Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Knäledsartros

Knäledsartros

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    En fjärdedel av Sveriges befolkning över 45 år har någon form av artros och andelen förväntas stiga (Roos, Lund & Juhl, 2016). Knä- och höftledsartros är de vanligaste formerna och kvinnor drabbas oftare än män (Socialstyrelsen, 2012). Faktorer som ålder,minskad muskelstyrka, genetiska förutsättningar, fetma, inflammation och tidigare idrottsskador påverkar utvecklandet av artros. Hos merparten av personer över 65 år ses broskförändringar i en eller flera leder på röntgen (Chen et al., 2017). När diagnosen ställs är det viktigt att ta hänsyn till personens symtom, eftersom röntgenförändringar inte alltid korrelerar med patientens besvär (Socialstyrelsen). Den ökande befolkningen med fetma gör att artros utvecklas i yngre åldrar. Fetma ökar även risken för komplikationer vid proteskirurgi (Chen et al., 2017). Personer med knäledsartros har ofta svagare lårmuskler, sämre kondition, minskad gångsträcka och nedsatt rörlighet i jämförelse med individer utan knäledsartros (Roos et al., 2016).

     

    Behandlingsstrategin vid artros anger att få personer bör behandlas med kirurgi (Roos et al., 2016), enligt BOA- registret rör det sig om 15-20% av de som diagnostiseras med artros. Grundbehandlingen ska vara patientutbildning, träning och viktminskning, som vid behov kan kompletteras med farmakologisk smärtlindring, anpassade hjälpmedel och passiv behandling (Roos et al., 2016). Träning som till en början leds av fysioterapeut vid lätt till måttlig artros har visat sig vara effektiv för att öka individens funktionsnivå och sänka smärtan. Träning är även en kostnadseffektiv behandlingsform. Forskning visar att individer med svår artros som tränar styrka och kondition före en knäprotesoperation tenderar att få en snabbare rehabilitering efter operationen (Roos et al., 2016). För knäprotesopererade finns ingen statistik för hur många som träffat fysioterapeut innan operation, men höftprotesregistret visat att en tredjedel inte har träffat fysioterapeut innan operation (BOA-registret, 2015).  

     

    Under 2016 utfördes 14811 knäprotesoperationer i Sverige, av dessa är 13759 primära operationer och resterade revisioner och reoperationer. Att knäleden opereras med helprotes är det vanligaste. Medianåldern hos de som opererades 2016 var 69,6 år (Svenska knäprotesregistret).

     

    Frågeställning

    Ger träning som regelbundet följs upp och stegras av fysioterapeut efter knäprotesoperation (TKA) bättre resultat gällande smärta och fysisk aktivitetsnivå i jämförelse med hemträningsprogram som inte stegras, hos män och kvinnor 55-80 år?

    P - Män och kvinnor 55-80 år

    I - Handledd träning med fysioterapeut efter knäprotesoperation (TKA)

    C - Hemträning

    O - Smärta och fysisk aktivitetsnivå

     

    Litteratursökning

    Utfördes i Pubmed 2017-03-06. Sökorden som användes var: Knee Prosthesis + excercise (Heikkilä et al., 2017), Knee prosthesis + home exercise (Bücker et al., 2014; Heikkilä et al., 2017; Vourenmaa et al., 2014), Knee prosthesis + physical therapy (inga relevanta träffar), Total knee arthroplasty + exercise (Heikkilä et al., 2017), Total knee arthroplasty + physical therapy (inga relevanta träffar). Sökfilter: Randomized controlled trial.

    Sökning utfördes också i PEDro 2017-03-15 med Abstract & Title: Total knee arthroplasty. Therapy: Strengt training. Body part: Lower leg or knee. Subdiscipline: orthopaedics. When searching : Match all search terms (AND) (Jakobsen et al., 2014; Ko et al., 2013).

     

    Resultat

    Under litteratursökningarna hittades 5 studier som matchade PICO strukturen. Fyra av studierna var RCT studier (Jakobsen et al., 2014; Ko et al., 2013; Vuorenmaa et al., 2014, Heikkilä et al., 2017) och en var en prospectiv studie (Bücker et al., 2014). En av RCT studierna (Heikkilä et al., 2017) verkade hämtat datan från en av de andra studierna (Vuorenmaa et. al., 2014) och uteslöts därför efter granskning. Den prospektiva studien (Bücker et al., 2014) togs inte med i resultatet då den inte tillförde någon ytterligare information.

