Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Fysisk aktivitet vid diabetes typ-2

Fysisk aktivitet vid diabetes typ-2

    Table of contents
    No headers

     

     

    Jag jobbar som sjukgymnast på en vårdcentral och har många patienter med diabetes typ-2. Vi är precis i uppstarten att starta en multiprofessionell diabetesutbildning, där jag kommer att prata kring fysisk aktivitet vid sjukdomen. Då min uppfattning är att fysisk aktivitet har en betydande del i behandlingen har jag ofta tänkt på att vi har självklar roll, vilket jag erfarenhetsmässigt inte upplever utnyttjas på ett optimalt sätt. Därför vill jag utforska hur fysisk aktivitet påverkar och hur vi som sjukgymnaster kan behandla patienter med diabetes typ-2 på bästa sätt.

     

    Introduktion

    Diabetes är en endokrinologisk sjukdom som finns i flera olika former där typ 2 är vanligast, både i Sverige men även internationellt (Sagen, 2013b; Fritz & Krook, 2011). Man ser även att den fortsätter att öka både i Sverige och globalt (Sagen, 2013b). Ca 80-90% av all diabetes utgörs av diabetes typ-2 och i Sverige är prevalensen 4-5% (Jendle & Tornberg, 2017). Sjukdomen innebär hyperglykemi på grund av relativ insulinbrist vilket innebär insulinresistens. Det betyder att cellerna har en nedsatt förmåga att reagera på insulin och på så sätt har svårare att släppa in glukosmolekylerna i cellen, vilket leder till att det stannar kvar i blodbanan i större utsträckning (Jendle & Tornberg, 2017). För att glukosmolekylen ska kunna diffundera in i cellen behövs ett transportprotein som kallas GLUT4. När insulin frisätts kommer transportören, som normalt finns inne i själva cellen, att förflytta sig till plasmacellmembranet där den gör det möjligt att släppa in glukosmolekylen i cellen. Just detta har man sett att det inte fungerar så bra i muskelceller hos patienter med diabetes typ-2 (Zierath, 2010). Insulinresistensen sker framför allt i levern och skelettmuskulaturen och innebär en för hög produktion av glukos i levern och minskat upptag av glukos i musklerna (Jendle & Tornberg, 2017). Ca 80% av glukosen tas upp i skelettmuskulaturen (Zierath, 2010). Hyperglykemin beror även på en tilltagande nedsatt insulinfrisättning från betacellerna i bukspottskörteln (Sagen, 2013b). 

    Orsakerna är polygena dvs. det sker en samverkan mellan gener och miljön där den ärftliga komponenten är väldigt stark. Risken för att få diabetes typ-2 är ca. 40% om en förälder har sjukdomen. Ökad ålder, övervikt, rökning och fysisk inaktivitet är andra riskfaktorer (Östensson, 2011). Övervikt eller fetma finns hos 70% av personer med diabetes typ-2 (Sagen, 2013b). Sjukdomen är ofta associerad med det metabola syndromet som är ett tillstånd med ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och diabetes där bl.a. förhöjda triglycerider, högt blodtryck, övervikt och lågt HDL-kolesterol ingår. Man har i forskning sett att personer med sjukdomen har 2-3 ggr ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar än personer utan diabetes typ-2 (Sagen, 2013b).

    HbA1c är ett blodprov som även kallas för långtidssockerprov pga. att det visar hur blodsockret legat två till tre månader innan själva provtagningen (Vårdguiden 1177, 2015). Det finns olika metoder och provtagningar för att ställa diagnosen diabetes typ-2, varav detta är en (Jendle & Tornberg, 2017). Dock används HbA1c framför allt för att utvärdera behandlingen av sjukdomenOm värdet är lika med eller över 48 mmol/mol talar det för diabetes, men fler prover behövs för att helt fastställa diagnosen. HbA1c kallas även glykerat hemoglobin då det bildas när hemoglobin reagerar med glukos i blodet. När blodsockerhalten är hög, desto mer ombildas hemoglobinet till HbA1c och när det väl bildats kan glykeringen ej tillbakabildas och därför kan man använda metoden som en långtidsmätning (Vårdguiden 1177, 2015).

