Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, AMC22B > Fördjupningsarbeten > Styrketräning vid ländryggssmärta (Peter Lindberg)

Styrketräning vid ländryggssmärta (Peter Lindberg)

    Table of contents
    No headers

     

    1.0 Introduktion

    1.1 Ländryggssmärta

    Ländryggssmärta är ett mycket vanligt problem hela världen över och drabbar ungefär 80 procent av alla människor någon gång under livet (SBU, 2000). Det är den ledande orsaken till antal år levda med funktionsnedsättning (Kamper SJ, 2014). Det är inte bara vuxna som lider av det utan även barn och ungdomar. Förekomsten av ländryggssmärta hos 15 åringar år 2009 var uppmätt till 53 procent (Linton, 2013). Samhällskostnaderna till följd av att folk konsumerar vård och blir sjukskrivna är enorma. Den totala kostnaden för ländryggssmärta i Sverige år 2001 låg på runt 20 miljarder kronor (Linton, 2013). 

     

    Ländryggssmärta tyder sällan på någon allvarlig patologi (SBU, 2000). Det är faktiskt endast runt en till två procent som klassas som allvarlig patologi (ryggkotsfraktur, cancer, infektion, systemisk inflammation), runt 8-15 procent är specifika sjukdomar (cauda equina, ischias pga diskbråck, central stenos, symtomatisk spondylolistes), och resterande (cirka 90 procent) klassas som ospecifik ländryggssmärta (Peter O'Sullivan, 2014).

     

    Gällande riskfaktorer finns det flera olika faktorer som associerats med ländryggssmärta (Nisha J. Manek, 2005). De kan delas in tre olika kategorier: individuella, psykosociala och arbetsrelaterade riskfaktorer. Några exempel på individuella riskfaktorer är ålder (vanligare ju äldre du är), rökning, allmän hälsa och utbildningsnivå. Några psykosociala riskfaktorer är stress, depressivt humör och smärtbeteende. Några arbetsrelaterade riskfaktorer är monotona arbetsuppgifter, låg kontroll över sitt jobb, lågt stöd från medarbetare och trivsel på arbetet. Det finns även en del anatomiska riskfaktorer så som lägre diskutrymme mellan kotorna, facettledsartros och förkalkning av ligamentum flavum. Det är dock som sagt så vanligt med ländryggsbesvär och det existerar i alla yrken mer eller mindre (SBU, 2000). Det ska också tilläggas att man oftast inte kan koppla uppkomsten av ländryggssmärta till någon specifik händelse (SBU, 2000).

     

    I en litteraturöversikt där man undersökte vilka interventioner som kunde förebygga episoder av ländryggssmärta var det endast träning som visade sig kunna ha en preventiv effekt (Steven J. Linton, 2001). I en longitudinell case-crossover-studie kom man fram till att vid en episod av akut ländryggssmärta är det inte fysisk aktivitet eller tunga lyft som ökar risken för en "flare-up" (en tillökad temporär smärtperiod), utan det är stress, depression eller långvarigt sittande (över 6 timmar)(Pradeep Suri, 2018). Detta är intressant eftersom den allmänna uppfattningen som folk har är att det skulle vara dåligt för ryggen att ha den böjd vid lyft (J.P. Caneiro P. O., 2018). Detta är en uppfattning som även delvis delas av oss fysioterapeuter (J.P. Caneiro, 2019).

     

    Har du väl haft en episod av ländryggssmärta är det relativt hög risk (uppskattningsvis 24-33 %) att det kan komma tillbaka i episoder (Anthony Delitto, 2012). Upp till 90 procent blir besvärsfria innan smärtan blir långvarig (över 3 månader), vilket betyder att ungefär 10 procent utvecklar långvariga besvär (Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), 2017). Andra källor säger att en av fyra har kvarstående besvär efter ett år (SBU, 2000).