    Studien av Ko et al. (2013) visade låg följsamhet för hemträning men i övrigt ett bra studieupplägg. Studieprotokoll fanns registrerat och angav två utfallsmått som primära, i studien angavs ett utfallsmått som primärt och resten som sekundära utfallsmått. Interventionstiden var sex veckor. Mätningar utfördes före operationen, efter två, tio, 26 och 52 veckor. I studien går att läsa att hemträningsprogram, dosering och baslinjedata hos deltagarna ska finnas i appendix som finns på jbjs.org. Något appendix går dock inte att få fram, därför är deltagarnas ålder och gruppsammansättning okänt. Det som ändå styrker att träningen var för den tänkta åldersgruppen är att träningen utgick från riktlinjer för äldre personer (Ko et al., 2013).  

    Studien av Jakobsen et al. (2014) hade inte dokumenterat följsamheten hos deltagarna. Studien föll inte helt inom ramarna för PICO strukturen då den jämfört olika träningsprogram hos fysioterapeut. Det som gjorde att studien ändå inkluderades i uppgiften var att ena träningsprogramet stegrades och det andra träningsprogrammet höll samma nivå under studietiden. Studieprotokoll fanns registrerat där det som avvek var att mätningar även gjordes 8 veckor efter att interventionen startat. Interventionstiden var kort, 7 veckor. Mätningar utfördes före operationen och efter 4, 8 och 26 veckor (Jakobsen et al., 2014).

    I studien av Vuorenmaa et al. (2014) hade deltagarna i kontrollgruppen haft knäsmärta under längre tidsperiod än i interventionsgruppen. Följsamheten var låg, efter 6 månader tränade 72% av interventionsgruppen vid två tillfällen i veckan. Efter 12 månader tränade 49% i interventionsgruppen och 34% i kontrollgruppen minst ett pass i veckan. Studieprotokoll fanns. Studien redovisade WOMAQ Questionaire och ROM utöver det som angivits i förväg. Interventionstiden var lång, 12 månaders hemträningsprogram. Baslinjemätningen utfördes två månader efter operationen och sedan sex och tolv månader efter interventionsstarten (Vuorenmaa et al., 2014).

    Studierna visar ingen skillnad hos grupperna som tränat själva, fått hjälp med träning och/eller fått stegrad träning gällande smärta och fysisk aktivitetsnivå efter knäprotesoperation (Jakobsen et al., 2014; Ko et al., 2013; Vuorenmaa et al. 2014).

    I studien av Vuorenmaa et al. (2014) fick alla deltagarna ett skriftligt hemträningsprogram vid utskrivningen efter knäprotesoperationen, detta skulle utföras 1-2 gånger per dag med 10-15 repetitioner. Två månader efter operationen fick deltagarna i interventionsgruppen träffa fysioterapeut för stegring av programmet och sedan en och fyra månader där efter. Deltagarna hade även möjlighet att ringa fysioterapeuten om frågor uppstod. När övningarna stegrades glesades antalet träningstillfällen under veckan ut. Resultatet visade att ingen skillnad gällande smärta, funktionsnedsättning, hälsorelaterad livskvalité (HRQoL), knäextensionsstyrka, ROM av det opererade knät och tiden för TUG kunde ses mellan grupperna. Interventionsgruppen förbättrade styrkan i knäflexion och maximal gånghastighet (Vuorenmaa et al. 2014).  

    I studien av Jakobsen et al. (2014) fick deltagarna övervakad träning efter knäprotesoperationen, träningen började första veckan efter operationen. Interventionsgruppens träningsprogram stegrades i tre etapper. Deltagarna tränade 60 minuter, 2 gånger i veckan, under 7 veckor. Alla deltagarna i studien fick också ett hemträningsprogram som skulle utföras övriga dagar. Resultatet visade ingen skillnad mellan grupperna gällande maximala gångsträckan på 6 minuter, isometrisk knäflexion/extension, kraft i benpress, knäsmärta, ROM, självrapporterad funktion och livskvalité. När det gäller självrapporterad funktion och livskvalité skattade alla deltagarna högre 8 veckor efter operationen än innan. Ingen av grupperna kom upp till samma knäextensionsstyrka som före operationen (Jakobsen et al. 2014).

