Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Hemträningsprogram vid knäartros

Hemträningsprogram vid knäartros

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Artros är den mest vanligt förekommande ledsjukdomen och omkring var fjärde individ över 45 år beräknas ha artros i Sverige (Englund  & Turkiewicz, 2014;Lawrence et al., 2012) med smärta och nedsatt fysisk funktion som konsekvens vilket kan bidra till ett invalidiserande liv(Benell & Hinman, 2010). Socialstyrelsen skriver att det är svårt att uppskatta andelen individer med artros men uppger att ca 1.5 % av alla besök i öppenvården är relaterade till knä- eller höftartros(http://www.socialstyrelsen.se/register/registerservice/nationellakvalitetsregister/boa-registretbattreomhandertag). Knäartros anses vara den vanligaste orsaken till smärta och nedsatt funktion av knä(Neogi, 2013), och är den vanligaste artrosformen i en viktbärande led(Benell & Hinman, 2010).

    Risken för att utveckla artros ökar med stigande ålder, övervikt, kvinnligt kön samt muskelsvaghet (Blagojevic, Jinks, Jeffery & Jordan, 2010) men även vissa elitidrotter och tunga arbeten kan innebära riskfaktorer(Lefèvre-Colau et.al., 2016; Roos, Lund & Juhl, 2017). Dessa, förutom ålder och kvinnligt kön, kan med fysisk träning påverkas i ett preventivt syfte. Knäskador inom idrott har visats ha stor risk för utveckling av artros (Richmond et al., 2013) vilket gör att undvikande av ledskador inom idrott kan ses som prevention av utvecklandet av artros. Då muskelsvaghet, framförallt muskelstyrka i m. Quadriceps, utgör en av riskfaktorerna för utvecklandet av artros då belastningen på leden ökar(Blagojevic, Jinks, Jeffery & Jordan, 2010), bör undvikande av muskelsvaghet genom utövande av fysisk träning vara del av ett preventivt förhållningssätt.

    I dagsläget finns ingen bot för artros och både nationella och internationella rekommendationer uppger att fysisk träning tillsammans med information och utbildning ska vara grunden i behandling av artros(Benell & Hinman, 2010; Roos, Lund & Juhl, 2017). Fysisk aktivitet som behandling har till syfte att minska smärta och öka funktion genom styrketräning, funktionell träning samt konditionsträning(Benell & Hinman, 2010; Roos, Lund & Juhl, 2017 Roos & Ageberg, 2014).

    För närvarande är kunskapsläget kring bidragande faktorer relaterat till den smärtlindring som sker vid fysisk aktivitet hos individer med artros begränsad.Teorier finns att gate-control mekanismer eller en central frisättning av endorfiner sker(Juhl, Christensen, Roos, Zang & Lund, 2014). I en review av Krishnasamy, Hall och Robbins (2018) beskriver de att förståelsen av skelettmuskulaturens roll vid artros är begränsad. De mekanismer som ligger till grund för skelettmuskulaturens roll beskriver författarna att det framförallt saknas kunskap om. Mycket fokus i tidigare forskning har enligt Krishnasamy et al. legat på muskelstyrka och dess koppling till symptom, utvecklande och progression av sjukdom. I denna review tas en större helhet upp med olika komponenter såsom muskelkomposition, biokemiska och biomolekylära faktorers påverkan på muskelfunktion vid artros.

    Enligt Roos & Ageberg(2014) beskriver de att smärtlindring kan uppnås i en artrosled genom ökad muskelstyrka. Detta genom att en minskad ledbelastning erhålls då en ökad stabiliseringsförmåga ses vid ökad muskelstyrka. Ökad aktivering av muskler och samverkan mellan muskler leder även detta till en minskad ledbelastning  och därmed smärtlindring menar Roos & Ageberg (2014).

    I en review och metaanalys av Anwer, Alghadir & Brismée(2016) har effekten av hemträning hos individer med knäartros studerats. Där beskriver författarna att det finns stark evidens för att hemträning med eller utan övervakad träning är effektiv rehabilitering för individer med knäartros gällande smärta och funktion. Denna reviewartikel granskade totalt 19 artiklar varav endast 4 artiklar innebar hemträning jämförd med övervakad träning. De övriga artiklarna i denna review studerade bland annnat hemträning jämfört med kontrollgrupper eller knäinjektioner.

