Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Cerebral pares och stå- och gåträning

Cerebral pares och stå- och gåträning

    Table of contents
    No headers
    Introduktion
    Cerebral Pares
    Ungefär 2 av 1000 födda barn per år i Sverige får diagnosen Cerebral Pares .  "A persistent, but not unchanging disorder of movement and posture due to a non-progressive disorder of the immature brain (that is, under about 2 years of age)". CP är ett samlingsnamn för olika tillstånd med mer eller mindre svåra rörelsenedsättningar, Spastisk CP är vanligast, ca 80%, med ökad muskeltonus och förhöjda reflexer. Skador i basala ganglier och thalamus kan ge sk. dyskinetisk CP,  tonusväxlingssyndrom eller hyperkinesi och utgör ca 16 %. Detta kan medföra svår funktionsnedsättning. Ataxi svarar för ca  5 %, där kan man sällan helt säkert fastställa orsaken.(12)  Personer med spastisk CP kan ha nedsatt koordinativ förmåga och dysfunktionell kraftuveckling. Över tid uvecklas ofta kontrakturer vilka kan manifisteras i såväl muskler bindväv som ledsrukturer (9,12). Även långvarig smärta har visats vanligare hos personer med CP än i normalbefolkningen. (1,2, 4,6,7,8,9,10) 
    Ett vanligt sätt att beskriva rörelsenedsättningen vid CP är i fem klasser I-V enligt Grovmotorisk klassifikation enligt svensk översättning av Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised (GMFCS-E&R). (2)  Rubriken på varje nivå anger det vanligast använda förflyttningssättet . Förenklat kan personer på nivå I och II sägas förflytta sig i huvudsak i gående , nivå IV och V i huvudsak med rullstol.  Personer på nivå III går kortare sträckor med hjälpmedel och förflyttar sig i rullstol längre sträckor utomhus.(2)
    Man vet att gångförmåga hos personer med CP förändras med ökad ålder. Knappt hälften av de vuxna som går med eller utan hjälpmedel som barn får försämrad gång och en av tio slutar helt att gå som vuxna. Orsaker kan vara spasticitet, smärta och brist på fysisk träning. (1,7,12)  40% av alla personer med CP över 35 år  är rullstolsburna. (9) 
    Man har tidigare avrått personer med CP  från att styrketräna för att på så sätt undvika ökad spasticitet. (1,12)   Fysisk träning rekommenderas numera för personer med CP som gynnsamt ur en rad olika aspekter. (3,4,7,8,9) 
     
    Hjälpmedel och  omfattande insatser en förutsättning för gå och ståträning
    Personer med omfattande funktionsnedsättningar, oavsett diagnos, använder avancerade, inte sällan individuellt utformade, hjälpmedel för gå och och ståträning. Det finns många  olika ståhjälpmedel, Easy stand och Spacemaker är två exempel. Formgjutna ståskal  används i kombination med någon form av stöd, t.ex. en sk HIP, gärna på hjul eller en tippbärda. Ståskal tillverkas på ortopedteknisk verkstadad, efter måttagning, scanning eller gipsavgjutning. För gåträning används avancerade gåstolar av olika slag, vilka används i originalutförande eller med individuellt utformade specialanpassningar. Ett gå eller ståhjälpmedel kan provas ut med patient förskrivare och konsulent på hjälpmedelscentral, inte sällan individanpassas  hjälpmedlet av specialisttekniker. En gåstol ställer oftast större krav på  anvädarens aktiva rörlighet, koordiation och bålkontroll, än ett ståskal. Förutsättningar för ett funktionellt användande i vardagen av gå och ståhjälpmedel är, förutom en assistent med god personkännedom, tillgång till funktionella lokaler utrustade med taklyft, helst monterad på travers. Inom Stockholms Läns Landsting förskrivs gå och stå hjälpmedlen ofta av fysioterapeut. För  taklyft ansöks om bostadsanpassning med behovet styrkt av arbetsterapeut. Remiss till  formgjutna ortopedtekniska hjälpmedel skrivs av specialistläkare. 
     
     
     
    Frågeställning
    Har regelbunden stå och/eller gåträning hos vuxna rullstolsburna personer (19 år och uppåt) med CP (GMFCS III-V)någon inverkan på livskvalitet och /eller minskad sjuklighet?  I jämförelse med personer i samma målgrupp som inte stå eller gåtränar? Vilka konsekvenser medför utebliven gåträning för vuxna rullstolsburna personer med CP?
     
