Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Cerebral pares och hippoterapi

Cerebral pares och hippoterapi

    Table of contents
    No headers

    Hur påverkar hippoterapi gångförmågan hos barn och ungdomar (0-18 år) med cerebral pares GMFCS E & R-nivå 1-2 jämfört med övriga fysioterapeutiska interventioner.

    P: Barn och ungdomar (0-18 år) med cerebral pares GMFCS E & R-nivå 1-2

    I: Hippoterapi

    C: Övriga fysioterapeutiska interventioner

    O: Gångförmåga

     

    Introduktion

    Cerebral pares

    Cerebral pares (CP) är ett paraplybegrepp för skador som uppstår i den omogna hjärnan. Skadan kan uppkomma antingen under graviditeten, under förlossningen eller före tvåårsdagen (Von Heine, 2014). Gemensamt för barn och ungdomar med CP är att motoriken är påverkad men på vilket sätt och i vilken omfattning skiljer sig från fall till fall. Incidensen av CP i Sverige är ungefär två på 1000 födda barn (Cans, 2000). Den vanligaste typen av CP som står för ungefär 80% av fallen är spastisk CP. Spastisk CP kännetecknas av spasticitet och tonusökning och klassificeras ytterligare beroende på om både armar och ben, främst benen eller endast ena kroppshalvan är påverkad. Ungefär var sjätte person har dyskinetisk CP med ofrivilliga rörelser som kardinalsymtom. Resterande knappa 10% har ataktisk CP med balansrubbningar och svårigheter att samordna rörelser, ofta har dessa barn samtidigt spasticitet i nedre extremiteter (Tuominen, 2015). Vidare brukar motoriken vid CP klassificeras utifrån Gross Motor Function Classification System Expanded & Revised (GMFCS)-nivå, vilket beskriver barnets förmåga till sittande, rörelseförmåga och förflyttningar utifrån ålder enligt huvudrubrikerna nedan:

    -          Nivå 1 går utan begränsningar

    -          Nivå 2 går med begränsningar

    -          Nivå 3 går med handhållet förflyttningshjälpmedel

    -          Nivå 4 begränsad förflyttning; kan använda eldriven förflyttning

    -          Nivå 5 transporteras i manuell rullstol (Canchild), (Palisano et al. 2007).

    Mer än hälften av alla barn med CP tillhör GMFCS E&R-nivå 1-2 (Tuominen, 2015).

    Utöver motorisk påverkan kan barn med CP ha tilläggssvårigheter i form av synnedsättning, talsvårigheter, epilepsi eller utvecklingsstörning (Tuominen, 2015). Cerebral pares är den vanligaste orsaken till rörelsehinder bland barn och ungdomar i Sverige (Degerstedt, 2015).

     

    Fysisk aktivitet som prevention och behandling vid CP

    Svenska barn och ungdomar med cerebral pares har i mycket stor utsträckning kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen, varigenom fysioterapeutiska insatser organiseras. Dessa insatser syftar till att bibehålla och utveckla fysiska funktioner samt till att främja aktivitet och delaktighet (Tuominen, 2015), (Degerstedt, 2015).

    2013 presenterade Novak et, al. en systematisk review med evidensläge för olika interventioner för barn med CP. Här lyfts aktiva behandlingar som Constraint Induced Movement therapy (CIMT), bimanuell träning, målinriktad träning och hemträningsprogram. Gemensamt för dessa är att barnet är aktivt i behandlingen till skillnad från metoder som Konduktiv pedagogik och Bobathmetoden (Novak et al, 2013).

    Svensk neuropediatrisk förening presenterar genom Stockholms läns landsting Vårdprogram CP - hos barn och ungdom som även det understryker vikten av metoder där barnet/ungdomen själv är aktiva i träningen (Tedroff och Wide, 2014). Av förklarliga själ fyller fysisk aktivitet ingen funktion i ett preventivt syfte. Vilka insatser kring fysisk aktivitet som erbjuds genom barn- och ungdomshabiliteringen skiljer sig mellan landstingen men kan exempelvis innefatta träning på individ- eller gruppnivå, bassängaktiviteter och hippoterapi.

