Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Fysisk aktivitet som fallprevention

Fysisk aktivitet som fallprevention

    Table of contents
    No headers

    Av: Paula Eriksson

     

    Introduktion

    Världens befolkning blir allt äldre samtidigt som vårat moderna samhälle gör oss allt mer inaktiva. I Sverige var enligt Statistiska centralbyrån andelen människor över 65 år 17 procent 2005 och beräknas hamna på nästan 25 procent 2050. I relation till vår befolkningsstorlek har vi i Sverige störst andel ålderspensionärer i världen (Bellardini & Tonkonogi, 2013).  Äldre personer har högre risk för att falla jämfört med yngre, vilket bland annat beror på att syn och balans ofta försämras när vi blir äldre men också på grund av att äldre människor oftare lider av kroniska sjukdomar samt medicinerar med läkemedel (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2014). En stor del av Sveriges äldre befolkning råkar varje år ut för en fallolycka och det har de senaste åren skett en stadig ökning av antalet fallolyckor och frakturer. Ungefär var tredje äldre faller varje år och bland de som är 80 år och äldre faller ungefär hälften varje år (Folkhälsomyndigheten, 2009).  Omkring 70 % alla personer som behöver läggas in på sjukhus till följd av olyckshändelser har skadats i fallolyckor (SBU,2014). Fem gånger fler hamnar på sjukhus efter fallolyckor än efter trafikolyckor (Folkhälsomyndigheten, 2009). I genomsnitt drabbas 884 per 100 000 personer i åldern 65 år och äldre varje år av frakturer på lår eller höft (Socialstyrelsen, 2016). För personer över 80 år där fallskada innebar sjukhusvård skedde det enligt Socialstyrelsen mellanåren 2013–2015 sextio fallskador per 1 000 invånare på riksnivå (Socialstyrelsen, 2017) och cirka 1500 äldre personer dör varje år till följd en fallolycka (SBU, 2014). Det innebär att i snitt mer än tre äldre personer i Sverige varje dag dör till följd av en fallolycka vilket är mer än dubbelt så många som dör i trafiken (Folkhälsomyndigheten, 2009). Höftfraktur är den fallskada som dominerar bland dödsfallen (Socialstyrelsen, 2007). I Sverige drabbas cirka 17 000 äldre per år av en höftfraktur (SBU, 2014) och vårdkostnaden per person beräknas till cirka en kvarts miljon (Socialstyrelsen, 2007). Den totala samhällskostnaden för fallolyckor hos äldre uppgår till cirka 14 miljarder kronor/år (SBU, 2014, Folkhälsomyndigheten, 2009) och väntas om ingenting görs för att motverka ökningen hamna på drygt 22 miljarder 2050 (Folkhälsomyndigheten, 2009).

    Konsekvenserna efter en fallolycka är för den enskilda individen omfattande. Många drabbade känner en rädsla för att falla igen och får minskat självförtroende när det gäller sin förmåga att klara sig själv vilket i sin tur kan påverka både livskvalité, hälsa och aktivitetsnivå. Själva fallrädslan är också i sig en signifikant riskfaktor för framtida fall (Folkhälsomyndigheten, 2009) och omkring 40 % av de som drabbas av höftfraktur kan inte återgå till sitt ursprungliga boende efter avslutad vårdtid (SBU, 2014).  Fallolyckor medför förutom det personliga lidandet också stora kostnader för samhället. En rapport från Folkhälsomyndigheten från 2009 talar om fallolyckor bland äldre som ett växande folkhälsoproblem, med stora samhällskostnader och livskvalitetsförsämringar som följd. I rapporten framkommer det att i samband med att befolkningen blir allt äldre blir också den arbetande andelen av befolkningen i samhället blir allt mindre, vilket resulterar i att färre ska betala för fler. Som förslag för att åtgärda problemet föreslår man att kostnadseffektiva fallförebyggande åtgärder sättas in (Folhälsomyndigheten, 2009). Att minska antalet fallolyckor genom preventiva åtgärder skulle ge stora vinster såväl för den enskilda individen som för samhället i stort och skulle också frigöra resurser inom sjukvården.

