Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, MC3025 > Fördjupningsarbeten > Bröstcancer med cancerrelaterad fatigue

Bröstcancer med cancerrelaterad fatigue

    Table of contents
    No headers

    Frågeställning: Kan fysisk aktivitet minska upplevelsen av cancerrelaterad fatigue hos kvinnor med bröstcancer under behandling jämfört med konventionell behandling?

     

    Patient/problem: Kvinnor med bröstcancer med cancerrelaterad fatigue under behandling

    Intervention: Fysisk aktivitet

    Compartion: Konventionell behandling

    Outcome: Självuppskattad fatigue

     

    Introduktion

    Jag är fysioterapeut inom primärvården sedan drygt 9 år tillbaka och har arbetat på olika vårdcentraler i Dalarnas län. Jag har valt att rikta mitt arbete på en relativt liten grupp patienter inom primärvården. Jag har vid flertalet tillfällen träffat bröstcancersjuka kvinnor, med olika problematik under och efter behandling, men det var inte förrän 2012 då jag själv fick bröstcancerdiagnos som jag stiftade riktig bekantskap med begreppet fatigue. Jag fick under min behandling dels aldrig någon egentlig information om hur detta kan förebyggas, heller inte någon förklaring till varför jag kände mig både psykiskt och fysiskt trött, hur mycket jag än sov. Jag upplevde dock att jag mådde bättre både fysisk och psykiskt, under hela behandlingen, de dagar jag var fysiskt aktiv. Syftet med mitt fördjupningsarbete är att undersöka om det finns vetenskaplig evidens för att fysisk aktivitet kan minska upplevd fatigue hos kvinnor med bröstcancer och om jag som fysioterapeut kan informera och försöka motivera dessa patienter till att vara fysiskt aktiva under behandlingsperioden med denna evidens som stöd.

    Varje år får över 8000 svenska kvinnor diagnosen bröstcancer (1). Bröstcancer är även den mest vanliga cancerformen för kvinnor världen över (2). Behandlingen ser olika ut beroende på cancertyp och prognos, förutom kirurgi kan behandlingen vara cytostatika-, strålnings-, antikropps- och endokrinbehandling (1). Upp till 40 procent av patienterna får som en del i behandlingen cytostatika i olika former och doser (1,2). Det är vanligt med biverkningar av cytostatikabehandling och ofta kan biverkningar av behandling orsaka mer symtom än sjukdomen i sig (1,3,4). De vanligast förekommande biverkningarna av cytostatika som rapporterats är illamående, smärtor från munhålan, smärtor i magen, neuropatier, smärtor i skelett, muskler, huvudvärk och trötthet (1,3). Biverkningarna är i de allra flesta fall övergående men kan bli bestående (4).

    En av de vanligaste och mest handikappande kvarstående biverkningen är cancerrelaterad fatigue (CRF) (2).  Definitionen av fatigue är psykisk och fysisk utmattning och är ett komplext symtom som inverkar negativt på patientens dagliga liv (3). 40-80 procent av bröstcancerpatienter drabbas av CRF under behandlingen och det har visat sig att detta tillstånd kan besvära patienten under månader och till och med år efter avslutad behandling (2). Orsakerna till CRF tros vara ett sammanslag av olika faktorer(3);

    • cancerrelaterad smärta kan medföra att man sover mindre och även rör på sig mindre än vanligt vilket kan bidra till trötthet
    • immunförsvaret påverkas vid cancer och kommer i obalans och fler cytokiner frisätts
    • psykiska påfrestningar som ångest och depression har samband med fatigue men fatigue kan även i sig utvecklas till depression
    • vid cancersjukdom påverkas även ämnesomsättningen vilket kan göra att man går ner i vikt och tappar ork

    Själva cancerbehandlingen är en av de största orsaksförklaringarna till CRF men trots detta är det något som hälso- och sjukvården inte alltid informerar patienten om, inte heller ges alltid information om hur detta symtom kan förebyggas (3).

    Enligt FYSS finns viss evidens att man med fysisk aktivitet både kan förebygga återinsjuknande av bröstcancer och förbättra överlevnad (5) Det finns även stark evidens för att cancerpatienter kan reducera CRF samt förbättra kondition och styrka samt hälsorelaterad livskvalitetmed hjälp av fysisk aktivitet (5).

