Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, AMC22B > Fördjupningsarbeten > Styrketräning vid gonartros

Styrketräning vid gonartros

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Artros är den mest vanliga ledsjukdomen i världen som drabbar ca 10% av män och 18% av kvinnor över 60 år (1). Det är en progressiv sjukdom där ledbrosket bryts ner mer och mer utan att tillräcklig vävnadsreparation tillåts (2). Utöver det så är det ett tillstånd som inte går att bota, utan den primära behandlingen består av att försöka bromsa och förhindra utvecklingen av progrederande symtom. Vid tillräckligt stor utveckling av artros kan en ledplastik vara det enda alternativet för att uppnå adekvat smärtlindring, och även det är ingen garanti för lyckad behandling. Den vanligaste leden som drabbas av artros är knäet, där man uppskattar att ca 6% av befolkningen kommer utveckla ledförändringar (3). Ändå är det bara omkring 15% av de med radiologiska fynd som klagar över symtom (4). Några av de vanligaste kliniska symtomen är igångsättningssvårigheter, belastningsrelaterad smärta, smärta som lindras vid aktivitet men kommer åter vid vila, minskad ROM bl.a. Vanliga fysioterapeutiska åtgärder brukar inkludera styrketräning, stabilitetsträning, neuromuskulär kontroll samt aerobisk träning. Vid utebliven effekt att träning kan ofta en ledplastik opereras av kirurg, dock är detta ingrepp enbart gjort i smärtlindrande syfte. Både inför operation och efter är det starkt rekommenderat att påbörja träning. Denna artikel ämnar att jämföra effekterna av styrketräning med konditionsträning för ökad funktion och smärtnivåer efter 3 månader och efter 18 månader, då det vore intressant att veta vilken sorts träning som ger bäst resultat inför en eventuellt kostsam operation. Detta för att delvis jämföra förändringar hos patienten under träningsperioden, men även resultat på längre sikt.

     

    Fysiologiska effekter vid fysisk aktivitet

     

    Varför uppstår artros?

    Effekten på vävnadsskada kan summeras lätt genom en simpel ekvation; belastning > kapacitet. När det kommer till knäartros så finns det många olika faktorer som kan påverka detta; hård fysisk aktivitet utan adekvat återhämtning, nedsatt styrka, nedsatt kapacitet i närliggande leder, nedsatt ledrörlighet, ogynnsam belastning som vid övervikt eller utökade tider i huksittande eller knästående. Dessa biomekaniska faktorer spelar stor roll i artrosutvecklingen och hur symtomen ter sig, även om det inte direkt korrelerar med smärta.

     

    Vad sker vid artros?

    Vid en utveckling av artros så bryts brosket i leden ner. Brosket är viktigt för ledfunktionen då det har en stötdämpande effekt och tillåter bättre glidning mellan benen som möts. Det sker också en inflammation inuti synovialmembranet i ledkapseln. Denna biokemiska process är förstadiet till de strukturella förändringarna i själva leden. När brosket bryts ner så skapar det en mer tydlig kontaktyta mellan de olika benbitarna som kan orsaka smärta, eller så kan det bildas osteofyter som bidrar till tillståndet. Den inflammatoriska processen är till för att skydda och läka skadan i knäet men orsakar smärta. Om man slutar röra på sig så skapas ingen trans-synovial pumpeffekt och istället stannar restprodukter kvar i leden som försämrar läkningen. Detta kan leda till ytterligare stelhet och smärta, samt försvårar fortsatt belastning och kapacitet vilket gör problemet värre.

     

    Vad händer vid brist på rörelse?
    Kroppen är väldigt snål när det kommer till att förbruka energi - den lägger bara ner energi på det den använder. När vi slutar röra på oss, vare sig det handlar om smärta eller livsstilsval, så kommer kroppen anpassa sig efter de förändringarna och gör att vi inte tillåts ha lika mycket tillgång till vårt naturliga rörelseomfång. Utöver det, när vi inte rör oss och belastar kroppen så tappar vi även muskelmassa och styrka i samtliga strukturer. Klarar musklerna och senorna inte av den belastningen kroppen utsätts för så kommer den kraften att belasta annat, ledstrukturerna. När detta händer så fortsätter vävnadskapaciteten att överstigas och mer skada kommer ske på vävnaden som skapar större problem för personen.