     

    Hippoterapi

    Hippoterapi, även kallat behandlingsridning och ridterapi är en behandlingsform som syftar till att nå såväl fysioterapeutiska, arbetsterapeutiska som logopediska mål. Detta genom att nyttja hästens naturliga gångmönster och rörelser såväl som den sensoriska inputen från djuret. Hippoterapi är särskilt effektivt för patienter med olika typer av förlamningar. Hästens gång påverkar ryttaren på flera olika sätt, dels genom gångmönstret som påminner om människans och som stimulerar en rytmisk rörelse som fortleds till ryttaren. Dels tränas balans och hållning genom hästens rörelser. Även hästen som redskap och miljön runtomkring verkar främjande på sensorisk och motorisk input. Hippoterapi har visats leda till förkortad återhämtningstid vid skada, förbättrad balans och muskulär kontroll (Koca och Ataseven, 2015).

     

    Frågeställning

    Hur påverkar hippoterapi gångförmågan hos barn och ungdomar (0-18 år) med cerebral pares GMFCS E & R-nivå 1-2 jämfört med övriga fysioterapeutiska interventioner.

     

    Litteratursökning

    Sökning i Pedro på sökorden cerebral palsy AND hippotherapy AND gait resulterade i endast en träff, en systematisk översikt. Ändring av sökorden till hippotherapy AND cerebral palsy AND walk* gav tre resultat, av vilka en studie av McGibbon et al. (2009) med gångfunktion som primärt utfallsmått, valdes ut.

    Sökning i Pubmed på sökorden cerebral palsy AND hippotherapy AND gait med begränsningarna randomiserade kontrollerade studier samt kontrollerade studier gav endast två resultat. Dessa rörde hippoterapisimulator respektive förbättringar avseende mer generell muskelsymmetri. Då detta inte mötte frågeställningen ändrades sökningen till hippotherapy AND cerebral palsy AND walk* med bibehållen avgränsning till randomiserade kontrollerade studier samt kontrollerade studier vilket resulterade i två träffar, varav den ena var ovan nämnda studie av McGibbon (2009). Och den andra var ovan nämnda redan bortvalda symmetristudie. Därefter utökades sökningen genom att istället inkludera hippotherapy AND cerebral palsy AND children utan vidare begränsningar, vilket resulterade i 55 träffar. Artiklar som beskriver Therapeutic horseback riding (THR) exkluderades. Vid THR är det ryttaren som kontrollerar hästen medan hippotherapi i denna definitionen är mer passiv genom att ryttaren inte har någon aktiv kontroll över hästen, som istället leds av en annan person. Bland kvarvarande valdes en randomiserad kontrollerad studie av Kwon et al (2015).

     

    Resultat

    Studien av Kwon et al. (2015) syftade till att utvärdera effekterna av hippoterapi på grovmotorisk förmåga hos barn mellan 4 och 10 år med cerebral pares. De 92 deltagarna var relativt jämnt fördelade mellan GMFCS-nivå 1, 2, 3 och 4 och randomiserats till antingen hippoterapigrupp med 16 individuella 30-minuters behandlingar tillsammans med fysioterapeut under åtta veckors tid eller kontrollgrupp som fick ta del av 30 minuters aerob aktivitet (gång eller cykling) på hemmaplan under motsvarande tidsperiod. Båda grupperna fick respektive behandling som ett tillägg till ordinarie fysioterapeutisk behandling, vilken inte specificerades närmre. Barnen i hippoterapigruppen hade god följsamhet i träningen, motsvarande siffror för kontrollgruppen framgår ej. Merparten av studiedeltagarna hade en spastisk CP-skada och antalet barn med GMFCS-nivå 1 respektive 2 var tolv i såväl gruppen som fick hippoterapi som i kontrollgruppen.

    Som utvärderingsinstrument användes Gross Motor Function Measure (GMFM)-88, vilket är ett välanvänt och validerat instrument för att utvärdera grovmotorisk förmåga bland barn med CP.  Instrumentet består av 88 uppgifter fördelade på fem olika nivåer där A=liggande och rullande, B=sittande, C=krålande och knästående, D=stående och E=gående, springande och hoppande. I detta fall testades och utvärderades resultatet från de fyra högre nivåerna. Ur instrumentet GMFM-88 kan också resultaten för kortversionen GMFM-66 räknas ut. Även utvärderingsinstrumentet Pediatric Balance Scale användes men det fokuseras ej på här då det är specifikt riktat mot att utvärdera balansförmåga. Mätning gjordes före behandlingens start och efter avslutad behandling.

