Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Endometrios

Endometrios

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Endometrios är en inflammatorisk, östrogenberoende kronisk sjukdom som ofta leder till bäckensmärta, operationer och infertilitet. Den exakta förekomsten av Endometrios är inte känd, men den uppskattas drabba 2 - 10 % av den kvinnliga befolkningen och upp till 50 % av infertila kvinnor kan ha sjukdomen (1).

    Vid Endometrios växer en endometrial-liknande vävnad utanför livmodern och orsakar en kronisk inflammatorisk reaktion som på sikt leder till fibrotisk ärrbildning samt sammanväxtningar. Det vanligaste är att enbart strukturer i bäckenet blir drabbat av endometriosvävnaden, men i värsta fall kan även diafragma och lungor drabbas (2) Vävnaden liknar den livmoderslemhinna som normalt sett växer inuti livmodern (3). 

    Klassiska symtom vid diagnosen är svår mensvärk, djup smärta vid samlag eller annan penetration t ex insättning av tampong, smärta vid ägglossning, normal eller onormal mensblödning, infertilitet, smärta vid tarmtömning eller urinering och kronisk trötthet. Det är mycket vanligt att symtomen leder till negativa effekter på livskvalité och sexuell hälsa(1).

    Idag finns inget botemedel mot Endometrios. Bilden är ofta mycket komplex och ofta behövs det kompetens inom flera olika professioner för att nå terapeutiska resultat. Behandlingens mål är i första hand att minska smärta, öka livskvalité och förbättra social situation (4)

    I behandling använder man sig idag främst av analgetika i form av paracetamol, NSAID och ibland även opioder för att minska smärtsymtom och en del personer får även hormonbehandling. Det har dock visat sig att smärtintensiteten hos personer med diagnosen Endometrios är oberoende av utbredningen av endometrial vävnad vilket leder till att smärtintensiteten inte minskar trots att den endometriala vävnaden avlägsnas. Flera studier har visat att personer med Endometrios har lägre smärttrösklar och att det finns en visceral smärtöverkänslighet hos dessa personer (5).

    En av de vanligaste behandlingsmetoder för generell smärta idag är fysisk aktivitet. Effekten av träning hos dessa personer är generell och leder till ökade smärttröskelnivåer i hela kroppen även om man sett att de största effekterna är lokaliserade till den kroppsdel som tränas.  Fysisk träning medför smärtlindring både under och efter ett träningspass och det finns belägg för att personer som regelbundet utövar fysisk aktivitet har en högre smärttålighet än personer som inte gör det (6).

    Då man har sett att personer med Endometrios utvecklar en visceral smärtöverkänslighet och att man även har sett att fysisk aktivitet har god effekt hos personer med långvarig smärta ledde det fram till min frågeställning:

     

    Hur påverkar fysisk aktivitet smärtan vid endometrios hos fertila kvinnor jämfört med farmakologisk behandling?

    P: Kvinnor i fertil ålder med diagnosen Endometrios

    I: Fysisk aktivitet

    C: Farmakabehandling

    O: Minskad subjektivt upplevd smärta

     

    Litteratursökning

    En litteratursökning utfördes i databasen Pubmed med sökorden ”endometriosis physical activity”. Sökningen begränsades genom att välja bort artiklar som var äldre än 5 år. Resultatet blev 1 artikel som jag kände var relevant för min frågeställning ”Impact of physical activity on pain perception in an animal model of endometriosis”

    Därefter sökte jag vidare i databasen pubmed på sökorden ”endometriosis pain exercise”. Begränsningen på artiklar nyare än 5 år var kvar. Fann då ytterligare en artikel som jag ansåg relevant ”Endometriosis and physical exercises: a systematic review”

    Jag använde även sökorden ”endometriosis”  ”painkillers”  ”exercise” och fann en artikel som jag tyckte verkade mycket intressant. Titeln för den här artikeln var ”pelvic pain in endometriosis: Painkillers or sport to alleviate symptoms? ”. Sökte dock i flera databaser bland annat pubmed, pedro, google schoolar, men kunde inte finna den i full text varpå jag inte kunde granska den. Kommer dock nämna lite om den i mitt diskussionsavsnitt.