     

    Frågeställning

    Kan fysisk aktivitet minska upplevelsen av cancerrelaterad fatigue hos kvinnor med bröstcancer under behandling jämfört med konventionell behandling?

     

    Litteratursökning

    Litteratursökningen utfördes via referensdatabasen Pub-Med genom Landstinget Dalarnas medicinska bibliotek. De söktermer som användes i sökningen var breast cancer, women, cancer-related fatigue, exercise treatment. Dessa sökord har kombinerats på olika sätt. Begränsningar sattes till att inkludera studier senaste 5 åren samt endast studier skrivna på engelska. Sökningen gav 20 träffar, 5 av dessa var randomiserade kontrollerade studier (RCT), 7 studier var reviews. Efter sökning lästes abstrakt och de artiklar som passade frågeställningen enigt PICO valdes ut för granskning. Granskningen utfördes med hjälp av SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier”.

     

    Resultat

    Vid litteratursökningen hittades flertalet intressanta randomiserade kontrollerade studier, reviews och metaanalyser som svarade relativt väl på min frågeställning.

    I en stor Cochrane review uppdaterad 2016 ingår totalt 32 randomiserade studier med 2626 bröstcancerpatienter under pågående behandling antingen med strålning eller cellgifter (6). Man har förutom CRF tittat på fysisk kondition, livskvalité och hälsokvalité och funnit signifikant evidens för att träning minskar CRF under pågående behandling (6). Studier som inkluderades hade både kondtions- och styrketräningsinterventioner (6). Interventionerna varade minst 6 veckor (6).

    I en ny metaanalys från 2017 belyser man fördelarna med fysisk aktivitet över både farmaceutisk och kognitiv beteendeterapeutisk behandling när det gäller cancer-relaterad fatigue (7). Här har man jämfört 113 unika studier med totalt 11 525 patienter med interventioner både under och efter avslutad cancerbehandling med CRF som primärt utfallsmått (7). Femtiotre (=46.9 procent) av studierna som är inkluderade är utförda på bröstcancerpatienter (7). Femtioen (=45.1 procent) har interventionen under pågående behandling (7). Studierna som inkluderats i metaanalysen håller god kvalité och inklusions- och exklusionskriterier i varje studie är väl beskrivna (7).  Man rekommenderar från författarhåll utifrån analys av data att träning och motion borde vara förstahandsval i behandling för CRF (7). Träning och psykologisk behandling är signifikant bättre än dagens tillgängliga läkemedelsalternativ (7).

    Av de två RCT studier som valdes ut för granskning undersökte man i den första om man kunde minska skattning av fatigue, öka/bibehålla fysisk kondition och öka livskvalité hos kvinnor under pågående cytostatikabehandling mätt med validerade mätmetoder och frågeformulär (8). Studien bestod av 230 kvinnor med bröstcancer som randomiserades in i 3 grupper, där förfarande av randomisering, inklusions- och exklusionskriterier samt sammansättning av grupper finns väl beskrivna (8).

    Studien jämför två träningsinterventioner mot standard behandling (8). Interventionerna är väl beskrivna där en grupp får individuellt anpassad lågintensiv hemträning, grupp två får handledd träning av fysioterapeut med måttlig- till högintensiv styrketräning kombinerat med konditionsträning 2 gånger/vecka (8). Båda interventionsgrupperna uppmuntrades utöver detta att vara fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag, 5 dagar i veckan (8). Båda grupperna startade träningen under första cytostatikacykeln och fortsatte 3 veckor efter sista cykeln (8). I kontrollgruppen varierade informationen till patienter utifrån varje sjukhus riktlinjer, dock ingick ingen rutinmässig träning (8).

    Det finns väl dokumenterat i studien angående bortfall (8). Största bortfallet skedde i kontrollgruppen (8).

    Resultatet pekar på att gruppen som fick handledd träning var den gruppen som hade bäst effekt på CRF och där patienterna skattade lägst på Multidimensional Fatigue Inventory och Fatigue Quality List (8). Gruppen som erhöll hemträning skattade signifikant lägre då det gäller fatigue jämfört med kontrollgruppen (8).

