Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Cancerrelaterad fatigue

Cancerrelaterad fatigue

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och 2015 diagnosticerades cirka 8000 kvinnor. Tack vare en väl utvecklad screeningverksamhet, där alla kvinnor mellan 40-74 år kallas till mammografi var 18-24:e månad, har dödligheten minskat stadigt (1). Femårsöverlevnaden ligger i Sverige på runt 86 procent. Incidensen har dock fördubblats sedan 1960, men tack vare screening och god behandling lever i dag nästan 100 000 kvinnor med diagnosticerad bröstcancer. Den förbättrade prognosen och överlevnaden har gjort att ett större fokus har riktats mot biverkningar relaterade till sjukdom och behandling, och deras påverkan på funktion och livskvalitet (2).

    Standardbehandling vid bröstcancer varierar, men består ofta av kirurgi, kemo- och radioterapi samt i vissa fall även endokrin behandling som kan pågå under många år. Patienter som genomgår standardbehandling vid cancersjukdom får en sänkt kondition (3). Kemoterapi innebär en behandling med cytostatika där man ofta kombinerar olika typer av cytostatika i kurer beroende på vilken cancerform patienten har. Kurerna upprepas sedan vanligtvis varannan till var fjärde vecka och kan pågå i ett halvår eller mer, beroende på behandlingens syfte, biverkningar och effekt (4).

    Cancer- och behandlingsrelaterad fatigue (CRF) är ett av de mest frekvent rapporterade symtomen hos kvinnor med bröstcancer (2). CRF definieras som en känsla av trötthet, svaghet och energilöshet. Den skiljer sig från en ”normal” upplevelse av trötthet hos en frisk individ så till vida att den inte går att sova eller vila bort. CRF anses bestå av flera komponenter, dels som en konsekvens av själva cancersjukdomen, men också en biverkan av standardbehandlingen. Den precisa patologiska mekanismen bakom fatigue är ännu inte helt klarlagd. De allra flesta cancerpatienter upplever fatigue i någon grad på grund av sjukdom och behandling, men det är individuellt hur hårt patienten drabbas. Ibland kvarstår fatigue under månader, och ibland upp till flera år, efter att behandlingen har avslutats (5).

    Fatigue påverkar patientens livskvalitet, och särskilt den fysiska funktionen och förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet. Enligt Cancerfonden är sjukvårdspersonal ibland dåliga på att informera om fatigue och stötta patienterna i hur de kan hantera sin fatigue (6).

    Fysisk aktivitet under cancersjukdom har i studier visat sig ha positiva effekter på muskelstyrka, kondition, livskvalitet, fatigue, ångest och självkänsla (3). Enligt FYSS bör cancerpatienter rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att minska bland annat fatigue (7).

    Syftet med det här fördjupningsarbetet är att se över forskningen bakom rekommendationerna om fysisk aktivitet under cancerbehandling.

     

    Frågeställning

    Kan handledd fysisk aktivitet, både aerob och muskelstärkande, minska fatigue (cancerrelaterad trötthet) hos bröstcancerpatienter under cytostatikabehandling jämfört med sedvanligt omhändertagande?

    P = Kvinnor med bröstcancer under cytostatikabehandling.

    I  = Handledd fysisk aktivitet, både aerob och muskelstärkande.

    C = Sedvanligt omhändertagande.

    O = Självrapporterad fatigue.

     

    Litteratursökning

    Litteratursökningen genomfördes i PubMed med sökorden ”breast neoplasms”, ”fatigue”, ”supervised physical exercise” för att hitta relevanta RCT-studier. Sökning gav totalt 37 studier. Sökningen avgränsades därefter till att innefatta studier som publicerats under de senaste fem åren, vilket genererade totalt 21 studier. Därefter gicks samtliga studiers abstract igenom och irrelevanta studier sorterades bort. Studier som inte hade någon kontrollgrupp där utfallet av interventionen jämfördes med sedvanligt omhändertagande sorterades bort. Även studieprotokoll för ännu opublicerade studier, studier som inkluderat bröstcancer och andra cancerdiagnoser samt interventioner efter avslutad behandling valdes bort. Totalt fanns då två stycken RCT-studier kvar, dessa beskrivs mer utförligt i resultatet.

