Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > KOL

KOL

    Kan fysisk aktivitet påverka hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med KOL?

     

    Introduktion

    Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kronisk inflammation i luftvägar och lungor som leder till en långsamt progredierande lungfunktionsnedsättning. Rökning är den i särklass viktigaste orsaken till KOL men även icke-rökare kan drabbas (Larsson, 2013). I en svensk studie har man sett att vid 75 års ålder hade 50 % av rökarna utvecklat KOL (Lundbäck, o.a., 2003). Baserat på befolkningsstudier uppskattas antalet personer med KOL i Sverige till fler än 500 000. Endast 20 procent av dessa har fått diagnosen KOL. Det finns flera orsaker till att så få diagnosticeras, från att patienten har så lindriga symtom att denne inte behöver söka vård till att man på Vårdcentralerna är dåliga på att använda spirometri och därför missar många diagnoser. Få patienter erbjuds idag träning som behandling trots att KOL är en av de vanligaste diagnoserna inom primärvården och att det där finns fysioterapi att tillgå. Internationellt är KOL den 4:e största dödsorsaken och förväntas öka (Larsson, 2013).

     

    Tobaksrökning ger upphov till epitelskador i luftvägarna som i sin tur ger strukturella förändringar som är irreversibla. KOL ska dock ses som en systemsjukdom då även många andra organ och system i kroppen påverkas. Ofta leder sjukdomen till nedsatt hjärtfunktion, förändrad hormonstatus, ökad energiomsättning samt försämrad perifer skelettmuskelfunktion I skelettmuskulaturen kan både strukturella och biokemiska förändringar ses t.ex. minskad muskelmassa, låg andel oxidativa typ 1 fibrer och hög andel glykolytiska typ 2 fibrer, minskad kapillärutbredning samt minskad mitokondriell enzymaktivitet. En del beror på  sjukdomen i sig, andra är en följd av minskad fysisk aktivitet. Dessutom behandlas KOL-patienter ibland med orala kortikosteroider, vilket ytterligare kan späda på myopatin. (Emtner & Wadell, 2016)

     

    Tidiga symtom vid KOL är långvarig hosta, ökad sekretproduktion och dyspné vid aktivitet. I takt med att lungfunktionen avtar och symtomen tilltar minskar patienten sin fysiska aktivitet och blir alltmer stillasittande. Eftersom förloppet är mycket utdraget, ofta över flera decennier, uppmärksammar patienten sällan denna anpassning förrän sent i förloppet. Ett ökat stillasittande medför att konditionen och muskelstyrkan försämras och därmed också allmänkonditionen. Vanligt är att man drar ner på aktiviteter som kräver fysisk ansträngning men det kan också innebära att man inte orkar med socialt umgänge som tidigare. Social isolering och depression är vanligt hos KOL-patienter (Larsson, 2013). Fysisk inaktivitet och nedsatt fysisk förmåga har starka kopplingar till många sjukdomstillstånd. Komorbiditet med kardiovaskulära sjukdom, metabola tillstånd (höga blodfetter, diabetes typ 2, osteoporos, artros), anemier, infektioner, sömnapné, lungcancer, ångest och kognitiv dysfunktion är vanligt (Emtner & Wadell, 2016).

     

    Nyligen har nya nationella riktlinjer vid astma och KOL tagits fram av Socialstyrelsen. I dessa lyfts det fram att evidensen är mycket stark för att mäta fysisk kapacitet hos personer med KOL och att de med låg kapacitet eller som är otillräckligt fysiskt aktiva ska erbjudas träning. I riktlinjerna menar man att om gångsträckan vid 6-min gångtest är kortare än 350 meter bör patienten erbjudas en kombination av konditions- och styrketräning (Emtner & Wadell, 2016, Socialstyrelsen 2015).

