Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, AMC22B > Fördjupningsarbeten > Träning vid akillestendinopati (MW)

Träning vid akillestendinopati (MW)

    Table of contents
    No headers

    Av: Maria Wennström

     

    Introduktion

    Senor sammankopplar muskel med skelett och dess uppgift är att överföra kraft för att möjliggöra rörelse (M. Karlsson, J. Karlsson & Roos, 2018). Senor består i huvudsak av kollagen typ I och är uppbyggda av kollagenfibriller som buntas ihop till kollagenfiber. Senor har en mycket hög hållfasthet, men är känsliga för förändringar i belastning vilket medför att de trots sin höga hållfasthet kan ge upphov till besvär, tendinopatier. Huvudsakliga symptom vid tendinopati är smärta och nedsatt funktion och besvären blir många gånger långvariga. Senor har låg grad av blodförsörjning och innervation vilket gör att nybildning av celler tar tre gånger så lång tid i senor som i hud. Vid en nytillkommen skada sker först en inflammatorisk läkningsfas som är mycket viktig för senans återhämtning. Vid en utebliven läkning i denna fas kan en rad förändringar ske i senan, bland annat kärl- och nervinväxt samt förändringar i kollagenfibrillernas struktur (Karlsson, et al., 2018; Kongsgaard, et al, 2010). I vissa fall uppkommer smärta utan att det finns påvisbara vävnadsförändringar (Norrbrink & Lundeberg, 2014) och det förekommer även vävnadsförändringar som inte ger några symptom (Noback, et al, 2018).

    Tendinopatier uppstår ofta vid monoton belastning eller snabba förändringar av belastning, till exempel hastigt ökad träningsvolym (Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), 2016). De kan även vara associerade med andra sjukdomar så som diabetes och inflammatoriska ledsjukdomar (Karlsson, et al., 2018). De vanligaste lokalisationerna för tendinopatier är akillessenan och patellarsenan i nedre extremitet samt rotatorcuff och handledsextensorernas infästning på laterala humerusepicondylen för övre extremitet (Karlsson, et al., 2018). Akillestendinopati är vanligt hos män och kvinnor i alla åldrar, även om det är vanligare hos äldre. Skadan förekommer såväl hos idrottare som icke idrottare och kan vara lokaliserat i senans mittportion eller i fästet på calcaneus (Li & Hua, 2016).

    Diagnosen ställs oftast kliniskt, men även undersökning med ultraljud eller magnetkamera kan vara av värde. Behandling sker i huvudsak med träning, där excentrisk träning länge har varit standard (YFA, 2016). En konsensusartikel från 2017 tar upp att excentrisk träning troligen är effektivt till en början, men man saknar studier som tar hänsyn till individuella förutsättningar och återgång i idrott där man även inkulderar faktorer så som styrka, explosivitet, balans och hastighet (Abat, et al., 2017).

     

    Fysiologiska effekter vid fysisk aktivitet/träning

    Senors hälsa påverkas mycket av mekanisk belastning och en tids total avlastning kan vara förödande för hållfastheten. Träning på regelbunden basis gör att senorna får ökad tvärsnittsarea och blir starkare och mer hållfasta. Detta kräver att senorna får återhämtning efter träning, vilket ibland kan ta flera dygn. Den långsamma återhämtningstiden gör att överbelastningsskador lättare kan uppkomma vid icke adekvat belastning i senor jämfört med till exempel muskler som har lättare för återhämtning (Karlsson, et al., 2018).

    Träning är en rekommenderad behandlingsform vid tendinopati, även om man ännu inte vet vilken typ av träning som är mest effektiv (Wilson, et al., 2016).  Verkningsmekanismen för den fysiska aktiviteten och träningens effekt på rörelseapparaten kallas mekanotransduktion (Khan & Scott, 2009). Mekanotransduktion är en process där mekanisk belastning ger upphov till kemisk reaktion i cellerna. Processen kan delas upp i tre steg: Mekanisk katalysator, kommunikation och cellrespons. Mekanisk katalysator innebär någon form av mekanisk belastning, exempel för hälsenan kan vara en tåhävning eller ett löpsteg. Beroende på denna mekaniska belastningens intensitet, duration etc sker en respons i form av kommunikation mellan cellerna i senan. Denna kommunikation mellan cellerna påverkar till sist cellkärnorna som initierar processer för läkning (Khan & Scott, 2009). Exempel på processer som sätts igång av denna mekanotransduktion är ökning av olika typer av tillväxtproteiner samt en ökad mottaglighet för dessa (Khan & Scott, 2009; Karlsson, et al., 2018). Läkningsprocessen gör att senan successivt byggs upp igen, även om det många gånger kan ta lång tid innan återgång till tidigare nivå av fysisk aktivitet och träning är möjlig (YFA, 2016).