    Fysioterapeut kan i sitt arbete, efter bedömning, ordinera individuellt utformad fysisk träning antingen utförd i hemmet eller under översyn individuellt eller i grupp för individer med artros. Detta leder fram till frågan huruvida oövervakad fysisk träning är lika effektiv som fysisk träning övervakad av fysioterapeut relaterat till smärta och funktion. Syftet med denna studie är att jämföra fysisk träning utförd i hemmet med fysisk träning övervakad av fysioterapeut hos hemmaboende individer över 45 år med knäartros.

     

    Frågeställning

    Är effekten av ett hemträningsprogram för knäartros under 6 veckor hos hemmaboende individer över 45 år lika effektivt som övervakad träning hos fysioterapeut gällande smärta och funktion? 

     Litteratursökning

    Litteratursökningen genomfördes i Pubmed och Cinahl under februari 2018 där sökorden knee osteoarthritis  AND home exercise AND supervised exercise OR Class-based användes. PubMed genererade trettio artiklar varav endast tre mötte inklusionskriteriet att hemträning jämfördes mot övervakad träning. Utav dessa tre valdes de två mest relevanta studierna ut(Deyle et al.,2005; McCarthy et al., 2004). Den studie som valdes bort hade lägst antal poäng enligt PEDro. Cinahl genererade tjugofem artiklar som även denna resulterade i tre artiklar som överensstämde med inklusionskriteriet hemträning jämfört med övervakad träning. Efter genomläsing av studierna valdes de två med högst kvalitet ut(Deyle et al.,2005; McCarthy et al., 2004) efter granskning med SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Dessa två artiklar var samma artiklar som genererades hos PubMed. Övriga inklusionskriterier var randomiserade kontrollerade studier. Interventionen av intresse var hemträning jämförd med övervakad träning. Studier som hade interventionen hemträning jämförd med en kontrollgrupp utan intervention eller annan typ av intervention än träning blev exkluderade. Tillgång till full text var ett inklusionskriterium. Studier som publicerats mellan år 2000 till februari 2018 inkluderades i litteratursökningen. 

    Resultat

    Deyle at al.(2005), studerade en jämförelse av effektiviteten mellan övervakad träning i klinik tillsammans med manuell terapi och hemträning hos individer med knäartros enligt kliniska kriterier utvecklad av Altman. Randomisering skedde via en datoriserad slumptalsgenerator som allokerade deltagarna till respektive grupp och grupperna var likartat sammansatta. Individerna i klinikgruppen erhöll övervakad träning, individualiserad manuell terapi samt ett hemträningsprogram. Interventionen skedde under 4 veckor. Hemträningsgruppen fick samma hemträningsprogram som klinikgruppen vilket följdes upp i klinik efter 2 veckor. Primärt utfallsmått var Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC) och sekundära utfallsmått var 6 min gångtest som mättes vid baseline, efter 4 veckors intervention samt vid 8 veckor. Deltagarna i de båda grupperna fortsatte med hemträningsprogrammet efter 4 veckors intervention. Vid 1 år efter studien tillfrågades deltagarna om antal knäinjektioner, användandet av smärtstillande läkemedel samt tillfredsställelse av behandling. De individer som hade möjlighet genomförde även en mätning av WOMAC och 6 min gångtest. Efter 4 veckor hade båda grupperna signifikanta skillnader i WOMAC och 6 min gångtest. Utav totalt 134 individer som erbjöds deltagande i studien fullföljde 60 individer i vardera gruppen all behandling och all testning vid 0, 4 och 8 veckor. Resultatet visade att båda grupperna fick en förbättring av medelvärdet på WOMAC mellan baseline och 4 veckor av intervention. Dock hade klinikgruppen en större förbättring av medelvärdet jämfört med hemträningsgruppen där klinikgruppen förbättrade sitt medelvärde med 52 % mot hemträningsgruppen som förbättrade sitt medelvärde med 26 %. Ingen signifikant skillnad mellan 4 och 8 veckor av medelvärdet på WOMAC sågs i någon av grupperna. Sekundärmåttet 6 min gångtest förbättrades med 10 % efter 4 veckors intervention, dock ingen ytterligare förbättring mellan 4 och 8 veckor.  Ett år efter intervention hade klinikgruppen en förbättring av medelvärdet på WOMAC på 32 % jämfört med baseline. Hemträningsgruppen en förbättring med 28 % jämfört med baseline. Studien kan anses som relevant för frågeställningen vad gäller ålder på deltagarna, tiden för interventionen var dock endast 4 veckor jämfört med de 6 veckor i frågeställningen. Interventionen i klinikgruppen var ej endast övervakad träning utan var kompletterad med manuell terapi där det kan vara svårt att avgöra hur stor inverkan den manuella terapin bidrog med till resultatet. Styrkor med studien var att de som administrerade WOMAC och 6 min gångtest var blindade samt att studien hade uppföljning 1 år efter intervention. Ytterligare styrka i studien var att analys till varför individer ej fullföljt studien gjordes och att endast ett bortfall på 10% respektive 13% i grupperna sågs. Studien hade inget i förväg publicerat studieprotokoll.

