Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Fysisk aktivitet hos patienter med KOL

Fysisk aktivitet hos patienter med KOL

    Table of contents
    No headers

    Fysisk aktivitet hos patienter med KOL


    Introduktion

    I mitt arbete som sjukgymnast upplever jag ibland att det är svårt att motivera mina KOL-patienter till aktivitet med hög intensitet. Jag skulle därför vilja jämföra och se om jag kan få ökad livskvalitet hos mina patienter efter aktiviteter på låg intensitet jämfört med aktiviteter utförda med hög intensitet. Det finns många bra aspekter på träning, men jag är intresserad av måttet livskvalitet då mina patienter är äldre och jag vill kunna motivera dem så att de kan får ett värdefullt liv.

    Sjukdomstillstånd i bronkerna (kronisk bronkit) och lungvävnaden (Emfysem) kallas med ett samlingsbegrepp Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) (Olséni & Wollmer, 2003).

    ”Med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) avses här personer som har förhindrat flöde i sina luftvägar trots optimal luftrörsvidgande behandling. Detta mäts med spirometri, och konstateras då kvoten mellan forcerad exspiratorisk volym under en sekund (FEV1) och forcerad vitalkapacitet (FVC), det vill säga FEV1 / FVC, är lägre än 0,7 efter luftrörsvidgande medicin” (Emtner, M. & Wadell, K. 2016) KOL anses vara en vanlig folksjukdom i Sverige och så många som 16 % av befolkningen över 40 år i Norden anses ha KOL . KOL är den tredje vanligaste dödsorsaken i världen enligt WHO (Emtner & Wadell, 2017). Skillnaden mellan astma och KOL är att patienter med KOL har en relativt konstant obstruktion som inte medicinskt går att påverka. KOL-patienter försämras dessutom gradvis. Inslagen av obstruktion och emfysem kan variera mellan olika patienter. Inte förrän FEV(Forcerad expiratorisk volym) har minskat ned mot hälften börjar de flesta söka vård har erfarenheten visat (Olséni & Wollmer, 2003). Det finns fyra stadier av KOL och diagonosen ställs med dynamisk spirometri efter inhalation av bronkvidgande läkemedel. Men bedömning sker även baserat på symtom och excerbationer (Emtner & Wadell, 2017). En excerbation är en periodvis försämring i sjukdomen med bland annat ökad andnöd och ökade upphostningar som ofta är missfärgade. Personer som har KOL får vanligtvis excerbationer mellan en och fyra gånger per år, men det finns också de som inte drabbas alls (Boehringer Ingelheim AB, 2018).

    Riskfaktorer att drabbas av KOL är stigande ålder, ärftlighet (Alfa-1-antitrypsinbrist), låg socioekonomisk grupp, yrkesmässig exponering för industriella luftföroreningar, stadsmiljö och förbränningsgaser inomhus i primitiva bostäder (Emtner, M. & Wadell, K. 2016).

    KOL kan inte botas, men tidig upptäckt och tidigt insatt behandling mildrar symtomen och bromsar sjukdomens utveckling (Boehringer Ingelheim AB, 2018).En hög fysisk aktivitetsnivå eller hög fysisk kapacitet leder till minskad dödlighet och minskad inläggning på sjukhus. En patient som klarar <350 meter på sex minuters gångtest har sämre prognos (Emtner & Wadell, 2017). Den nedsatta fysiska kapaciteten beror på försämrad lungkapacitet och försämrad ventilation samt på muskeldysfunktion. Det varierar dock mellan patienter vilken som främst begränsar den fysiska förmågan (Emtner & Larsson, 2005).

    Försämrad ventilation (minskat alveolärt gasutbyte), ökat andningsarbete (hyperinflation och ökat luftvägsmotstånd), skelettmuskeldysfunktion, hormonella förändringar (sänkta nivåer av anabola steroider), systemisk inflammation och ökad energiomsättning i vila gör att KOL-patienters fysiska prestationsförmåga begränsas. Fysisk aktivitet blir därför en viktig del av behandlingen för att öka det fysiska aktivitetsbeteendet, den fysiska kapaciteten, ADL-förmåga samt skapa ökad livskvalitet (Svensk Lungmedicinsk Förening, 2018).