     

    Sökning PubMed: ”breast neoplasms” and ”supervised exercise” and ”fatigue”

    n=37

    Avgränsning: Publicerad under de senaste 5 åren

    n=21

    Eget urval av artiklar, se utförligare beskrivning nedan.

    n=2

     

    Eget urval, studier som ansågs irrelevanta utifrån frågeställningen:

    Systematiska litteraturöversikter och metaanalyser: 2 st.

    Genomförda efter behandlingen avslutats: 8 st.

    Annan/ingen kontrollgrupp: 4 st.

    Studieprotokoll: 1 st.

    Annan cancer: 3 st.

    Ej tillgänglig på engelska: 1 st.

     

    Resultat

    Båda RCT-studierna i den här sammanställningen är genomförda på sjukhus i Nederländerna och har inkluderat kvinnor som diagnosticerats med bröstcancer, och som planeras genomgå adjuvant kemoterapi som en del av behandlingen (8, 9). Den ena studien jämförde handledd träning av fysioterapeut med en kontrollgrupp som fick sedvanligt omhändertagande (8). Den andra studien hade två interventionsgrupper och en kontrollgrupp som fick sedvanligt omhändertagande (9). Båda studierna kom fram till att fysisk aktivitet och träning har en positiv påverkan på upplevd fatigue hos kvinnor med bröstcancer under kemoterapi (8, 9).

    Studien av Travier et al pågick under 18 veckor och inkluderade kvinnor inom sex veckor efter att de hade diagnosticerats med bröstcancer (8). Det innebar att vissa patienter redan hade startat sin kemoterapi när de inkluderades, medan andra inte hade påbörjat någon behandling alls eller hade pågående radioterapi. Studiens primära utfallsmått var fatigue efter 18 veckor, men man utvärderade även efter 36 veckor. Utvärderingen gjordes genom de validerade frågeformulären Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) och Fatigue Quality List (FQL) (7).

    I studien av van Waart et al inleddes båda interventionerna i samband med den första cykeln kemoterapi och pågick fram till tre veckor efter den sista cykeln (9). Även här var fatigue ett av de primära utfallsmåtten. Patienterna som deltog i studien av van Waart et al fick genomgå samtliga utvärderingstest och fylla i frågeformulär innan de randomiserades, när de påbörjade och avslutad kemoterapi samt sex månader efter behandlingsavslut. Fatigue utvärderades genom samma bedömningsinstrument som i studien av Travier et al, det vill säga MFI och FQL. Vissa av patienterna hade opererats och genomgått radioterapi innan de genomgick kemoterapi, det vill säga även innan inkludering i studien (9).

    Båda studierna har även utvärderat andra utfallsmått som till exempel livskvalitet, oro, depression, sömnkvalitet och symtombörda. Travier et al hade enbart fatigue som primärt utfallsmått (8). van Waart hade fatigue samt kondition och muskelstyrka i övre respektive nedre extremitet som primära utfallsmått (9). I det här fördjupningsarbetet presenteras dock bara resultatet av fatigue då det besvarar frågeställningen.

    Interventionen i studien av Travier et al bestod av en period på 18 veckor med träning handledd av en fysioterapeut (8). Varje träningstillfälle pågick under 60 minuter och bestod av 5 minuter uppvärmning, 25 minuter aerob och muskelstärkande träning samt 5 minuter nedvarvning. Träningsintensiteten var individuellt anpassad utifrån ett submaximalt konditionstest och styrketest genom 1RM. Den aeroba träningen innefattade intervallträning med belastning utifrån pulsmätning och Borgs RPE-skala. Styrketräningen utfördes för alla stora muskelgrupper 2x10 repetitioner och inleddes på en belastning motsvarande 65 % av 1RM. Den stegrades sedan till 1x10 repetitioner på 75 % av 1RM och sedan 1x20 repetitioner på 45% av 1RM i slutet av programmet. Träningsintensiteten utvärderades var fjärde vecka genom att upprepa konditionstest och test av 1RM. Träningsgruppen jämfördes med en kontrollgrupp som fick sedvanligt omhändertagande (8).