     

    Träning har länge ansetts som en viktig del av rehabiliteringen av KOL-patienter. Längre tillbaka låg fokus i huvudsak på aerob uthållighetsträning. Många patienter har dock svårt att tolerera mer högintensiv träning under längre tid pga. dyspné och muskelsvaghet. I början av 90-talet kom de första studierna där man kunde visa att även styrketräning ledde till ökad fysisk uthållighet men också till bättre hälsorelaterad livskvalitet. Styrketräningen i detta fall var träning av lokala muskelgrupper som ofta tolererades bättre av patienten då belastningen på det kardiovaskulära systemet är mindre än vid helkroppsträning. Senaste 10-15 åren har det kommit en lång rad studier som visat på positiva effekter av olika typer av träning och träningsupplägg såsom aerob intervall träning, thai chi, stavgång och användning av stegräknare. Fortfarande kvarstår dock frågan vad som är den optimala fysiska träningen för KOL-patienter när det gäller typ av träning, intensitet, frekvens och längd på träningspassen. (Spruit, o.a., 2016)

     

    Frågeställning

    Kan fysisk träning påverka hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med KOL? Bör denna träning bedrivas i form av styrke- eller konditionsträning, eller en kombination av dessa? Och hur bör då kombinationen se ut? Har intensiteten/dosen någon betydelse?

    P - patienter i tidigt skede av sjukdomen (stadium 1-2) som behandlas inom primärvården

    I - aerob och/eller muskelstärkande fysisk aktivitet/träning

    C - inaktiva patienter i samma stadium, alternativt som ligger på en låg (aerob) fysisk aktivitetsnivå (tex. kortare promenader), alternativt annan typ av träning

    O - något/några mått för hälsorelaterad livskvalitet

     

    Litteratursökning

    Litteratursökningen gjordes med hjälp av referensdatabasen PubMed via Högskolan Dalarnas bibliotek. De söktermer som användes var chronic obstructive pulmonary disease, quality of life och physical therapy modalities i kombination. Sökningen begränsades till randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier) i fulltextdokument under de senaste 5 åren. Sökningen gav 45 träffar och av dessa valdes två studier ut som passade frågeställningen. SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” har använts som utgångspunkt för granskning av dessa studier.

     

    Resultat 

     Syftet i den första studien var att jämföra effekter av olika typer av träning (Vonbank, o.a., 2012). 36 patienter randomiserades till 3 olika grupper, en med fokus på uthållighet, en med fokus på styrka och en som kombinerade dessa två. Patienterna tränade 2 gånger i veckan under 12 veckor. Träningsuppläggen är relativt utförligt beskrivna i studien dock framgår det inte om all träning sker under övervakning, om det är en eller flera som övervakar träningen eller var träningen bedrivs. Inte heller redovisas i vilken grad deltagarnas genomförde den planerade träningen (complience). Uthållighetsträningen genomfördes på en ergometercykel med nivå motsvarande 60% av VO2 peak (högsta värde under ett specifikt test, kan men behöver ej vara detsamma som VO2 max)Styrketräningen innefattade övningar för stora muskelgrupper i både övre och nedre kroppshalva med 2-4 set om 8-15 repetitioner. Träningen stegrades efterhand som patienten ökade sin kapacitet samt studien fortskred med ökad tid för uthållighetsträningen och fler set samt ökad belastning för styrketräningen. Kombinationsgruppen tränade både uthållighet och styrka enligt upplägget för dessa respektive grupper, rent praktiskt innebar det att kombinationsgruppen därför fick den högsta dosen träning.

     

    Alla grupper skattade sin hälsorelaterade livskvalitet (enligt St George Respiratory Questionaire, validitetstestat men referens saknas i studien) signifikant högre efter 12 veckors interventionsperiod, förbättringen var störst i kombinationsgruppen. Alla grupper ökade också sin maximala arbetsbelastning (Wmax) och sänkte sin hjärtfrekvens vid submaximalt arbete signifikant. Muskelstyrkan ökade i alla grupper, minst i uthållighetsgruppen. Förbättringar av laktatnivåer skedde i styrkegruppen (signifikant) och kombinationsgruppen (ej signifikant) men inte i uthållighetsgruppen. VO2 peak ökade i alla grupper men inte signifikant för styrkegruppen. Inga förändringar inom grupperna när det gäller lungfunktion, under träningsperioden. Författarnas slutsatser av studien är att styrketräning som enda modalitet kan ge signifikanta skillnader på både arbetsförmåga/tolerans för träning och styrkan i de stora muskelgrupperna, och att detta kan vara tidsbesparande för patienten då tillägg av eller enbart konditionsträning inte ger bättre eller större fördelar.