     

    Resultaten för GMFM-88 och GMFM-66 totalt och för nivåerna B, C, D och E separat visade på signifikant förbättring för gruppen som fick ta del av hippoterapi-behandling. Däremot syntes ingen signifikant förändring i någotdera testen för kontrollgruppen mellan baseline och efter avslutad behandling. Resultaten visade också på en signifikant skillnad, med fördel för hippoterapigruppen, grupperna mellan. Detta avseende såväl det totala resultatet av GMFM-88, GMFM-66 och nivåerna B, C, D och E. Analys gjordes även utifrån respektive GMFCS-nivå och visade på signifikanta förbättringar för samtliga nivåer för hippoterapigruppen mätt med GMFM-88 samt för GMFCS-nivåerna 2-4 med GMFM-66. De testnivåer som visade på signifikant resultat för respektive GMFM-nivå var nivå E för GMFCS 1, nivå D och E för GMFCS-nivå 2, nivå C och D för GMFCS-nivå 3 och nivå B och C för GMFCS-nivå 4.

     

    Studien i fråga känns högst relevant för att svara på wikiuppgiftens frågeställning, även om studien är något mer omfattande, både avseende utfallsmått och inkluderade GMFCS-nivåer. Resultatet är dock så tydligt presenterat att det går att dra lärdom av resultatet enbart kopplat till barn i GMFCS-nivå 1 och 2. Något som också skiljer är valet av utvärderingsinstrument. Efter den första övergripande sökningen efter relevant litteratur genom Pubmed och Pedro stod klart att det saknas tillräckligt med underlag för att kunna besvara frågeställningen kring gångförmåga korrekt. Exempelvis har undertecknad funnit bara en enstaka randomiserad kontrollerad studie som utvärderat gångförmågan specifikt och då bara de direkta effekterna. Däremot finns en del studier publicerade som utvärderar den grovmotoriska förmågan med hjälp av det inom habiliteringen vanligt förekommande utvärderingsinstrument GMFM-88/66, i vilket gångförmågan är en komponent. Därför valdes den något bredare ingången samt att ur den aktuella studien att endast fokusera på GMFM-resultaten och då särskilt den högsta nivån E (gående, springande, hoppande). Det som kan diskuteras kring resultatet är ett barnen i GMFCS-1 som tog del av hippoterapi inte visade på signifikant förbättring mätt med GMFM-66, men däremot med GMFM-88, detta trots att GMFM-66 har samma goda reliabilitet och validitet som GMFM-88 (Russell et al. 2000).

     

    Studien av McGibbon et al. (2009) är inte lika omfattande avseende antal testpersoner men utvärderar istället både eventuell effekt på gång direkt efter avslutad behandling samt efter en längre träningsperiod. Studien är uppdelad i två delar, varav den första delen inkluderar 47 barn i åldrarna 4-16 år med spastisk CP. Deltagarna randomiserades till 10-minutersbehandlingar av antingen hippoterapi eller sittandes gränsle över en specialbyggd tunna tänkt att i det närmsta efterlikna en hästrygg bortsett från rörelsen. Primärt utfallsmått var adduktorasymmetri i självvald gånghastighet (med eventuellt aktuellt gånghjälpmedel) mätt med EMG-elektroder. EMG-elektroderna applicerades inför baselinetestning, satt kvar under 10-minutersbehandlingen och användes på nytt för testning direkt efter respektive behandling. Baselinemätningen visade inte på några signifikanta skillnader i adduktorasymmetri grupperna mellan, däremot visade eftertestet på signifikant minskad adduktorassymmetri för hippoterapigruppen i förhållande till kontrollgruppen. Förbättringen gällde deltagare ur samtliga GMFCS-nivåer (i detta fallet 1-4). Del två av samma studie syftade till att utvärdera långtidseffekterna av hippoterapi i en liten del av den tidigare deltagargruppen. Sex barn i spannet 5-12 år inkluderades och fick ta del av ett 30-minuter hippoterapipass per vecka under tolv veckor. Utöver redan utförd baselinemätning (samma som del 1 i studien), gjordes en ny motsvarande testning strax före behandlingsperiodens start (test 2), efter de tolv behandlingsveckorna (test 3) samt ytterligare tolv veckor efter avslutad behandling (test 4). Primärt utfallsmått var även här adduktorasymmetri vid gång på samma sätt som vid första testet. Efter behandlingsperioden uppvisade fyra av barnen förbättrad gångförmåga relaterad till minskad adduktorasymmetri. Ett barn presenterade istället kraftigt försämrade värden men denna hade då sedan fyra veckor in på behandlingen valt att gå utan den rollator som han tidigare använt. Det sjätte barnet saknade tydligt baselinevärde, varför ingen slutsats kunde dras. Mätningen tolv veckor efter avslutad behandling visar på bibehållen förbättring efter avslutad behandling. Vidare utvärderades den grovmotoriska förmågan med GMFM-66. Samtliga sex barn presterade bättre testresultat på GMFM-66 efter avslutad såväl efter avslutad behandling som vid mätning ytterligare tolv veckor senare.