     

    Behandlingen vid diabetes typ-2 är grundläggande åtgärder som minskar insulinresistensen dvs. att försöka ändra sina levnadsvanor genom att bli mer fysiskt aktiv, äta sundare för att gå ner i vikt om man är överviktig samt sluta röka. Räcker inte det kan man behöva läkemedel som hjälper till att sänka blodsockernivån (Jendle & Tornberg, 2017). Regelbunden fysisk aktivitet spelar en central roll i behandlingen då det ger minskad risk för hjärt- och kärlsjukdomar samt förbättrad glykemisk kontroll (Sagen, 2013a). Bevisen för att fysisk aktivitet och träning sänker HbA1c över tid är starka (Jendle & Tornberg, 2017). 

    Regelbunden fysisk träning hos patienter med diabetes typ-2 leder till att vävnadernas känslighet för insulin ökar, även i vila. Med det menas att socker tas upp snabbare av cellerna efter man har ätit och skadliga mängder socker i blodet undvikas (muskelcellerna ökar sin energiförbrukning av glukos). Man får alltså även en blodsockersänkning (Jendle & Tornberg, 2017). Det beror dels på att mängden av GLUT4-molekylerna ökar i muskeln men även ökar vid cellmembranet då en muskelkontraktion sker (Zierath, 2010). Effekten på insulinkänsligheten och blodsockersänkningen av ett motionspass finns kvar i upp till två dygn efter senaste träningspasset, varför det är av vikt att träna minst varannan dag (Jendle & Tornberg, 2017). 

    Vilken typ av aktivitet som väljs beror på olika faktorer, men generellt rekommenderas både styrke- och konditionsträning. Båda typerna ger en förbättrad insulinkänslighet och en ökad dos ger ökad effekt (Sagen, 2013a; Fritz & Krook, 2011). Jendle & Tornberg (2017) menar att "personer med typ 2-diabetes bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att förbättra glukoskontrollen". Enligt 1177 vårdguidens (2017) riktlinjer om fysisk aktivitet vid diabetes typ-2 rekommenderas promenader 30 min, 3 dagar/v samt att det är viktigt att aktivera flera muskelgrupper samtidigt. Man rekommenderar även vardagsmotion såsom att dammsuga, ta trapporna istället för hissen samt gå av bussen en hållplats tidigare. Man säger dock ingenting om styrketräning, vilket vi idag vet rekommenderas vid behandlingen av diabetes typ-2 (Sagen, 2013a; Fritz & Krook, 2011). 

    Detta avgjorde varför jag blev nyfiken på att jämföra detta.

     

    Frågeställning

    Vilken effekt på plasmaglukoskontroll, mätt som HbA1c, har aerob träning jämfört med kombinerad träning (aerob + styrketräning) hos vuxna patienter med diabetes typ-2.

    P Vuxna personer, både män och kvinnor, med diabetes typ-2.

    Aerob träning.

    Kombinerad träning (aerob träning + styrketräning).

    Plasmaglukoskontroll, HbA1c.

     

    Litteratursökning

    En litteratursökning gjordes i databasen PubMed i mars -18. De sökord som användes var: diabetes AND ”type 2” AND aerobic exercise AND resistance training AND combined exercise AND Hba1c. Det gav 34 träffar och jag läste samtliga artikelnamn och av de som kändes relevanta lästes även abstract. De flesta studierna undersökte skillnader mellan aerob-, styrke- och kombinerad träning men det fanns några studier som jämförde endast aerob träning med kombinerad träning, varav endast 1 var aktuell (Lambers et al., 2008). De som uteslöts gick ej att hitta mer än abstract eller hade inte det utfallsmått som jag ville undersöka. Därför valde jag även en studie som jämfört de tre olika träningsformerna (Church et al., 2010) samt en systematisk review (Schwingshucki et al., 2014) som ligger till grund för resultatet.

    Delar av SBU:s ”mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” har använts för granskning av studierna.

     