     

    Resultatet av studien är intressant även om studien innehåller en hel del svagheter. Ett studieprotokoll finns registrerat där man får uppfattningen att man från början var mer intresserad av att mäta förändringar perifert i muskulaturen, till exempel planerade man muskelbiopsi i m.vastus lateralis för fibertypning. Mätningar av lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet finns inte med i studieprotokollet men i den färdiga studien. En annan svaghet är att materialet är litet med endast 36 patienter totalt. Författarna har dock gjort en statistisk uppskattning att ett urval på 12 patienter säkerställer att signifikanta skillnader mellan grupper kan detekteras till 80%. Man är inte heller tydlig med hur urval och randomisering gått till. 43 patienter inkluderades i studien, hur man rekryterat patienterna finns inte information om. 7 patienter avbröt i förtid p.g.a. exacerbation (försämringsperiod), vilket gjorde att man till slut landade på 36 patienter fördelat på 3 lika stora grupper. Så med andra ord har man inkluderat patienter allteftersom. Skillnader fanns mellan grupperna vid baseline (kombigruppen hade sämre lungfunktion) men dessa var ej signifikanta. När det gäller de mätningar och testmetoder man valt för arbetsförmåga saknas referenser men man har i stort använt sig av samma som i studie 2. I den studien finns en referens där det framgår att man valt ett kluster av olika test som rekommenderas av European Respiratory Society (ERS), så troligen är det vedertagna test inom området. Bland annat ingår en variant av maxtest på cykel där patientens symtom sätter gränsen för att bestämma Wmax och VO2 peak. Författarna tar dock upp i sin diskussion att ett submaximalt test varit mer lämpligt. Vidare kan man också fundera på dosen av uthållighetssträningen som initialt endast var 20 min två gånger i veckan (ökades succesivt under interventionen till 60 minuters pass).

     

    I studie nr två (Santos, Rodrigues, Santos, Morais, & Bárbara, 2015) har man velat jämföra hur aerob träningsintensitet påverkar hälsorelaterad livskvalitet (även här enligt St George Respiratory Questionaire), upplevda symtom (tex dyspné) och tolerans för träning. Studiens författare menar att det nuvarande evidensläget visar att högre intensitet i den aeroba träningen ger större impact på ovan nämnda patientupplevda effekter, effekter som dessutom kan antas vara de mest meningsfyllda målen med träning för patienten själv. 34 patienter med mild-svår KOL deltog i ett 20 träffars rehabiliteringsprogram som innefattande både aerob- och styrketräning men också patientundervisning och stretching. Styrketräningen bestod av sittande benpress, tåhäv, sittande rodd , bröstpress och en magövning i maskin. Doseringen var 3x8 repetitioner på 50% av 1 RM. Totalt sträckte programmet sig över ca 8 veckor.  Den aeroba träningen bestod av 30 minuter gåband/motionscykel 3 gånger i veckan. Gruppen randomiserades till två lika stora grupper där den ena gruppen tränade på 60% av maximum work rate (Wmax) resp. 80% Wmax. Liksom i studie 1 har man även här använt sig av det kluster av mätningar och tester som ERS rekommenderar för att bestämma arbetsförmåga. Samma test på ergometercykel för att bestämma Wmax har tex använts. Deltagarna var blindade i studien och fick vid varje träningstillfälle hjälp av den fysioterapeut som ledde träningen att ställa in belastningen. Det framgår inte helt tydligt vem/vilka som genomförde själva mätningarna på patienten.

     

    Även här finns ett registrerat studieprotokoll, dock registrerat 2013 (datainsamlingen skedde 2009-2010). Hela studien inklusive studieprotokollen är något tydligare beskrivna än i studie 1. Man har tex redovisat primära respektive sekundära utfallsmått i förväg och tydligt redovisat patientflödet. En Powerberäkning finns för antalet deltagare och där har man också tagit hänsyn till ett visst bortfall. Antalet patienter som helt avbröt studien blev sedan något fler än man beräknat samt var större i 80% Wmax -gruppen. Tydlig beskrivning av vilka statistiska metoder man använt samt vilket bortfall som finns i respektive mätning. Vid baseline är det fler patienter i 60% Wmax gruppen som har andra riskfaktorer eller komorbiditet men detta tas ej upp någonstans, så troligtvis ej signifikanta skillnader mellan grupperna. Compliance för den aeroba träningen var något lägre i den högintensiva gruppen (82% resp. 92% i 60% Wmax -gruppen).

