Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Fysisk aktivitet och primär och sekundär dysmenorré

Fysisk aktivitet och primär och sekundär dysmenorré

    Table of contents
    No headers

    Fysisk aktivitet och primär dysmenorré

    Frågeställning

    För kvinnor som lider av primär dysmenorré (mensvärk) eller sekundär dysmenorré (orsakad av endometrios), kan fysisk aktivitet påverka deras smärtupplevelse och livskvalitet, vilka interventioner har då visat sig ge effekt?

    Introduktion

    Puberteten är en komplicerad fysiologisk och psykologisk process som leder till könsmognad och att bli vuxen.  Flera hormonella och metabola förändringar kan bidra till processen men vi vet ännu inte fullt ut vad som startar processen.(1) Många kvinnor upplever menstruationssmärta i den hormonella cykeln vilket kan leda till både sociala, ekonomiska och hälsorelaterade problem. Mellan en tredjedel och hälften av alla kvinnor som uppger att de lider av primär dysmenorré har varit frånvarande från skola eller arbete pga detta. 5-14% uppger att detta sker mer regelbundet.(2)

    Primär dysmenorré beskrivs som en krampartad underlivssmärta som börjar kort innan eller efter menstruationen och varar 1-3 dagar. Förekomsten av mensvärk varierar stort över världen, uppskattningar från studier så varierar prevalens från 28-71%. Flera faktorer har satts i samband med uppkomst av mensvärk: ålder, rökning, BMI, tidig menarche (menstruationsdebut), förlängd menstruation, underlivsinfektioner, psykologiska störningar, genetiska faktorer och trauma i form av sexuella övergrepp. Emotionella problem uppges kunna förvärra smärtupplevelsen.(3, 4)

    Sekundär dysmenorré är ett patologiskt tillstånd som kan orsakas av flera bakomliggande orsaker, varav en är endometrios, vilket är den diagnos jag kommer att fokusera på i arbetet.

    Endometrios definieras som förekomsten av livmoderslemhinna utanför själva livmodern. Reaktionen leder i sig till en kronisk inflammatorisk process. De vanligaste platserna där endometrios hittas är äggstockar, äggledare, utanpå livmodern, området mellan livmoder och ändtarm (så kallade uterosacralligamenten), urinblåsa, bukhinna och tarmar. I sällsynta fall kan endometrios även hittas på ställen i kroppen till exempel i lungorna. Slemhinnevävnaden bildar sammanväxningar med kringliggande vävnad från vagina, tarm, urinblåsa och bäckenväggar. Dessa sammanväxningar kan i sin tur utlösa smärta. Sjukdomen drabbar ca 5-10 % av alla kvinnor i fertil ålder (5,6).

    Identifierade riskfaktorer är

    • menstruationsdebut före 11-års ålder
    • korta menstruationscykler på färre än 27 dagar
    • kraftiga långvariga menstruationer på mer än 7 dagar.

    Det föreligger en viss ärftlighet, då risken för att utveckla endometrios bedöms som 3-10 gånger högre om kvinnans mor eller syster har endometrios.

    De vanligaste symptomen är olika former av smärta, såsom bäckensmärta, ospecifik ryggsmärta, samt primär dysmenorré, samlagsmärta (dyspareunia),miktion- och/eller defekationssmärta.  Även infertilitet är vanligt och 20-50% av alla kvinnor som genomgår en laparoskopi för att utreda infertilitet eller kronisk smärta i underlivet/bäckenet får diagnosen endometrios. (5,6)

    Dessa typer av smärtor kan orsaka mycket lidande för kvinnorna och det finns idag ingen lösning eller botemedel, ofta är de hänvisade till att ta smärtlindrande tabletter för att få smärtlindring, många av dess kan ha besvärliga biverkningar. För tjejer i tonåren så kan regelbundna smärtor vara särskilt känslomässigt svårt att hantera (7).