     

    Smärta i allmänhet och därav även ländryggssmärta påverkas av multidimensionella biopsykosociala faktorer (Peter B. O'Sullivan, 2018). Det är vanligt att patienter tror att ländryggssmärtan beror på biostrukturella och biomekaniska orsaker, och att denna uppfattning kan förmedlas av vårdgivarna (Jenny Setchell, 2017). Sökandet efter en biostrukturell orsak till smärtan påverkar troligen efterfrågan på en magnetisk resonanstomografi (förkortat MRT eller MR), då denna typ av bilddiagnostik har ökat med 50 procent från 1995 till 2015 (Aron Downie, 2019). Det man bör känna till är att det är väldigt vanligt med asymtomatiska degenerativa led- och disktillstånd i ländryggen (exempelvis har en av tre 30-åringar har diskbråck utan några symtom) (W. Brinjikji, 2015).

     

    1.2 Träning vid ländryggssmärta

    Det finns många olika träningsformer som kan hjälpa vid flertalet sjukdomar och muskuloskeletala besvär, däribland ländryggssmärta. Ett problem i litteraturen är att det är vanligt att själva träningsinterventionen inte beskrivs tillräckligt väl. I Cochranes litteraturöversikt från 2005 var det endast 54 procent av 61 undersökta som adekvat beskrev träningsinterventionen (J. Hayden, 2005). Deras konklusion gällande träning var att träning kan minska smärta och funktionella hinder hos patienter med kronisk/långvarig ländryggssmärta (smärta i över 12 veckor). Gällande subakut ländryggssmärta (6-12 veckor) fann man en viss effekt gällande graderad träning i arbetsförhållanden. Gällande akut ländryggssmärta (mindre än 6 veckor) var träning lika effektiv som ingen träning eller annan konservativ behandling. Dessa resultat överensstämmer med SBU:s rapport (2000) som visade på stark evidens gällande ryggträning mot kronisk ländryggssmärta, men att det inte var bättre än någon annan åtgärd vid akuta besvär.

     

    Syftet med denna artikel är att ta reda på specifikt styrketräningens effekt på ospecifik ländryggssmärta.

     

    2.0 Fysiologiska effekter vid fysisk aktivitet

    2.1 Muskelarbete

    För att en muskel ska kunna kontrahera sig och utveckla kraft krävs en elektrisk impuls från nervsystemet via perifera nerver till muskeln. På muskelfibrerna finns de så kallade motoriska ändplattorna som är i kontakt med nervens synapser. Här sker en frisättning av signalsubstansen acetylkolin vilket resulterar i att natriumjoner strömmar in i muskelfibern och kaliumjoner strömmar ut. Det blir då en förändring av den elektriska spänningen som leder till en aktionspotential, vilket leder till en frisättning av kalciumjoner (Ca2+) i muskelcellerna. Detta får proteinerna aktin och myosin att fästa i varandra vilket skapar de så kallade korsbryggorna, vilket slutligen gör att muskeln kontraheras. (Roland Thomeé, 2008)

     

    Muskeln använder adenosintrifosfat (ATP) som sin energikälla, vilken spjälkas under korsbryggecykeln. Det finns två olika sätt för muskeln att fylla på med ATP: via förbränning utan syre (anaeroba system) eller via förbränning med syre (aeroba systemet). De anaeroba systemen består av två olika processer; kreatinfosfat-ATP-systemet (fosfat doneras från kreatinfosfatet till ADP så att ATP återbildas) och glykolysen (bildning av pyruvat som till störst del omvandlas till laktat). Det aeroba systemet använder sig av oxidation av kolhydrater, fettsyror och aminosyror (proteiner) för att bilda ATP. Fördelen med de anaeroba systemen är att de återbildar ATP snabbt, men är en kostsam process och det vilande förrådet som finns tar snabbt slut. Fördelen med det aeroba systemet är att det är mer effektiv och kan ge energi under en mycket längre tid, men återbildningen av ATP är mycket långsammare. Det betyder att om du börjar springa kommer energin till musklerna framför allt komma ifrån de anaeroba systemen för att sedan mer övergå till det aeroba systemet. (Roland Thomeé, 2008)

     

    Det finns två olika muskelfibrer: typ 1 (de långsamma) och typ 2 (de snabba). Skillnaden mellan dem är att typ 1-fibrerna är långsammare men uthålligare, medan typ 2-fibrerna är snabbare och kan utveckla mer kraft. Fördelningen av muskelfibrerna i kroppen se olika ut för olika människor och beror i princip helt på arvsanlag. Däremot kan fibrernas egenskaper förändras med träning.  