    Litteratursökning
    Referenser har återfunnits i databaser tillgängliga via DU Biblioteks hemsida.  Databaser som har använts är; MEDLINE/PubMed ; Ulrichsweb samt Web of science.  Sökord som används i olika kombinationer  med AND har varit ;CP* cerebralpalsy*  excercise*  training* strength* ambulatory* mobility* gait* physical*  adult* health*. Inga begränsningar i tid har angetts. Sökning resulterade i ett begränsat underlag med viss relevens för frågeställning och närliggande områden.  Referens 10 har återfunnits i referenslistan på referens 9. Referens 9  har återfunnits i referenslista 8. Referenser 2 och 12 har hämtats från internet via sökmotor Google.  
     
    Resultat
    Försämrat utgångsläge
    Unga personer med CP har konstaterad försämrad fysisk hälsa vad avser muskulär styrka; både max belastning och muskulär uthållighet , samt även en lägre kardiovaskulär uthållighet. (6 ,8,11) Muskulär svaghet hos personer med CP anses vara en indikator på övergripande motorisk funktion och självständig förflyttningsförmåga. ( 1,6,9,10,11 )  Därmed följer dock inte omvänt att förmågan till självständig förflyttning är kopplad till nedsatt gångförmåga. (1)
    Det  har föreslagits att det finns en kritisk gräns för muskelmassa av betydelse för gångförmåga.(11) Muskelmassan har visats vara mindre hos personer med CP, framförallt i den perifera muskulaturen, i jämförelse med friska personer. (6,8,11)  En Schweizisk RCT från 2017 föreslog att spastiska muskler hos  personer med CP visserligen är svagare men mindre uttröttbara, än hos motsvarande muskulatur hos friska personer. Studien inkluderade  10 personer 16-30 år med varierad grad av CP skada.  Enligt författarna matchades deltagarna i kontrollgruppen med varje deltagare i studien på individuell basis. Närmare än så har inte kontrollgruppens deltagare beskrivits. Man fick statistiskt signifikanta skillnader i utförande av mvc, (maximal volontär kontraction) före och efter utförandet av uttröttande rörelse av plantarflexorer. En kvarstående neuromuskulär drive skulle vara förklaringen. Man undersökte plantarflexorerna i en laboratorieliknande miljö. Det är något oklart vilka slutsatser kan överföras till aktivitet i det dagliga livet. (8) .
     
    Effekt av träning
     En svensk enkätstudie från 2001 där 221 vuxna personer i GMFCSnivå  I-V deltog, påvisade samband mellan fysisk träning och möjlighet att bevara förmågan till egen förflyttning i gående och även förmåga till självständig förflyttning definierat enl ICF på aktivitetsnivå. (1) En  svensk kontrollerad klinisk studie från 2003 har påvisat signifikanta resultat efter utförandet av ett styrketräningsprogram 2 gånger i veckan i 10 veckor. 10 personer med CP i åldrarna 23-44 år i GMFCS nivå I-III deltog, i kontrollgruppen,  ingick 7 personer med CP. Resultaten visade på förbättrad styrka i höftextensorer och abduktorer.  På aktivitetsnivå sågs ökad gånghastighet och förbättrad TUG.( items D, och E enl GMFM, Gross Motor Functional Mesure) (2,10) En amerikansk review från 2016 sökte evidens för styrketräning på gångförmåga hos personer med CP som var 18 år eller äldre. 111 vuxna personer med  CP på GMFCS nivå I-III inkluderades. Man fann resultat som talade för att fysisk träning kunde ha positiva effekter på förflyttning, resultaten var delvis motsägelsefulla. I 2 av de 6 inkluderade studierna påvisades  ökad självvald gånghastighet som ett resultat. Ett  enhetligt resultat var ökad muskelstyrka. Författarna själva menade att studiernas bevisvärde  ansågs vara högt, men långtidsuppföljningar saknades och att underlaget var litet.(9) Det har  föreslagits att syftet med styrketräning hos personer med CP på kort sikt är att förbättra muskelreservkapacitet och på lång sikt att behålla muskelmassan över en kritisk gräns. (6,11)
     