    Träning är en viktig del i behandlingen av KOL. Fysisk aktivitet och konditionsträning ger förbättrad funktion och livskvalitet och bidrar till att bromsa upp sjukdomens utveckling (Boehringer Ingelheim AB, 2018). De flesta patienter med KOL är extremt fysiskt inaktiva. Många erbjuds inte träning och av de som erbjuds tackar en stor del nej till träningen. Det är därför av stor vikt att sjukvården erbjuder träningsmöjligheter och motiverar KOL-patienterna att träna (Emtner & Wadell, 2017). Kliniskt har man sett att patienter via träning förbättrar sin andningsteknik och därmed vågar vara mer aktiva i vardagen, då rädslan för dyspné minskar. Med hjälp av träning har man sett att kondition och muskelstyrka förbättras, men man kan inte förbättra lungfunktionen via träning (Emtner & Larsson, 2005).

    Det finns få kontraindikationer för aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet men de absoluta kontraindikationerna är svår aortastenos, hypertrof kardiomyopati eller instabil angina. Relativa kontraindikationer kan vara grav reumatisk sjukdom, artrit eller neurologisk sjukdom (Emtner & Wadell, 2017).

     

    Frågeställning

    Kan fysisk aktivitet på låg intensitetsnivå öka livskvaliteten hos äldre patienter, över 65 år, med KOL jämfört med de äldre patienter, över 65 år, med KOL som tränar med hög intensitet?

    Enligt min strukturerade fråga (PICO):

    Population Patienter med KOL

    Intervention Träning på låg intensitet

    Control patienter som tränar på hög intensitet

    Outcome uppskattad livskvalitet

     

    Litteratursökning

    Jag sökte i Pubmed (mars 2018) med sökorden chronic obstructive pulmonary disease AND exercise training AND high intensity AND quality of life. Jag sökte på studier gjorda de senaste fem åren. Jag fick på detta 17 st träffar. Av dessa kändes två artiklar relevanta efter att jag läst abstakt: ”Exercise training modalities and stategies to improve exercise performance in patients with respiratory disease” (Almeida and Rodrigues, 2014) samt ”Exercisetraining in COPD: what is it about intensity?” (Morris, Walsh, Adams and Alision, 2016). Jag provade att göra andra sökningar för de senaste 10 åren och fick då 37 träffar, men dessvärre ingen ytterligare som matchade mina kriterier. Jag gjorde en sökning i Pubmed de senaste fem åren med sökord chronic obstructive pulmonary disease and exercise and RCT fick jag sex träffar som inte var relevanta.  När jag gjorde en sökning i PEDro fick jag minska ner mina sökord till chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary disease disease AND high intesity. Jag fick då 41 träffar men inget som var relevant. De flesta studier som inte var relevanta innehöll inte rätt åldersgrupp alternativt saknade måttet livskvalitet. Kan överlag konstatera att det är få studier som syftar till patienter över 65 år. I min strukturerade fråga ville jag kolla på patienter med KOL som tränade på låg intensitet och se om livskvaliteten ökade jämfört med patienter som tränade på hög intensitet. Då jag valt ett snävt område att jämföra lågintensiv mot högintensiv träning kunde jag inte hitta några RCT-studier trots olika sökförsök. Kanske borde jag tydligare definierat vad jag menade med hög- respektive lågintensiv träning. Jag tänker mig att lågintensivt ligger runt 2,5 MET och högintensiv över 5 MET. MET står för metabolic energy turnover (Petersson, 2008).

     

    Resultat

    Almeida och Rodrigues (2014) diskuterar i sin review-artikel kring rehabprogram vid sänkt lungfunktion och hur det ökar patienternas förmåga att tåla träning, att den funktionella kapaciteten ökar samt att utmattningen och andnöden minskar. Tyvärr nås, enligt artikeln, bara 5 % av patienterna av denna typ av rehabprogram. Man menar att träningens intensitet är av vikt för att nå fysiologiska fördelar, och enligt artikeln bör aktiviteten ske på hög intensitetsnivå. Dessvärre beskrivs inte vilken nivå som författarna anser vara hög intensitetsnivå. Artikeln beskriver de framgångar man kan få av kortare episoder av intervallträning, (30 sekunder upp till 3 minuter) tack vare hög intensitet i perifera muskler och ett lägre ventilationskrav som ger en senare hypoventilation (förskjuten respiratorisk acidos, dv sänkt PH-värde i blodet, på grund av att koldioxid samlas i blodet) I artikeln pekar man på att rehabprogram vid sänkt lungfunktion bör implementeras mer i den kliniska vardagen.

