Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Cerebral pares och stå- och gåträning

Cerebral pares och stå- och gåträning

    Table of contents
    No headers

    PATIENTPROBLEM  INTERVENTION  COMPARISON  OUTCOME

    Introduktion

    Ungefär 2 av 1000 födda barn per år i Sverige får diagnosen Cerebral Pares . CP,  "A persistent, but not unchanging disorder of movement and posture due to a non-progressive disorder of the immature brain (that is, under about 2 years of age)", är ett samlingsnamn för olika tillstånd med mer eller mindre svåra rörelsenedsättningar, Spastisk CP är vanligast, ca 80%, med ökad muskeltonus och förhöjda reflexer. Skador i basala ganglier och thalamus kan ge sk. dyskinetisk CP,  tonusväxlingssyndrom eller hyperkinesi och utgör ca 16 %. Detta kan medföra svår funktionsnedsättning. Ataxi svarar för ca  5 %, där kan man sällan helt säkert fastställa orsaken.(12)  Över tid utvecklas ofta kontrakturer i muskler och leder vilka kan manifisteras i såväl muskler, bindväv som ledstrukturer. Den förhöjda muskelspänningen försvårar viljemässiga rörelser. Personer med spastisk CP kan ha nedsatt koordinativ förmåga och dysfunktionell kraftuveckling. Nedsatt muskelstyrka hos personer med CP anses starkt kopplad till generell grovmotorisk funktion och gångförmåga . (9) Smärta är vanligare hos personer med CP än i normalbefolkningen. (1,2, 4,6,7,8,9,10)

    Ett vanligt sätt att beskriva rörelsenedsättningen vid CP är i fem klasser I-V enligt Grovmotorisk klassifikation enligt svensk översättning av Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised (GMFCS-E&R). (2)  Rubriken på varje nivå anger det vanligast använda förflyttningssättet . Förenklat kan personer på nivå I och II sägas förflytta sig i huvudsak i gående , nivå IV och V i huvudsak med rullstol.  Personer på nivå III går kortare sträckor med hjälpmedel och förflyttar sig i rullstol längre sträckor utomhus.(2)
    Man vet att gångfunktionen hos personer med CP förändras med ökad ålder. Knappt hälften av de vuxna som går med eller utan hjälpmedel som barn får försämrad gångfunktion och en av tio slutar helt att gå som vuxna. Orsaker till nedsatt gångförmåga kan vara spasticitet, smärta och brist på fysisk träning. (1,12)  40% av alla personer med CP över 35 år  är rullstolsburna. (9) 
     
    Man har tidigare avrått personer med CP  från att styrketräna för att på så sätt undvika ökad spasticitet. (1,12)   Fysisk träning rekommenderas numera för personer med CP som gynnsamt ur en rad olika aspekter. (3,4,7,8,9) Numera anses att personer med CP bl.a. kan förbättra sin gångförmåga med fysisk träning. (1,4, 9,10)
     

    Frågeställning

    Har regelbunden stå och/eller gåträning hos vuxna rullstolsburna personer (19 år och uppåt) med CP (GMFCS III-V)någon inverkan på livskvalitet och /eller minskad sjuklighet?  I jämförelse med personer i samma målgrupp som inte stå eller gåtränar? Vilka konsekvenser medför utebliven gåträning för vuxna rullstolsburna personer med CP?

    Litteratursökning

    Referenser har återfunnits i databaser tillgängliga via DU Biblioteks hemsida.  Databaser som har använts är; MEDLINE/PubMed ; Ulrichsweb samt Web of science.  Sökord som används i olika kombinationer  med AND har varit ;CP* cerebralpalsy*  excercise*  training* strength* ambulatory* mobility* gait* physical*  adult* health*. Inga begränsningar i tid har angetts.   Referens 11 har återfunnits i refrenlistan på referens 10. Referens 8  har återfunnits i referenslista 9. Referenser 2 och 12 har hämtats från internet via www sökmotor Google.  Ett begränsat underlag med relevens för frågeställningen blev resultatet .  