    Provade även att söka med sökorden ”pelvic pain” ”exercise” och fick då en del träffar, men efter att ha läst några av artiklarna kände jag att de enbart berörde generell, odiagnosticerad bäckensmärta och inte endometrios som jag faktiskt använt i min frågeställning varpå jag valde bort dessa.

     

    Resultat

    I dagens läge behandlas endometrios främst med hormonell terapi samt kirurgi genom att man begränsar eller avlägsnar den endometriella vävnaden. Dessa behandlingsmetoder kan minska den fysiska graden av sjukdomen, men central sensitisering samt triggerpunkter i bäckenregionen gör att smärtbilden ofta är oförändrad efter ovanstående behandlingsmetoder (7).

    Då fysisk aktivitet anses ha god effekt på generaliserad smärta (6)blev jag nyfiken på att undersöka vilken effekt fysisk aktivitet har på smärtan vid endometrios jämförelsevis med farmakabehandling. Det visade sig att det är mycket få studier gjorda på effekten av fysisk aktivitet vid endometrios och bäckenrelaterad smärta. Jag fann en studie där man har undersökt vilken effekt fysisk aktivitet har på råttor som har endometrios. Studien är publicerad 2015 och i studien nämns att även dessa författare inte har hittat någon mer studie där man har undersökt hur fysisk aktivitet kan vara till nytta för kvinnor med endometrios. Utförandet av studien är noga beskrivet och det är också lätt att följa vilka tester de har utvärderat och testerna är även utförda båda innan, under och efter testperioden. Råttorna skulle tillhöra ett visst viktspann (200 - 250 g) och delades upp i 4 grupper där 2 grupper fick endometriosceller inopererade och 2 grupper var sham grupper. En grupp av varje utsattes för träning, medan den andra gruppen inte fick någon fysisk aktivitet alls. En brist som jag såg i interventionen var att det inte nämndes om råttorna hade varit dräktiga eller inte tidigare vilket skulle kunna påverka vävnad i bukhåla och bäcken. Råttorna i träningsgrupperna utsattes för 3 min simning per dag i 7 dagar och testperioden startade 22 dagar efter att endometrioscellerna blivit inopererade. I studien undersökte man bland annat smärtreceptorerna genom att bedöma nivåer av neurokinin och substans P. Man bedömde även eventuellt förändrad nociception före och efter kirurgi samt vilket beteende råttorna visade i vattnet (simmar, kämpar, dyker och orörlig). Resultatet av studien visade att den träningsgrupp som fått endometriosceller och sham träningsgruppen hade nästintill samma värde på simning och på hur de kämpade i vattnet. Endometriosgruppen visade dock på en betydligt högre siffra vad gäller orörlighet vilket enligt författarna till studien skulle kunna hänga ihop med en känsla av hopplöshet. Resultatet visade också att båda endometriosgrupperna (både den gruppen som hade utsatts för träning och den icke-tränande gruppen) hade lägre tolerans för nociceptionstest (värmeplatta) efter träningsperioden jämfört med innan operationen och innan träningsperiodens start (8).

    En styrka hos studien (8) tyckte jag var att man har börjat beröra vilken effekt fysisk aktivitet har vid endometrios. Författarna har även varit mycket noga med att dokumentera både före, efter och under studien och samtliga värden var lätta att läsa av. En stor svaghet är att studien är gjord på råttor och inte på människor och att det endast 5-6 råttor/grupp vilket är ett mycket litet antal för att få en signifikans.

    Den andra studien som jag valde att granska var en litteraturstudie- Syftet med den studien var att undersöka vilka effekter fysisk träning har på kvinnor med endometrios när det gäller förekomst och möjliga terapeutiska effekter. Artikeln publicerades i januari 2014. I sökningen efter artiklar använde sig författarna av sökorden ”endometrios och fysiska övningar”, endometrios och livsstil och fysiska övningar” samt ”endometrios och riskfaktor”. Endast de studier som hade åtminstone en av följande egenskaper ansågs relevanta för studien: Observations eller experimentella studier, analytiska och beskrivande studier av sambandet mellan fysisk träning och endometrios, där endometrios har diagnosticerats genom laparoskopi. Enbart 6 st av 935 artiklar hade direkt koppling mellan fysisk aktivitet och endometrios och tillfredsställde på så sätt kriterierna för granskningen. Artiklarna var publicerade mellan åren 1986 – 2010 och analysen av dem visade att det inte finns några kontrollerade eller randomiserade studier som identifierar om fysisk träning förhindrar uppkomsten eller fortskridandet av endometrios och i vilken utsträckning fysisk träning kan vara till nytta för kvinnor med denna diagnos. De få studierna som har gjorts är av observationstyp med liten eller ingen signifikans. Genom litteraturen finns det därför ingen möjlighet att hitta den verkliga roll som fysisk träning kan ha för kvinnor med endometrios. Författarna till den här litteraturstudien önskar fler studier som är välkontrollerade och använder sig av validerade instrument för att undersöka effekten av fysisk aktivitet för den här patientgruppen (9).