    Heavy slow resistance training (HSR) innebär som namnet antyder att man jobbar med långsamma kontraktioner i tung belastning i både koncentrisk som excentrisk fas, till skillnad från excentrisk träning (ECC) där man främst belastar i den excentriska fasen. En studie på patellatendinopati har visat att HSR kan normalisera kollagenfibrilldensitet och kollagenfibrillarea, troligen kopplat till produktion av nya fibriller, och detta verkar vara associerat med den kliniska förbättringen som träningen ger (Kongsgaard, et al, 2010).  

     

    Frågeställning

    Frågeställning: För män och kvinnor 18-65 år med långvarig akillestendinopati; kan heavy slow resistance training (HSR) under minst 12 veckor minska smärta och öka funktion bättre än excentrisk träning (ECC)?

     

    Litteratursökning

    Tabell 1

    Litteratursökning

    Databas PubMed

    Sökord

    Antal träffar

    Inkluderade

     

    #1

    achilles tendinopathy heavy slow resistance

    5

    1

    #2

    achilles heavy  slow resistance

    5

    0

    #3

    tendinopathy heavy slow resistance

    12

    1

    #4

    “heavy slow resistance”

    14

    0


    Resultat

    Litteratursökningen gav en inkluderad artikel för angiven frågeställning: Beyer et al, 2015. Enligt författaren fanns ingen tidigare forskning av effekten av HSR för akillestendinopati. Ingen senare forskning kunde heller hittas. Vid bredare sökning, där sökningen gjorde generellt på tendinopati och inte specifikt för akilles, inkluderades en artikel där HSR jämförts med ECC hos personer med patellatendinopati: Kongsgaard et al, 2009.

    En översikt av de två inkluderade artiklarna presenteras i tabell 2. Båda studier håller generellt god kvalitet med låg risk för selektions-, behandlings-, bedömnings- och bortfallsbias. Förregistrerat studieprotokoll finns för båda. Det föreligger dock en risk för rapporteringsbias för båda studier då den ena inte angivit utfallsmåtten i förväg (Kongsgard, et al 2009) och den andra inte har angivit alla sekundära utfallsmått i studieprotokollet (Beyer, et al, 2015).

    Smärta och funktion enligt Victorian Institute of Sports Assessment (VISA) angavs som det primära utfallsmåttet i båda studier, vilket överensstämmer med detta arbetes frågeställning. VISA är ett självskattningsformulär där man får en poäng på 0-100 där 100 är bäst (Robinson, et al., 2001). Det finns en version för akilles, VISA-A, och en för patella, VISA-P. En förändring på 10 anses ha kliniskt värde.

    Båda studier jämförde HSR och ECC under en behandlingsintervention på 12 veckor med liknande doseringsupplägg, se tabell 2. Akillesstudien undersökte både kvinnor och män, medan patellastudien endast inkluderade män. I akillesstudien (Beyer, et al., 2015) skattade HSR-gruppen ett medelvärde på VISA-A på 54±3 vid baseline, 76±4 vid 12 veckor samt 89±3 vid ettårsuppföljningen. ECC-gruppen skattade vid samma tidpunkter 58±4, 72±4 och 84±4. I patellastudien (Kongsgaard, et al., 2009) skattade HSR-gruppen ett medelvärde på VISA-P på 56±13 vid baseline, 78±18 vid 12 veckor samt 86±12 vid halvårsuppföljningen. ECC skattade vid samma tidpunkter 53±13, 75±3 och 76±16. I båda studier kunde man visa minskad smärta och ökad funktion hos både HSR-gruppen och ECC-gruppen vid kort- och långstidsuppföljning, men ingen skillnad kunde visas mellan grupperna.

     

    Tabell 2 Artikelöversikt

    Beyer et al, 2015

    Kongsgaard et al, 2009

    Titel

    Heavy Slow Resistance Versus

    Eccentric Training as Treatment

    for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial

    Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy

    slow resistance training in patellar tendinopathy

    Syfte

    Utvärdera effekten av heavy slow resistance training (HSR) och excentrisk träning (ECC).

    Att jämföra den kliniska effekten samt undersöka behandlingsmekanismer av heavy slow resistance training (HSR), excentrisk träning (ECC) samt kortisoninjektion (CORT).

    Population

    58 motionärer 18-60 år: 32 män, 15 kvinnor med långvarig unilateral akillestendinopati i senans mittportion.

    39 manliga motionärer 18-50 år med långvarig patellatendinopati.

    Intervention

    12 veckor HSR: 3 övningar, 3-4 set vardera, 3 gånger per vecka. 6 sekunder/repetition. Minskat antal repetitioner och ökad belastning under studiens gång.

