Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Fysisk aktivitet och depression

Fysisk aktivitet och depression

    Table of contents
    No headers

    Petrus Lamers

     

    Aerob fysisk aktivitet och egentlig depression

     

    Introduktion

    Egentlig depression är en av de vanligaste diagnoserna inom primärvården. Man beräknar att 10–15% av befolkningen någon gång under sin livstid kommer att drabbas av en depression.  Depression kan medföra att patienter har svårt att klara vardagen och diagnosen står för en stor del av sjukskrivningarna. Det finns risk för suicidförsök, så mycket som 4% av befolkningen dör som en konsekvens av depression och dödligheten är därmed lika hög som rökning. (Dinas, Koutedakis, & Flouris, 2011)
    För att diagnostisera depression används diagnoskriterier som anges i diagnossystemet ICD-10 eller DSM-V. Egentlig depression definieras som ett tillstånd som varar längre än två veckor och där nedstämdhet under större delen av dagen och förlust av intresse för aktiviteter man tidigare har uppskattat är kardinala symptom. Sedan finns det en rad andra symptom som kan ingå i diagnosen, som sömnsvårigheter, brist på energi, dålig självkänsla och självmordstankar. Sjukdomen kan yttra sig i olika allvarlighetsgrader. För att få diagnosen lindrig depression krävs det förutom ett kardinal symptom,  fyra andra symptom. Vid en måttlig depression ökar intensiteten och antalet symptom. Är depressionen mycket allvarlig betecknas den som svår (Dinas m.fl., 2011). Den här artikeln kommer att handla om egentlig depression men förkortas till enbart  "depression".
    Depression behandlas oftast med psykologiska behandlingsformer samt läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandling är effektiv mot depression, men har biverkningar, det tar tid innan den har effekt och symptomen kan bli värre i början av en behandling. Därför avstår vissa patienter från behandling. Psykologisk behandling har inte lika många biverkningar, men det krävs att patienten är motiverad, det kan finnas en väntelista och vissa patienter avstår från psykologisk behandling pga. låga förväntningar. Därför har intresset för alternativa behandlingar ökat. (Cooney m.fl., 2013)
    Det är sedan länge känt att fysisk aktivitet har positiva effekter på depression. Man har redan på 60-talet kunnat fastställa att fysisk aktiva personer lider i mindre utsträckning av depression än inaktiva personer. I en reviewartikel från 2010 där man granskade ett begränsat antal studier,fastställdes att träning och fysisk aktivitet är effektiv i minskning av depressiva symptom. (Dinas m.fl., 2011).
    Det finns ett antal förklaringsmodeller till den positiva inverkan av fysisk aktivitet på depression. En förklaring kan vara att de avleder från negativa tankar som är centrala i sjukdomsbilden och att hjärnan är upptagen att lära något nytt. Social samvaro i samband med träning kan ha betydelse. Man har kunnat mäta högre grad av self-efficacy och självkänsla i samband med fysisk aktivitet.  Fysiologiska effekter av träning är lägre halter av stresshormonet kortisol, påverkan på endorfin och serotoninhalter som påverkar stämningsläge.(Cooney m.fl., 2013)
    I Sverige finns det två viktiga statliga institutioner som utfärdar rekommendationer för diagnostisering och behandling av sjukdomar, SBU samt Socialstyrelsen. År 2017 publicerade Socialstyrelse nationella riktlinjer för behandling av depression och ångestsyndrom. I de nya riktlinjerna är fysisk aktivitet lågprioriterad som intervention, den har fått prioritet 6 på en 10 gradig skala. Fysisk aktivet beskrivs som en intervention som man kan göra. Motivering från Socialstyrelsen till den låga prioriteringen är det begränsade evidensläge som fysisk aktivitet idag har. Socialstyrelsen prioriterar istället psykoterapi, KBT som får prioritet 2 och betecknas som en behandling som bör erbjudas, samt läkemedelsbehandling som fått prioritet 3, den bör erbjudas men får lägre prioritet än psykoterapi pga. biverkningar. (”Vård vid depression och ångestsyndrom”, u.å.)
    FYSS 2017 är en evidensbaserad handbok i området fysisk aktivitet och sammanställs av Svenska läkaresällskapet. FYSS fastställer man att man bör rekommendera fysisk aktivitet för personer med lindrig eller måttlig depression.(läkartidningen, u.å.)
    Syftet med den här artikeln är att undersöka evidensläge för fysisk aktivitet vid lindring till måttligt egentlig depression.

    Frågeställning

    Är effekten av aerob fysik aktivitet för vuxna patienter med diagnosen egentlig depression bättre i jämförelse med sedvanlig depressionsbehandling.  