    I studien av van Waart et al fick den ena interventionsgruppen, Onco-Move, ett hemträningsprogram på låg intensitet (8). Upplägget beskrivs inte av van Waart et al utan finns beskrivet i en tidigare studie av Mock et al (10). Patienterna uppmanades av specialutbildade sjuksköterskor att vara fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag, 5 dagar per vecka, på en intensitet motsvarande 12-14 på Borgs RPE-skala (9).

    Den andra interventionsgruppen, OnTrack, utförde medel- till högintensiv aerob och muskelstärkande träning (9). Dessa patienter följdes av fysioterapeuter med utbildning inom området. Deltagarna tränade två dagar i veckan. Styrketräningen pågick under 20 minuter och deltagarna tränade sex stora muskelgrupper 2x8 repetitioner på en belastning motsvarande 80 % av 1RM. Var tredje vecka upprepades test av 1RM. Den aeroba träningen pågick under 30 minuter och deltagarna tränade på en nivå motsvarande 50-80 % av max. Träningsbelastningen bestämdes utifrån Steep Ramp Test (11). Även i den här studien användes Borgs RPE-skala för att hitta rätt belastning under träningen. Den här gruppen uppmanades utöver träningspassen även att vara fysisk aktiva 5 dagar i veckan, 30 minuter åt gången (9).

    I beskrivningen av studieupplägget skriver både van Waart et al och Travier et al att interventionsgrupperna även fick del av kognitiva metoder för beteendeförändring (KBT) (8, 9).

    Båda studierna har tydligt beskrivit hur urvalet av patienter gått till och har liknande inklusions- och exklusionskriterier (8,9). Studien av van Waart et al har ingen åldersbegränsning på de inkluderade patienterna, medan studien av Travier et al har ett ålderspann på 25-75 år på de inkluderade patienterna. Det totala antalet patienter som inkluderades i studien av van Waart et al var n=230. Dessa randomiserades sedan till tre grupper; OnTrack (n=76), Onco-Move (n=77) och Usual care (n=77). Travier et al inkluderade n=204 patienter som randomiserades till två grupper, interventionsgrupp och kontrollgrupp (8, 9).

    Travier et al. uppger att deras interventions- och kontrollgrupp var jämförbara vid interventionens start, förutom att fler kvinnor i interventionsgruppen var högutbildade (46,1 % jmf 35,3 %), hade trippelnegativ bröstcancer (23,5 % jmf 11,8 %) och var postmenopausala (44,1 % jmf 32,4 %) (7). van Waart et al uppger att de 25% av de som tillfrågades att delta i studien nekade att delta i studien. De som valde att delta i studien var mer högutbildade och arbetade i större utsträckning än de som valde att inte delta (9).

    Bortfallet i studien av Travier et al var 10 % och finns tydligt beskrivet. I interventionsgruppen var det 15 av 102 patienter som inte slutförde interventionen fram till vecka 36. I kontrollgruppen var motsvarande siffra 25 av 102 (8). van Waart et al uppger att de hade ett bortfall på 11 % vid avslutad kemoterapi. Vid uppföljning efter 6 månader var bortfallet 15 %. Bortfallet var något större i kontrollgruppen och OncoMove än i OnTrack-gruppen. Orsakerna till bortfallet finns beskrivna i ett flödesschema (9).

    van Waart et al rapporterar att i genomsnitt så deltog kvinnorna i OnTrack vid 71 % av de planerade träningstillfällena. Följsamheten i OncoMove utvärderades genom aktivitetsdagböcker och i genomsnitt så följde 55 % av deltagarna rekommendationerna om daglig fysisk aktivitet. I OnTrack-gruppen var motsvarande siffra 48 % (9).

    van Waart fann att OnTrack-gruppen rapporterade signifikant mindre fatigue än både OncoMove och kontrollgruppen vid genomgången kemoterapibehandling. Även mellan OncoMove och kontrollgruppen var skillnaden i självrapporterad fatigue signifikant. Efter sex månader fann man ingen signifikant skillnad mellan grupperna (9). Författarna drar slutsatsen att styrke- och konditionsträning på måttlig till hög intensitet är mest effektivt. Men för patienter som inte kan eller vill träna på den intensiteten kan hemträning på lägre intensitet rekommenderas vid CRF (9). 