     

    Båda grupperna förbättrade samtliga utfallsmått (signifikanta skillnader) men ingen skillnad kunde ses mellan grupperna. Enligt författarna har tidigare studier visat att aerob träning på minst 6o% Wmax är till nytta för KOL-patienter. I denna studie kunde man visa att effekterna av medelhög respektive högintensiv aerob träning är desamma.

     

    Varken i studie 1 eller 2 har man tittat på långtidseffekter. I båda studierna har man genomfört mätningar vid studiens start samt vid avslut.

     
    Diskussion

    Frågeställningen kunde ha specificerats mer och tydligare enligt PICO. Tanken från början var att undersöka om fysioterapi har någon betydelse för KOL-patienter när det gäller hälsorelaterad livskvalitet. Kan något av det fysioterapin har att erbjuda göra skillnad för patienten? Vad ska vi inrikta våra insatser på? Målgruppen var patienter inom primärvården och i PICO skrevs att de skulle vara i ett tidigt skede. Tanken här var att patienterna skulle ha börjat känna av sin sjukdom men inte vara så dåliga att de behövde omfattande insatser. I Sverige klassas KOL-patienterna i olika stadier utifrån spirometri (FEV1-värde) och i stadie 1 är det många patienter som inte ens märker av några symtom och än mindre fångas upp av sjukvården (Svensk lungmedicinsk förening, u.å.). I båda de studier som granskades inkluderades patienter från alla stadier av sjukdomenn, vilket troligtvis speglar primärvårdens patienter bättre, men ingen av studierna genomfördes inom primärvård.

     

    Endast två RCT-studier innebär ett mycket begränsat urval. Kanske hade det varit bra att inkludera en systematisk litteratur studie istället för en av RCT-studierna för att få ett bredare perspektiv. I båda studierna deltog samtliga deltagare i 8-12 veckors övervakad träning, skillnaden mellan grupperna bestod i olika modalitet eller intensitet. Inaktiva patienter var inte kontrollgrupp i någon av studierna och det var intressant enligt PICO. Inte heller besvaras hur resultatet hade sett ut om patienterna tränat på egen hand utanför sjukvården men med uppföljning. Har enkla råd eller kanske FAR-recept någon påverkan på hälsorelaterad livskvalitet och hur skiljer det sig åt från patienter som fått mer omfattande hjälp och stöd från sjukvårdens sida?

     

    De två valda studierna indikerar att all typ av träning ökar KOL-patienters hälsorelaterade livskvalitet. Det kanske inte spelar så stor roll vad vi rekommenderar denna grupp, huvudsaken att de hittar en träningsform de kan tolerera och därmed öka sin fysiska aktivitet. I studie nr 1 (Vonbank, o.a., 2012) såg man att de som tränade kondition och styrketräning kombinerat ökade sin hälsorelaterade livskvalitet mest men att denna träningsform också var den mest tidskrävande för patienten. Tittade man lite vidare och även vägde in arbetsförmåga och styrkeökning var styrketräning den mest effektiva träningsformen. I studie nr 2 (Santos, Rodrigues, Santos, Morais, & Bárbara, 2015) deltog alla patienter i ett omfattande rehabiliteringsprogram där intensiteten i den aeroba träningen skiljde grupperna åt. Författarnas slutsats blev att ökad intensitet inte gav ökad effekt på vare sig hälsorelaterad livskvalitet eller arbetsförmåga. Dock var det ett större bortfall och lägre complience i den högintensiva gruppen, vilket skulle kunna ses som ett tecken på att högintensiv träning blev för tuff och patienterna därför inte orkade att genomföra ordinerad dos. Hade resultatet sett annorlunda ut om patienterna istället tränat i intervall form? Viktigt i all rehabilitering är att patienten genomför den ordinerade träningen, annars spelar det ingen roll hur effektiv träningen i sig är. Är träningen för tuff, eller tråkig, blir resultatet sämre. Med tanke på Vonbanks studie kan man också fundera på hur avgörande den aeroba uthållighetsträningen i sig är för KOL-patienter. Kanske är ändå styrketräningen den viktigaste pusselbiten i sammanhanget. Dels för att de lokala anpassningar som sker i muskulaturen snabbt ger utslag på den metabola hälsan som i sin tur har starka kopplingar till allmän hälsa och därmed kan motverka en del av de systemförändringar som är vanliga vid KOL. Dels för att styrketräning i Santos studie visades sig vara tidsmässsigt effektivt. Ingen av de två studierna tittade dock på långtidseffekter. Anpassningar av fysisk träning är i hög grad en färskvara som försvinner om individen minskar sin aktivitet. För KOL-patienter som kommer att leva med sin sjukdom livet ut kan det innebära att man behöver göra förändringar av sin livsstil. I de nya nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2015) trycker man på att god evidens finns för patientutbildning, stöd till egenvård och att patienten ska få en skriftlig behandlingsplan för att stödja patienten till sådana förändringar.