     

    McCarthy et al. genomförde en RCT-studie där de jämförde ett kompletterat hemträningsprogram med endast hemträningsprogram.Deltagare randomiserades till respektive interventionsgrupp och grupperna var likartat sammansatta. Hemträningsprogrammet  rekommenderades att utföras dagligen. Komplementet till hemträningen bestod av 8 veckors övervakad gruppträning i klinik. Gruppträningen genomfördes vid 2 tillfällen per vecka a´45 min. Primära utfallsmått var Aggregate locomotor function score (ALF).Sekundära utfallsmått var smärtnivå uppskattad med Visual analogue score (VAS) under gång på platt mark samt WOMAC och följsamhet till hemträning. Analyser gjordes pre- och post intervention samt uppföljning vid 6 och 12 månader förutom för följsamheten som följdes upp endast vid 6 och 12 månader. Minskning av ALF värden, vilket betyder en förbättring av patients besvär, var post intervention 14 % större hos klinikgruppen jämfört med hemträningsgruppen. Vid 6 månader var minskningen 11 % större hos klinikgruppen och vid 12 månader post intervention 15 % större hos klinikgruppen jämfört med hemträningsgruppen. Dessa minskningar var alla signifikanta med ett p<0,001. Klinikgruppen minskade sina VAS-värden vid gång med 33 %, 21 % och 25 % jämfört med hemträningsgruppen  post intervention samt vid 6 och 12 månaders uppföljning. Även en förbättring av WOMAC- värden fanns. Hemträningsgruppen fick endast små förbättringar i ALF, WOMAC och VAS. McCarthy et al. (2004) beskriver att hemträningsprogrammet tycks inte vara kliniskt effektivt utan tillägg av övervakad gruppträning i klinik. Följsamhet till träning vid både 6 och 12 månader visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna och kunde enligt McCarthy et al. klassificeras som dålig med en mediantid på 15 min spenderad tid på träning per vecka. Ålder hos deltagarna var relevant till författarens frågeställningen. I studien av McCarthy et al. kompletteras ett hemträningsprogram med övervakad gruppträning vilket visar sig mer kliniskt effektivt än endast hemträning. Detta kan ses som relevant för undertecknads frågeställning. Personal blindad för patients intervention utförde pre- och post mätningar vilket kan anses vara en styrka av studien. Analys av orsaker till bortfall utfördes då bortfallets storlek i grupperna skiljde sig något åt.Inget i förväg publicerat studieprotokoll fanns i denna studie.

     

     

     Diskussion 

    Frågeställningen blev besvarad av de två ingående studierna då resultatet visar att övervakad träning ger bättre effekt på smärta och funktion jämfört med hemträningsprogram hos hemmaboende individer över 45 år. Då studien av Deyle et al.(2005) även innehöll ett komplement i form av manuell terapi till gruppen som fick övervakad träning kan det vara svårt att avgöra hur betydande denna intervention blev för slutresultatet. Denna studie visade dock positiva resultat för båda interventionsgrupperna till skillnad från studien av Mc Carthy et al.(2004) där gruppen som fick hemträningsprogram endast, inte visade på någon klinisk effekt.

     Att studieprotokollen inte publicerats i förväg är en svaghet då det kan finnas en osäkerhet utifall de utfallsmått som beskrivs verkligen var de författarna ursprungligen hade tänkt studera .

