2-110.

     

    Benda NM, Seeger JP, Stevens GG, Hijmans-Kersten BT, van Dijk AP, Bellersen L, Lamfers EJ, Hopman MT, Thijssen DH. (2015) Effects of High-Intensity Interval Training versus Continous Training on Physical Fitness, Cardiovascular Function and Quality of Life in Heart Failure Patients. PLoS One. 2015 Oct 30;10(10):e0141256. doi: 10.1371/journal.pone.0141256. ECollection 2015.

     

    Haykowsky MJ, Daniel KM, Bhella PS, Sarma S, Kitzman DW. (2016) Heart Failure: Exercise-Based Cardiac Rehabilitation: Who, When, and How Intense? Can J Cardiol. Oct;32(10S2):S382-S387. doi: 10.1016/j.cjca.2016.06.001.

     

    Hjärtrapporten 2017. Hjärt-lungfonden. Hämtad 2018-02-15 från https://www.hjart-lungfonden.se/Documents/Rapporter/Hj%C3%A4rtrapporten_2017%20slutversion.pdf

     

    SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier”. Hämtad 2018-03-09 från; http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf

     

    Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Falun: 2015

     

    Ulbrich AZ, Angarten VG, Schmitt Netto A, Sties SW, Bundchen DC, de Mara LS, Cornelissen VA, de Carvalho T. (2016) Comparative effects of high intensity interval training versus moderate intensity continuous training on quality of life in patients with heart failure: study protocol for a randomized controlled trial. Clinical Trials and Regulatory Science in Cardiology 2016 Jan;13:21-28.

    Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017.Kapitel 2.12 Fysisk aktivitet vid kronisk hjärtsvikt. Borland, M, Schuafelberger, M, Cider, Å.

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Jag tycker att det var bra och givande att diskutera artikelgranskningarna tillsammans i en mindre grupp. Det var bra att få höra hur de andra tänkte där jag kände mig osäker, tex på hur många deltagare man bör ha i en liknande studie etc, även om vi fortsatt hade vissa frågetecken som vi förhoppningsvis lär oss mer om nästa termin. Det var bra att få höra hur de andra tänkte kring vad som passar bäst i resultat-/diskussionsdel samt hur mycket av styrkor/svagheter man ska ta upp och hur ingående.
    Posted 20:22, 3 Apr 2018
    Vår grupp kommer ses i Connect ons 9/5 för att ge varandra feedback och diskutera våra arbeten (Wiki 6).
    Posted 19:23, 7 May 2018
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.