    I reviewartikeln från Morris et al (2016) kan man läsa att det finns stark, systematisk evidens för ökad träningsförmåga såväl som minskad andfåddhet samt ökad livskvalitet vid träning. Den senaste, enligt artikeln, gjorda Cochrane-review för lungrehabilitering påvisar att det finns så stor evidens att det inte ens är motiverat att göra ytterligare RCT-studier kring träning. Däremot konstaterar man att det bör göras ytterligare studier för att hitta optimal intensitet för att få det mest optimala resultatet. Deras artikel vill studera kortare program på 8-12 veckor, då man anser att det finns god evidens för positiva effekter av långvarigare program. Även här konstaterar man att orsaken till ökad syreupptagning beror på att den respiratoriska acidosen förskjuts vid en högre belastning. Man har tydligt sett sambandet med träning hos yngre personer, men man kan inte riktig se det lika tydligt hos patienter som är mellan 65-75 år. I flera studier har man sett att det inte finns någon signifikant skillnad mellan träning på hög respektive låg intensitet bland de över 65 år. Artikelförfattarna har gjort en meta-analys av tre studier som jämför högintensiv och lågintensiv träning. Man kunde dra begränsade slutsatser kring att uthålligheten förbättrades av högintensiv träning och därför kan man inte ge behandlingsrekommendationer utifrån detta.   

    Många av studierna på KOL-patienter är av intervall-karaktär. Detta gör det svårt att summera ihop resultaten i hög- respektive lågintensiv träning. Författarna diskuterar möjligheten att räkna fram träningsvolym genom en ekvation: frekvens X tid X träningsprogrammets längd. Författarna menar sedan att man ska räkna ut max syreupptag över tid. I studien visas en plot där man tydligt kan se att högre intensitet ger ökad förbättring. Detta är dock mer en statistisk uträkning snarare än kliniska fynd, och det gör att man inte kan se detta som evidens. Det finns inget i denna uträkning som visar att patientens livskvalitet har ökat. Man har heller inte sett någon lägstanivå för hur länge ett träningsprogram ska pågå för att få adaptation. Författarna konstatera vidare att det behövs fler studier för att undersöka hur träningsprogram på mer än tre månader påverkar.

    Då jag inte lyckats hitta någon riktigt träffande artikel fick jag tips om en RCT av Santos et al (2015) som var blindad. Grupperna var blindade, men testare var tvungna att veta intensitetet för att utföra träningen på rätt nivå, så det var omöjligt att få den dubbelblindad. Det var sammanlagt 34 patienter som deltog. Studien mätte inte livskvaliteten och den hade deltagare både över och under 65 år, så den stämmer inte in med min intervention. Studien undersöker i alla fall på träning på två olika intensiteter. Slutsatsen av denna studie som hade tre träningstillfällen per vecka med belastningen på 60 % alt 80 % av VO-max visar att det inte finns någon signifikant skillnad. Båda grupperna upplevde en positiv påverkan, men ingen av grupperna upplevde mer positivt än den andra. Slutsatsen man gör i studien är att KOL-patienter bör träna på minst 60 % VO-max för att få en positiv effekt.

    Diskussion

    Min grundfråga handlade ju om att jämföra träning på låg respektive hög intensitet, då jag kliniskt ville ha evidens för att det är ok att träna på lägre intensitetsnivå, då många av patienterna lever ett ganska inaktivt liv, och jag vill motivera till att lite aktivitet ger stor vinst i bland annat livskvalitet. Jag konstaterar att jag inte har material att jämföra sammansatta grupper vad gäller högintensiv och lågintensiv träning.  Däremot läste jag att enligt Emtner och Wadell (2017) så ska patienter med KOL i stabilt skede tränas på måttlig till hög intensitetsnivå och träningen vid exacerbationer ska vara på lägre intensitetsnivå. Man har i samma studie konstaterat att hög fysisk aktivitetsnivå och/eller hög fysisk kapacitet har minskad mortalitet (Emtner & Wadell, 2017). I en studie tryckte man på att träningens intensitet är av vikt för att nå fysiologiska fördelar, och enligt artikeln bör aktiviteten ske på hög intensitetsnivå (Almeida & Rodrigues, 2014). Här krävs fler jämförande studier för att kunna hitta svaret på om det är tillräckligt för KOL-patienter att träna på låg intensitetnivå. Jag ville även ta reda på hur träningen påverkar patientens livskvalitet. En studie pekade på att livskvaliteten ökade vid träning. Man menade till och med i studien att evidensen för ökad livskvalitet var så hög att det inte behövdes fler RCT-studier (Morris et al, 2016). Tyvärr har inte livskvalitet mäts i flera av studierna, man har istället fokuserat på mätbara mål. Då jag jobbar med stor del äldre patienter, ville jag veta hur träningen påverkar äldre personer. I flera studier har man sett att det inte finns någon signifikant skillnad mellan träning på hög respektive låg intensitet bland de över 65 år (Morris et al, 2016) (Santos et al, 2015). Det är svårt att dra några slutsatser gällande ålder, men jag får en fingervisning om att det är lika bra att ligga på en intensitetsnivå på 60 % som på 80 % av VO-max.  