    Litteratursökning

    Litteratursökning gjordes i databasen Summon under februari 2018.
    Följande sökord användes: (TitleCombined:(depression)) AND (SubjectTerms:(physical activity)) AND (aerobic) AND (dose) från år 2011, engelska. 45 artiklar sorterades fram I databasen. 4 artiklar bedömdes som relevanta för detta arbete. De övriga 41 undersökte aerob fysisk aktivitet vid depression i relation till andra sjukdomar.

    Två artiklar (Kvam, Kleppe, Nordhus, & Hovland, 2016)(Cooney m.fl., 2013)var systematiska review artiklar med meta-analys som togs med i denna artikel.En artikel var en stor singel-blind randomiserad studie, utförd i Sverige (Helgadóttir, Hallgren, Ekblom, & Forsell, 2016).

     

    Resultat

    Resultat av (Cooney m.fl., 2013)

    Cooney m.fl publicerade en stor systematisk reviewartikel utförd av Cochrane som följde upp en tidigare systematisk review, som publicerades 2010. Man sökte randomiserande kontrollerade studier med frågeställningen effektivitet av fysisk aktivitet i behandling av depression. Inklusionskriterier var att deltagarna i studierna var 18 år eller äldre. Fysisk aktivitet jämfördes med sedvanlig behandling, vilket innebär läkemedelsbehandling, psykologisk behandling eller ingen behandling alls. Artiklarna var publicerade mellan 1950 och 2013. Kvaliteten av studierna bedömdes enligt Grade. 39 studier inkluderades i denna artikel, 37 av dem var underlag till en metaanalys.
    Majoriteten av studierna var gjorda på aerob träning, 33 av 39, i 2 studier undersöktes styrketräning i kombination med aerob träning, 4 studier undersökte enbart styrketräning som intervention.
    Slutsatsen var att träning hade måttligt bättre effekt på depression än ingen behandling alls. De allra flesta studier var gjorda på aerob träning. När man jämförde effekten av styrketräning och styrketräning kombinerad med aerob träning verkade effekten vara något bättre än aerob träning, men materialet var för litet för att dra säkra slutsatser. När man inkluderade studier med singel-blind design, var skillnaderma små och inte signifikanta mellan fysisk aktivitet och ingen behandling alls.
    Det var ingen skillnad av behandlingseffekt mellan träning och psykologisk behandling. Man hittade inga skillnader i effekt mellan läkemedelsbehandling och träning fast den slutsatsen baseras på få studier.
    Författarna vill se större studier, där man även undersöker vilken typ av träning som fungerar bäst. Man frågar även hur ofta och med vilken intensitet patienter med depression har nytta av träning som behandling. (Cooney m.fl., 2013)

    Resultatet av Siri Kvarn: Excersise as treatment for depression: a meta analys, 2016
    Man undersökte randomiserade kontrollerade studier med diagnosen depression enl. DSM-V eller ICD-10 kriterier. Deltagarna var både män och kvinnor över 18 års.
    Man inkluderade både aerob träning och styrketräning. 23 studier inkluderas i denna review artikel och man utförde en meta-analys av resultatet. 19 av 23 studier var utförda med aerob träning som gå, springa och cykla. Endast 4 undersökte styrketräning, därför inkluderas studien i denna artikel.
    Resultatet av studien var att aerob fysisk aktivitet är en effektiv intervention mot depression i jämförelse med sedvanlig behandling.  Man undersökte även resultatet mot olika sedvanliga behandlingar mot depression och fann att det inte var någon signifikant skillnad i resultaten mellan fysisk aktivitet och psykologisk behandling och fysisk aktivitet och läkemedelsbehandling. Däremot var det en stor skillnad mellan fysisk aktivitet och ingen behandling.
    Vid uppföljning av behandling med fysisk aktivitet avtog dock effekten och det fanns ingen förklaring till detta. Man drog slutsatsen att kontrollgruppen möjligen har blivit bättre och därför blev skillnaden mindre och att depression även läker ut av sig själv.
    Effekten av fysisk aktivitet var inte signifikant om man endast inkluderade studier med singel-blind design, jämfört med intention till behandling.(Kvam, Kleppe, Nordhus, & Hovland, 2016)

     

