Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Fysisk aktivitet vid graviditetsrelaterad ländrygg- och bäckensmärta

Fysisk aktivitet vid graviditetsrelaterad ländrygg- och bäckensmärta

    Table of contents
    No headers

    Författare: Terese Landin

    Introduktion
    Graviditet innebär många olika förändringar fysiologiskt och mekaniskt för den gravida kvinnan. Fysiologiska förändringar som ökad blodvolym, pulsfrekvens, hyperinsulinemi, insulinresistens, syreupptagning och kroppstemperatur (1-2) samt ökade nivåer av hormonet östrogen och relaxin som påverkar elasticiteten och formbarheten i leder och ligament för att ge optimala förutsättningar för ett foster att växa (3). Mekaniska förändringar genom förändrad kroppsvikt och förändrad tyngdpunkt ger påfrestningar på muskulatur och ökad lordos i lumbalt (1-2). Den ökade lordosen och förändrad tyngdpunkt kan ge balanssvårigheter som ökar risken för fall och medför förändrat rörelsemönster för att kompensera svårigheterna.

    Under lång tid fanns det inga riktlinjer för gravida kvinnor avseende fysisk aktivitet. Först 1985 publicerade The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rekommendationer och 1994 modifierades dessa med riktlinjer om att gravida kvinnor kan fortsätta vara fysiskt aktiva på måttlig intensitet 30 minuter per dag om minst 3 dagar i veckan (1). Idag skriver bland annat Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) att gravida kvinnor efter första trimestern (första trimestern är vecka 1 - 12) bör utföra aerob fysisk aktivitet i sammanlagt minst 150 minuter per vecka på måttlig intensitet och utföra muskelstärkande aktivitet för flertalet av kroppens stora muskelgrupper (och även träning av bäckenbottenmuskulatur) minst 2 gånger per vecka. Regelbunden fysisk aktivitet bidrar till bland annat att förbättra psykiskt välbefinnande och minska risken för graviditetsdiabetes samt övervikt och graviditetshypertoni. Gravida under första trimestern bör undvika hög kroppsvärme och hög intensitet för att minimera risken för missfall samt gravida efter första trimestern ska undvika liggande positioner i ryggläge på grund av risken för vena cava-kompression (1-2).

    Fysisk aktivitet och träning kan aktivera kroppens egna smärthämningssystem om aktiviteten pågår 20 - 40 minuter. Fysisk aktivitet och träning stimulerar ergoreceptorer i musklerna som aktiverar smärthämning som sker genom att områden i hjärnan och hjärnstammen, PAG och RVM, aktiveras genom signalsubstanserna beta-endorfin, neurotension och glutamat. Från RVM frisätts noradrenalin som hämmar på spinal nivå samt serotonin som aktiverar interneuron som i sin tur frisätter enkelfalin som hämmar signalöverföringen av smärta på spinal nivå. Vid en känsla av välbehag i samband med fysisk aktivitet och träning aktiveras även området LC i hjärnan som också hämmar på spinal nivå genom serotonin och noradrenalin (4).

    Det finns olika uppgifter om förekomsten av graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta. I en artikel från tidskriften Fysioterapi sammanfattar författare inom området att förekomsten ligger på mellan 45 - 73% (5). Detta påverkar bland annat gravida kvinnors möjlighet till att arbeta och deras livskvalitet. Det finns stark evidens för att fysisk aktivitet (framför allt muskelstärkande träning) bidrar till minskad smärta vid långvariga ryggbesvär (6) men det finns inte lika mycket underlag och studier för ländryggs- och bäckensmärta vid graviditet (5). Därför riktar sig detta fördjupningsarbete i att undersöka effekten av fysisk aktivitet vid graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta under graviditetsveckorna 20 - 36 jämfört med traditionell hälsorådgivning inom mödrahälsovård.

     

    Frågeställning
    För kvinnor med graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta under graviditetsveckorna 20 - 36, kan fysisk aktivitet påverka smärta jämfört med traditionell hälsorådgivning inom mödrahälsovård?

