Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Graviditetsrelaterad ländryggs- och/eller bäckensmärta

Graviditetsrelaterad ländryggs- och/eller bäckensmärta

    Table of contents
    No headers

    Frågeställning: Kan fysisk aktivitet hos gravida kvinnor minska förekomst av ländryggs- och/eller bäckensmärta samt sjukskrivning jämfört med ingen behandling

    P: Gravida kvinnor

    I: Fysisk aktivitet

    C: Ingen behandling

    O: Förekomst av ländryggs- och/eller bäckensmärta samt sjukskrivning

     

    Introduktion

    Graviditet är vanligen förknippat med hälsa, inte sjukdom (1). Under en graviditet växer livmoder, barn och bröst i kvinnans kropp (2) och en rad fysiologiska förändringar sker för att kvinnan ska kunna hantera de nya kraven som ställs (1,2). Förändringarna är främst kopplat till ökad hormonproduktion, ökad metabolism och ökad cirkulation (2). Redan tidigt under graviditeten ökar nivån av progesteron som bland annat leder till kärldilatation och minskat venöst återflöde. Detta kan leda till symptom som hypotoni, takykardi, yrsel, illamående och trötthet. Hormonella förändringar under graviditeten gör ligament, bindväv och fascia mer elastiska och medför en ökad rörlighet i kroppen (3) vilket behövs för att möjliggöra förlossning (2). Den graviditetsrelaterade viktuppgången gör att kroppens strukturer och framförallt bäckenbotten belastas hårdare (3). Tyngdpunkten skjuts framåt när magen växer vilket ger ett ökat tryck på ryggmuskulaturen och komprimerar ländryggen. Svanken ökar och avståndet mellan de raka bukmusklerna ökar vilket kan förändra balansen och bålstabiliteten (1). Normalt anpassar sig kvinnans kropp till dessa förändringar, men ibland kan problem uppstå (2).

     

    Ca 45 % av gravida kvinnor får problem med rygg- eller bäckensmärta under graviditeten (1). Siffrorna på hur vanligt förekommande smärtan är varierar framförallt beroende på hur bäckensmärtan bedöms (4). Längryggs- och bäckensmärta påverkar kvinnans funktion och välbefinnande negativt (2). Definitionen på längryggssmärta är smärta under det nedersta revbenet, men ovanför skinkvecken, med eller utan utstrålning i ben. Definitionen av bäckensmärta är smärta mellan höftkammarna och skinkvecken med eller utan utstrålning i lår. Bäckensmärtan kan förekomma med eller utan smärta i symfysen (2). Riskfaktorer för att utveckla graviditetsrelaterad ländryggs- eller bäckensmärta är ökad vikt under graviditeten, tidigare historia av ländryggssmärta och låg tillfredsställelse på arbetet (5).

     

    Fackförbundet fysioterapeuterna har tagit fram riktlinjer för behandling av patienter med graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta 2011 som är uppdaterade 2016 (5). För att kunna behandla smärtan är det viktigt att särskilja mellan ländryggs- eller bäckensmärta. I dessa framgår att om den kliniska undersökningen tyder på enbart ländryggssmärta ska kvinnan behandlas enligt riktlinjer för ”icke-gravida”(2). För bäckensmärta finns Europeiska rekommendationer från 2007 gällande diagnos och behandling. De har undersökt en rad olika behandlingsstrategier vid bäckensmärta och hittat evidens för individuell träning, individuell behandling med träning och stabiliseringsövningar, medicin för smärtlindring, information och försäkran om tillståndet (4).

     

    Rekommendationerna i FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) angående fysisk aktivitet för gravida kvinnor är i grunden samma som de generella rekommendationerna för att främja hälsa. Specifikt kan en god kondition förbereda kroppen inför förlossningen och bäckenbottenträning kan förebygga och behandla urinläckage. Det framgår även i rekommendationerna att fysisk aktivitet tillsammans med andra livsstilsinterventioner kan förebygga och behandla vissa graviditetskomplikationer (1). Enligt en Cochrane-rapport från 2012 är sambandet mellan fysisk aktivitet och förekomst av graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta oklart (5). I den efterfrågades fler studier av förebyggande träning speciellt tidigt i graviditeten för att kunna utvärdera effekten speciellt gällande sjukskrivning, smärta och disability (5). En Dansk cohortstudie från 2015 har analyserat data från 5304 kvinnor med slutsatsen att fysisk aktivitet tidigt eller i mitten av graviditeten minskar risken för bäckensmärta. De gör också slutsatsen att fler timmar korrelerar med minskad risk för bäckensmärta (6).