    En starkt bidragande orsak till den åldersrelaterade ohälsan är att vår muskulatur förändras med ökande ålder.  Såväl muskelmassa, muskelstyrka och förmågan att utveckla muskeleffekt (power) minskar. Trots att vårt behov av muskelstyrka för att klara vardagliga aktiviteter är lika stort genom hela livet tappar vi mellan 20 – 80 årsåldern i genomsnitt cirka 40 procent av vår befintliga muskelmassa (Bellardini & Tonkonogi, 2013). Mest markant är styrkeförlusten i lårmuskulaturen, vilket är muskler som vi till exempel använder när vi skall resa oss från en stol (Bellardini & Tonkonogi, 2013, Wilmore & Costill, 1999). Att inte kunna resa sig upp från sittande ger individen stora begränsningar i det dagliga livet och påverkar även dennes förmåga till umgänge med andra människor. Förlusten av muskelmassa leder också ofta till att individen rör sig mindre, vilket ger i sin tur ger en ytterligare förlust av muskelmassa (Bellardini & Tonkonogi, 2013).

    Förändringen av muskelmassan beror till stor del på att antalet muskelceller blir färre vilket gör att muskelcellernas diameter blir mindre. Detta är i sin tur är en följd av att antal nervceller i det centrala nervsystemet minskar med åldern vilket gör att färre nervimpulser skickas till muskeln som då ”dör” alternativt ändrar karaktär. Man burkar dela in muskelcellerna i typ 1 och typ 2 fibrer. Typ 1 fibrer är långsamma medan typ 2 fibrer är snabba och explosiva. Vid åldrandet försvinner framför allt typ 2 fibrerna eftersom det är nervceller som sänder signaler till dessa fibrer som framför allt dör med stigande ålder. Det händer också att de typ 2 fibrer som inte längre får några nervsignaler ombildas till typ 1 fibrer vilket i praktiken innebär att det blir mer långsamma och därmed tappar sin förmåga till snabb sammandragning. Även senorna som kopplar musklerna till skelettet tappar sin styvhet med stigande ålder. Detta innebär i praktiken att hela kraftutvecklingen tar längre tid eftersom muskeln innan den dras ihop först måste sträcka senan och först därefter kan överföra kraften i muskelsammandragningen via senan till skelettet. Denna förändring i kombination med minskad andel snabba typ 2 muskelfibrer innebär att muskler hos äldre är långsammare än hos yngre. Dessutom får muskler och senor med stigande ålder mindre förmåga att lagra elastisk energi, vilket ytterligare minskar förmågan till snabb kraftutveckling och även ökar risken för skador (Belladini & Tonkonogi, 2013).

    Muskeleffekt (power) är en produkt av den kraft som muskeln genererar och hastigheten med vilken muskeln förkortas när den dras samman. Forskning har visat att power är en faktor som har stor påverkan på äldre människors funktionella status då den spelar stor roll i vår förmåga att klara vardagliga aktiviteter samt förbättrar individens reaktionsförmåga vilket i sig minskar risken för fallolyckor. Vid styrketräning ökar muskelcellerna i omfång och det är framför allt muskelns typ 2 fibrer som blir större och snabbare. Den förbättrade förmågan hos muskulaturen ger bland annat en ökad power, (Bellardini & Tonkonogi, 2013). Studier har visat att de hälsovinster som åstadkommes med styrketräning är lika stora för äldre som för yngre och att träningen kan bromsa upp de funktionsnedsättningar som det normala åldrandet åstadkommer (Socialstyrelsen, 2007, Wilmore & Costill, 1999). I en cochrane review från 2009 fann man god evidens för att högintensiv träning mot motstånd (via vikter, gummiband eller liknande) ger signifikant effekt på äldre personers styrka och funktionsförmåga och även leder till nedsatt smärta hos äldre med artros (Liu & Latham, 2009).  