    P: kvinnor under graviditet veckora 20 - 36 (veckorna valdes på grund av att majoriteten av artiklarna i sökningen nedan utförde sina interventioner under dessa graviditetsveckor)
    I: regelbunden fysisk aktivitet
    C: kvinnor under graviditet som får traditionell mödravård
    O: smärta, skattning med visuell analog skala (VAS)

     

    Litteratursökning

    Initialt (2018-01-31) söktes artiklar i databasen PubMed med olika kombinationer av söktermer (strength training AND pregnant AND pain, physiotherapy AND pregnant AND pain, exercise AND pregnancy AND pain) för att utforska material inom valt ämne (ländryggs- och bäckensmärta vid graviditet). Under dessa sökningar lästes rubriker och abstract som mötte frågeställningen varav två stycken artiklar var mer intressanta avseende arbetets frågeställning. Senare genomfördes artikelsökning (2018-02-15) på databasen PEDro (Physiotherapy Evidence Database) med söktermerna “pregnancy exercise pain” genom sökmotorn Simple search. Sökningen gav 62 träffar varav 22 artiklar var reviews. Av de återstående 40 artiklarna lästes samtliga rubriker/artikelnamn och av de som ansågs intressanta lästes abstract. Genom denna sökning återfanns samma två artiklar som bedömdes vara intressanta vid PubMed-sökningarna. Dessa två artiklar används till detta arbete för att undersöka frågeställningen.

     

    Resultat

    Does regular exercise during pregnancy influence lumbopelvic pain? A randomized controlled trial (2012) (7)

    SBU-frågor: A1c: Ja. A2c: Nej. A2d: Ja. A3e: Ja. A3f: Ja. A3h: Ja. A4a: Nej. A4c: Nej. A4f: Ja. A5a: Ja. A5b: Ja. A5e: Ja. A5f: Ja.

    Studien var en del av en större studie vars huvudsyfte var att utvärdera graviditetsdiabetes och glukosmetabolism. Denna delstudie hade som syfte att utvärdera ländryggs- och bäckensmärta hos kvinnor som fick regelbunden träning eller traditionell mödravård. De som deltog i studien hade frivilligt anmält sitt intresse via det sjukhus (Trondheim och Stavanger, Norge) de gick för ultraljudsundersökning. Inklusionskriterier för deltagande var över 18 år, kunna delta i träning veckovis, inte bo längre bort än 30 minuters pendelavstånd från sjukhuset och normal graviditet/friskt foster. Exklusionskriterier var högrisk-graviditet och/eller sjukdomar som kunde påverka deltagandet. Totalt 875 kvinnor gav sitt samtycke till att delta i studien varav 855 kvinnor i graviditetsveckorna 18-22 blev inkluderade efter kriterierna och deltog vid första undersökningen. Vid uppföljningen (follow-up) hade 33 deltagare i interventionsgruppen respektive 61 deltagare i kontrollgruppen dragit sig ur studien av olika anledningar (bland annat på grund av medicinska anledningar, flytt, familj/arbetssituation, förlossning). Deltagarna blev randomiserade till grupperna efter baseline. Grupperna var sammansatta på likartade sätt. Vid baseline deltog 429 kvinnor i interventionsgruppen. En gång i veckan under 12 veckor träffades deltagarna för en 60 minuter sjukgymnastledd gruppträning innehållande aerobics/konditionsträning 30-35 minuter med intensitet på 13-14 Borgs RPE-skala, styrketräning för över- och underkropp samt bål med kroppsvikt som tyngd, 10 x 3 sets och sist 5-10 minuters avslappning. Utöver detta uppmuntrades deltagarna att på egen hand utföra ett hemträningsprogram på 45 minuter minst två gånger i veckan som de dokumenterade i en dagbok. Kontrollgruppen (n=426 baseline) fick vanlig mödravård med information från deras barnmorska eller läkare. De blev inte nekade till att utföra träning på egen hand. Båda grupperna fick skriftlig information om rekommendationer för bäckenbottenaktivitet, kost och information om graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta. Det primära utfallsmåttet var förekomsten av graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta samt antal sjukdagar relaterad till smärtan. Sekundära utfallsmåttet var funktionsnedsättning, smärta och undvikandebeteende med frågeformuläret the Disability Rating Index (DRI) och the Modified Fear-Avoidence Beliefs Questionnaire (mFABQ) samt smärtskattning på morgonen och kvällen med Visuell Analog skala (VAS). Mätningarna utfördes vid baseline och efter 12 veckor (follow-up). Följsamheten till ordinerad träning (1 gång i grupp + 2 gånger hemma) var 55% i interventionsgruppen med ett medelvärde på 2.0 träningstillfälle per vecka för hela gruppen. Kontrollgruppen tränade 0.7 gånger per vecka. Det var ingen signifikant skillnad avseende smärta eller undvikandebeteende mellan de två grupperna. De deltagare som följde ordinerad träning i hade lägre grad av funktionsnedsättning än kontrollgruppen. Det var ingen procentuell signifikant skillnad mellan grupperna avseende förekomst av ländryggs- och bäckensmärta men färre antal sjukdagar för interventionsgruppen.