    Resultat

    En svensk enkätstudie publicerades av Andersson et al 2001, med egen förflyttning i gående i fokus . I studien användes ett frågeformulär med 33 frågor, efter att först ha testats på 10 personer. Frågorna besvarades av 221 vuxna personer i åldrarna 20 - 58 år med CP, 125 män och 96 kvinnor, boende i Stockholmsområdet. Formuläret skickades till 363 personer.  Bortfallet redovisas i studien, och betydelsen av densamma, vilken författaren menar ej påverkar studiens resultat. Förmågan att gå har hos en del personer med CP, rapporterats avta med stigande ålder. Begränsande faktorer var  spasticitet, kontrakturer smärta och muskulär svaghet . Det  beskrevs att de motoriska problem som förekom vid CP medförde att egen förflyttning i gående krävde förhållandevis mycket energi. Det tycktes att avsaknad av fysisk träning hade betydelse för gångförmåga. Förmågan att självständigt kunna förflytta sig dit man önskade var däremot inte nödvändigtvis kopplad till nedsatt gångförmåga. Studien indikerade att det fanns ett samband mellan fysisk träning och möjlighet att bevara förmågan till egen förflyttning i gående. (1)
    En holländsk review studie från 2012 avsåg att  undersöka påverkan av CP på bl.a., cardiorespiratorisk uthållighet, rörlighet , muskulär uthållighet och styrka.  9 studier inkluderades, totalt 118 vuxna personer  i åldrarna 18-24 år ingick. Deltagarna hade varierad typ av CP skada med olika grad av funktionsnedsättning. De 9 studierna bedömdes ha relativt lågt bevisvärde, från medelgod till låg. Det som  resultaten pekade mot var förekomst av en försämrad fysisk hälsa hos unga personer med CP i jämförelse med kontrollgrupper, vad avsåg muskulär styrka; både max belastning  samt uthållighet  och kardiorespiratorisk uthållighet, VO2 max. Muskulär svaghet ansågs vara  en betydelsefull indikator på övergripande motorisk funktion och självständig förflyttningsförmåga. (6)
    En amerikansk review publicerades 2016 där man ville ta reda på vad som publicerats om effekt av progressiv motstånds eller styrketräning på gångförmåga hos personer med CP som var 18 år eller äldre. Sex studier av totalt 26, kom att inkluderas. Samtliga utvärderade funktionellt outome på aktivitets eller delaktighetsnivå.   111 vuxna personer med  CP på GMFCS nivå I-III omfattades. Författarna menade att studiernas bevisvärde  ansågs vara högt. Man påtalade att långtidsuppföljningar saknades och att underlaget var litet. Man fann resultat som talade för att fysisk träning kunde ha positiva effekter på förflyttning, definerat enl ICF,  på aktivitetsnivå. Resultaten var delvis motsägelsefulla. I 2 av de 6 studierna påvisades  ökad självvald gånghastighet som ett resultat. Ett mer enhetligt resultat var ökad muskelstyrka. Det påvisades i samtliga sex ingående studier. Det konstaterades vid upprepade tillfällen i samtliga ingående studierna att målgruppen vuxna personer med CP var underrepresenterad i tillgänglig forskning.  (9)
    2007 publicerades en stor amerikansk kohortstudie där sammanlagt över 13000  ungdomar och unga vuxna inkluderades. Deltagarna var indelade i två grupper utifrån ålder, 9-12 och 24-27. Deltagarna  hade CP definerade enligt GMFSC nivåer I-IV och var samtliga bosatta i Californinen. Personer med postnatal genes till sin CP skada exkluderades. Man undersökte förändringar av  förflyttningsförmåga över tid under åren 1987 till 2002. Studien bygde på information från strukturerade intervjuer , sk CDER , Client Development Evaluation Report. Där 200 olika frågor ställdes inom en rad områden. Intervjuerna utfördes en gång per år av personal på DDS, Department of Developmetal Disabilities. Den information som sammanställdes togs ut från tre olika områden; förflyttning (ambulation), gå i trappor (climbing stairs) samt förflyttning i rullstol (wheelchair mobility). Resultatet av studien visade att, beroende på utgångsläge fanns olika möjligheter till förbättring. Personer som vid 10 års ålder uppvisade vissa svårigheter med att gå i trappor men klarade av att gå på plan mark, uppvisade förändrat beteende både till det bättre och även sämre upp till 25 års ålder. From 25 års ålder avtog möjligheterna till förbättringar medan sannolikheten för försämrad funktion ökade påtagligt. Även personer med svårigheter att gå vid 10 års ålder hade möjlighet  att förbättra sin förmåga, även om sannolikheten inte ansågs stor. Resultatet av studien motsade tidigare forskning som visat att efter 8 års ålder saknades helt möjligheter till utveckling och förbättring av den egna förflyttningsförmågan. Två av studiens styrkor är det stora underlaget samt långtidsuppföljning.(3)
    2009 publicerades en engelsk review  där författaren, Adam Shortland PhD, diskuterade förekomsten av en förmodad kritisk gräns av muskelstyrka av betydelse för självständig förflyttning i gående. Shortland pekade på den ökade risken i samband med åldrande av förtida förlust av motorisk funktion och förmåga. Personer med CP  har visats ha mindre muskelmassa, ffa i den perifera muskulaturen i jämförelse med friska personer. Vid åldrandet  där muskelmassan minskar från ett redan lågt utgångsvärde riskerade personer med CP en förtida förlust av funktion. Det  föreslogs att syftet med styrketräning  var att på kort sikt förbättra muskelreservkapacitet och på lång sikt bibehålla muskelmassan ovan den kritiska gränsen. Några områden av särskilt  intresse för fortsatta studier enligt författaren var : ta reda på mer om samband mellan musklers egenskaper och funktion, muskelns sammansättning bl.a. ifråga om uppbygnad, och elasticitet. göra longitidunella studier där man följer muskelvolymförändringar över tid hos personer med CP i förhållande till friska personer. Författaren nämnde  vidare ett behov av att göra långtidsuppföljningar på fokala (tonusreducerande ) behandlingar samt rekommenderade att närmare undersöka vilka effekter  resistance training kan ge för att öka den muskulära reserven hos  unga vuxna samt möjlighet att behålla detta vid  åldrandet.(11)
    I en schweizisk RCT studie  publicerad 2017  undersöktes uttröttbarheten i plantarflexorer hos personer med cerebral pares. Studien utfördes i en särskilt designad mljö i ett laboratiorium. Man fick resultat som indikerade att spastiska muskler hos  personer med cerebral pares kan vara mindre uttröttbara men  svagare än hos motsvarande muskulatur hos friska individer. I studien deltog 10 personer med CP i åldrarna 16- 30 år . Man föreslog att personer med CP har en kvarstående neuronal drive som kontrollpersonerna inte hade hos uttröttade muskler. Kraften som utvecklades hos personer med CP före uttröttning var 60% lägre än hos kontrollgruppen. I studien deltog 10 patienter med CP mellan 15 och 30 år deltog. Enligt författarna matchades deltagarna i kontrollgruppen matchades  med varje deltagare i studien på individuell basis. Närmare än så har inte kontrollgruppens deltagare beskrivits. De 10 deltagarna med CP var heterogena ,ur flera aspekter bla ifråga om funktionsnivå samt muskeltonus i undersökta muskler. Författarna själva påpekar att detta skulle kunna sägas representera funktionsnedsättningen som sådan.  Bortfall hos en deltagare fanns redovisat. Bortfall i analyserad data har också nämnts att det förkommit , men inte hos vilka individer, mer än till antalet, 3 respektive 2 personers data kunde inte analyseras tillfullo . Det är också något oklart vilka slutsatser av betydelse för aktivitet  dagliga livet studien tillför. (8)