    Resultat av Björg Helgadottir: Excersise for depression: A randomized controlled trial, 2016
    Den här studien fick namnet ´Regassa´. Regassa var en singel blind randomiserad studie som genomfördes parallellt i 6 olika län i Sverige. Målet med studien var att evaluera effekten av fysisk aktivitet på en mild till måttlig depression, i jämförelse med sedvanlig behandling (TAU= treatment as usual), ordinerad av allmänläkare. Med sedvanlig behandling menas KBT behandling eller behandling med antidepressiva läkemedel. Man använde MADRS-S (Montgomery-Åsberg-Depression-Scale) som utvärderingsinstrument för behandlingarna. 600 Män och kvinnor i åldern 18–67 år, som utav en läkare har fått en depressionsdiagnos enligt PHQ-9 (patient health quastionaire), deltog i studien. Personer med missbruk, somatisk sjukdom eller pågående behandling hos psykiatrikern uteslöts från studien.
    Man randomiserade patienter i 4 grupper: hälften av patienterna delades in i TAU gruppen, den andra halvan delades in i 3 olika träningsgrupper. Den första gruppen var en yogagrupp och hade en låg intensitet. Den andra gruppen var medelintensiv aerobicsklass och den tredje gruppen var högintensiv aerobicsklass. Träningsgrupperna skulle träna tre gånger i veckan under en 12 veckors period.
    Slutsatsen var, att fysisk aktivitet är en adekvat behandling mot depression och att effekten av träning är likvärdig med sedvanliga behandlingar som psykoterapi och läkemedelsbehandling. Den slutsatsen drar man trots  att man i den här studien har visat att alla träningsgrupper hade en högre reduktion i MADRS-S än TAU gruppen.
    Andra slutsatser i studien var att både män och kvinnor svarade positiv på träning. Båda könen hade en signifikant minskning i MADRS-S score, men män som tränade hade en signifikant större minskning. Lågintensiv träning som yoga verkade ha en bättre effekt på depression än medelintensiv eller hög intensiv träning.  Bortfallet i studien var enligt författaren måttligt stort och låg i linje med andra studier i detta ämne. En tredjedel av deltagarna som var indelade i träningsgruppen började aldrig träna, en tredjedel tränade endast ett fatal gånger. Patienter som hade tränat 12 gånger eller mer av sammanlagt 36 tillfälle, vilket endast var 32,3% av den totala träningsgruppen, ingick i studiens statistik. I den lågintensiva yoga gruppen var bortfallet minst, 50%, i den högintensiva gruppen var bortfallet 81%. (Helgadóttir, Hallgren, Ekblom, & Forsell, 2016). Det stora bortfallet sänker kvalitén i den här studien. Författaren redovisar inte orsaken till det stora bortfallet.

    Diskussion

    Slutsatsen i de systematiska reviewartiklarna med meta-analys, där man främst undersökte effekten av aerob fysisk aktivitet mot sedvanlig behandling, var att effekten bedömdes som måttligt och i paritet med läkemedelsbehandling och psykoterapi. Artiklarna besvarade frågeställningen. I båda artiklarna påpekade man att, om man endast inkluderade blindade studier, var effekten av fysisk aktivitet liten och inte signifikant i jämförelse med ingen behandling alls och således sämre än läkemedelsbehandling och psykologisk behandling. Slutsatsen var trots detta att fysisk aktivitet är en effektiv behandling mot depression vilket är motsägelsefull. När man endast inkluderar studier med ett starkare evidensvärde, är effekten svag. Det är möjligt att Socialstyrelsen därför bedömer att bevisläget för fysisk aktivitet fortfarande är för låg.
    Det är intressant att effekten av fysisk aktivitet avtar med tiden. Författaren tror att det beror på att en depression många gånger spontanläker.
    Björg Helgadottirs studie, som går under namnet `Regassa`, presentades vid ett flertal möten för läkare, psykologer och KBT-terapeuter i Stockholms län. Jag var med på en presentation enbart för psykoterapeuter anslutna till den statliga satsningen mot psykisk ohälsa. Stockholms läns landsting anordnade dessa möte i vidareutbildningssyfte. Fysisk aktivitet presenterades som en mycket effektiv behandling mot depression. Läkare och terapeuter borde, enligt forskarna till denna studie, förskriva fysisk aktivitet som ett alternativt till läkemedel och psykoterapi.  Det är dock anmärkningsvärt att den rekommendationen baserades på Regassa-studien, när 67% av deltagarna i studien inte slutförde interventionsprogrammet. Ett av kardinalsymptomen för depression är brist på energi samt svårigheter att företa sig aktiviteter och det är troligt att behandlingen inte passar alla patienter med egentlig depression.
    Om man sammanväger resultatet av studierna drar jag slutsatsen att fysisk aktivitet kan vara ett komplement till läkemedels och/eller psykologisk behandling, om patienten vill ha ett alternativ till sedvanlig behandling och är motiverad till fysisk aktivitet.
    I och med systematiska reviewartiklar med meta-analys användes är slutsatsen tillförlitlig med dagens evidensvärde. Bristerna i den stora svenska studien av Björg Helgadotter illustrerar det man påpekar i reviewartiklarna.  Det är svårt att genomföra tillförlitlig forskning inom detta diagnosområde pga. stora bortfall.