    Åldrandet innebär också förändringar i vår benmassa. Med stigande ålder minskar benets styrka och densitet och därmed ökar också risken för fraktur. Varannan kvinna och var tredje man i Sverige drabbas av sjukdomen benskörhet.  Fysisk träning är den viktigaste faktorn när det gäller att förebygga och motverka benskörhet och här har tung dynamisk styrketräning med hög frekvens visat sig ha goda effekter (Bellardini & Tonkonogi, 2013).

    I mitt arbete på en akut ortopedavdelning möter jag så gott som dagligen äldre personer som har råkat ut för en fallolycka. Många av dessa utrycker en rädsla för att falla igen och känner oro för att återgå till sin egen hemmiljö.  En del kommer också tillbaka till oss efter ett nytt falltrauma. Jag skulle vilja veta vilka träningsråd jag som sjukgymnast kan ge dessa människor för att de skall öka sin fysiska funktionsförmåga så att de känner större trygghet när de kommer hem men också för att minska risken för framtida fallolyckor.

     

    Frågeställning

    Kan fysisk träning 2 gånger per vecka eller mer minska risken för fallolycka hos personer över 60 år jämfört med personer i samma ålder som inte bedriver någon form av regelbunden fysisk träning?

     

    Population = personer över 60 år

    Intervention = fysisk träning 2 gånger per vecka eller mer

    Control = personer över 60 år som ej utför någon regelbunden fysisk träning

    Outcome = risk för fallolycka

     

    Litteratursökning

    Sökningar gjordes databaserna Cochrane Database of Systematic Reviews, PubMed, PeDro och Google scholar med sökorden: strength training, physical training, exercise, elderly people, older people, elderly, walking, fall, preventing, fallprevention, RCT samt på www.du.se/bibliotek/summary med sökorden fallprevention in elderly, exercise, RCT.

    Till introduktionen gjordes även sökningar på SBU:s och socialstyrelsens hemsida med sökord fallprevention.

    I många av de studier som finns gjorda på fallpreventiva åtgärder blandas träningsintervention med andra fallpreventiva åtgärder, till exempel utbildning, träning på fallteknik etc. Då jag i min frågeställning vill veta om det är träningen i sig som minskar risken att falla minskar hos personer som tränar jämfört med personer som inte tränar har jag valt att exkludera dessa studier. Jag har däremot valt att inkludera studier som jämför mer intensiv träning med någon form av lättare fysisk aktivitet som utförs med låg frekvens och som inte förväntas ge några fysiologiska effekter som till exempel förbättrad styrka eller balans, trots att jag i min frågeställning ämnade att jämföra träningsintervention med frånvaro av träning. Jag har valt att inkludera dessa studier för att jag anser att deras resonemang att erbjuda någon form av intervention kan vara bra för att blinda försökspersonerna. 

    Något som också har varit genomgående i de studier som jag stött på är att det trots att det till en början rekryterats gott om deltagare till studien finns det i slutändan ofta endast är ett fåtal kvar när studiedesign har presenterats och inklusionskriterierna har uppfyllts. Detta har gjort att jag ändå valt att ta med två studier som har ett lågt deltagarantal utifrån den frågeställning som jag vill ha besvarad.

    Resultatet av min litteratursökning är att jag har haft svårt att hitta relevanta studier med god kvalité som helt besvarar min frågeställning. 

    Utifrån sökresultatet valdes slutligen 2 randomiserade kontrollerade studier från 2005 och 2010 och en systematisk litteraturöversikt från 2012.  De randomiserade kontrollerade studierna granskades enligt SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” samt enligt bilaga 1 i boken Att läsa vetenskapliga artiklar och rapporter av Trisha Greenhalgh, och den systematiska litteraturöversikten enligt SBU: s ”Mall för kvalitetsgranskning avgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR”.