     

    KOL-patienter är en stor patientgrupp som många gånger lider i det tysta. Symtomen kommer smygande och gradvis, många patienter har dålig kännedom, eller är ovetande, om att mycket finns att göra för att underlätta livet och förbättra livskvaliteten (Larsson, 2013). Med en ökad kunskapsnivå bland fysioterapeuter, men även generellt inom sjukvården, kan ett bättre samt mer resurseffektivt omhändertagande erbjudas. 

     

    För både patienten och samhället ligger en stor vinst i att undvika samsjuklighet. Muskelstyrka och arbetsförmåga/tolerans för arbete kopplas till många av de livsstilssjukdomar som KOL-patienter ofta drabbas av. Att enbart titta på hälsorelaterad livskvalitet för att utvärdera effekter av fysisk aktivitet hos KOL-patienter kan därför i efterhand kännas lite väl snävt. I de båda två studier som granskades hade man också ett bredare perspektiv än så.

     

    Litteratur

    Emtner, M., & Wadell, K. (2016). Kronisk obstruktiv lungsjukdom. i FYSS 2017: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.

    Larsson, K. (2013). KOL i primärvården. Studentlitteratur.

    Lundbäck, B., Lindberg, A., Lindström, M., Rönmark, E., Jonsson, A., Jönsson, E., . . . Larsson, K. (2003). Not 15 But 50% of smokers develop COPD?—Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respiratory medicin, 97(2), ss. 115-122.

    Santos, C., Rodrigues, F., Santos, J., Morais, L., & Bárbara, C. (2015). Pulmonary Rehabilitation in COPD: Effect of 2 Aerobic Exercise Intensities on Subject-Centered Outcomes—A Randomized Controlled Trial. Respiratory care 60(11), ss. 1603-1609.

    Socialstyrelsen. (2015). Nationella riktlinjer vid astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/nation...stmaochkol2015

    Spruit, M., Burtin, C., DeBoever, P., Langer, D., Vogiatzis, I., Wouters, E., & Franssen, F. (2016). COPD and exercise:does it make a difference? Breathe, 12(2), ss. 38-49.

    Svensk lungmedicinsk förening. (u.å.). Nationellt vårdprogram för KOL. Hämtad 2017-04-14, från http://slmf.se/kol/niva-2/klassifikation-av-svarighetsgrad-och-overgripande-riktlinjer-for-handlaggning-av-kol-niva-2/

    Vonbank, K., Strasser, B., Mondrzyk, J., Marzluf, B., Richter, B., Losch, S., . . . Haber, P. (2012). Strength training increases maximum working capacity in patients with COPD – Randomized clinical trial comparing three training modalities. Respiratory medicine 106(4), ss. 557-663.

     

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Vår grupp träffades i Connect inför denna Wiki. Jag tycker vi hade en bra diskussion och jag fick många bra och användbara synpunkter/tankar med mig. Intressant också att få en liten inblick i andra områden än det man själv valt att fördjupa sig inom.
    Posted 16:24, 10 Apr 2017
    Wiki 6: Vi träffades i Connect och gav varandra synpunkter.
    Posted 11:47, 2 May 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.