    I studien av Ko et al. (2013) fick deltagarna individuell träning eller gruppträning hos fysioterapeut eller hemträningsprogram som introducerades vid ett tillfälle och följdes upp och stegrades utifrån deltagarens behov efter två veckor. Interventionen började två veckor efter operationen och pågick under sex veckor. Alla grupper genomförde dagliga böj och sträckövningar för knäleden, samt utökat träningsprogram fyra dagar i veckan. De som tränade individuellt hos fysioterapeut eller i grupp trände på kliniken två dagar i veckan och hemma två dagar i veckan. Resultatet visade ingen skillnad mellan grupperna gällande knäsmärta, funktion, ROM, gångsträcka på 6 minuter, tid att gå tio trappsteg upp och ner, fysisk och mental självskattning (SF-12), nöjdhet med träningen och den totala återhämtningen (Ko et al., 2013).

     

    Diskussion

     

    Ovan nämnda studier visade ingen skillnad mellan träning som inte stegras och träning som följs upp och stegras. Kanske kan en förklaring vara att interventionstiden var kort i två studier (Jakobsen et al., 2014; Ko et al., 2013) och att träningen i studien med lång interventionstid enbart stegrades vid tre tillfällen under ett år (Vuorenmaa et al., 2014). Att individen själv utifrån ett beteendemedicinskt perspektiv är delaktig i sin behandling stärker motivationen till träning, minskar smärta och ökar aktivitetsförmågan (Åsenlöf, Denison & Lindberg, 2005). Så det hade varit intressant om någon studie utgått från ett beteendemedicinskt perspektiv för att se om det hade ökat följsamhet för träning och gett ett bättre långsiktigt resultat gällande till exempel styrka i benmuskulatur efter operation. Standardiserade träningsprogram delas ut efter knäplastik operationer och hur de är uppbyggda ser olika ut på olika håll i Sverige. Vissa kliniker delar ut träningsprogram med fortsatt stegring i olika steg och vissa kliniker hänvisar vidare till primärvården för stegring. Här hänger mycket på individens motivation till egenträning eller till fortsatt rehabilitering hos fysioterapeut.   

    Att ingen av grupperna i studien av Jakobsen et al. (2014) kom upp i samma knäextensionsstyrka som före operationen ger stöd för att träning innan operation är viktig (Roos et al., 2016). Här hade det varit intressant om knäprotesregistret registrerat antal individer som träffar fysioterapeut inför operation. Vid litteratursökningarna påträffades flera studier som undersökt träning inför operation och kanske är det här det finns mest forskning idag. När den konservativa behandlingen av höft och knäartros inte längre räcker till kan väntetiden för en totalt artoroplastik bli lång. Individerna riskerar att försämras gällande fysisk förmåga, vilket innebär ett sämre utgångsläge för den postoperativa rehabiliteringen. I en studie fick deltagarna individuellt baserade träningsprogram inför operation. De med lättast symtom fick ett dagligt hemträningsprogram, de med moderata symtom fick träningsprogram som följdes upp 2-6 gånger under 2-6 veckor och de med svårast symtom i kombination med multisjuklighet tränade hos fysioterapeut 2-3 gånger per vecka i 6-12 veckor. Individerna skattade före operation högre gällande funktion och förbättrade resultatet i TUG. De skattade inte högre gällande smärta (Desmeules, Hall & Woodhouse, 2013). Detta visar att träning inför operation fungerar för förbättra funktionen även hos de med svårast artros symtom. Efter genomgången knäartroplastik där individen kan återgå till fysisk aktivitet ses en minskad risk för  hjärt-kärl relaterade sjukdomar och förbättrad hjärt-kärl funktion (Witjes,2016).  

    Siffror från Svenska knäprotesregistret visar att 80-85% av patienterna var nöjda efter sin knäprotesoperation, förbättringar sågs gällande smärta, livskvalité, symtom från knät och deltagande i dagliga aktiviteter. Detta i jämförelse med att deltagarna i studierna förbättrades men inte med någon större skillnad mellan grupperna (Jakobsen et al., 2014; Ko et al., 2013; Vuorenmaa et al. 2014) innebär kanske att det viktigaste är att öka den fysiska aktivitetsnivån och att vilket sätt det görs på är inte det viktigaste. För de som inte blir nöjda efter operation kanske träning och regelbunden uppföljning hos fysioterapeut hade gjort skillnad gällande motivation till fysisk aktivitet och strategier för att hantera eventuell smärta som kvarstår efter operationen.