    Ser man till alla fysioterapeutiska interventioner för primär dysmenorré finns det i litteraturen ett visst stöd flera olika interventioner i syfte att lindra mensvärk. Generellt sett finns det däremot ett begränsad antal studier som visar ett stöd för fysisk aktivitet och träning. Fler studier behövs. Utöver en del passiva metoder (TENS, akupunktur, massage) så finns det studier gjorda på aktiva metoder som tex pilates, yoga, stretching, avspänning, bäckenbottenträning enligt Kegel och jogging som har visat samband och effekt på smärta och välmående (2,4,8,9).

    Den effekt som fysisk aktivitet tros ha på kroppen som kan ge smärtlindring är att det ökar nivåerna av cytokiner i kroppen som kan verka anti-inflammatoriskt samt att det kan sänka östrogennivåerna (7).

    NSAID-preparat är en vanlig smärtlindrande behandling för både primär dysmenorré och endometrios, det finns dock lite evidens för att det ger effekt. Det finns flera studier gällande primär dysmenorré som visar att preparaten inte ger effekt(4).

    Litteratursökning och artikelgranskning

    Artiklar söktes i databasen Summon.
    Följande sökord användes: ((endometriosis) OR (dysmenorrhea)) AND (exercise) AND (therapy) NOT (diet), från år 2013, engelska. Jag fick 66 träffar och utifrån dem valdes 2 RCT-artiklar (4,8) som var relevanta för arbetet. Uteslöt 12 ämnesord som ”alternative medicine, drug-therapy för att sålla bort irrelevanta träffar. De artiklar som belyste tex passiv smärtlindring, alternativa terapier, psykologi och oljor valdes bort.

    Inga artiklar som var relevanta hittades för endometrios och fysisk aktivitet/träning. Jag fick bredda sökningen i tid /2010) och byta intevention exercise/therapy till ”physical activity” för att hitta några relevanta artiklar. Ett par tusen irrelevanta träffar sållades bort. Inga RCT-studier hittades med dessa sökord men några systematiska litteraturöversikter där jag valde ut en (7). Jag fann en RCT-studie med yoga som intervention publicerad 2017 (9).

    En artikel var en blindad randomiserad studie, utförd i Mexico (Ortiz, M. mfl, 2015) (4).

     Resultat

    “Effect of a physiotherapy program in women with primary dysmenorrhea” (4)

    Denna artikel granskades enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier:
    Populationen var relevant samt rekrytering. Studiens inklusions- och exklusionskriterier var tydligt beskrivna. Studenter på ett universitet i Mexico rekryterades till studien

    Inklusionkritierier var primär dysmenorré undersökt genom skattning och undersökning av läkare, skattning av VAS 4/10 eller högre, ålder 18-22 år. De ska vara villiga att delta och skriva på ett godkännande. De ska ha en relativt inaktiv vardag med en fysisk aktivitetsnivå på mindre än 25 min/dag, tre dagar i veckan. Utöver detta ska personerna vara friska och inte ha några hinder för att utöva träning, vilket var relevant för studien. Exklusionskritier innefattade, användning av medicinering mot menssmärtan, att ha några övriga sjukdomar såsom sekundär dysmenorré.

    Grupperna var sammansatta på likartat sätt, man randomiserar grupperna. Studien var singel-blindad, tilldelningen dold för de kliniska utvärderarna och statistikerna .

    Den undersökta interventionen var relevant, man undersökte effekten av ett fysioterapeutiskt träningsprogram i tre månader. Träningen innefattade stretchning, jogging, bäckenbottenträning och avspänning. De fick träna 50 minuter, tre gånger i veckan. En kontrollgrupp utan behandling. Träningen är detaljerat beskriven och utförd reproducerbart. Beskrivning saknas kring hur följsamheten till programmet var. Mätmetoder var lika får båda grupper, symptomskattningar.

    Mätmetoder var för båda grupper under samma period under menstruationen för varje månad. De använde VAS-skala 0-10 och ”Likert-skala” 0-3 för att skatta andra symptom kopplade till menstruationen, exempelvis nedstämdhet, svullnad i magen och ömhet i brösten. Jämförelsen var en kontrollgrupp utan intervention.