    Styrkor: högt deltagarantal, del av en större studie, strukturerad intervention med handledd träning av sjukgymnast/fysioterapeut 1 gång per veckan, sjukgymnasten/fysioterapeuten var inte involverad i randomiseringsprocessen, träningen var utformad enligt rekommendationer från ACOG, relevanta utfallsmått och utvärderingsinstrument, 12 veckors intervention. 

    Svagheter: bortfall i båda grupperna, bara eget intresse till att delta/anmäla sig till studien, dokumentera träning i dagbok vilket kan vara över/underskattat, inklusionskriterier (oklart om deltagarna hade ländryggs- och/eller bäckensmärta innan sin graviditet, cirka 50% av deltagarna i interventions- och kontrollgruppen var redan fysiskt aktiva), deltagarna i kontrollgruppen nekades inte träning (dock relevant ur etisk synvinkel).

     

    Evaluation of the efficacy of an exercise program for pregnant women with low back and pelvic pain: a prospective randomized controlled trial (2015) (8)

    SBU-frågor: A1c: Nej. A2c: Nej. A2d: Nej. A3e: Ja. A3f: Ja. A3h: Ja. A4a: Ja. A4c: Ja. A4f: Ej tillämpligt. A5a: Oklart. A5b: Ja. A5e: Ja. A5f: Ja.

    Studien undersökte effekten av träningsprogram vid ländryggs- och bäckensmärta jämfört med traditionell mödravård. Studien utfördes i Ankara, Turkiet, och deltagarna rekryterades genom att bli tillfrågade (om de mötte kriterierna) vid deras ultraljud på sjukhuset. Under sex månader rekryterades deltagare varav 96 patienter gav sitt samtycke och mötte följande urvalskriterier: över 18 år, kunna läsa och skriva på turkiska, frivilligt deltagande, graviditetsvecka 20-35, inga komplikationer till att delta i studien, ingen ländrygg/bäckensmärta innan sin graviditet, ingen regelbunden fysisk aktivitet (mindre än 30 minuter 3 gånger i veckan), inget intag av smärtstillande medicin eller annan smärtlindrande metod. Deltagarna blev randomiserat placerade i två olika grupper efter baseline. Interventionsgruppen bestod av 48 deltagare som fick hälsorådgivning och träningsprogram av en sjuksköterska. Rådgivningen inkluderade råd om förebyggande åtgärder för ländryggs-och bäckensmärta vid graviditet exempelvis förflyttningar under graviditet. Deltagarna uppmuntrades till att utföra sin träning minst 30 minuter 3 dagar i veckan. Interventionen pågick under fyra veckor. Deltagarna fick välja mellan ett träningsprogram med övningar, citat “stretching, tightening and loosening movements”, för de större muskelgrupperna från nacken och nedåt (bålen) som utfördes på mattor. Programmet utfördes med 5 minuters uppvärmning, 15-20 minuter, citat “mid-tempo”, och 5 minuters nedvarvning. Andra alternativet var att gåträna med samma upplägg (5+15+5 minuter) med en puls på 120-160 slag/min. Författarna utgick från att båda typerna av träning skulle ha samma effekt på ländryggs- och bäckensmärta. Deltagarna i interventionsgruppen fick konsultativa telefonsamtal och uppmuntrades föra dagbok över sin smärta av sköterskan tre gånger per vecka. Kontrollgruppen (n=48) fick rådgivning inom mödravård. De fick inga direktiv om att inte träna. Deltagarna i kontrollgruppen fick telefonsamtal en gång per vecka där de uppmuntrades föra dagbok över sin smärta. Det primära utfallsmåttet var smärtintensitet som mättes med VAS (i vila och vid aktivitet) och funktionsnivå som mättes med the Oswestry Disability Index (ODI) som används för utvärdering av funktioner relaterad till ländryggen. Studien hade inga bortfall av deltagare mellan baseline till follow-up. Enligt författarna var grupperna var sammansatta på likartade sätt både vad gäller personlig data och skattning på VAS och ODI vid baseline. Efter fyra veckor skattade interventionsgruppen signifikant lägre smärta än kontrollgruppen i både vila och vid aktivitet (interventionsgrupp, medelvärde vila före VAS: 50.44, efter: 29.75, aktivitet före: 60.71, efter: 35.40. Kontrollgrupp, medelvärde vila före VAS: 42.77, efter: 49.02, aktivitet före: 59.81, efter: 62.50). Det finns inte beskrivet i artikeln följsamheten till ordinerad träning eller vilken typ av träning deltagarna i interventionsgruppen valde att utföra.