    Diskussion

    Wikiuppgiftens frågeställning har inte  besvarats. Ett område som beforskats är möjligheten att förbättra befintlig gångförmåga och förmåga till förflyttning genom fysisk träning. Att det finns samband mellan förbättrad gångfunktion och ökad livskvalitet samt minskad sjuklighet  tycks inte vara studerat, åtminstone inte vad framkommit inom ramen för det här arbetet. Studier med deltagare som är rullstolsburna har inte återfunnits. 

    Intressant nog tycks synen på  bakomliggande orsaker till nedsatt motorisk funktion hos personer med cerebral pares  förhållandevis nyligen ha ändrats. Tidigare har fokus vid fysioterapeutiska interventioner varit inriktade mot normalisering av tonus.  Personer med CP har tidigare avråtts från att styrketräna. Det anses numera klarlagt  att muskelstyrka generellt är lägre hos personer med CP. Och  att fysisk träning är gynnsamt för ökad muskel styrka för att förbättra viss fysisk funktion och förmåga till delaktighet hos unga och vuxna personer med cerebral pares. Det har föreslagits att individuellt utformad sk ”resistance training” är gynnsamt. Det har påvisats samband  mellan den generella muskelsvagheten vid CP och förmågan till självständig förflyttning.  Det har föreslagits att ökad styrka i knäflexorer är avgörande för förbättrad gångfunktion hos personer med spastisk CP.