    Slutligen kan jag konstatera att jag valde en för snäv strukturerad fråga för att kunna få svar.  Jag kan även konstatera att jag kanske skulle ha ändrat intensiteten från hög till låg vid min litteratursökning, för att komma åt fler studier med fokus på lågintensiva träningar. Då min kliniska kunskap säger mig att lite träning är bättre än ingen, och att det skapar livskvalitet, kommer jag att fortsätta söka efter evidens kring detta.

    Referenser

    Almeida, P. & Rodrigues, F. (2014).  Exercise training modalities and stategies to improve exercise performance in patients with respiratory disease. Portuguese journal of pulmonology 2014;20(1):36-41

    Boehringer Ingelheim AB. (2018). KOL. Hämtad 2018-02-15 från http://www.kol.se/

    Emtner, M. & Larsson, K. (2005). Fysisk träning bör erbjudas alla KOL-patienter- oavsett sjukdomsgrad . Läkartidningen 2005; 102 (10):766-771

    Emtner, M. & Wadell, K. (2016). FYSS, kapitel KOL. Hämtad 2018-02-15 från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/Kronisk-obstruktiv-lungsjukdom.pdf

    Emtner, M. & Wadell, K. (2017). Personer med KOL behöver träna. Läkartidningen. 2017;114: D6PC

    Morris, R., Walsh, J., Adams, L. & Alision, J. (2016). Exercise training in COPD: what is it about intensity? Respirology 2016;21:1185-1192. Doi: 10.1111/resp.12864

    Olséni, L. & Wollmer, P. (2003). Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: studentlitteratur

    Ulf Petersson Petersson, U. (2008). Styrkeprogrammet. Kost och träningsguide. Hämtad 2018-05-21 från  http://www.styrkeprogrammet.se/traningsguide/32

    Santos, C., Rodrigues, F., Santos, J., Morais, L. & Barbara C. (2015). Pulmonary Rehabilitation in COPD: Effect of 2 Aerobic Exercise Intesities on Subject-Centered Outcomes- A Randomized Controlled Trial  Respiratory Care 2015;60 (11):1603-1609

    Svensk Lungmedicinsk Förening (2018). Nationellt vårdprogram för KOL. Hämtad 2018-02-15 från http://slmf.se/kol/

     

     

      //Sofia Söderström, MC 3025

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Vi träffades i vår lilla grupp via connect den 27 mars. Vi hade bra diskussioner kring SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. När jag skrev min text efter litteratursökningen,hade jag inte hittat någon riktigt bra RCT-studie. Jag fick några tips av Anton kring detta och jag använde en av dessa studier när SBU:S mall diskuterades i gruppen. Denna studie har jag nu i efterhand skrivit med i mitt arbete, även om den inte stämde på alla parametrar i min frågeställning. Det var bra att diskutera mallen, då vi upptäckte att vi tolkat den olika på vissa punkter. Vi diskuterade även hur referenslistan skrivs på snyggast respektive mest praktiska vis. Jag fick lite frågor kring hur jag valt sökord vid litteratursöket, då jag sökt på "high intensity" men inte "low intensity". Jag hade inte, och har inte nu heller, något bra svar till detta. Kan slutligen konstatera att det är bra att diskutera i grupp då man får bra feed-back, och förhoppningsvis även ger användbar feed-back till några av sina kursare.
    Posted 22:09, 4 Apr 2018
    Hej Sofia!
    Intressant att läsa ditt arbete om träning vid KOL och att tanken/frågeställningen grundar sig i ett problem du upplever i din kliniska vardag. Jag funderar dock kring ditt utfallsmått och hur du tänkt när du vill undersöka just livskvaliteten hos KOL-patienter. Jag håller med om att det är en väldigt viktig aspekt men att det även är många andra områden (tex fysisk förmåga) man vill förbättra genom träning hos patienter med KOL. Hur tänker du kring det?

    Jag tycker det är intressant att du valt att titta på personer >65 år i ditt arbete. Jag upplever ofta att äldre exkluderas i studier troligen pga att man vill minska andra faktorer som kan påverka som det naturliga åldrandet, andra/fler sjukdomar. Jag upplever att äldre är en eftersatt grupp så bra att titta specifikt på denna grupp!