    Resultat

    RCT-studien av Lambers et al. (2008) ville undersöka effekten av kombinerad träning (COM) jämfört med uthållighetsträning (END) samt en kontrollgrupp (C), hos 46 patienter (17 kvinnor, 29 män) med diabetes typ-2. Man undersökte väldigt många olika faktorer bl.a. VO2, styrka i övre och nedre extremtitet, 6 minuters gångtest (6MWT), triglycerider men även HbA1c. Försökspersonerna var stabila i sin diabetes sjukdom, mellan 35-65 år och hade ett HbA1c som var >6,5%. Båda träningsgrupperna tränade under 3 månaders tid, 1 tim/tillfälle, 3 ggr/v och var övervakade av erfarna sjukgymnaster. Totalt erbjöds man 40 träningstillfällen under denna period. COM-gruppen innebar 10 min kardiovaskulär uppvärmning, inklusive stretching samt 50 min cirkelträning. Denna innehöll gång el jogging 10 min, armbågsflexion och extension 10 min, cykling 10 min, knäflexion och extension 10 min samt trappträning 10 min. På slutet hade man nedvarvning och stretching. Den aeroba träningen låg initialt i träningen på 60% av hjärtfrekvensreserven (HRR) och ökades successivt till 85%. För att hålla koll på pulsen användes hjärtfrekvensmätare under träningen. Intensiteten på styrketräningen räknades ut utifrån 1RM och initialt användes 60% av 1RM som successivt stegrades till 85%. Varje muskelgrupp tränades i 3 set, 10-15 repetitioner. END-gruppens träning var jämförbar med COM-gruppen när det gäller volym, frekvens och intensitet. Dock var styrkekomponenterna utbytta mot annan uthållighetsträning såsom gång el jogging på löpband eller cykling. C-gruppen fortsatte med sina normala dagliga aktiviteter under denna period utan några andra rekommendationer om fysisk aktivitet.
    Resultatet visade att HbA1c-nivåerna (%) minskade i COM (från 7,4 till 6,9) och END-grupperna (från 7,4 till 7,0) och ökade i C (från 6,7 till 7,0). Skillnaden mellan HbA1c i 
    de två träningsgrupperna var dock inte signifikant, vilket det var när man jämförde COM med C. Man fick även många andra skillnader med träningen såsom ökad gångsträcka i 6MWT, ökat antal sit to stands och ökad styrka i övre och nedre extremitet.

    Nackdelar med studien är att det är få deltagare, man hade räknat med minst 50 deltagare för ett att kunna dra bra slutsatser. Man hade dock svårt att hitta motiverade patienter att delta i träningsprogrammet. En annan nackdel var att man inte fick någon signifikant skillnad mellan COM och END grupperna för HbA1c vilket var det jag var intresserad av. Dock verkar det som att det har en tendens mot en positiv effekt för COM-träning. Det var även en ganska stor skillnad i deltagande män och kvinnor emellan. Styrkor var att studien är lätt att upprepa då man beskrivit väldigt noga övningar och dos av träning samt intensitet. 

     

    Studien av Church et al. (2010) är en randomiserad kontrollerad studie med en träningsintervention på 9 månader. Man hade tre olika träningsgrupper; aerob träning (AT), styrketräning (ST) och en kombination av båda (AT+ST) samt en kontrollgrupp (CG). Antalet personer som deltog var 262 personer mellan 30-75 år med diabetes typ-2, fördelat som 72 (AT), 73 (ST), 76 (AT+ST) och 41 (CG). HbA1c-nivåerna låg mellan 6,5-11,0%. Personerna var stillasittande och med det menades att man inte tränade mer än 20 min, 3 ggr/v. Exklusionskriterier var bl.a. BMI 48 eller mer, blodtryck på 160/100 mm Hg eller högre, fasteglycerider 500 mg/dl eller högre, användning av insulinpump, tidigare historia av stroke och avancerad neuropati. Interventionen designades så alla tre grupper skulle ha lika mkt träningstid. All träning var övervakad samt hade 5 min uppvärmning och nedvarvning. Under vecka 12 och 24 reducerades träningsdosen med en tredjedel för att få en återhämtningsvecka. Den aeroba träningen genomfördes på en intensitet av 50-80% av Vo2max. Man standardiserade träningsbeskrivningen till kroppsvikt och uppskattade att 150 min/v av träning på moderat intensitet är jämförbart med 10-12 kcal/kg kroppsvikt/v. För AT valdes dosen 12 kcal/kg, per vecka. ST-gruppen tränade tre ggr/v. Varje tillfälle innehöll 2 set av 4 övningar för övre extremiteten (bänkpress, sittande rodd, skulderpress och pull down), 3 set av 3 övningar av benövningar (benpress, extension och flexion) samt 2 set av situps och ryggextensioner. Till den aeroba träningen för AT+ST valdes dosen till 10 kcal/kg, per vecka. Dessa tränade även styrketräning 2 ggr/v, 1 set av varje övning av ovan nämnda övningar. För både AT+ST samt ST-gruppen utgjordes varje set av 10-12 repetitioner. Om försökspersonen gjorde 12 repetitioner för varje set på två efterföljande träningspass, ökades vikten. Varje vecka vägdes försökspersonerna för att ha koll på rätt träningsdos dvs. kcal/kg.
    Resultatet visade att HbA1c-nivåerna minskade i alla 3 träningsgrupperna och ökade i kontrollgruppen under interventionstiden. Skillnaden i HbA1c för AT blev -0,24% och ST -0,16%. Störst skillnad blev det i AT+ST med -0,34% jämfört med kontrollgruppen. Dock var inte skillnaderna signifikanta för AT eller ST, vilket det var för AT+ST. Alltså ger både aerob träning och styrketräning var för sig effekter på HbA1c men kombinationen var det som gav bäst effekt. Man såg vidare att den sammanlagda hälsovinsten för alla utfallsmått var större i kombinationsgruppen än i aerobicgruppen eller styrketräningsgruppen var för sig. 