    I den andra studien såg Travier et al en signifikant ökning av fatigue i båda grupperna efter 18 veckor. Ökningen var signifikant lägre i interventionsgruppen. Efter 36 veckor rapporterade deltagarna fatigue på en nivå som motsvarade utgångsläget vid behandlingsstart. Man fann då ingen signifikant skillnad mellan grupperna (8).

     

    Diskussion

    Den här genomgången indikerar att handledd fysisk träning leder till en minskning i självrapporterad fatigue hos bröstcancerpatienter under cytostatikabehandling. Det tycks även vara så att patienter som tränar på högre intensitet och tyngre belastning rapporterar mindre fatigue än de som följer ett hemträningsprogram på lägre belastning. Genomgången indikerar även att interventionen inte ger någon kvarstående skillnad sex månader månader efter avslutad behandling (8, 9).

    Fatigue är ett av de mest besvärande symtomen som patienter rapporterar under cancerbehandling och därför bör fysisk träning rekommenderas för att bland annat minska fatigue (3, 8, 9). FYSS uppdaterades i december 2016 med nya rekommendationer för patienter med cancersjukdom. Även där framgår att det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att aerob och muskelstärkande träning minskar upplevelsen av cancerrelaterad fatigue (7). 

    De två inkluderade studiernas träningsupplägg skiljer sig åt något, vilket gör att det utifrån den här sammanställningen inte går att säga vilken typ av träningsbelastning som har bästa effekt på fatigue. Men indikerar ändå att patienterna som tränade på en högre intensitet rapporterade mindre fatigue än de som endast promenerade och tränade på lägre intensitet (9). Det tycks således finnas ett dos-respons samband.

    En svaghet med den här genomgången är just att interventionerna i de två inkluderade studierna inte är helt identiska (8, 9). Båda studiernas interventioner för handledd träning har bestått av både konditions- och styrketräning som pågått under ungefär 60 minuter två gånger i veckan. Men bland annat belastningen för styrketräningen, utifrån 1 RM, skiljer sig åt mellan interventionerna. I studien av van Waart et al uppmanades deltagarna även att vara fysiskt aktiva genom promenader fem dagar i veckan, vilket också kan påverka utfallet (8, 9). Något som också bör tas i beaktande vid utvärderingen är effekten handledningen och även att träffa andra patienter under träningen kan ha på resultatet. Detta påverkar främst jämförelsen mellan interventionsgrupperna i studien av van Wart et al då OncoMove-gruppen tränade på egen hand, medan OnTrack tränade med handledning. Kanske går det inte att helt översätta resultaten till att patienterna självständigt bör rekommenderas att träna på en viss belastning. Utan att det faktiskt krävs uppföljning och kontinuerlig utvärdering av till exempel en fysioterapeut under behandlingen för att få ett bra resultat (8,9).

    Följsamheten i OncoMove jämfört med OnTrack var också lägre. 55 procent av deltagarna i OncoMove kom upp i den rekommenderade dagliga dosen fysisk aktivitet (9). Att deltagarna inte når upp i den rekommenderade träningsdosen kan naturligtvis påverka utfallet av interventionen. 