     

    Har ny kunskap kommit fram sedan 2012 gällande fysisk aktivitet och graviditet? Går det att förebygga graviditetsrelaterad ländryggs- och/eller bäckensmärta genom fysisk aktivitet?

     

    Frågeställning

    Kan fysisk aktivitet hos gravida kvinnor minska förekomst av ländryggs- och/eller bäckensmärta samt sjukskrivning jämfört med ingen behandling.

     

    Litteratursökning

    En litteratursökning gjordes i sökmotorn PubMed efter sökorden ”pregnancy”, ”pelvic girdle pain”, ”low back pain” och ”exercise” för att hitta relevanta RCT-studier. Begränsning sattes till studier gjorda de senaste 5 åren och studier gällande akupunktur och manuell behandling valdes bort redan i sökningen. I urvalet sorterades studier gällande behandling för redan existerande graviditetsrelaterad smärta bort. Totalt hittades 3 relevanta RCT-studier som har granskats. Se sökordning och resultat i diagram 1, 2 och 3.

     

    Diagram 1: Sökning 1 PubMed

    Sökning: "Pregnancy and (pelvic girdle pain or low back pain) and exercise"

     

    I

    n: 59

    Begränsning: senaste 5 åren

     

    I

    n: 46

    Begränsning: "not manual treatment, not acupuncture"

     

    I

    n: 32

    Manuellt urval av artiklar

     

    I

    n: 2

    RCT: studier

     

     

    Diagram 2: Manuellt urval, orsaker till ej relevanta studier i sökning 1

    6 studier

    Behandling för redan existerande graviditetsrelaterad smärta

    5 studier

    Data om gravida

    4 studier

    Litteraturöversyner

    2 studier

    Cohortstudier

    2 studier

    Utvärdering av testmetod

    11 studier

    Övrig orsak till orelevans

     

    Diagram 3: Sökning 2 PubMed

    Sökning: "Pregnancy and pelvic girdle pain and low back pain and exercise"

     

    I

    n: 26

    Begränsning: senaste 5 åren

     

    I

    n: 17

    Manuellt urval av artiklar

     

    I

    n: 1

    RCT: studier

     

     

    Resultat

    Av de tre RCT: studierna var alla gjorda i Norge med gravida kvinnor i trimester 2-3 (7-9). Interventionens start varierade från v.16 till v.24. Uppföljningen gjordes i slutet av graviditeten mellan v.36-38 (7-9) dessutom i en studie kontinuerligt under graviditeten (7) och i en studie även 6-8v efter förlossningen (8). En studie skiljer ut sig genom att studera tidigare inaktiva kvinnor som nu är gravida (3). De andra två studierna gör ingen särskiljning av hur fysiskt aktiv kvinnan har varit tidigare, men en studie uppger att ett lågt antal kvinnor i studien var fysiskt aktiva innan interventionen (9).

     

    Alla tre studier jämför en träningsintervention mot standard mödravård. I studien av Stafne m.fl. fick även kontrollgruppen ta del av skriftlig information om kost, graviditetsrelaterad ländryggs-och bäckensmärta och knipträning (9). Interventionen är gruppledd i alla studier mellan 1g/v (7,9) och 2g/v (8). Alla tre studier uppger att de följer riktlinjer från American College of obstetricians and gynecologist för gruppträningen, men beskriver den något olika. Förutom gruppträning rekommenderar även alla studier hemträning på olika sätt (7-9). Hemträningen varierar från i studien av Eggen m.fl några övningar några minuter varje dag (7), i studien av Stafne m.fl träningsprogram 30-45minuter 2g/v (9) och i studien av Haakstad m.fl. fysisk aktivitet 30min 5g/v (8).