     

    Referenser

    Cooney, G. M., Dwan, K., Greig, C. A., Lawlor, D. A., Rimer, J., Waugh, F. R., … Mead, G. E. (2013). Exercise for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004366.pub6

    Dinas, P. C., Koutedakis, Y., & Flouris, A. D. (2011). Effects of exercise and physical activity on depression. Irish Journal of Medical Science, 180(2), 319–325. https://doi.org/10.1007/s11845-010-0633-9

    Helgadóttir, B., Hallgren, M., Ekblom, Ö., & Forsell, Y. (2016). Training fast or slow? Exercise for depression: A randomized controlled trial. Preventive Medicine, 91, 123–131. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2016.08.011

    Kvam, S., Kleppe, C. L., Nordhus, I. H., & Hovland, A. (2016). Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 202, 67–86. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.03.063

    läkartidningen. (u.å.). FYSS 2017 : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (Häftad) (Vol. 2016).

     

    Vård vid depression och ångestsyndrom. (u.å.). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/.../2017-12-4.pdf

     

     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Kommentar Wiki 4: Vi diskuterade var i texten man kommenterar kvalitén till studier enligt SBU:s kvalitetsgransknings-mal. Vi kom fram till att man gör det under resultat och att det bör vara kortfattat. Att använda mallen var en lärorik uppgift i sig.
    Posted 10:32, 1 Apr 2018
    Hej Peter!

    Spännande läsning du bjuder på!
    Jag var av den tron att den fanns starkare evidens för FA vid depressionen än det faktiskt verkar finnas!

    Du beskriver i din diskussion att de båda systematiska review:erna kom fram till att FA var effektivt vid depression samtidigt som de säger att vid single blinded studier fanns ingen signifikant skillnad. Fanns det ett resonemang kring varför de kom fram till detta resultat?

    Du skriver även om att effekten av FA avtar med tiden och att det kan ha att göra med att depression spontanläker. Det känns som ganska logiskt att störst effekt kanske sker när individen är som mest deprimerad och att FA hjälper till i tillfrisknandet och att effekten därför avtar då depressionen minskat. Jag tänker att det kan vara svårt att veta om det är FA eller spontanläkning som faktiskt skett vid minskad depression i en studie.

    Spännande att se att den svenska studien menade att man hade ett måttligt bortfall då 81% av den högintensiva gruppen föll bort. Hur mycket är ett stort bortfall enligt de författarna kan man ju undra. Här frågar jag mig hur en sådan studie kan få ett så stort genomslag som jag uppfattar att den fått då den ingick i en SLL:s vidarutbildning?

    Vilken typ av vidare forskning skulle du vilja se om du fick önska? Jag tänker att det skulle vara intressant att jämföra FA tillsammans med LM och ha tex endast LM som kontrollgrupp. Skulle förbättringen bli större hos interventionsgruppen?

    Ha det gott! // Katarina
    Posted 14:09, 9 May 2018
    Hej Peter!
    Så intressant läsning!

    Jag tänkte på att du skriver "egentlig depression" i din titel och frågeställning men i introduktionen nämns bara "depression"- jag är inte så insatt i depressionsbegrepp och jag undrar om detta är samma sak, kanske ska du komplettera och förklara vad "egentlig depression" är i bakgrunden?

    I studien av Siri Kvarn kommer man fram till att "aerob fysisk aktivitet är en effektiv intervention mot depression jämfört med sedvanlig behandling" men att man också undersökte "resultatet mot olika sedvanliga behandlingar mot depression och fann att det inte var någon signifikant skillnad i resultaten mellan fysisk aktivitet och psykologisk behandling". Resonerar man något kring detta i studien? Känns motsägelsefullt- precis som du skriver i din diskussion.

    Jag tycker att du har sammanfattat bra i din diskussion och att du lyfter fram att detta är en svår patientgrupp att motivera till fysisk aktivitet när brist på energi och nedsatt förmåga att ta sig för aktiviteter är ett av symtomen vid depression.

    Det skulle vara intressant att höra vad du tänker om att Socialstyrelsen bedömer evidens för fysisk aktivitet som låg medan FYSS rekommenderar aerob fysisk aktivitet på måttlig till hög intensitet och FYSS kommer fram till att det finns måttligt stark evidens för att detta minskar depressiva symtom.

    Jag har också gått runt och trott att det finns stark evidens för fysisk aktivitet vid depression. Jag deltog också vid en presentation av Regassastudien som Stockholms läns landsting arrangerade och fick också med mig budskapet därifrån att fysisk aktivitet alltid bör ordineras vid lätt eller måttlig depression. Nu har jag lärt mig lite mer!

    Ha det fint!
    Hälsningar Linda
    Posted 20:29, 13 May 2018
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.