    De bedömde att de behövde minst 174 personer för att få tillräcklig styrka i resultaten, de räknade med 10% bortfall och att de skulle behöva minst 192 personer. Efter bortfall kvarstod 173 personer, en person mindre än vad de räknat med, efter ytterligare bortfall kvarstod 160 personer. Så bortfallet var större än planerat. Bortfallet hamnade på 16 % vilket är över 10% men under 30% vilket är en gräns för tillförlitligheten enligt SBUS ”kvalitetsgranskning av studier”. Skillnaden mellan grupperna gällande bortfallet var litet. Man analyserade inte orsakerna till bortfallet, Studien har inte följd ett i förväg publicerat studieprotokoll, det är en experimentell studie.

    Det primära målet var att utröna hur effektivt det fysioterapeutiska träningsprogrammet var för att minska menstruationssymptom, smärta och övriga symptom sammanställdes i olika tabeller och utvärderades och presenterades i text för sig. Skillnaden för både smärta och övriga symptom bedömdes vara signifikanta för träningsgruppen.

    Resultat av studien: Efter en månads intervention syntes ingen skillnad mellan grupperna men efter 2 och 3 månader så minskade symptomen hos interventionsgruppen och resultatet var statistiskt signifikant.

    Styrkor: Det var en tydlig och genomförbar intervention med enkla utvärderingsfrågor. Studien var blindad för utförarna.

    Svagheter: Det ar flera avhopp är planerat, viss tveksamhet i styrkan i resultatet sett till det, orsakerna till bortfallet.

    Endometriosis and physical exercises: a systematic review (7)

    Det finns få studier gjorda om endometrios och träning men det finns några resultat från prospektiva, kohort-studier och systematiska litteraturstudier. Fysisk aktivitet kan verka förebyggande, att risken att utveckla endometrios kan minska vid regelbunden fysisk träning före 26 års ålder. Andra slutsatser var att primär dysmenorré ökade risken för att utveckla endometrios och att högintensiv träning under menstruation kunde öka risken för att utveckla endometrios. Samtidigt kunde en studie se att kvinnor som tränade minst 4 timmar i veckan minskade risken att utveckla endometrios med 65 % men som behandling hade det mindre effekt, en liten minskning, 11%. Dock sågs ingen minskning i symptom vid lätt träning. (7).

     ”Menstrual pain and quality of life in women with primary dysmenorrhea: Rationale, design, and interventions of a randomized controlled trial of effects of a treadmill-based exercise intervention” (8)

    Denna artikel granskades enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier:
    Populationen var relevant samt rekrytering tydlig. Studiens inklusions- och exklusionskriterier var tydligt beskrivna. Inklusionkritierier var primär dysmenorré undersökt genom skattning och undersökning av läkare, skattning av VAS 4/10 eller högre under minst 2 menstruationer i rad, ålder 18-43 år. De ska regelbunden menstruation, utan andra problem med underlivet och inte redan ha en aktivt träningsrutin. Utöver detta ska personerna vara friska vilket var relevant för studien. Exklusionskritier innefattade, användning av medicinering mot menssmärtan, att ha några övriga sjukdomar såsom sekundär dysmenorré.

    Den beskrivna interventionen var relevant, man ville undersöka effekten av ett fysioterapeutiskt träningsprogram i sju månader varav en månad på plats och 6 följande månader för träning hemma på egen hand. Träningen innefattade högintensiv träning på löpband 30 min med 10 min uppvärmning och 10 min nedvarvning och stretchövningar för muskler runt bäckenet. Hjärtfrekvens skulle mätas och skattning på Borgsskala för att hitta en nivå mellan 70-85% av maximala hjärtfrekvens. De skulle sedan uppmanas att fortsätta träna liknande hemma. En kontrollgrupp utan behandling.

    Grupperna var sammansatta på likartat sätt, man randomiserar grupperna, randomiseringen är tydligt beskriven. Studienbeskrevs singel- blindad, tilldelningen dold för de kliniska utvärderarna.

    Träningen är beskriven, dock inte stretchövningarna

    De hade räknat med att behöva minst 70 personer för att få tillräcklig styrka i resultaten, de räknade med 15% bortfall och att de rekryterade 79 personer varav 9 valdes bort pga att de inte uppfyllde kriterierna. Så bortfallet var mindre än planerat.