     

    Resultat

    När det gäller systematiska litteraturöversikter finns det gott om evidens för att fysisk träning med fokus på balans och som bedrivs enskilt eller i grupp ger både minskad fall– och frakturrisk. I min granskning har jag valt att inkludera Cochranes Database of Systematic reviews översikt om fallprevention från 2012 då den väl besvarar frågeställningar som SBU:s rekommendationer om granskning av systematisk litteraturöversikt tar upp, t ex redovisar den tydligt till skillnad från andra översikter som jag har stött på inkluderade och exkluderade studier och deras karaktäristiska. Den är också utförd av flera oberoende granskare och grundar sig på litteratursökning i flera databaser. I översikten granskades 159 randomiserade kontrollerade studier med totalt 79 193 deltagare över 60 år boendes i ordinärt boende och fördelade på 21 länder. Översikten koncentrerade sig på olika interventioner där totalt 59 studier granskade träning som enskild intervention och jämförde den med ”vanlig vård”, placebo eller annan fallprevention. De flesta av studierna granskade gruppträning men 12 av studierna baserades på hemträningsprogram. Slutsatsen blev att det finns stark evidens för att träning i grupp eller utfört som hemprogram som kombinerar övningar med syfte att förbättra balans- och gångförmåga, funktionella övningar och styrkeövningar signifikant minskar antalet fall samt risken att falla och även minskar risken att ådra sig en fallrelaterad fraktur. Även Tai chi som intervention reducerar signifikant fallrisken men då med rekommendationen att den endast bör användas på ett klientel som från början inte bedöms ha ökad fallrisk (Gillespie et al., 2012).

    I en randomiserad kontrollerad studie av Skelton et al. (2005) jämfördes en träningsintervention med ett hemträningsprogram som baserades på enklare rörlighets- stretching- och nedvarvningsövningar hos kvinnor äldre än 65 år boendes i London med en historik av minst tre fall de senaste 36 veckorna innan interventionen startade. Studien genomfördes under en treårsperiod men själva träningsinterventionen varade i 36 veckor. Deltagarna rekryterades via annonsering i tidskrifter, radion samt posters. Det var 2000 personer, både män och kvinnor som visade intresse för att delta. Efter ytterligare information om studiedesign återstod 482 stycken, varav 159 exkluderades då de ej uppfyllde inklusionskriterierna och 223 stycken tackade nej på grund av olika orsaker till exempel lång resväg. Slutligen återstod 50 kvinnor i interventionsgruppen och 31 kvinnor i kontrollgruppen.  Enligt statistiska beräkningar behövdes 50 personer i varje grupp men forskarna i studien valde att ha fler personer i interventionsgruppen jämfört med i kontrollgruppen då det förväntades att fler personer skulle falla bort från interventionsgruppen. Fallprevalensen var likvärdig mellan grupperna vid baslinjemätningen.  Träningsinterventionen bestod av gruppträning i 60 minuter 1 gång per vecka med fokus på balans, styrka, uthållighet, rörlighet, gång- och funktionella övningar samt ett hemträningsprogram som totalt utfördes 30 minuter fyra gånger per vecka och som vid två av tillfällena bestod av liknande övningar som i grupprogrammet och de övriga två gångerna av övningar som fokuserade på styrka i nedre extremiteter. Kontrollgruppen fick hemövningar som bestod av sittande uppvärmning, rörlighetsövningar och nedvarvning som skulle utföras två gånger per vecka. Studien fann att träningsinterventionen effektivt minskade risken för ytterligare fall jämfört med kontrollgruppen. Antalet fall mätt under hela perioden minskade med 31% i träningsgruppen jämfört med kontrollgruppen och när det gjordes jämförelser på endast uppföljningsperioden var skillnaden 54%. Vid treårs uppföljningen var det 10% av deltagarna i träningsgruppen som hade flyttat till ett äldreboende, vistades på sjukhus eller avlidit jämfört med kontrollgruppen där motsvarande siffra var 32%. I studien drogs slutsatsen att effektiv träning kan reducera risken att falla och hjälpa individen att bibehålla tillräckligt med styrka och power för att den skall kunna fortsätta att leva ett självständigt liv. Skillnaderna mellan grupperna är dock inte signifikanta på grund av lågt deltagarantal. Några av studiens övriga svagheter är att deltagarna inte är blindade för vilken grupp de tillhör samt att träningsgruppen får mycket mer uppmärksamhet/respons för sin träning än kontrollgruppen som helt på egen hand utför sitt hemprogram.  En av fördelarna med studien är att den löper under en förhållandevis lång tid (3 år), (Skelton et al., 2005).