    En metaanalys som undersökt andelen individer som återgår till sportaktiviteter efter knäprotesoperation visar att det som genomgår en unilateral knäplastik (UKA) i större utsträckning återgår till sport än de individer som genomgår en total knäledsplastik (TKA) (Witjes, 2016). Den vanligaste formen i Sverige att operera med är TKA i mer än 90% av fallen, UKA används i 4-7 % (Svenska knäprotesregistret). Kanske ligger en del av förklaringen till att de grupper som fick stegrad träning inte förbättrades mer här, att det efter en total knäledsplastik är svårt att komma igång med träning på högre nivå.

     

     

    Referenslista

    BOA–registret. (2015). Årsrapport 2015. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros.Göteborg: BOA-registret. Hämtat 20170301, från https://registercentrum.blob.core.wi...-B1u4NxD-x.pdf

    Büker, N., Akkaya, S., Akkaya, N., Gökalp, O., Kavlak, E., ÖK, N., & KitiŞ, A. (2014). Comparison of Effects of Supervised Physiotherapy and a Standardized Home Program on Functional Status in Patients with Total Knee Arthroplasty: A Prospective Study. Journal Of Physical Therapy Science, 26(10), 1531-1536. doi:10.1589/jpts.26.1531

    Chen, D., Shen, J., Zhao, W., Wang, T., Han, L., Hamilton, J., Im, H.-J. (2017) Osteoarthritis: toward a comprehensive understanding of pathological mechanism. Bone Research,5, publicerad online.doi:10.1038/boneres.2016.44

    Desmeules, F., Hall, J., & Woodhouse, L. J. (2013). Prehabilitation Improves Physical Function of Individuals with Severe Disability from Hip or Knee Osteoarthritis. Physiotherapy Canada, 65(2), 116-124. doi:10.3138/ptc.2011-60

    Heikkilä, A., Sevander-Kreus, N., Häkkinen, A., Vourenmaa, M., Salo, P., Pamilo, K., Ylinen, J. (2017). Effect of total knee replacement surgery and postoperative 12 month home exercise program on gait parameters.  Gait Posture 53 92-97. doi: 10.1016/j.gaitpost.2017.01.004.

    Jakobsen, T, L., Kehlet, H., Husted, H., Peterson, J., Bandholm, T. (2014). Early Progressive Strength Training to Enhance Recovery After Fast-Track Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care & Research, 66(12), 1856-1866. Doi:10.1002/acr.22405

    Ko, V., Naylor, J., Harris, I., Crosbie, J., Yeo, A., Mittal, R. (2013) One-to-One Therapy Is Not Superior to Group or Home-Based Therapy After Total Knee Arthroplasty. A Randomized, Superiority Trial. J Bone Joint Surg Am., 95, 1942-1949. doi: 10.2106/JBJS.L.00964.

    Roos, E., Lund, H., Juhl, C. (2016). Fysisk aktivitet vid artros. I Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, YFA (Red.), FYSS 2015(s.1-12). Stockholm: YFA. Hämtat 20170214, från http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/Artros.pdf

    Socialstyrelsen. (2012). Nationella Riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit Stöd för styrning och ledning.Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat 20170215, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/...5/2012-5-1.pdf

    Svenska knäprotesregistret. Lund: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset hämtat 20170213, från http://stat.myknee.se/

    Vuorenmaa, M., Ylinen, J., Piitulainen, K., Salo, P., Kautiainen, H., Pesola, M., & Hakkinen, A. (2014). EFFICACY OF A 12-MONTH, MONITORED HOME EXERCISE PROGRAMME COMPARED WITH NORMAL CARE COMMENCING 2 MONTHS AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. Journal Of Rehabilitation Medicine,46(2), 166-172. doi:10.2340/16501977-1242

    Witjes, S., Gouttebarge, V., Kuijer, P., Geenen, R., Poolman, R., & Kerkhoffs, G. (2016). Return to Sports and Physical Activity After Total and Unicondylar Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine, 46(2), 269-292. doi:10.1007/s40279-015-0421-9

    Åsenlöf, P., Denison, E., & Lindberg, P. (2005). Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain-related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. The Journal Of Pain, 6(9), 588-603.

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Diskussionen i gruppen var mycket givande. Att granska studier är inte lätt och det var bra att få hjälp med vissa frågor. Sedan var det bra att diskutera igenom studiernas upplägg, vad hade de gjort bra och fanns det saker som kunde förbättrats och förtydligats? Det var också bra att få tänka till kring det som redan skrivits och hur texten kan förbättras. edited 14:15, 7 Apr 2017
    Posted 14:15, 7 Apr 2017
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.