     

    2.2 Effekter av fysisk aktivitet

    All kroppsrörelse som resulterar i ökad energiförbrukning klassas som fysisk aktivitet (Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), 2017). Styrketräning är träning med vikter eller motstånd för att överbelasta musklerna (Joseph G. Wasser, 2017). Styrketräning leder till förbättrad neuromuskulär funktion (ökad förmåga att rekrytera motoriska enheter), ökad muskeltillväxt (muskelns tvärsnittsyta blir större), och kan leda till öka antalet mitokondrier i musklerna om styrketräningen även innehåller aerob träning (Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), 2017). 

     

    3.0 Frågeställning

    Vilken effekt har styrketräning för personer med ospecifik ländryggssmärta avseende smärta och funktion? 

     

    Population: Personer med ländryggssmärta.

    Intervention: Styrketräning.

    Control: Kontrollgrupp, Motor-control exercises, Core stabilizing exercises / training, Aerobic exercise, Endurance training.

    Outcome: Smärta, funktion.

     

    4.0 Litteratursökning

    Sökning av originalartiklar har skett via Pubmed med inklusionskriterierna att deltagarna i studerna ska vara över 18 år, ha ospecifik ländryggssmärta med en varaktighet över 3 månader, vara en randomiserad kontrollerad studie (RCT) och vara max fem år gammal. Med sökorden "low back pain" "strength training" OR "resistance training" OR "high load lifting" valdes följande två studier: RCT 1. "High load lifting exercise and low load motor control exercises as interventions for patients with mechanical low back pain: A randomized controlled trial with 24-month follow-up" (Peter Michaelson, 2016). RCT 2. "Individualized low-load motor control exercises and education versus a high-load lifting exercise and education to improve activity, pain intensity, and physical performance in patients with low back pain: a randomized controlled trial." (Björn Aasa, 2015). RCT 1 bygger på samma deltagare och metodologi som RCT 2.

     

    Med samma inklusionskriterier, men med sökorden "exercise" for "low back pain" och med filter för endast "reviews" valdes följande litteraturöversikt ut: "Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials." (Angela Searle, 2015)

     

    5.0 Resultat

    4.1 Studieresultat RCT 1 & 2

    I korthet kom de i RCT 1 (Peter Michaelson, 2016) fram till att både styrketräning med hög belastning (marklyft med stång) och motorkontrollträning  med låg belastning ledde till en signifikant förbättring gällande smärta, funktionsnedsättning ("disability" på engelska) och livskvalité vid uppföljning två, 12 och 24 månader. Gällande dessa utfallsmått var det ingen skillnad mellan de två interventionerna. I RCT 2 (Björn Aasa, 2015) kom de fram till att båda interventioner (samma som RCT 1) ledde till en signifikant förbättring gällande smärta, funktion, uthållighet och styrka vid uppföljning två och 12 månader. Gruppen som utförde motorkontrollträning förbättrades mer i rörelsekontrolltester jämfört med styrketräningsgruppen.

     

    Deltagarna (70 stycken) i RCT 1 och 2 hade haft ländryggssmärta i minst tre månader och blev subklassificerade som mekanisk nociceptiv smärta. De randomiserades till att antingen interventionsgruppen (marklyft med stång) eller kontrollgruppen (motorkontrollträning). Träningen pågick i åtta veckor (12 sessioner). I RCT 1 var smärta och funktionsnedsättning det primära utfallsmåttet, och livskvalité det sekundära. Smärta utvärderades med Visual Analgoue Scale (VAS), funktionsnedsättning med Roland-Morrison Disability Questionnaire (RMDQ) och livskvalité med Short Form Health Survey (SF-36). I RCT 2 hade de VAS och Patientspecifik Funktionell Skala (PSFS) som primärt utfallsmått. Som sekundära utfallsmått hade de fysiskt prestationstestbatteri (lyftstyrka, planka, sidoplanka och Biering-Sørensen-test) och ett testbatteri för rörelsekontroll (sju olika tester där personen ska bibehålla ryggen i en neutral position samtidigt som hen rör på andra leder).