    Vi pratade om detta vid förra gruppdiskussionen och du har även lyft det i ditt arbete nu angående att din litteratursökning ej helt överensstämmer med din frågeställning. Jag tror att du hade hittat fler relevanta och aktuella artiklar om du sökt på låg intensitet vilket var den intervention du ville undersöka. Det hade även varit intressant att ställa interventionen låg intensitet mot kontrollgrupp utan träning för att se om lite är bättre än inget. Efter denna kurs kan vi ju verkligen plocka med oss att allt är bättre än inget och att de som är minst aktiva har mest att vinna på att öka sin aktivitet och minska sitt stillasittande. Låg intensitet har troligen inte samma effekt på fysisk funktion som hög intensitet men kan ändå ha hälsovinster och kanske påverka livskvalitet. Jag tänker att allt beror på vilket syfte man har med träningen/fysisk aktivitet. Och som du säger, det kanske är lättare att motivera till låg intensitet jämfört med hög intensitet!

    Jag funderar lite kring de studier du fick fram i dina sökningar men som ej var relevanta. Varför var de ej relevanta? Ej rätt intervention/kontroll eller fel utfallsmått?

    Vilken typ av studie är studien av Almeida & Rodrigues, en RCT? I reviewartikeln av Morris et al skriver du om flera studier som visat att det inte finns någon signifikant skillnad mellan träning på hög intensitet jämfört med låg intensitet hos personer över 65 år. Det hade varit intressant att titta närmare på någon av dessa artiklar och se vilka utfallsmått de avser.

    Intressant RCT-artikel om träning vid olika intensiteter, dock funderar jag kring hur författarna själva kategoriserar 60 % och 80 % av VO2max. Även 60 % av VO2max är ju ganska intensivt och klassificeras enligt FYSS som hög intensitet (60-89 % av VO2max). Hur tänker du kring det? När du skriver träning på låg intensitet, vad har du i tanken då?

    Vilket referenssystem har du använt dig av? I alla referenssystem jag använt mig utav kommer referensen innan punkten och ofta hänvisas även årtal i löpande text. Tänker dock att det skiljer sig åt mycket mellan olika system hur man refererar. Så ta gärna en titt hur referenssystemet ser ut för det systemet du använder! Jag brukar använda APA och då finns en bra sida från KI jag använder: https://tools.kib.ki.se/referensguide/apa/ (just nu fungerar inte sida för mig men tror det här är rätt adress, annars är det bara att google APA referenssystem så kommer den upp som en av de första). Ofta hänvisar man även till författare till kapitel i antalogi (gäller tex FYSS). Se även över hur du refererar vid ditt citat.

    Hoppas du har det bra i solen!
    Hanna
    Posted 11:38, 10 May 2018
    Hej Sofia!

    Vad roligt att får läsa din artikel, den är väldigt informativ och man märker att du har lagt ned mycket arbete på den. Ämnet du valt är väldigt intressant, som du själv beskriver, det är en vanlig sjukdom som tyvärr även orsakar många dödsfall.

    Din introduktion är innehåller väldigt mycket fakta, vilket är positivt men jag instämmer med Hannas kommentar ovan om referens hantering. Personligen tyckte jag det blev väldigt hoppigt och svårföljt i texten med referenser mitt i. Samt att du även använder många parenteser för att tydliggöra information, så blir det svårt att få texten att flyta på bra. jag tror att du vet ett tydligare referenssystem skulle detta blir mycket bättre. Det saknas även punkter på ett flertal ställen.

    Det jag saknar i texten är ett tydliggörande med vad du menar när du vill jämför hög och låg intensiv träning, är det varddagsmotion, en viss VO2 max, en tidsintervall, en uppskattad intensitet? Jag förstår att detta kan ha varit svårt att sätta ord på när sök resultaten inte blev som du önskade, men kort stycke om definitionen vad som är låg och vad som är hög intensitet träning hade gett en klarare bild.

    Även på din outcome "livskvalite" så känns det som ett väldigt diffust mått. Nu reflekterar du själv över att studierna du hittade inte har nämnt det, men vad menar du med livskvalite? Och hur hade du önskat att den hade mäts?

    Härligt att höra att du kommer fortsätta söka efter evidens hur träning kan användas för patienter med KOL.
    Tack för en fin lässtund
    Amnada
    Posted 18:07, 11 May 2018
    Har nu snyggat till mina referenser enligt APA, efter diskussion på seminariet i maj.
    Posted 14:35, 25 Jun 2018
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.