    Fördelar med studien är att man hade en god följsamhet i träningen samt väldigt litet bortfall. Man hade även en bra bredd av försökspersonerna gällande ålder, kön, etnicitet och andra faktorer vilket gör att man bra kan generalisera resultaten. Nackdelen är att man ej beskrivit om man i förhand följt ett i förväg publicerat studieprotokoll.

     

    Schwingshacki et. al. (2014) genomförde en systematisk review inkluderande parvis metaanalys av RCT-studier som jämförde effekterna av aerobic träning (AT), styrketräning (ST) och kombinerad träning (CT) på bl.a. glykemisk kontroll hos patienter med diabetes typ-2. Studierna skulle ha pågått minst 8 v och jämfört AT med RT och/eller CT med AT och/eller CT med RT. Patienterna skulle vara över 19 år. HbA1c var ett av utfallsmåtten. Träningen skulle också vara övervakad helt eller delvis av sjukgymnast och ej hemmabaserad. Resultatet blev 14 studier som passade in på inklusionskriterierna. Studierna var publicerade mellan 2003 och 2013 och innehöll 915 deltagare. Interventionen varierande mellan 2 och 12 mån och deltagarna var mellan 49 och 62,5 år. Metaanalysen innehöll 10 studier som jämförde RT med AT, 9 studier som jämförde CT med AT och 5 studier som jämförde CT med RT. Resultatet som har betydelse för detta arbete är den del som jämfört CT med AT, där man såg en signifikant skillnad i reduktion av HbA1c på -0,17%. Den innefattade 9 studier och totalt 493 personer. Man summerade denna metaanalys att CT visade sig vara den mest effektiva träningsformen i syfte att reducera HbA1c, både jämfört med AT och RT. Man såg även att AT var mer effektivt för att reducera HbA1c-nivåerna jämfört med RT. En nackdel var dock att studierna generellt hade låg till måttlig kvalité.

     

    Diskussion

    Jag valde i mitt arbete att endast jämföra aerob träning med kombinerad träning då jag ansåg att det skulle bli ett för stort arbete om jag jämförde aerob-, styrke- och kombinerad träning. Generellt rekommenderas aerob träning tillsammans med styrketräning vid diabetes typ-2, men enligt 1177:s riktlinjer rekommenderas endast aerob träning. Jag funderar över vem som ansvarar för informationen på 1177:s sidor. Det är den sidan man ska hänvisa patienterna till när det gäller information om olika sjukdomstillstånd och den ska vara skriven för patienterna på ett lättförståligt sätt. Min tanke är att patienten inte får den information som evidensen visar i detta fall. Jag tror att man skulle nå ut till en större målgrupp och effekterna av träningen skulle sannolikt även vara större hos den enskilda patienten om man skulle ändra på hemsidan.

    Resultatet, utifrån min frågeställning, av mina studier visar att det ger en större effekt på HbA1c om aerob träning kombineras med styrketräning jämfört med endast aerob träning. Dock är vissa resultat inte signifikanta men det visar en tendens till en fördel för kombinerad träning. Studierna som jag har valt har varit relevanta för min frågeställning. Det fanns tyvärr inte jättemånga studier som endast jämfört aerob träning med kombinerad träning.   Jag valde därför att även ta med en studie som jämförde alla tre träningsformerna samt en systematisk review.

    Båda interventionsstudierna har väldigt tydliga upplägg på hur träningen genomförts och vilka övningar som gjorts. Det är positivt vilket gör att man lätt kan upprepa studierna på ett liknande sätt. Önskvärt vore om någon kunde öka antalet patienter och göra en ny liknande studie såsom man gjorde i Lambers et al. (2008).