    En liknande studie med samma population (kvinnor över 65 år) genomfördes under ungefär samma tidsperiod i Tyskland där Kemmler et. al (2010) också valde att jämföra en träningsintervention med ett lättare så kallat ”välbefinnande program” för att se vilken effekt interventionen hade på bland annat bentäthet och fallfrekvens.  Studien är en randomiserad kontrollerad single-blinded studie som jämför högintensiv träning med ett lågintensivt program som syftade till att blinda deltagarna för vilken intervention de ingick i. Deltagarna var medlemmar i Siemens hälsoförsäkring och rekryterades via ett utskickat informationsbrev om studien. Totalt skickades 7500 brev. Av de 659 som svarade att de var intresserade av att delta uteslöts 283 stycken på grund av sjukdomar som t ex alkoholism, kardiovaskulär sjukdom och sekundär osteoporos. Även personer som hade medverkat i en träningsstudie någon gång under de senaste två åren uteslöts från studien. Slutligen randomiserades 123 personer till vardera interventions- respektive kontrollgruppen. I interventionsgruppen medverkade deltagarna i ett 18 månader långt högintensivt träningsprogram bestående av två 60 minuters övervakade gruppträningspass och två 20 minuters hemträningspass per vecka. Gruppträningen fokuserade på både kondition, balans, funktionella övningar, isometrisk och koncentrisk styrka för hela kroppen samt stretching. Såväl styrke- som konditionsövningarna utfördes med hög intensitet och träningen stegrade allteftersom deltagarna förbättrades. Hemprogrammet bestod av styrke- och stretchövningar. Kontrollgruppen deltog under samma tidsperiod i ett intermittent lågfrekvent välbefinnande program där de vid ett 60 minuters träningstillfälle per vecka under en 10 veckorsperiod utförde olika typer av lågintensiva övningar, bland annat avslappning, generell koordination, uthållighet, balans, dans, muskelstyrka och rörlighetsövningar i grupp som därefter följdes av en 10 veckor lång viloperiod. Upplägget upprepades under den 18 månader långa period som träningsinterventionen pågick. Kontrollgruppens program fokuserade på välbefinnande och var designat för att inte ge några fysiologiska adaptationer.  Enligt forskarna visar resultatet av studien en signifikant skillnad i bentäthet och minskad fallrisk till fördel för interventionsgruppen. Studiegrupperna är väl balanserade och beräkning av studiegruppernas storlek baserades på fall frekvensen. Det behövdes 115 deltagare per grupp för att erhålla ett statistiskt säkerställt resultat, varpå det från början inkluderades 123 deltagare i varje grupp. I slutresultatet återstod 115 deltagare i interventionsgruppen men endast 112 deltagare i kontrollgruppen vilket gör att signifikansen i slutresultatet kan ifrågasättas (Kemmler et al., 2010).

    I de båda granskade RCT studierna som tittar på fallprevention hos kvinnor används falldagbok som utfallsmått. Till dagboken följer en beskrivning av vad som definierar ett fall. I båda studierna är det upp till deltagarna själva att fylla i dagboken men regelbundna uppföljningar görs i båda fallen och vid utebliven inrapportering kontaktas deltagaren.