    Förändring över tid
    Det har i flera fall visats på ökad risk i samband med åldrande hos personer med CP för en förtida förlust av motorisk funktion och förmåga. Det initialt försämrade utgångsläget förstärks över tid. ( 6,8,9) Förmågan att gå har också visats kunna avta med stigande ålder hos en del personer med CP.(1,3,4,6,7)
    2007 publicerades en stor amerikansk kohortstudie där över 13000  ungdomar och unga , 9-12 och 24-27 inkluderades. Deltagarna  hade CP GMFSC nivåer I-IV. Man undersökte förändringar av  förflyttningsförmåga under15 års tid i ett omfattande frågeformulär CDER, Client Development Evalutaion Report. Områden förflyttning (ambulation), gå i trappor (climbing stairs) samt förflyttning i rullstol (wheelchair mobility) var några av de undersökta områdena. Man visade, beroende på utgångsläge, att det fanns olika möjligheter till förbättring. Personer som vid 10 års ålder hade svårt att gå i trappor men klarade av att gå på plan mark, förändrades både till det bättre och sämre upp till 25 års ålder. From 25 års ålder avtog möjligheterna till förbättringar medan sannolikheten för försämrad funktion ökade påtagligt. Personer med svårigheter att gå vid 10 års ålder hade möjlighet  att förbättra sin förmåga, även om sannolikheten inte ansågs stor. Resultatet av studien motsade tidigare forskning som visat att efter 8 års ålder saknades helt möjligheter till utveckling och förbättring av den egna förflyttningsförmågan. Två av studiens styrkor är det stora underlaget samt långtidsuppföljning.(3)
     
    Diskussion
    Wikiuppgiftens frågeställning har inte  besvarats. Inga studier med deltagare som är i huvudsak rullstolsburna, dvs GMFCS nivå III-V, har hittats. Sannolikt kan frågeställningen belysas tydligare genom en förbättrad litteratursökning. Förslagsvis genom att inkludera  söktermer rörande hjälpmedel och risker med inaktivitet.  Studiens resultat bygger på ett antal studier inom närliggande områden både avseende interventioner samt målgrupp. 
    Synen på  bakomliggande orsaker till nedsatt motorisk funktion hos personer med CP tycks ha ändrats över tid. Tidigare har fokus vid fysioterapeutiska interventioner varit inriktade mot normalisering av tonus för att uppnå förbättrad funktion. Det anses numera klarlagt  att muskelstyrka generellt är lägre hos personer med CP. Det har påvisats samband  mellan den generella muskelsvagheten vid CP och förmågan till självständig förflyttning.  Det har visats att individuellt utformad styrketräning är gynnsamt för ökad muskel styrka och för att förbättra viss fysisk funktion och förmåga hos unga och vuxna personer med CP.
    Det är vidare ett känt faktum att personer med medfödda funktionsnedsättningar har sämre tillgång till sjukvård än andra. Smärta hos personer med CP har konstaterats  vara mycket vanligt, det finns angivet att upp till 60% någon gång haft besvär av långvarig smärta. (Att jämföra med  ca 18% hos normalbefolkningen) Personer med CP i GMFCS nivå III-V kan antas vara klart underrepresenterade i befintlig forskning. I  den kliniska vardagen, menar författaren, kan det därför vara av betydelse för enskilda sjukgymnaster och patienter att känna till att det är möjligt, eller att det inte kan uteslutas, att fysisk träning i form av stå och träning,  kan vara gynnsamt för den enskilda individen med CP i GMFCS nivå III-V. 
     
     
     
    Referenser
    1 Andersson C, Mattsson E, Adults with cerebral palsy: a survey describing problems,needs, and resources,with special emphasis on locomotion Dev Med Child Neurol2001;43: 76–82  http://onlinelibrary.wiley.com.www.b...tb00719.x/epdf
     
    2 Cerebral Palsy Alliance. GMFCS E&R (Gross Motor Function Classification System – Extended and Revise [internet].Melbourne: CanChildwebsite:1997[2 mars 2017]Hämtad från: https://www.cerebralpalsy.org.au/wha...cation-system/
     
    3 Day S M, Wu Y W, Strauss D J, Shavelle R M, Reynolds R J, Change in ambulatory ability of adolescents and young adults with cerebral Palsy. Dev Med Child Neurol 2007;49:647-653.https://www.researchgate.net/publica...cerebral_palsy
     
     4 Dodd J K, Taylor NF, Graham H K, A randomized clinical trial of strength training in young people with erebral palsy Dev Med Child Neurol 2003; 45(10):652-657: http://search.proquest.com.www.bibpr...ccountid=10404
     
    5 Hinchcliffe A, Children with Cerebral Palsy: A Manual for therapists, Parents and Community Workers , [Internet], New Delhi, SAGE Publications India Pvt Ltd;2007. [2 mars 2017]     hämtad från http://sk.sagepub.com.www.bibproxy.d...alsy-2e/n1.xml
     
    6 Hombergen S P, Bionka M. Huisstede, Marjolein F. Streur, Henk J. et al. Impact of Cerebral Palsy on Health-Related Physical Fitness in Adults:
       Arch Phys Med Rehabil 2012;93(5):sidor 871–881, http://www.sciencedirect.com.www.bib...03999311010653
     