     

    Vecka 1: 3x15

    Vecka 2-3: 3x12

    Vecka 4-5: 4x10

    Vecka 6-8: 4x8

    Vecka 9-12: 4x6

     

    Övning 1: Sittande tåhävning med flekterat knä i tåhävningsmaskin.

    Övning 2: Sittande tåhävning med extenderat knä i benpressmaskin.

    Övning 3: Stående tåhävning med extenderat knä. Med skivstång samt upphöjnad under framfoten.

    12 veckor HSR: 3 övningar, 4 set vardera, 3 gånger per vecka. 6 sekunder/repetition. Minskat antal repetitioner och ökad belastning under studiens gång.

     

    Vecka 1: 4x15

    Vecka 2-3: 4x12

    Vecka 4-5: 4x10

    Vecka 6-8: 4x8

    Vecka 9-12: 4x6

     

    Övning 1: Benpress

    Övning 2: Knäböj med skivstång

    Övning 3: Hack squat

     

    Samtliga övningar utfördes mellan 0-90 graders knäflexion.

    Kontroll

    12 veckor ECC: 2 övningar, 3x15 repetitioner vardera, 2 gånger per dag. 3 sekunder/repetition. Successivt ökad belastning med hjälp av ryggsäck med vikter.

     

    Övning 1: Excentrisk tåhävning på trappsteg med extenderat knä

    Övning 2: Excentrisk tåhävning på trappsteg med flekterat knä

    Grupp 1:  12 veckor ECC: Excentrisk knäböj, 3x15 repetitioner, 2 gånger per dag på 25 % lutad bräda. 3 sekunder/repetition. Successivt ökad belastning med hjälp av ryggsäck med vikter.

     

    Grupp 2: Kortisoninjektion vecka 0 och vecka 4.

    Utfallsmått

    Primärt:

    -Skattning av symptom, smärta och funktion vid 0, 12 veckor samt 1 år: Victorian Institute of Sports

    Assessment–Achilles [VISA-A]

     

    Sekundärt:

    -Senans tjocklek (ultraljud)

    -Smärta (VAS) vid tåhävning och löpning.

    -Skattning av aktivitetsnivå

    -Behandlingsnöjdhet

    Primärt:

    -Skattning av symptom, smärta och funktion vid 0, 12 veckor samt 6 mån: Victorian Institute of Sports

    Assessment–patellar [VISA-P]

     

    Sekundärt:

    -Senans tjocklek (ultraljud, endast vecka 0 och 12)

    -Smärta (VAS) vid idrottsaktivitet

    -Behandlingsnöjdhet

    -Strukturella förändringar (biopsi, endast vecka 0 och 12)

    Resultat

    Förbättring av skattning av symptom, smärta och funktion samt ökad aktivitetsnivå i båda grupper. Minskad tjocklek på senorna i båda grupper. Ingen skillnad mellan grupperna. Deltagarna i HSR tenderade att vara mer nöjda vid korttidsuppföljningen, men inte vid långtidsuppföljningen.

    Förbättring av skattning av symptom, smärta och funktion i alla grupper vid korttidsuppföljningen, dock bättre för träningsgrupperna än kortisongruppen. Vid långtidsuppföljningen var förbättringen kvarstående för båda träningsgrupper, men inte för kortisongruppen. Ingen skillnad mellan träningsgrupperna.

    Minskad tjocklek på senorna i HSR och CORT, men inte ECC.

    Förbättring av struktur i HSR, men inte ECC eller CORT.

    Deltagarna i HSR var mer nöjda än de andra grupperna.

     

    Diskussion

    Syftet med detta arbete var att besvara frågeställningen om heavy slow resistance training (HSR) under minst 12 veckor kan minska smärta och öka funktion bättre än excentrisk träning (ECC) för män och kvinnor 18-65 år med långvarig akillestendinopati. Det hittades endast en interventionsstudie som har utvärderat HSR vid akillestendinopati hos män och kvinnor. Därför inkluderades även en liknande studie om patellatendinopati hos män. Patellastudien kan inte direkt överföras mot akillespatienter, men det ger ändå en indikation. Dessutom var det samma resultat i det primära utfallsmåttet för båda inkluderade studier.

    Resultatet i båda studier som jämfört HSR med ECC hos personer med akillestendinopati respektive patellatendinopati kunde inte visa någon skillnad mellan de två träningsuppläggen. Detta stämmer överens med tidigare studier där man har jämfört excentrisk träning med kombinerad koncentrisk och excentrisk träning vid akillestendinopati (Silbernagel, R. Thomeé, P. Thomeé & Karlsson, 2001). Det skulle kunna vara intressant att göra en större sökning och jämföra fler studier som jämför koncentrisk/excentrisk träning med endast excentrisk träning. Det verkar dock som att de studier som behövs i framtiden bör inkludera flera olika dimensioner av träningen och inte enbart fokusera på koncentrisk/excentrisk belastning (Abat, et al. 2017).