    Beskrivning och utvärdering av interventionen saknas helt, osäkert om de fullföljde studien. Det saknas information kring hur följsamheten till programmet var och resultat över huvudtaget, de bedriver ett resonemang och diskussion trots detta om vikten av interventionen. Jag har sökt för att hitta om resultat presenterats i en annan studie men kan inte hitta något. Upplägget känns väldigt användbart.

    The Practice of Hatha Yoga for the Treatment of Pain Associated with Endometriosis(9)

    Denna artikel granskades enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier:
    Populationen var relevant samt rekrytering tydlig. Studiens inklusions- och exklusionskriterier var tydligt beskrivna. Inklusionkritierier var diagnosticerad endometrios, skattning av VAS 4/10 eller högre, ålder 18-50 år. De ska ha genomgått annan behandling (hormonell/lapraskopisk) och inte redan ha en aktiv träningsrutin. Exklusionskritier innefattade att ha några övriga sjukdomar samt att vara gravid eller nyligen fått en fysisk skada.

    Den beskrivna interventionen var relevant, man ville undersöka effekten av ett lugnt yoga-program (med fokus på andning och meditation) under 8 veckors tid två gånger i veckan, två timmar långt vid varje tillfälle. Behandlingen är väl beskriven. En kontrollgrupp med standardbehandling med medicin och/eller sjukgymnastik 1 gång i veckan, det framgår inte i studien vad det innebär.

    Grupperna var sammansatta på likartat sätt, man randomiserar grupperna datoriserat med ratio 3:1, randomiseringen är beskriven. För varje tre kvinnor som randomiserades i yoga-gruppen placerades 1 kvinna i kontrollgruppen.  60 kvinnor valdes ut, 40 kvinnor deltog totalt, 28 i yoga och 12 i kontrollgrupp. 16 kvinnor fullföljde yoga-gruppen under 8 veckor.

    Yoga-gruppen minskade upplevelsen av smärta, förbättrade livskvalitet och funktion i vardagen (umgänge med barnen, samlivet). Urvalet var dock väldigt litet, svårt att dra stora slutsatser på en studie.

    Styrkor: Hur de har gått till väga gällande upplägget och frekvens av programmet är tydligt beskrivet. Det beskriver tydligt den effekt de anser att yoga har på kroppen, med fokus på stressnivåer.

    Svagheter: Interventionsgruppens beskrivning av övningar är mycket svår att följa om man inte är insatt i yoga, de beskriver namnen på positionerna som är omöjligt att förstå om man inte vet hur positionerna ser ut. Det framgår inte var den andra gruppens behandling bestod av.

    Diskussion

    Resultaten av studierna rimmar väl med den generella kunskap som nu finns om att träning kan ha en antiinflammatorisk effekt på kroppen och då både primär och endometrios innebär inflammatoriska vävnadsprocesser så skulle träning kunna hjälpa. Kan vi hjälpa kroppen att läka den inflammatoriska processen är det inte orimligt att vi kan påverka smärtupplevelsen. Fysisk aktivitet kan även minska östrogennivåer i kroppen vilket är något som läkare söker vid hormonell behandling av endometrios.

    Studierna med redovisning av resultat var relevanta enligt PICO, de knöt an till min frågeställning väl men det är svårt att svara på frågan med så få RCT-studier gjorda och de prospektiva studierna är spekulerande gällande hurvida träning kan förebygga smärta eller inte. Dock med flera spännande resonemang.

    Gällande primär dysmenorré så visar RCT-studien att smärtupplevelsen, utöver andra symptom, kan minska vid regelbunden fysisk träning (4). Övningar som fokuserar på andning, avspänning och strechning som tex yoga kan ha effekt för både primär dysmenorré och endometrios (9).

    Det verkar kunna finnas samband mellan fysisk aktivitetsnivå och risk att utveckla endometrios och att det kan vara möjligt att förebygga att kvinnor utvecklar diagnosen, däremot blir det svårare när de väl utvecklat sjukdomen (7). Kombinationen av fysisk aktivitet och lugnare övningar som yoga och meditation verkar vara gynnsamt för att minska stress och hantera smärta bättre.