    Styrkor:  relevanta utfallsmått och utvärderingsinstrument, urvalskriterierna, inga bortfall från interventions- eller kontrollgruppen, för interventionsgruppen regelbunden uppföljning per telefon (3 gånger per vecka).

    Svagheter: kort interventionstid (4 veckor), bedömning av gruppernas likartade sammansättning (skillnad i VAS-skattning i vila mellan grupperna vid baseline, olika utbildningsnivåer), ingen redovisning av följsamheten till träningen, att författarna förutsätter att de olika träningsmetoderna har samma effekt, ingen handledd träning, oklart om sjuksköterskan som introducerade träningsprogrammet för deltagarna var involverad i andra delar av studien (redovisning av reslutat, randomisering), deltagarna i kontrollgruppen nekades inte träning (dock relevant ur etisk synvinkel).

     

    Diskussion
     

    Referenslista

    1. Kader M, Naim-Shuchana S. Physical activity and exercise during pregnancy. Eur J Physiother. 2014;16:2-9

    2. Josefsson A, Haakstad LAH, Bø K. 1.6 Rekommendationer om fysisk aktivitet vid graviditet. I: Ståhle A, Hagströmer M, Jansson E redaktörer. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017. Läkartidningen förlag AB; 2016. s. 129-38

    3. Coe DP, Fiatarone-Singh MA. 41 Exercise prescription in special populations: women, pregnancy, children and the elderly. In: Ehrman JK, deJong A, Sanderson B, Swain D, Swank A, Womack C editors. ACSM’s resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 6. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 665-95

    4. Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2014

    5. Gutke A, Betten C, Degerskär K, Pousette S, Fagevik Olsén M. Behandling av graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta. Fysioterapi. 2016;7:38-45

    6. Grooten W. 2.26 Rygg- och nackbesvär (långvariga). I: Ståhle A, Hagströmer M, Jansson E redaktörer. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017. Läkartidningen förlag AB; 2016. s. 561-74

    7. Stafne SN, Salvesen KÅ, Romundstad PR, Stuge B, Mørkved S. Does regular exercise during pregnancy influence lumbopelvic pain? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(5):552-9

    8. Ozdemir S, Bebis H, Ortabag T, Acikel C. Evaluation of the efficacy of an exercise program for pregnant women with low back and pelvic pain: a prospective randomized controlled trial. J Adv Nurs. 2015;71(8):1926-39

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Efter feedback från kursare så har följande ändringar/tillägg gjorts:
    - Jag själv berättade att jag ville lägga till i introduktionen hur träning hämmar smärtar, kort beskrivning av smärtfysiologin.
    - De önskade att jag tog med min PICO under frågeställningen. Varför jag tog bort den var för att jag tolkade det som att den endast skulle vara till underlag för formuleringen av frågeställningen. Kommer inte ihåg ordagrant hur min PICO var initialt men har skrivit en ny PICO under frågeställningen.
    - Fick även frågan om varför jag valt de graviditetsveckor som är angivna under frågeställningen, har svarat på detta under PICO.
    - Under resultatdelen efterfrågas mer av styrkor/svagheter. Min egna tanke med svagheter/styrkor var att dessa skulle komma mer ingående under diskussionsdelen men vi resonerade att under Resultat kan svagheter/styrkor av mer objektiv nivå (utifrån SBU) redovisas och under Diskussion finns utrymme för mina subjektiva tankar kring svagheter/styrkor finnas.
    Posted 12:03, 1 Apr 2018
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.