     

    Det finns väl dokumenterat i studierna angående bortfall vid utvärdering. Bortfallet var störst i procent i den minsta studien med 19,2% i träningsgruppen och 20,8% i kontrollgruppen (8). I de andra studierna var bortfallet störst i kontrollgruppen med 14,3% (9) respektive 16,1% (7) och mindre i interventionsgruppen med 7,7% (9) och 3,7% (7). Compliance av träningen i studierna varierar. Stafne m.fl rapporterar i den största studien att 55% av kvinnorna i träningsgruppen följde träningsråden om träning 45-60min 3g/v (9). I studien av Eggen m.fl rapporterar de att medianvärdet på antal gruppträningspass var 11st och att de inte har något mått på hur väl kvinnorna följde hemträningen. Där var hemträningen beskriven som några minuter varje dag (7). Haakstad m.fl följde tidigare inaktiva kvinnor och mätte med träningsdagbok hur aktiva de hade varit. 62% lämnade in sina träningsdagböcker och av dem följde 30,8% riktlinjer om fysisk aktivitet för gravida med 15minuter moderat aktivitet 3.5 g/v. Interventionen i studien var dock 60min gruppträning 2g/v samt 30min fysisk aktivitet/dag (8).

     

    Alla tre RCT:studierna är överens om att fysisk aktivitet i form av träning inte påverkar förekomst av ländryggs- eller bäckensmärta (7-9). Se översyn av analyserade artiklar i bilaga 1. Alla studierna mäter självrapporterad ländryggs- och bäckensmärta. Två studier använder frågeformulär (7,9) och en studie använder intervjufrågor (8) med följdfrågor då ländryggs- eller bäckensmärta uppges. I den största studien av Stafne m.fl görs ingen distinktion mellan bäckensmärta och ländryggssmärta (9) vilket de två andra studierna gör (7,8). I studien av Stafne m.fl. uppgav 57% av kvinnorna i träningsgruppen och 61% av kvinnorna i kontrollgruppen ländryggs-eller bäckensmärta redan vid interventionens start. Denna siffra steg sedan till 74% för träningsgruppen och 75% för kontrollgruppen vid utvärdering v.32-36. Författarna diskuterar om den höga siffran kan bero på hur rekryteringen till studien gick till där det annonserades brett och de som var intresserade själva fick kontakta studiekoordinatorn (9). Även i studien av Haakstad m.fl. rekryterades deltagare brett med både annonsering och frågor från barnmorskan (8). I studien av Eggen m.fl. ställdes frågan enbart av barnmorskan (7). Alla studierna hade frivilligt deltagande. Se diagram 3 för fler siffror i procent angående rapporterad ländryggs- eller bäckensmärta i studierna.

     

    Diagram 3: Rapporterad ländryggs- och bäckensmärta i procent för de olika studierna.

    Studie

    Mått

    Träningsgrupp

     

    Kontrollgrupp

     

     

     

    Vid graviditetens start

    Vid graviditetens slut

    Vid graviditetens start

    Vid graviditetens slut

    Stafne m.fl

    Ländryggs- eller bäckensmärta

    57%

    74%

    61%

    75%

    Eggen m.fl

    Bäckensmärta

    18,60%

    50,50%

    17,20%

    51,40%

     

    Ländryggssmärta

    29,50%

    42,70%

    28,90%

    45,80%

    Haakstad m.fl

    Bäckensmärta

    26,90%

    38,10%

    28,30%

    45,20%

     

    Ländryggssmärta

    28,80%

    45,20%

    32,10%

    42,80%

     

    Studien av Stafne m.fl som hade flest deltagare har också undersökt hur träningsinterventionen påverkar sjukskrivning. I den studien var andelen sjukskrivna på grund av ländryggs- eller bäckensmärta mindre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. Författarna drar slutsatsen att träning under graviditet inte påverkar förekomst av smärta, men hur väl kvinnan hanterar smärtan (9). Se diagram 4 för siffror i procent angående sjukfrånvaro.

     

    Diagram 4: Sjukfrånvaro i procent i studien av Stafne m.fl.

     

    Vid graviditetens start

    Vid graviditetens slut

    Träningsgrupp

    3%

    22%

    Kontrollgrupp

    6%

    31%

     

    Alla studier har undersökt även andra mått än förekomst av ländryggs- eller bäckensmärta. I studien av Eggen m.fl har de i första mätningen frågat om tidigare ländryggssmärta. I dessa mätningar framgår att 38,3% av träningsgruppen och 36% av kontrollgruppen hade historik av tidigare ryggsmärta. Av de som hade varit gravida förut var det ungefär 46% av träningsgruppen och 25% av kontrollgruppen som hade haft en historia av ländryggssmärta under graviditet. Dessa mätningar kommenteras inte i diskussionen av författarna (7).