    Avslutningsvis ; det är konstaterat att personer med funktionsnedsättningar har sämre tillgång till sjukvård än andra. Smärta hos personer med CP är mycket vanligt , det finns angivet att upp till 60% av personer med CP någon gång haft besvär av långvarig smärta.

    Av flera anledningar  tycks det vara viktigt att ta reda på mer om hur fysisk aktivitet, möjligen i form av gå eller ståträning, kan påverka hälsa och livskvalitet hos personer med CP. Kanske  frågan bör ställas omvänt; ”Vilken inverkan hos personer med cerebral pares har fysisk inaktivitet och långvarigt stillasittande?

     

    Referenser

    1 Andersson C, Mattsson E, Adults with cerebral palsy: a survey describing problems,needs, and resources,with special emphasis on locomotion Dev Med Child Neurol2001;43: 76–82  http://onlinelibrary.wiley.com.www.b...tb00719.x/epdf
     
    2 Cerebral Palsy Alliance. GMFCS E&R (Gross Motor Function Classification System – Extended and Revise [internet].Melbourne: CanChildwebsite:1997[2 mars 2017]Hämtad från: https://www.cerebralpalsy.org.au/wha...cation-system/
     
    3 Day S M, Wu Y W, Strauss D J, Shavelle R M, Reynolds R J, Change in ambulatory ability of adolescents and young adults with cerebral Palsy. Dev Med Child Neurol 2007;49:647-653.
     
     4 Dodd J K, Taylor NF, Graham H K, A randomized clinical trial of strength training in young people with erebral palsy Dev Med Child Neurol 2003; 45:652-657: http://onlinelibrary.wiley.com.www.b...0.1111/j.1469-
     
    5 Hinchcliffe A, Children with Cerebral Palsy: A Manual for therapists, Parents and Community Workers , [Internet], New Delhi, SAGE Publications India Pvt Ltd;2007. [2 mars 2017]     hämtad från http://sk.sagepub.com.www.bibproxy.d...alsy-2e/n1.xml
     
    6 Hombergen S P, Bionka M. Huisstede, Marjolein F. Streur, Henk J. et al. Impact of Cerebral Palsy on Health-Related Physical Fitness in Adults:
       Arch Phys Med Rehabil 2012;93(5):sidor 871–881, http://www.sciencedirect.com.www.bib...03999311010653
     
    7Jahnsen R, VillienL, Egeland T, Holm I Locomotion skills in adults with cerebral palsy Clinical Rehabilitation 2004: 18; 309-316 
     
    8 Neyroud D, Armand S, De coulon G, Da Silva S, et al Plantar flexor muscle weakness and fatigue in spastic cerebral palsy patients. Research in Dev Disabilities 61(2017) 66-76
     
     9 Ross, SM,MacDonald M, Bigouette J P, Effects of strength training on mobility in adults with cerebral palsy: A systematic reviewDisabil Health J; 2016;9(3)sidor 375–384; 
     
    10 Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Dev Med Child Neurol. 2003;45(4):220e228. http://search.proquest.com.www.bibpr...d=10404#center
     
    11 Shortland A Muscle deficits in cerebral Palsy and early loss of mobility:can we learn something from our elders?  Dev Med Child Child Neurol 2009;51(suppl 4):59-63
     
    12 Teodroff K, Wide K. Regionalt vårdprogram Cerebral pares hos barn och ungdom. [Internet] Stockholm , Stockholms läns landsting 2010, 2014:012014. [2 mars 2017] Hämtad från   http://snpf.barnlakarforeningen.se/w.../fjortoncp.pdf
     
     
     
     
     
     
     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    egen kommentar WIKI 4
    Diskussionen med min kurskamrat har genomförts enligt uppgiften i Wiki4. Efter diskussionen har jag ändrat i texten om den schweiziska studien från 2017. Att diskutera artiklarna utifrån de utvalda SBU frågorna med en kurskamrat var, förutom trevligt, en bra hjälp för mig själv. Jag tycker att min egen förståelse för delar av innehållet i mina RCT artiklar har förbättrats. Samt att jag ser att delar i min egen resultatdel som den ser ut fn mera är av karaktären referat än kritisk granskning.
    Posted 21:27, 9 Apr 2017
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.