    Efter granskning anser jag att studien håller god kvalité. En av styrkorna är att man från författarhåll mycket utförligt har beskrivit studiens metod vilket gör den reproducerbar. Studien anses relevant i förhållande till frågeställningen.

    En mindre RCT-studie, genomförd på olika sjukhus i Taiwan, syftar till att se hur yoga påverkar bröstcancerpatienter under pågående cellgiftsbehandling (9). Det primära utfallsmåttet är fatigue, ångest och depression som mättes med validerade frågeformulär (9). Sextio kvinnor randomiserades in statistiskt jämförbara grupper där interventionsgruppen (=n30) tränar yoga med utbildad instruktör 2 gånger/vecka i 60 minuter under pågående cellgiftsbehandling medan kontrollgruppen (n=30) får standardbehandling (9). Yogaprogrammet som genomfördes var speciellt utformat för kvinnor med bröstcancer och innehöll uppvärmning, yoga, lättare stretch samt meditation (9).  Exklusions- och inklusionskriterier finns beskrivna (9). 80% i interventionsgruppen deltog vid alla träningstillfällen (9).

    Resultaten för interventionsgruppen pekar på minskad generell fatigue och även att tröttheten har mindre påverkan i det dagliga livet (9). Mätningarna visar även en signifikant skillnad gällande fatigue 4 veckor efter avslutad intervention (9). Studien kunde inte visa på att yoga påverkar ångest eller depression (9).

    En svaghet i denna studie kan tänkas vara att patienterna i yogagruppen tränade på olika sjukhus med olika instruktörer, något som kan påverka resultatet. En annan svaghet är att antalet kvinnor i studien är lågt. Studien anses relevant i förhållande till frågeställningen.

     

    Diskussion

    Studierna i mitt arbete är relevanta för att svara på uppgiftens frågeställning. I min litteratursökning fann jag att majoriteten av dagens forskning, då det gäller CRF hos kvinnor med bröstcancer, är inriktad på att undersöka träningseffekterna efter avslutad cancerbehandling. Min sökning visade att det även fanns ett antal studier gjorda under pågående behandling. Det finns även många studier tillgängliga, då det gäller cancerrelaterad fatigue, där man rapporterar positiva effekter av fysisk aktivitet och träning som även inkluderar andra cancerformer samt män.

    En stor randomiserad kontrollerad studie pågår på Karolinska Universitetssjukhuset där man jämför effekten av olika träningsformer på kvinnor under pågående cytostatikabehandling (10). Studien innefattar 240 kvinnor och jämför styketräningsprogram och/eller uthållighetsträning med en kontrollgrupp som får standard behandling (10). Det primära man vill mäta med studien är hur cancerrelaterad fatigue påverkas (10). Studien är viktig i sin genre då den även kommer att innehålla långtidsuppföljningar efter 1, 2 och 5 år efter avslutad intervention (10). Studien är pågående och ingick därför inte i granskningen. Fler studier, som denna, med långtidsuppföljning krävs för att förstå hälsovinsterna med träning i det långa loppet för cancerpatienter.

    Tidigare fanns en tro att det var riskabelt att träna under cancerbehandling (6). Den mesta forskning i dagsläget tyder på att fysisk aktivitet och träning inte påverkar negativt eller medför högre risk för skador utan i princip har samma positiva effekt som för friska personer (2,5). Att fysisk träning har positiv inverkan på både CRF och livskvalité verkar det råda enighet om (1,2,5,6,7,8,9), men de specifika effekter av träningen under cancerbehandling är inte så välförstådda och vilken form av träning, duration, frekvens och intensitet råder det oenighet kring (5). I väntan på vidare forskning torde cancerpatienter kunna följa samma rekommendationer som den friska befolkningen (5).