     

    Denna studie inkluderades främst i denna granskning för dess tydliga koppling till gången i det direkta skedet efter 10-minutersbehandlingen i del ett. Då del två inte har någon kontrollgrupp som får annan fysioterapeutisk intervention svarar den inte direkt på vald frågeställning. Något som också talar emot denna del av studien i syfte att besvara aktuell frågeställning är att endast två av sex deltagare klassificerades som GMFCS-2 och övriga fyra klassificerades som GMFCS-nivå 3-4. Detta till trots presenteras resultatet här som en del av hela studien och då det är en av få till synes välgjorda studier som faktiskt utvärderar gångförmågan specifikt. Vad gäller del ett upplevs såväl mätning som behandling relevant men undertecknad ställer sig lite kritisk till de frekventa testningarna med GMFM-66 i del två av studien och menar att fyra testningar under 36 veckor mycket väl kan leda till att resultatet påverkas av att barnet vant sig vid instrumentet samt över tid har blivit trygg i testsituationen och med testledaren. Undertecknad saknar också rapportering om följsamheten av behandlingen i del två av studien.

     

    Diskussion

     

    Referenser

    CanChild. Gross Motor Function Classification System - Expanded & Revised (GMFCS - E&R). McMaster University. https://www.canchild.ca/en/resources/42-gross-motor-function-classification-system-expanded-revised-gmfcs-e-r(Hämtad 2017-02-26).

    Cans, Christine. 2000. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Dev Med Child Neurol. 42(12): 816-24.

    Degerstedt, Frida. 2015. Fysioterapeutiska interventioner och fysisk aktivitet för barn med cerebral pares i norra Sverige - en registerstudie ur rättvise- och genusperspektiv. Umeå Universitet. http://cpup.se/wp-content/uploads/2013/06/Magister-Frida-Degerstedt.pdf (Hämtad 2017-02-26).

    Koca Tuba Tulay, Ataseven Hilmi. 2015. What is hippotherapy? The indications and effectiveness of hippotherapy. Northern Clinics of Istanbul. 2(3): 247-252.

    Kwon J-Y, Chang HJ, Yi S-H, Lee JY, Shin H-Y, Kim Y-H. 2015. Effects of Hippotherapy on Gross Motor Functoin in Children with Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 21 (1): 15-21.

    McGibbon NH, Benda W, Duncan BR, Silkwood-Sherer D. 2009. Immediate and Long-Term Effects of Hippotherapy on Symmetry of Adductor Muscle Activity and Functional Ability in Children With Spastic Cerebral Palsy. Arch Phys Med Rehabil. 90: 966-974.

    Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. 2013. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of evidence. Dev Med Child Neurol. 55(10): 885-910.

    Palisano Robert, Rosenbaum Peter, Bartlett Doreen, Livingston Michael. 2007. Svensk översättning av  Gross Motor Function Classification System  Expanded & Revised (GMFCS-E&R). CanChild. http://cpup.se/wp-content/uploads/2013/07/247_Svensk-version-av-GMFCS-ER-slutgiltig20081002.pdf (Hämtad 2017-02-26).

    Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL, Arina PS, Walteer SD, Palisano RJ. 2000. Improved scaling of the Gross Motor Function Measure for children with cerebral palsy: evidence of reliability and validity. Phys Ther. 80(9): 873-885.

    Tedroff Kristina, Wide Katarina. 2014. Regionalt vårdprograk Cerebral pares hos barn och ungdom. Stockholms läns landsting. http://snpf.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/4/2014/10/fjortoncp.pdf (Hämtad 2017-02-26).

    Tuominen, Peter. 2015. Cerebral pares – CP. 1177 Vårdguiden. http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Cerebral-pares---CP/(Hämtad 2017-02-26).

    Von Heine, Monica. 2014. Vad händer i nervsystemet? Neuorförbundet. http://neuroforbundet.se/diagnos-symtom/cerebral-pares-cp/neuroguiden/ (Hämtad 2017-02-26).

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.