    Diabetes är en vanlig sjukdom som också fortsätter att öka. Man hade i studien av Church et al. (2010) räknat ut att en minskning av HbA1c med 1% har varit associerat med en 15-20% minskad risk för större kardiovaskulära sjukdomar samt 37% minskning av mikrovaskulära komplikationer. Man kan därför baserat på deras resultat mellan 0,3-0,4% minskade HbA1c-nivåer visa på en ca 5-7% reduktion av kardiovaskulära sjukdomar och 12% reduktion av mikrovaskulära komplikationer. Detta är intressant och värt att nämna då det kan ge en stor skillnad för patientgruppen i sig men även samhället i stort.

    Jag valde att endast titta på HbA1c som utfallsmått. Många av studierna som jag hittat har haft väldigt många olika typer av utfallsmått såsom Vo2max, muskelstyrka och andra parametrar som rör fysisk hälsa. Det hade kanske varit spännande och mer relevant ur ett sjukgymnastiskt perspektiv att undersöka någon annan parameter. Å andra sidan för att kunna prata samma språk så är det ju just HbA1c som är mätvärdet vid diabetes och det vi framförallt utvärderar för att se effekten av behandlingen.

    Det jag kommer att ta med mig till mitt kliniska arbete från detta fördjupningsarbete är att träning till vuxna patienter med diabetes typ-2 bör rekommenderas både aerob- och muskelstärkande träning för att i så stor mån som möjligt påverka HbA1c-värdet och därmed minska risk för sjukdomar och andra komplikationer. 

     

     

    Referenser

    Church, S. T., Blair, N. S., Cocreham, S., Johannsen, N., Johnson, W., Kramer, K., ... Earnest, P. C. (2010). Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: A randomized controlled trial. JAMA, (304)20, 2253-2262. doi: 10.1001/jama.2010.1710.  

    Fritz, T. & Krook, A. (2011). Motion. I C-D. Agardh & C. Berne (Red.), Diabetes (4:e uppl., s. 149-161). Stockholm: Liber.

    Jendle, J., & Tornberg, Å. (2017). Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus – typ 2-diabetes. I A. Ståhle, M. Hagströmer & E. Jansson (Red.), FYSS 2017 - fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Läkartidningen förlag AB.

    Lambers, S., Van Laethem, C., Van Acker, K., & Calders, P. (2008). Influence of combined exercide training on indices of obesity, diabetes and cardiovascular risk in type 2 diabetes patients. Clinical rehabilitation 22(6), 483-92.

    Sagen, J (2013a). Fysisk aktivitet. I A. Skafjeld & M. Graue (Red.), Diabetes – Förebyggande arbete, behandling och uppföljning (2:a uppl., s. 179-191). Lund: Studentlitteratur.

    Sagen, J (2013b). Sjukdomslära. I A. Skafjeld & M. Graue (Red.), Diabetes – Förebyggande arbete, behandling och uppföljning (2:a uppl., s. 23-87). Lund: Studentlitteratur.

    Schwingshackl, L., Missbach, B., Dias, S., König, J. & Hoffman, G. (2014). Impact of different training modalities on glycaemic control and blood lipids in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia, 57(9), 1789-1797. doi: 10.1007/s00125-014-3303-z.

    Zierath, R. J., & Krook, A. (2010). Restistens mot insulin i skelettmuskel på molekylär nivå. Läkartidningen, 107(45), 2802-2805.

    Vårdguiden 1177. (2015). Blodprov HbA1c. Hämtad 2018-02-19 från https://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Undersokningar/HbA1c/

    Vårdguiden 1177. (2017). Diabetes typ 2. Hämtad 2018-02-19 från https://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Diabetes-typ-2/

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Vi har idag träffats för att diskutera våra granskningar. Vi upplevde att det var ett bra verktyg för att granska men svårt att veta om man tänker rätt. Därför bra att få diskutera tillsammans. Dock ser vi att vi nog kommer bli lite säkrare på hur man bör tänka efter evidenskursen nästa termin!
    Jag tycker att jag fått bra feedback och vi gav ffa tips till varandra på sådant som kan belysas i arbetes diskussionsdel.
    Posted 21:19, 28 Mar 2018
    Våran grupp planerar att ses ons 7/5 via connect för att göra wiki7. edited 18:01, 6 May 2018
    Posted 18:00, 6 May 2018
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.