    Efter immobilisering i 6h så påbörjas det en minskning av proteinsyntes i kroppen. Detta är troligtvis en av orsakerna till atrofi. Initialt tappas styrka med en takt på ca 3-4% per dag (5). Detta innebär att vävnaden tappar kapacitet och förmåga att hantera belastning efter brist på fysisk aktivitet.

     

    Varför fysisk aktivitet vid artros?

    Vid dessa tllstånd så behövs det alltså rörelse för att stimulera mer vävnadsläkning, då rörelse aktiverar pumpen för att transportera bort slagprodukter men även tillsätter ny nutrition till området som kräver vävnadsläkning. Rörelse i sig har även en analgesisk effekt vilket gör att personen kan uppleva smärtlindring. Vid submaximal belastning så tillåts läkning och återhämtning vilket kan göra att vävnaden börjar förstärkas för de uppgifter den utsätts för, vilket bromsar fortsatt nedbrytning och utveckling av symtom. Fortsatt aktivitet trots smärta är alltså nödvändig för att bibehålla de kroppsliga funktioner man har.

    Konditionsträning

    Vid aerobisk konditionsträning så bildas nya kapillärer vilket ökar genomströmningen av blod till närliggande vävnad. Detta underlättar läkning och prestationsförmåga. Utöver det så höjs vävnadens kapacitet att hantera en viss belastning under en längre tid, och kan därför öka funktionen hos personer med artros. Aerobisk konditionsträning kan även utföras på ett sätt som inte belastar knäet fullt lika mycket som tyngre styrketräning och därför kan man ofta träna och röra på sig längre vilket har positiva effekter för hälsan utöver den lokala skadeläkningen. Vid denna sorts träning belastas lågintensiva typ-1 muskelfiber mest, och får en större tvärsnittsarea beroende på belastningens intensitet och duration (5).

     

    Styrketräning

    Styrketräning medför ökning av kapacitet i all vävnad som man belastar. Bentäthet ökar, muskelmassan växer och kan generera och absorbera mer kraft, senvävnad och ligament blir tåligare. Den primära funktionsförbättringen som sker vid styrketräning vid artros är att leden som är drabbad avlastas av omkringliggande vävnad, och slutar utsättas för den biomekaniska belastningen som orsakar ytterligare vävnadsskada och nedbrytning. Man har sett att styrketräning har väldigt goda effekter på en väldigt stor population oberoende av kön eller ålder. 

     

    Muskelvävnad och styrka

     

    Effekten av styrketräning sker genom ffa muskelhypertrofi och neural kontroll och anpassning (5). Vid styrketräning, ffa vid tyngre belastningar krävs rekrytering av mer och mer motorenheter. Enlight Henneman's size principle påbörjas rekrytering av små motorenheter till större ju högre belastningen blir. Detta innebär att initialt rekryteras långsamma, uthålliga muskelfibrer innan den ökade belastningen påtvingar rekryteringen av snabba, explosiva muskelfiber.

    När det kommer till hypertrofi så finns det en transient effekt och en mer kronisk effekt. Den transienta effekten sker direkt när man tränar en muskelgrupp, då vätska samlas i interstitiala och intercellulära utrymmet i muskeln. Vid den mer långvariga hypertrofin så sker det strukturella förändringar i vävnaden, antingen genom en ökad storlek i invidividuella muskelfiber (hypertrofi), en ökning av muskelfiber (hyperplasi) eller en kombination av de två. För att få ut så mycket effekt som möjligt av träning krävs alltså regelbunden aktivitet och belastning för att bibehålla funktion och vävnadsstruktur, ananrs förtvinar det igen.