    Min roll som fysioterapeut för dessa patienter är oerhört viktig då det finns visade vinster med fysisk aktivitet (1,2,5,6,7,8,9). Jag kan med vetenskapligt stöd motivera, hjälpa patienten med rätt aktivitetsnivå samt individanpassad träningsform för att öka välbefinnande och minska biverkningar (1,2,5,6,7,8,9). Av stor vikt ser jag utifrån min egen sjukdom att information och kunskap är en viktig del i rehabiliteringen. Jag bör ha täta uppföljningar för att anpassa träningen utifrån biverkningar samt för att kunna motivera patienten när orken tryter (5).

    I takt med nya kunskaper och ny forskning inom området fysisk aktivitet som behandling för fler och fler sjukdomstillstånd, inte bara bröstcancer, ser jag ljust på min framtid som fysioterapeut. Jag märker även en ökad trend om önskemål av aktiv rehabiliterig i form av anpassad träning bland patienterna. 

     

    Referenser 

    1. Regionala cancercentrum i samverkan. Informationsnätverk för cancervården. 2016. http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/brost/kvalitetsregister/ (hämtad 2017-02-20)

    2. Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Ramírez-Vélez R. Effects of supervised exercise on cancer-related fatigue in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2015 Feb 21;15:77

    3. Cancerfonden. Bröstcancer. Anders Nystrand. 2016. https://www.cancerfonden.se/om-cancer/brostcancer (hämtad 2017-02-20)

    4. Nilbert, Mef. Klinisk onkologi. Lund: Studentlitteratur AB, 2013

    5. FYSS; fysik aktivitet vid cancerHelene Rundqvist, Anna Johnsson, Yvonne Wengström. 2015. http://fyss.se/wp-content/uploads/20...2/Cancer-1.pdf (hämtad 2017-02-20)

    6. Furmaniak AC, Menig M, Markes MH. Exercise for women reciving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database of Systematic Rewiews 2016, Issue 9. Art.no: CD005001

    7. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, Kleckner AS, Kleckner IR, Leach CR, Mohr D, Palesh OG, Peppone LJ, Piper BF, Scarpato J, Smith T, Sprod LK, Miller SM. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol. 2017 Mar 2

    8. van Waart HStuiver MMvan Harten WHGeleijn EKieffer JMBuffart LMde Maaker-Berkhof MBoven ESchrama J,Geenen MMMeerum Terwogt JMvan Bochove ALustig Vvan den Heiligenberg SMSmorenburg CHHellendoorn-van Vreeswijk JASonke GSAaronson NK. Effect of Low-Intensity Physical Activity and Moderate- to High-Intensity PhysicalExercise During Adjuvant Chemotherapy on Physical Fitness, Fatigue, and Chemotherapy Completion Rates: Results of the PACES Randomized Clinical Trial. Journal of Clinical Oncology. 2015 Jun 10;33(17):1918-27

    9. Taso, Chao-Jung,Lin, Huey-Shyan; Lin, Wen-Li; Chen, Shu-Ming; Huang, Wen-Tsung,Chen, Shang-Wen.The Effect of Yoga Exercise on Improving Depression, Anxiety, and Fatigue in Women With Breast Cancer: A Randomized Controlled Trial. Journal of Nursing Research:September 2014 - Volume 22 - Issue 3 - p 155–164

    10. Wengström Y, Bolam KA, Mijwel S, Sundberg CJ, Backman M, Browall M, Norrbom J, Rundqvist H. Optitrain: a randomised controlled exercise trial for women with breast cancer undergoing chemotherapy. BMC Cancer. 2017 Feb 6;17(1):100.

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Wiki 4 kommentar: Sammanstrålade med kurskamrater och diskuterade våra kvalitetsgranskningar. Vi hade alla hittat relevanta studier för uppgiften som hade gått relativt smärtfritt att granska enligt SBU-mallen. Ser ingen direkt nytta, för själva granskningen, med träffen men det var ändock intressant att få diskutera kring artiklarna och granskningen som alla genomfört. Fick även bra kommentarer på vissa förbättringar och tillägg i arbetet som jag tagit till mig och ändrat på. edited 11:42, 5 Apr 2017
    Posted 10:48, 5 Apr 2017
    Har idag sammanstrålat med gruppen och kommer utifrån kommentarerna jag fått att göra ändringar i mitt arbete. Fått bra förslag på förändringar.
    Posted 10:40, 26 Apr 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.