     

    4.2 Studieresultat litteraturöversikt

    I den systematiska litteraturöversikten och meta-analysen (Angela Searle, 2015) konkluderar de att styrketräning och koordination/stabiliseringsträning visade sig vara lika effektivt mot kronisk ländryggssmärta jämfört med andra konservativa interventioner eller kontrollgrupper. Däremot visade sig kardiorespiratorisk träning och kombinerade träningsprogram vara ineffektiva.  

     

    Searle et al (2015) inkluderade 45 RCT-studier i litteraturöversikten och 39 av dessa i meta-analysen. Studierna var av moderat till hög kvalité. Den äldsta medtagna studien var från 1990 och den senaste från 2014. Deltagarna (totalt 4462 stycken) i de inkluderade studierna var mellan 30 och 63 år och led av kronisk ländryggssmärta. Styrketräningen i studierna bestod av träning av stora muskelgrupper för att förbättra styrkan. Koordination/stabiliseringsträningen involverade träning av smidighet ("agility"), balans, koordingation, gång- och proprioceptiv träning. Den kardiorespiratoriska träningen bestod av vanlig, ändamålsenlig och regelbunden träning av stora muskelgrupper. De kombinerade träningsprogrammen bestod av flera komponenter så som styrka, kondition, uthållighet, stretching, yoga och pilates. Jämförelsegrupperna var kontrollgrupper (personer i väntelista, vanliga aktiviteter), vanliga läkarbesök, elektroterapi (ultraljud, laser) och manuell terapi.

     

    4.3 Styrkor & svagheter RCT 1 & 2

    Några styrkor med studierna är att de publicerat ett studieprotokoll med de primära och sekundära utfallsmåtten vilket följdes. I RCT 2 (Björn Aasa, 2015) beskrevs hur subklassificeringen av deltagarna gick till. I båda studierna användes relevanta och valida utvärderingsinstrument. De hade både en korttids- och långtidsuppföljning, men det hade varit önskvärt om de hade inkluderat en 6-månadersuppföljning. Träningsupplägget med en period på 8 veckor och 12 sessioner efterliknar hur det kan se ut i den kliniska verkligheten. De beskriver noggrant hur träningen utfördes - både i text och med bilder - och hur den stegrades.

     

    Några svagheter med studierna är de hade fått en bättre power med fler deltagare. Gruppen de undersökte var homogen vilket kan ses både som något positivt och negativt. Det positiva är att resultaten är överförbara på just den patientkategorin, medan det negativa är att det kan vara svårare att generalisera resultaten. Fysioterapeuterna som ledde grupperna var ej blindade för vilken intervention de gav. Detta är dock något som är i princip omöjligt om man ska instruera någon i en träningsform. En annan svaghet var att bara 71 % (50 stycken) av deltagarna var med vid 12-månadersuppföljningen. Detta tordes bero på att deltagarna inte fått någon eller endast en påminnelse.

     

    4.4 Styrkor & svagheter litteraturöversikt

    Några styrkor med litteraturöversikten (Angela Searle, 2015) är att de inkluderade RCT-studierna var av moderat till hög kvalité. De framkomna resultaten ligger i linje med de existerande riktlinjerna gällande råd för personer med ländryggssmärta. Några svagheter är att det var inkonsekventa utfall vid träningsinterventionerna. Detta trodde de kunde bero på en stor variabilitet gällande heterogena grupper, flera olika träningsformer/varianter, användning av överbevakad och icke överbevakad träning, deltagarnas följsamhet och träningsdosering. Träningsinterventionernas längd på perioderna varierade mellan 1,5 till 18 veckor. En sista svaghet var att deras enda utfallsmått var smärta. 

     

    6.0 Diskussion

     

    7.0 Konklusion

     

    Referenser

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.