    Patientgrupperna som ingick i de båda studierna kan anses vara adekvat, de var alla diagnosticerade med knäartros, även om de inte diagnosticerades efter samma kriterier, över 45 år och hemmaboende.  I studien av Deyle et al.(2005) framgår det att majoriteten i grupperna var kvinnor, vilket är en av riskfaktorerna för knäartros. Könsuppdelningen framgår ej i studien av McCarthy et al.(2004) vilket kan ses som en svaghet. Deltagare till studien av McCarthty et al.(2004) söktes bland annat via annonsering i lokal press och via posters på ett sjukhus. Detta kan möjligen vara en risk för bias då dessa personer möjligen är mer motiverade till deltagande i studien än individer som blir refererade via en ortopedklinik eller primärvård.

    Båda studierna utvärderade sina åtgärder med WOMAC och VAS för smärta vilket är överensstämmande med utfallsmåtten i frågeställningen. Endast studien av Deyle et al.(2005) utvärderade 6MWT(6 minutes walk test). Mätinstrumentet ALF, som användes i studien av McCarthy et al.(2004) består av 3 olika delar, 8 m gång på tid, gå upp och ned för trappa, 7 trappsteg, på tid samt att gå 2 m sätta sig på en stol och därefter resa sig upp och gå tillbaks 2 m till startposition. I detta instrument mäter man då endast gång under 8 m jämfört med 6 MWT som fanns i frågeställningen vilket kan anses som en svaghet vad gäller utvärdering gångfunktion. En review och metaanalys av Anwer et al. (2016)beskriver WOMAC och VAS som de mest valida och reliabla mätinstrument för bedömning av funktion och smärta hos individer med knäartros. Detta kan ses som en styrka då båda studierna använde sig av WOMAC och VAS. Ingen av studierna utvärderade muskelstyrka, som anses vara en av riskfaktorerna för artros, och balans specifikt men det är möjligen så att detta är mindre intressant då effekten av fysisk aktivitet är minskad smärta och ökad funktion. Träningsprogrammen i båda studierna bestod bland annat av muskelstärkande övningar och i studien av McCarthy et al.(2004) även balansövningar. Den ökade styrkan som erhålls genom träningen bidrog troligen till den minskade smärtan och den ökade funktionen och det leder till tanken att den faktiska styrkeökningen kan vara mindre intressant då fysisk aktivitet som behandling har till syfte att minska smärta och öka funktion(Benell & Hinman, 2010; Roos, Lund & Juhl, 2017 Roos & Ageberg, 2014). 

    Att fysisk aktivitet ger minskad smärta och ökad funktion vid knäartros kan anses välbelagt. Vilka mekanismer i ökad muskelstyrka som ger minskad smärta och ökad muskelfunktion är dock oklart enligt en review av Krishnasamy, Hall och Robbins(2018). De diskuterar behovet av mer forskning kring musklers funktion d.v.s. styrka och hur de aktiveras, muskelkvalitet och muskelkomposition men även biokemisk och molekylär påverkan på uppkomst och utveckling av artros. Genom en förståelse av dessa mekanismer kan träningsprogram möjligen optimeras bättre för individen med ett för individen troligen positivare resultat vad gäller smärta och funktion.

    Då endast 2 studier ingick i denna litteraturundersökning kan inga säkra slutsatser dras gällande effekten av hemträning jämfört med övervakad träning utan fler studier behövs för att få en mer gedigen faktagrund. En systematisk review och metaanalys av Anwer et al. (2016) konstaterar att hemträning vid knäartros minskar smärta och ökar funktion. Studier som ingick i denna metaanalys och review jämförde inte endast hemträningsprogram med övervakad träning utan detta jämfördes med flera olika interventioner beroende på studie. Fler studier som jämför hemträningsprogram med övervakad träning specifikt kan vara av intresse för att utröna huruvida övervakad träning är mer effektivt över tid men även kostnadsmässigt sett ur ett samhällsperspektiv. 

     

    P: Hemmaboende individer över 45 år med diagnosticerad knäartros

    I: Hemträningsprogram

    C: Övervakad träning

    O: WOMAC, Smärta, muskelstyrka, balance, 6MWT

     

     

    Referenser

     

    Altman,R.D.(1991). Criteria for classification of clinical osteoarthritis[Abstract]. The Journal of Rheumatology. Supplement. 27(2), 10-12.