     

    Diskussion

    Att använda råttor för att utvärdera effekten av fysisk aktivitet vid endometrios (8) är för mig inte så tillförlitligt. Jag anser att det är för många komponenter i studien som brister för att man skall kunna använda sig av studien i ett kliniskt arbete. Dels har råttorna enbart haft endometrios cellerna i 22 dagar innan träningsperioden startar. Hos människan upptäcks sjukdomen ofta många år efter att den har debuterat vilket även kan ha lett till en redan generaliserad smärtbild hos personen när diagnosen upptäcks. Träningen i studien utfördes i 7 dagar, 3 min per tillfälle. Detta anser jag är en för kort period för att kunna utvärdera vilken effekt fysisk aktivitet har på smärtan vid endometrios. Trots dessa kompenenter i studien anser jagändå att den kan ge en fingervisning om i vilken riktning fortsatta studier kan utvecklas åt.

    I vården idag finns ett behandlingskoncept för endometrios, men som till största del består av farmaka och kirurgisk behandling. I flera studier har man sett att smärtupplevelsen är oberoende hur mycket endometrial vävnad det finns i kroppen (5, 7, 8) och man har sett att den generella smärtan ökar hos personer med diagnosen Endometrios. Vad säger då detta oss? Ja, vi kan bara spekulera eftersom vi inte har tillräckligt med forskning att gå på. Enligt min tolkning av befintliga studier är det smärtupplevelsen som personen ofta upplever mest besvärande och begränsande i det dagliga livet. Smärtan leder till inaktivitet, som i sin tur leder till nedsatt muskelstyrka vilket i sin tur leder till nedsatt funktion. Detta blir en ond spiral. Det som började med en Endometrial smärta utvecklas sedan till en mer generaliserad smärta i kroppen vilket gör att tillståndet blir mer svårbehandlat.  I en studie av Koppan, A et.al undersökte de, via en enkät, upplevelsen på livskvalité och smärta hos personer med endometrios. Under studien framkom det att de personer som åt smärtlindrande farmaka och samtidigt utövade fysisk aktivitet hade mindre effekt av farmakabehandlingen jämfört med dem som bara åt farmaka och inte utövade någon fysisk aktivitet. Båda grupperna upplevde dock en smärtlindrande effekt. Författarnas slutsats var att hos personer som utövar fysisk aktivitet är det eventuellt onödigt med farmaka då de utsätts för biverkningar utan att vinna några positiva effekter av behandlingen (10).

    Idag har vi sett att fysisk aktivitet har god effekt på långvariga smärttillstånd (6) och varför inte utnyttja detta hos personer med Endometrios? Min erfarenhet är att personer med Endometrios undviker fysisk aktivitet på grund av smärta. Det hade varit intressant att studera i vilken utsträckning ett tvärprofessionellt terapeutiskt arbete i större utsträckning skulle vara till hjälp för dessa personer. Jag säger inte att vi skall ändra den kirurgiska behandlingen eller farmakabehandlingen, men vi kan lägga till fler kompletterande behandlingsmetoder t ex fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet skulle kunna förebygga att personen tappar styrka och funktion vilket på sikt eventuellt skulle öka möjligheten för att bibehålla en bra styrka i vardagen trots smärtan. För måste vi fokusera på smärtan när vi pratar med våra patienter inom den här diagnosgruppen? När det gäller andra patientgrupper med långvarig smärta samtalar vi om vikten att inte låta smärtan ta över vår vardag. Att se till att bevara vår kroppsliga funktion och styrka. Om sedan smärtan också minskar i samband med att vi ökar den fysiska aktiviteten är det en bra bonus.