    Trots att det har varit svårt att hitta relevant litteratur anser jag att det utifrån de resultat som presenteras ovan går att dra slutsatsen att fysisk träning som bedrivs i grupp eller enskilt och som består av flera olika delar som till exempel balans, funktionella övningar och styrkeövningar kan minska risken för fall hos personer över 60 år.

     

    Diskussion

    I mina sökningar efter relevant litteratur upptäckte jag också att många studier har koncentrerat sig på träning av endast kvinnor och därmed exkluderat män. Att använda fler kvinnor än män i en studie på fallprevention kan vara rimligt då förekomsten av både osteoporos är högre hos kvinnor än hos män men att helt utesluta männen från studierna borde kunna utgöra en risk för att resultatet blir missvisande, framför allt när det gäller kontrollgruppen. Män har ofta större muskelmassa än kvinnor och med den könsfördelning som fortfarande finns kvar, framför allt i den äldre generationen är det tänkvärt att det bland äldre par ofta är männen i familjen som utför mer fysiskt krävande arbetsuppgifter som t ex snöskottning och gräsklippning medans kvinnorna sköter andra uppgifter, till exempel i hushållet, som inte är lika fysiskt krävande och att kontrollgruppens resultat därmed skulle kunna se annorlunda ut om dessa män inkluderades i studierna.

    Min intention var också att hitta studier som fokuserade på olika typer av träning, t ex styrketräning, gångträning, balansträning men även i detta fall har de flesta studier som jag stött på valt att kombinera olika typer av träningsform. Detta är antagligen ett helt relevant träningsupplägg när syftet är att förebygga fall, eftersom förmågan att bibehålla balansen i olika situationer är ett komplext rörelsemönster som beror på flera olika faktorer.

    Referenser

    Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2014). Åtgärder för att förhindra fall och frakturer hos äldre. Hämtad 2018–02–02 från http://www.sbu.se/sv/publikationer/s...rer-hos-aldre/

    Socialstyrelsen. (2007). Systematiskt arbete för äldres säkerhet – Om fall, trafikolyckor och bränder. Hämtad 2018-02-02 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-110-16

    Socialstyrelsen. (2017). Öppna jämförelser 2106. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. Hämtad 2018-02-12 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/...7/2017-3-8.pdf

    Folkhälsomyndigheten. (2009). Fallolyckor bland äldre, en samhällsekonomisk analys och effektiva preventionsåtgärder. Hämtad 2018-02-12 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/8fc10e31edc4496b885a5e943e8bec86/r200901-fallolyckor-aldre-0901.pdf

    Wilmore, J. H., & Costill, D. L. (1999). Physiology of sport and exercise (2. ed.). United States of America: Human Kinetics

    Liu, C – J. & Latham, N. K. (2009). Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults.Cochrane Database of Systematic Reviews.doi: 10.1002/14651858.CD002759.pub2

    Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. (2012). Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), Art. No. dCD007146. doi: 10.1002/14651858.CD007146.pub3.

    Skelton, D., Dinan, S., Campbell, M.,Rutherford, O. (2005). Tailored group exercise (Falls Management Exercise — FaME) reduces falls in community-dwelling older frequent fallers (an RCT).  Age and Ageing, 34, (6), 636–639. https://doi-org.www.bibproxy.du.se/10.1093/ageing/afi174

    Kemmler, W., von Stengel, S., Engelke, K., Háberle, L., Kalender, W. A. (2010). Exercise Effects on Bone Mineral Density, Falls, Coronary Risk Factors, and Health Care Costs in Older Women. Arch Intern Med. 170 (2): 179 – 185.

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Jag tycker att det var bra att få diskutera kvalitetsgranskningen med mina kurskamrater. Jag fick några tips på var i studien jag kan leta efter specifika frågeställningar från granskningsmallen (som jag inte hittat) och också att det finns en beskrivning av de olika delarna i granskningsmallen som jag inte fick med på min utskrift och som har hjälpt mig att bättre förstå vad som efterfrågas.
    Posted 09:31, 28 Mar 2018
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.