    Däremot är det ett intressant fynd att undvikande av stark fysisk aktivitet under menstruationen kunde vara skyddande mot utvecklande av endometrios vilket går emot min hypotes att fysisk aktivitet kan skydda eller behandla smärtan. Vi kan behöva ta hänsyn till den hormonella cykeln och anpassa råden därefter (7).

    Den interventionsstudie som undersökte effekten av 8 veckors yogaträning gav en signifikant minskning i skattning av smärta och högre värden avseende livskvalité vilket indikerar att lugnare träning med fokus på andning och meditation, stresshantering kan vara viktigt att fokusera på om man har endometrios (9).

    Gällande endometrios så leder den inflammatoriska reaktionen av redan utvecklad endometrioscystor/-härdar till ärrvävnad och sammanväxtningar i buken och det är inte lika självklart att fysisk aktivitet kan påverka detta. Då kanske fokus kan behöva ligga på att förebygga sekundär endometrios genom att fokusera på att behandla primär dysmenorré?

    Än så länge så är behandlingsråd med fysisk aktivitet för kvinnor med endometrios baserat på spekulativt resonemang, signifikanta resultat saknas, inga slutsatser kan dras med säkerhet utan RCT-studier. Det finns få studier som tagits upp i litteraturstudier, de flesta observationsstudier, varav en var från 1986, ingen hade starkt stöd men de flesta studier visade på samband mellan fysisk aktivitet och symptom.

    Sammanfattnningsvis - det finns en brist av forskning och studier runt primär dysmenorré och endometrios både för att se om det kan förebyggas eller behandlas med fysisk aktivitet. Då symptom varierar med menstruationscykeln så finns det svårigheter att mäta tillförlitligt, det kan vara svårt att dra slutsatser om samband för förebyggande behandlingar. Det finns ingen botande behandling och ännu ingen enskild behandling som ger tillräcklig effekt, troligtvis pga av det är så många olika faktorer som påverkar.

    Då primär dysmenorré ofta debuterar i tidig tonårsålder så kan man fundera på varför studierna ofta exkluderar tonåringar under 18 års ålder. Om man fångar upp smärtor och sätter in åtgärder tidigt, innan andra symptom har hunnits bygga på, skulle vi inte kunna få än bättre resultat då?

    Jag har under de senaste tre åren själv mött många kvinnor med endometriossmärtor och min erfarenhet är att vi har mycket att förbättra gällande vården och omhändertagandet av dessa kvinnor. Kvinnorna berättar om bemötandet när de uppsöker vår hos läkare och gynekologer i tidiga tonår där de kan bli dåligt bemöta, misstrodda och där de höra att ”det är bara lite mensvärk” och får råd som ”du får lära dig leva med det, det blir bättre när du fått barn”. Flera får höra att ”allt ser bra ut” vilket kan få många att tänka att de inbillar sig eller att det är fel på dem. De får själva söka upp information och då kan de ofta få läsa om när det inte fungerar, blir svåra smärtor som hindrar andra mycket i vardagen. Detta kan förstärka oron som de redan känner. Det skule vara intressant att studera hur ett bra och tryggt bemötande påverkar krinnor med primär dysmenorré och endometrios.

    Jag arbetar mycket med att bemöta dem med medkänsla, ge kunskap och förståelse för deras symptom och upplevelser, fånga upp svåra tankar om smärta och rädslor de har om framtiden. Min erfarenhet är att kombinationen av KBT, fysisk aktivitet och avspänning är viktiga delar i behandling för att förbättra livskvalitet, minska stress och at hantera smärta. För många som jag möter kan de uttrycka efter behandlingarna att smärtan inte styr dem längre, väcker inte samma hot och kan bli mindre intensiv och minska i frekvens. De blir bättre på själva att avgöra när de ska träna eller inte, lär sig förstå vad kroppen behöver.