     

    Anwer, S., Alghadir, A., & Brismée, J.M.(2016). Effect of Home Exercise Program in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Geriatric Physical Therapy. 39(1), 38-48.doi:10.1519/JPT.0000000000000045 

     

    Benell, K.L., & Hinman, R.S.(2010). A review of the clinical evidence for exercise in

    osteoarthritis of the hip and knee. Journal of Science and Medicine in Sports. 14, 4-9. doi:10.1016/j.jsams.2010.08.002

     

    Blagojevic, M., Jinks, C., Jeffery, A., & Jordan, K.P. (2010). Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis & Cartilage. 18(1):24-33. doi:10.1016/j.joca.2009.08.010

     

    Deyle, D.G., Allison, S.C., Matekel, R.L., Ryder, M.G., Stang, J.M., Gohdes, D.D.,…Garber, M.B.(2005). Physical Therapy Treatment Effectiveness for Osteoarthritis of the Knee: A Randomized Comparison of Supervised Clinical Exercise and Manual Therapy Procedures Versus a Home Exercise Program. Physical Therapy Journal, 85(12), 1301-1317.

     

    Englund M,  & Turkiewicz A. (2014). Artros allt vanligare folksjukdom. Läkartidningen. 111(21):CSDU.

     

    Juhl, C., Christensen, R., Roos, E.M, Zhang, W., & Lund, H.(2014). Impact of Exercise Type and Dose on Paon and Disability in Knee Psteoarthriris. A Systematic Review and Meta-Regression Analysis of Randomized Controlled Studies. Arthritis & Rheumatology 66(3), 622-636.doi:10.1002/art.38290

     

    Lawrence, R.C., Felson, D.T., Helmick, C.G., Arnold, L.M., Choi,H., Deyo, R.A., … Wolfe, F.(2012)Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the United States. Arthritis & Rheumatism. 1(58), 26–35.
doi: 10.1002/art.23176


     

    Lefèvre-Colau, M-M., Nguyen, C., Haddad, R., Delamarche, P., Paris, G., Palazzo, C., … Roren, A. (2016). Is physical activity, practiced as recommended for health benefit, a risk factor for osteoarthritis? Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 59:196–206. doi: 10.1016/j.rehab.2016.02.007

     

    McCarthy, C.J., Mills, P.M., Pullen, R., Roberts, C., Silman, A., & Oldham, J.A.(2004). Supplementing a home exercise programme with a class.based exercise programme is more effective than home exercise alone in the treatment of knee osteoarthritis. Rheumatology, 43,880-886.doi:10.1093/rheumatology/keh188

     

    Neogi,T.(2013). The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 21 (9), 1145-1153.doi:10.1016/j.joca.2013.03.018

     

    Richmond, S.A., Fukuchi, R.K., Ezzat, A., Schneider, K., Schneider, G., & Emery, C.A.(2013). Are joint injury, sport activity, physical activity, obesity, or occupational activities predictors for osteoarthritis? A systematic

    review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therap. 43(8), 515-524.

     

    Roos, E., & Ageberg, E.(2014). Träning är en grundsten i behandlingen. Läkartidningen. 111:CRST

     

    Roos, E., Lund, H., & Juhl, C.(2017). Fysisk aktivitet vid artros. Hämtad 9 feb, 2018 från: http://www.fyss.se/wp-content/upload.../09/Artros.pdf

     

    Socialstyrelsen. BOA-registret.(Bättre Omhändertagande av patienter med Artros). Hämtad 9 feb, 2018 från: http://www.socialstyrelsen.se/register/registerservice/nationellakvalitetsregister/boa-registretbattreomhandertag

     

    Socialstyrelsen.(2012) Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Stockholm. Artikelnr 2012-5-1. Hämtad 9 feb, 2018 från: http:// www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Efter kommentarer från kurskamrater kommer jag utförligare beskriva ALF och ändra språk på vissa ställen i bakgrunden då det fanns meningar som upplevdes som talspråk. Saker att tas upp i diskussionen diskuterades då den första studien upplevdes som mer annorlunda då den inte var en jämförelse med hemträning kontra övervakad träning endast utan även innehäll ett komplement i manuell terapi.
    Posted 13:31, 28 Mar 2018
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.