    I studien av Travier et al har man använt sig av ett träningsupplägg där man ändrat belastningen på styrketräningen under interventionen. Belastningen har gått från tyngre och få repetitioner till lättare och fler repetitioner. I artikeln finns det inte beskrivet bakgrunden till upplägget. I FYSS däremot rekommenderas patienter med cancer en belastning på ungefär motsvarande 80 % av 1RM vid styrketräning. Konditionsträningen har utförts i intervallform, men det framgår inte hur långa intervallerna eller vilan var, eller hur många intervaller som utfördes vid varje träningstillfälle (8). 

    Båda studierna har använt sig av samma, validerade, utvärderingsinstrument vilket får anses vara en styrka för den här sammanställningen. En annan styrka är att båda studierna har inkluderat ett stort antal patienter (8, 9).

    Bortfallet i båda studierna låg runt 10 procent, vilket enligt Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering (SBU) anses vara ett litet bortfall (12).

    Då frågeställningen i den här genomgången endast inriktade sig på bröstcancerpatienter sorterades studier bort som hade inkluderat andra cancerformer. Hade frågeställningen utvidgats hade det således funnits fler studier att inkludera i genomgången. Hade den här genomgången innefattat även patienter med andra cancerformer hade underlaget således blivit större. Flera studier hade även interventioner efter avslutad cytostatikabehandling där bland annat fatigue ingick som primärt utfallsmått. Dessa exkluderades eftersom de inte stämde överens med inklusionskriterierna i frågeställningen.

    Incidensen att insjukna i cancersjukdom ökar stadigt och bland kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen. Samtidigt som allt fler drabbas av cancer är det också fler som överlever eller lever med cancersjukdom under många, många år. En ökad kunskap inom området är således viktig för att kunna möta den här stadigt ökande patientgruppens behov, så väl under som efter avslutad behandling (1, 2, 3).

     

    Referenser

    1. Socialstyrelsen. Screening för bröstcancer. Rekommendation och bedömningsunderlag [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. [citerad 2017-03-01]. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/.../2014-2-32.pdf

    2. Cancerfonden. Cancerfondsrapporten 2015 [Internet]. Stockholm: Cancerfonden; 2016. [citerad 2017-03-01]. Hämtad från: https://res.cloudinary.com/cancerfon...orten-2015.pdf

    3. Rundqvist H, Wengström Y. Aerob och muskelstärkande träning bör rekommenderas. Läkartidningen. 2017;114:EFHC

    4. Cancerfonden/Hedefalk B. Cytostatikabehandling [Internet]. Stockholm: Cancerfonden; 2014 [citerad 2017-05-24]. Hämtad från: https://www.cancerfonden.se/om-cance...tikabehandling

    5. Hofman M, Ryan J, D. Figueroa-Moseley C, Jean-Pierre P, Morrow GR. Cancer-Related Fatigue: The Scale of the Problem. The Oncologist. 2007;12(4-10):1-4.

    6. Cancerfonden. Trötthet (”fatigue”) vid cancer [Internet]. Cancerfonden [uppdaterad augusti 2015. citerad 2017-03-01]. Hämtad från: https://www.cancerfonden.se/om-cance...het-vid-cancer

    7. FYSS 2017. Fysisk aktivitet vid cancer [Internet]. Stockholm: Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA); 2016-12-15. [citerad 2017-03-01]. Hämtad från: http://fyss.se/wp-content/uploads/20...2/Cancer-1.pdf

    8. Travier N, Velthuis MJ, Steins Bisschop CN, van den Buijs B, Monninkhof EM, Backx F, Los M, Erdkamp F, Bloemendal HJ, Rodenhuis C, de Roos MA, Verhaar M, ten Bokkel Huinink D, van der Wall E, Peeters PH, May AM. BMC Med. 2015 Jun 8;13:121.

    9. van Waart H, Stuiver MM, van Harten WH, Geleijn E, Kieffer JM, Buffart LM, de Maaker-Berkhof M, Boven E, Schrama J, Geenen MM, Meerum Terwogt JM, van Bochove A, Lustig V, van den Heiligenberg SM, Smorenburg CH, Hellendoorn-van Vreeswijk JA, Sonke GS, Aaronson NK. J Clin Oncol. 2015 Jun 10;33(17):1918-27.