    Källor

    1. DiVall S., Radovick S., Pubertal Development and Menarche, Division of Endocrinology, Ann. N.Y. Acad. Sci. 1135: 19–28, 2008
    2. Abaraogu U., Tabansi-Ochiogu C. S., Igwe E. S., Effectiveness of exercise therapy on pain and quality of life of patients with primary dysmenorrhea: a systematic review with meta-analysis, Turk J Phys Med Rehab 2016;62(4):346-354
    3. Unsal A, Ayranci U, Tozun M, Arslan G, Calik E. Prevalence of dysmenorrhea and its effect on quality of life among a group of female university students. Ups J Med Sci 2010;115:138–145.
    4. Ortiz, M., Cortés-Márquez, S.,  Romero-Quezada, L., Murguía-Cánovas, G., Jaramillo-Díaz, A., Effect of a physiotherapy program in women with primary dysmenorrhea, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 194 (2015) 24–29
    5. Clinical Practice Guideline. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010; 244: 1-28)
    6. Endometriosföreningen, Matts Olovsson (Sökning 2018-06-01): http://www.endometriosforeningen.com...ar-endometrios
    7. Bonocher, C, Montenegro, M, Rosa e Silva, J., Ferriani, R., Meola J., Endometriosis and physical exercises:a systematic review, reproductive Biology and Endocrinology 2014, 12:4   
    8. Kannan, P., Chapple, C. Miller D., Claydon L., Baxter, Menstrual pain and quality of life in women with primary dysmenorrhea: Rationale, design, and interventions of a randomized controlled trial of effects of a treadmill-based exercise intervention, Contemporary Clinical Trials 42 (2015) 81–89
    9. Vasconcelos Gonzalves A, Filice Barros N, Bahamondes L.The Practice of Hatha Yoga for the treatment of pain associated with endometriosis. The journal of alternative and complementary medicine. 23; 1: 45-52, 2017.

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Efter min chat med Maria Bondesson och Lisa Nuth har jag fått hjälp att strukturera upp mina resultat bättre, att förenkla hur jag sammanfattat kvalitetsgranskningen och skrivit med min litteraturstudie. Jag kompletterar med att koppla an studierna till min frågeställning.
    En del av det jag skrivit såg Maria och Lisa mer som en diskussion så jag flyttade ner det under diskussion.
    Posted 19:27, 28 Mar 2018
    Hej Åsa!
    Tack för spännande läsning om ett mycket relevant ämne som bör belysas mer då jag tror många flickor/kvinnor lider av detta.
    Här kommer lite feedback!
    Bra introduktion med relevant fakta. Har en liten fundering angående referensen i tredje stycket är det samma referens för hela delen dvs 4,5? Saknar också en referens i sista stycket i introduktionen.
    Du hade hittat en bra review artikel skulle man kunna få med något från den i introduktionen? Vad är det med den fysiska aktiviteten(verkningsmekanismen) som gör att de får smärtlindring? Såg att du nämnde något om det i diskussionen.

    Tydlig och bra litteratursökning där man lätt kunde följa sökningen du gjort.

    Reultat:
    I första studien du granskade hade de kommit fram till att det behövdes 174 personer. Hur hade man kommit fram till det hade någon pilotsudie gjorts?
    Du anger styrkor och svagheter med denna studie kan det även anges i de andra studierna du granskade?
    I studien där de använde yoga som intervention hade kontrollgruppen sjukgymnastik 1ggr/v vet du vad de fick för behandling då? Hade varit spännande att göra en fortsättning på denna studie med en större grupp.

    Du har skrivit en bra sammanfattning av resultatet, men skulle detta kunna stå med i diskussionen istället?

    Bra diskussionsdel där viktiga aspekter som att undvikande av fysisk aktivitet vid menstruation kunde vara skyddande och vad man kanske bör ta hänsyn till vid träning. Du tar också vad du har kommit fram till i din granskning.
    Posted 09:50, 12 May 2018
    Hej Åsa, väldigt intressant ämne. Eftersom vi ska pratas vid imorgon måndag så går vi igenom de funderingar och förslag jag har på din text på telefon istället så blir det tydligare.
    Hörs imorgon

    Hälsnlngar
    Lisa
    Posted 23:01, 13 May 2018
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.