    7Jahnsen R, VillienL, Egeland T, Holm I Locomotion skills in adults with cerebral palsy Clinical Rehabilitation 2004: 18; 309-316 , https://www.researchgate.net/profile...1b9b6afd33.pdf
     
    8 Neyroud D, Armand S, De coulon G, Da Silva S, et al Plantar flexor muscle weakness and fatigue in spastic cerebral palsy patients. Research in Dev Disabilities 61(2017) 66-76, http://ac.els-cdn.com.www.bibproxy.d...a5dcb8751adecc
     
     9 Ross, SM,MacDonald M, Bigouette J P, Effects of strength training on mobility in adults with cerebral palsy: A systematic reviewDisabil Health J; 2016;9(3)sidor 375–384; 
     
    10 Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Dev Med Child Neurol. 2003;45(4):220e228. http://search.proquest.com.www.bibpr...d=10404#center
     
    11 Shortland A Muscle deficits in cerebral Palsy and early loss of mobility:can we learn something from our elders?  Dev Med Child Child Neurol 2009;51(suppl 4):59-63, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/1...9.03434.x/full
     
     
    12 Teodroff K, Wide K. Regionalt vårdprogram Cerebral pares hos barn och ungdom. [Internet] Stockholm , Stockholms läns landsting 2010, 2014:012014. [2 mars 2017] Hämtad från   http://snpf.barnlakarforeningen.se/w.../fjortoncp.pdf
     
     
     
     
     
     
     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    egen kommentar WIKI 4
    Diskussionen med min kurskamrat har genomförts enligt uppgiften i Wiki4. Efter diskussionen har jag ändrat i texten om den schweiziska studien från 2017. Att diskutera artiklarna utifrån de utvalda SBU frågorna med en kurskamrat var, förutom trevligt, en bra hjälp för mig själv. Jag tycker att min egen förståelse för delar av innehållet i mina RCT artiklar har förbättrats. Samt att jag ser att delar i min egen resultatdel som den ser ut fn mera är av karaktären referat än kritisk granskning.
    Posted 21:27, 9 Apr 2017
    Hej Kerstin :)
    Lite kommentarer från mig:
    -Generellt ett bra arbete med en spännande och i högsta grad relevant frågeställning!! Gediget arbete med att försöka få fram forskning i frågan även om jag förstår att detta inte varit helt lätt.

    -Bakgrunden tycker jag är tydlig och informativ där du tar upp de olika klassificeringarna etc. Kanske kunde man lägga till några ord om vad en CP-skada är och hur den kan uppstå.
    -Du skriver i bakgrunden att träning tidigare har avråtts från men sedan i diskussionen att det nu rekommenderas. Det hade varit intressant att antinge i bakgrunden eller i diskussionen få fram vad som faktiskt används i klinik idag. Antingen om man kan hitta info på nätet eller kanske bara skriva dina egna erfarenheter i diskussionen :)
    -Kunde också vara bra att i bakgrunden skriva något om just stå- och gåträning, kanske i förhållande till styrketräning.

    -I resultatet tar du upp flera st review artiklar, en enkät- samt en kohortstudie. Endast en av de valda studierna är RCT. Detta är bara min känsla och du gör ju precis som du känner passar bäst. Men kanske skulle resultatet bli lättare att läsa och mindre "uppradat" om du valde ut kanske en av review artiklarna och behöll RCT och ev. kohorten och istället beskrev den reviewn lite mer ingående (mitt förslag är den amerikanska som efter läsningen känns den som var mest informativ)- vad är det för studier som den har granskat? är det rct-studier? vad för typ av interventioner? Det känns lite stolpigt just nu och som att du hoppar till nästa artikel utan att man helt hängt med på vad den tidigare redovisade artikeln egentligen hade tittat på och fått för resultat. Tänk över det, kanske är det bara min hjärna som är trött och lätt förvirrad ;)


    -Diskussionen kanske kunde innehålla några ord om stå- och gåträning som titeln och frågeställningen innehåller. Detta har väl inte tagits upp av någon studie? Det var styrketräning som togs upp? Skiljer sig detta enligt dig?
    -Hade också varit intressant att höra dina tankar om träning för patienter med CP och kanske ffa de rullstolsburna som egentligen var populationen i din frågeställning. Om nu styrketräning är bra- vad har dessa patienten för möjlighet att utföra detta? Behöver de hjälp att träna? Kan det utföras på egen hand? Med assistent eller sg? I hemmet eller på gym? Anpassade gym? Här kan man säkert skriva hur mycket som helst men skulle vara intressant med några ord angående detta :)

    Superbra jobbat!!!
    Posted 10:04, 1 May 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.