    10. Mock V, Cameron L, Tompkins C et al. Every Step Counts: A Walking Exercise Program for Persons with Cancer. Baltimore, MD, John Hopkins University, 1997.

    11. De Backer IC, Schep G, Hoogeveen A et al: Exercise testing and training in ca cancer rehabilitation program: The advantage of the steep ramp test. Arch Phys Med Rehabilitation 88:610-616, 2007.

    12. Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering. Mall för bedömning av relevans (SBU 2014). Stockholm: SBU

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Vår grupp hade en bra generell diskussion om problem vi stött på under arbetet med artikelsökning och resultat. Jag fick bra feedback och gjorde några ändringar i min text. Jag såg också när jag läste igenom texten igen att jag glömt att klistra in min uppdaterade frågeställning efter feedback från wiki 1. Jag uppdaterade den därför även i wikin, vilket jag hoppas var ok.
    Posted 09:59, 9 Apr 2017
    En spännande artikel, lätt att läsa och med en bra röd tråd framförallt genom introduktion och resultat. Jag får samma känsla när jag läser detta som för min egen- vad svårt det är att utvärdera effekt av fysisk aktivitet som är så brett begrepp. Några kommentarer som skulle kunna utvecklas:
    - Intro: Finns referens 3 i introduktionen, jag hittar den inte? Du skriver någonstans att det enligt studier har visat sig ge positiva effekter med fysisk aktivitet, men är det studier du hänvisar till (dvs ref 3) eller enbart FYSS. Den röda tråden är jättebra i introt om man skulle få ihop det där.
    - Frågeställning: Kanske går det att lägga till ”handledd” innan fysisk aktivitet under I:et i PICO eftersom frågeställningen är så i texten?
    - Litteratursökning: Tydligt beskriven och lätt att hänga med.
    - Resultat: Det är svårt när de i studien ej beskriver interventionen tydligt, men du hänvisar vidare till en tidigare artikel för gruppen ”OncoMove”. Går det att säga något ord mer om inriktningen på den träningen, jag förstår det som om det är mer rörelse och mindre styrka?
    - Diskussion: Bra beskrivet om kunskapsnytta. Går det att diskutera något mer om kopplingen mellan fysisk aktivitet och den positiva effekten? Kanske mer koppling till källor i introduktionen, t.ex. cancerfonden som uppger att vården är dålig på att stötta. Du beskriver också några styrkor och svagheter. Kan man koppla det till t.ex. hur väl frågeställningen är besvarad eller kunskapsluckor som uppstår?
    /Johanna
    Posted 09:54, 27 Apr 2017
    Några frågor som jag ställde mig när jag läste, som oinvigd i ämnet, var
    -nästan 100 000 kvinnor lever med bröstcancer - är det alla som har aktiv pågående behandling o uppföljning eller alla dessa + alla som genomgått behandling?
    -det här med kemoterapi och cykler. Intervention från första och fram till tre veckor efter den sista cykeln - hur lång tid blir det?
    -sedvanligt omhändertagande som kontrollgruppen fick i ena studien ingår fysioterapeut i sådant sedvanligt omhändertagande?
    -de här andra utfallsmåtten som du inte redovisar, tex kondition och muskelstyrka. Kan det finnas något samband med fatigue och kondition eller kollade det inte på det kanske. I inledningen skriver du att fatigue påverkar patienternas fysiska funktion bl a och även att patienter som genomgår standardbehandlingen får sänkt kondition
    -lite oväntad belastning på delar av styrketräningen i en av studierna 1x20 rep på 45% av 1RM. Står det något om hur de tänkte?

    På det stora hela taget var den lättillgängligt skriven och intressant! Jag funderar på om det i saknas något om bortfallet och den relativt stora andel som tackade nej till att delta. Nu förstod inte jag riktigt hur bortfallet var fördelat, det kanske inte påverkade resultatet? Var de som tackade nej till att delta svårare sjuka/drabbade än de som deltog eller inte?
    Mvh Helena
    Posted 14:07, 2 May 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.