    Hos råttor såg man att stress förvärrade smärtan vid endometrios (8). Om vi hade gjort en likartad studie på människor som på råttor hade troligtvis inte stresskomponenten varit lika stor eftersom vi hade kunnat informera människan på ett tydligare vis om syftet med träningen. En råtta som släpps ner i en bassäng utsätts troligen för ett större stresspåslag då de inte förstår syftet med simningen. Dock vet vi idag att stress och oro kan förvärra ett smärttillstånd (6). Är personer med endometrios stressade? Troligtvis. De bär troligtvis på en inre stress och mycket oro vilket skulle kunna förvärra deras smärttillstånd. Även här finns det kanske behandlingsstrategier att tillämpa som än idag inte prövats i detta sammanhang.

    Efter att ha läst flertalet studier och artiklar kring ämnet är mitt intresse ännu större än tidigare. Att det finns ett behov av att göra fler randomiserade studier i ämnet finns inga tvivel om. Det hade varit mycket intressant att se vilken effekt fysisk aktivitet har på smärtan hos den här patientgruppen och hur mycket livskvalitén kan öka hos personen vid rätt behandling. Jag tror dock att det krävs att vi arbetar tvärprofessionellt då diagnosen är komplex och dels har en fysisk orsak i kroppen, men även en stark psykisk komponent.

    Jag har redan nu ökat min motivation att arbeta med mer fysisk aktivitet hos den här patientgruppen då jag tror på att fysisk aktivitet fungerar vid en central sensitiseringsproblematik. Jag tänker försöka hjälpa och uppmuntra i den utsträckning det är möjligt.

    Referenser

    1.      Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10): 2698-2704.

    2.      Sonavane SK, Kantawala KP, Menias CO. Beyond the boundaries—endometriosis: typical and atypical locations. Curr Probl Diagn Radiol. 2011;40(6):219-232.

    3.      Endometriosförbundet. 2016. http://www.endometriosforbundet.se/v...r-endometrios/

    4.      Olovsson M. Medicinsk behandling av smärta vid endometrios. Endometriosföreningen.  2011-10-12. http://www.endometriosforeningen.com...rtiklarstudier

    5.      Lidbeck J, Central sensitisering bakom svårbehandlad specifik smärta. Läkartidningen.

    6.      Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta. Studentlitteratur AB Lund. 2015. ISBN 978-91-44-08970-6

    7.      Aredo J, Heyrana K, Karp B, Shah J, Stratton P. Relating chronic pelvic pain and endometriosis to signs of sensitization and myofascial pain and dysfunction. Semin Reprod Med. 2017;35:88-97

    8.      Hernandez S, L.Cruz M, Torres-Reveron A, Appleyard C. Impact of physical activity on pain perception in an animal model of endometriosis. J Endometrios Pelvic Pain disorder. 2015; 7(3): 89-              114. Doi:10.5301/je.5000231

    9.      Bonocher C, Montenegro M, Rosa J, Ferriani R, Meola J. Endometriosis and psysical exercises: a systematic review. Reproductive Biology and Endocrinology. 2014, 12:4

    10.  Koppan A, et.al. Pelvic pain in endometriosis: Painkillers or sport to alleviate symtoms?. Acta Physiologica Hungarica. Volume 97.2010.2.10

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Under diskussionen tillsammans med Samuel och Katarina fick jag bra tips på vad jag kunde ha med för komponenter i min diskussionsdel. Vi diskuterade även styrkor och svagheter med studierna och var helt överens om att det är ett intressant område som är outforskat och där det finns ett stort behov av mer forskning.
    Posted 17:37, 6 Apr 2017
    Det vore superintressant att göra en studie som (10), men med en tredje grupp som inte får farmaka utan enbart träning. Fast det kanske inte är etiskt försvarbart?!
    Posted 10:41, 24 Apr 2017
    Håller med dig! Hade gärna velat se vilken effekt fysisk aktivitet kan ha på smärtupplevelsen hos den här gruppen. Tror i och för sig mest på en kombinerad behandling av farmaka och fys. aktivitet för den här gruppen, men det kanske är svårt att utvärdera om det är båda ? Fast om en grupp får farmaka + träning och den andra gruppen enbart farmaka så borde det gå att utvärdera vilken livskvalité dem upplever (gällande smärta och delaktighet).
    Posted 13:52, 25 Apr 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.