    Tendinopati är en vanlig typ av skada som ofta tar mycket lång tid att läka ut. Kunskapsutveckling hur man ska tänka vid träningsupplägg inom detta område är därmed viktigt både för att minska lidande för enskilda individer, men även med tanke på samhällskostnader av till exempel sjukskrivningar på grund av detta. Diagnosgrupp ICD M70-79, där tendinopatier tillsammans med andra sjukdomar i mjukvävnad ingår, stod för 22 % av sjukskrivningarna för sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven i februari 2019 (Inera). Tendinopatier är även vanligt inom idrotten och mer kunskap om träningsupplägg skulle kunna minska rehabiliteringstiden och ge möjlighet till snabbare återgång i idrott.   

    Utifrån detta arbete verkar både HSR och ECC vara effektiva träningsmetoder vid akillestendinopati. Med utgång från detta kunskapsläge kan man därmed anpassa rehabiliteringen beroende på vilken patient man har framför sig. Utifrån upplägget i de inkluderade studierna kräver ECC mer tid av patienten, men går samtidigt att utföra i hemmiljö. HSR är mer tidseffektivt, men kräver gymutrustning. Beroende på patientens önskemål och förutsättningar kan man därmed enkelt välja någon av de två uppläggen och ändå förvänta sig samma goda resultat. 

     

    Referenser

    Abat, F., Alfredson, H., Cucchiarini, M., Madry, H., Marmotti, A., Mouton, C., Oliveira, J. M., Pereira, H., Peretti, G. M., Romero-Rodriguez, D., Spang, C., Stephen, J., van Bergen, C. J. A., de Girolamo, L. (2017). Current trends in tendinopathy: consensus of the ESSKA basic science committee. Part I: biology, biomechanics, anatomy and an exercise-based approach. Journal of Experimental Orthopaedics, 4(1). doi: 10.1186/s40634-017-0092-6.

    Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704-1711. doi: 10.1177/0363546515584760

    Inera. (2019). Intygsstatisik. Hämtad 2019-03-23 från https://statistik.intygstjanster.se/...apitel/M00-M99

    Karlsson, M., Karlsson, J., & Roos, H. (Red.). (2018). Ortopedi – patofysiologi, sjukdomar och trauma hos barn och vuxna. Lund: Studentlitteratur.

    Khan, K. M., & Scott, A. (2009). Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. British Journal of Sports Medicine, 43(4), 247-252. doi: 10.1136/bjsm.2008.054239

    Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., Kaldau, N. C., Kjaer, M., Magnusson, S. P. (2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(6), 790-802. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x.

    Kongsgaard, M., Qvortrup, K., Larsen, J., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Kjaer, M., Magunsson, S. P. (2010). Fibril morphology and tendon mechanical properties in patellar tendinopathy: effects of heavy slow resistance training. American Journal of Sports Medicine, 38(4), 749-756. doi: 10.1177/0363546509350915.

    Li, H. Y., & Hua, Y. H. (2016). Achilles Tendinopathy: Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments. BioMed Research international. doi: 10.1155/2016/6492597

    Noback, P. C., Freibott, C. E., Tandigate, D., Jang, E., Gresiberg, J. K., Wong, T., Vosseller, J. T. (2018). Prevalence of Asymptomatic Achilles Tendinosis. Foot & Ankle International, 39(10), 1205-1209. doi: 10.1177/1071100718778592.

    Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (Red.). (2014). Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. (2 uppl.). Lund: Studentlitteratur.

    Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam , C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N., Taunton, J.E., Khan, K.M. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 35(5), 335-341. doi: 10.1136/bjsm.35.5.335

    Silbernagel K. G., Thomeé, R., Thomeé , P., Karlsson, J. (2001). Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 11(4), 197-206

    Wilson, F., Walshe, M., O’Dwyer, T., Bennett, K., Mockler, D., & Bleakley, C. (2018). Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 52(24), 1564-1574. doi: 10.1136/bjsports-2017-098913.

    Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA). (Red.). (2016). Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017. Läkartidningen Förlag AB.

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Diskussion med Victoria Bäckvik och Sofie Tostemar i Wiki 5: Vi diskuterade kring vissa svårigheter att tolka kvalitetsmallen, t.ex. vad räknas som ett stort bortfall.
    Till min artikel fick jag idéer om tillägg till introduktionen och diskussionen samt hur jag ska presentera interventionen.
    /Maria
    Posted 17:24, 2 Apr 2019
    Diskussion med Victoria Bäckvik och Sofie Tostemar i Wiki 7: Har fått tips på hur jag kan förtydliga min text. Jag kommer att ha nytta av detta till wiki 8.
    Posted 16:51, 15 May 2019
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.