     

    Diskussion

     

    Referenser

    1.       Josefsson A, Haakstad L.A.H, Bö K; Rekommendationer om fysisk aktivitet vid graviditet; I FYSS 2015; Stockholm: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), 2015. E-bok.

    2.       Gutke A, Betten C, Degeskär K, Fagevik Olsén M, Pousette S; Fysioterapeuterna; Riktlinjer för behandling av patienter med graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta; Fysioterapeuterna; 2016; http://www.fysioterapeuterna.se/Global/Professionsutveckling/Kliniska%20riktlinjer/Dokument/Riktlinjer%20L%C3%A4ndyggs-b%C3%A4ckensm%C3%A4rta%20vid%20graviditet_uppdatering2016-ny.pdf, Hämtad 2017-02-09

    3.       Fridén C, Nordgren B, Åhlund S. Fysisk aktivitet och träning under graviditet och postpartum. Forskning pågår. Fysioterapi. 2012; 7. http://www.fysioterapi.se/admin/filer/Forskningpagar_fysioterapi-nr7-12.pdf Hämtad 2017-02-13.

    4.       Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidlines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17:794-819

    5.       Pennick V, Liddle S.D. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. The Cochrane Library. 2013; Issue 8.

    6.       Andersen L.K, Backhausen M, Hegaard H.K, Juhl M. Physical exercise and pelvic gridle pain in pregnancy: A nested case-control study within the Danish National Birth Cohort. Sexual and reproductive Healthcare. 2015;6:198-203.

    7.     Eggen MH, Stuge B, Mowinckel P, m.fl. Can supervised group exercises including ergonomic advice reduce the prevalence and severity of low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy? A randomized controlled trail. Phys Ther. 2012;92:781-790.

    8.     Haakstad LAH, Bo K. Effect of a regular exercise programme on pelvic girdle and low back pain in previously inactive pregnant women: A randomized controlled trial. J Rehabil Med 2015; 47:229-234.

    9.     Stafne S.N, Salvesen K.Å, Romundstad P.R, Stuge B, Morkved S. Does regular exercise during pregnancy influence lumbopelvic pain? A randomized controlled trial. Acta Obset Gynecol Scand 2012; 91:552-559.

     

    Bilaga 1: Översikt av valda RCT: studier

    År

    Land

    Författare

    Population

    Graviditetsvecka

    Intervention

    Tid för utvärdering

    Mäter

    Kort slutsats

    2012

    Norge

    Stafne m.fl

    855 gravida

    v. 20-36

    Träningsprogram jämfört med standard mödravård. Träning: kondition, styrka, balans, ergonomiska råd 1d/v 60min i grupp samt instruktion om hemträning 2g/v 30-45min

    Vid start samt mellan v.32-36

    Självrapporterad ländryggs- eller bäckensmärta, sjukfrånvaro från jobb på grund av smärtan, disability, smärtintensitet, fear-avoidance beliefs

    Träning minskar ej ländryggs- eller bäckensmärta, träning minskar sjukfrånvaro

    2012

    Norge

    Eggen m.fl.

    257 gravida

    v. 16-36

    Träningsprogram jämfört med standard mödravård. Träning: kondition, stabiliserande övningar, ergonomiska råd 1d/v 60min i grupp samt instruktion om hemövningar

    Vid start samt v.24, 28, 32, 36

    Självrapporterad ländryggs- eller bäckensmärta, smärtintensitet under dygnet, disability, SF8, PCS, MCS

    Träning minskar ej ländryggs- eller bäckensmärta

    2014

    Norge

    Haakstad m.fl.

    105 tidigare inaktiva gravida

    före v. 24-36

    Träningsprogram jämfört med standard mödravård.

    Träning: kondition, stabiliserande övningar 2d/v 60min i grupp samt instruktion om fysisk aktivitet 5d/v 30min

    Vid start samt mellan v.36-38 och 6-8v efter förlossning

    Självrapporterad ländryggs- eller bäckensmärta, begränsning i vardagliga aktiviteter och fysisk aktivitet

    Träning minskar ej ländryggs- eller bäckensmärta, träning minskar ej begränsning i vardagliga aktiviteter

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.