     

    Faktorer vid träning

    Specificitetsprincipen:

    Den träning som utförs måste vara specifikt för det målet man försöker uppnå. Om målet för träning är att öka i styrka och muskelmassa så krävs det tränings som är tung och belastande just för dessa system. Om målet för träning är att utöka uthållighet och long-durationskapacitet så krävs det aerobisk konditionsträning för att uppnå det målet. 

    Progressiva-overloadprincipen:

    Eftersom det sker en kontinuerlig utveckling i kroppen av antingen nedbrytning och uppbyggnad så krävs kontinuerligt arbete för att bibehålla eller öka funktion. Slutar man belasta kroppen så tappar man effekten av den träning man gjort. Likaså om man vill utöka kapaciteten så krävs en ökning av arbetsbelastning som kroppen kan anpassa sig till. Belastningen måste vara i relation till kapaciten, dvs om du vill fortsätta bygga styrka så räcker det inte med en belastning på 50% av maxkapacitet.

    Kombinationen av träning:

    Styrketräning tillsammans med konditionsträning verkar inte ge någon nedsatt prestationsökning för aerobisk output, utan kan snarare ge god effekter på det. Däremot ser det ut som att konditionsträningen kan hämma effekten av styrketräning om man jämför med enbart styrketräning. Detta beror troligtvis på att man tröttar ut/bryter ner muskelfiberna för mycket och därför hämmas förmågan att kunna prestera maximalt.

     

    Frågeställning: För patienter med knäartros, vilken effekt har styrketräning på smärta och funktion jämfört med konditionsträning efter 3 och 12 månader från påbörjad träningsperiod.

     

    Population: Personer med knäartros

    Intervention: Styrketräning under minst 8 veckors tid

    Control: Konditionsträning under minst 8 veckors tid. Personer utan träningsintervention.

    Outcome: Smärta och funktion efter 3 månader och 18 månader.

     

    Litteratursökning

    En litteratursökning gjordes i databaserna PubMed och CinAhl. Sökorden som användes var "resistance exercise", "aerobic exercise" och "knee osteoarthritis". Andra sökningar gjordes också men fann inga studier som undersökte det jag var ute efter. Det fanns många studier, både review och enskilda som jämförde effekterna av kombinerad träning eller enstaka interventioner, men bara en RCT som jämförde interventionerna mot varandra och den publicerades 1997. " A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST)." (6). Studien granskades enligt SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” och specifikt valda frågor för fokus.

    Den andra omfattande artikeln var en review-artikel, "A Comprehensive Review of the Effectiveness of Different Exercise Programs for Patients with Osteoarthritis" (7). Den jämförde interventionernas utfall samt kombinationen av träning, men ej någon direkt jämförelse mellan de två olika interventionerna.

     

    Resultat

    RCT-studien fann att det fanns lika goda resultat vid både styrketräning och konditionsträning när man jämförde det med utbildning kring tillståndet. Man fann förbättringar i olika områden som smärta, funktion, aktivitetsbaserade resultat som gång och att ta sig i och ur bil. Man fann inga skillnader i röntgen bilderna mellan interventionsgrupperna och kontrollgruppen.

    Den aerobiska träningen utfördes av 1h promenad på 50-70% av maxpuls 3ggr/veckan på gym, följt av 15 månader träning själv i hemmet. Styrketräningen bestod av träning för hela kroppen 1h 3ggr/vecka i tre månader på gym, och resterande 15 månader med hemövningar. Övningar för benen inkluderade benspark, hamstring curl, step ups, tåphävningar. Övningarna utfördes i sets av 2 med 12 repetitioner RM. När man kunde fullfölja det antalet i tre träningspass på raken så höjdes vikten stegvis.

    Det primära utfallsmåttet för studien var självskattad Self-Disability Score (SDS) (8), med smärta (Knee Pain Scale 1-5p) och fysisk prestationsförmåga (6-minutersgångtest) som sekundära utfall.

     

    SDS poäng före intervention:

    Aerobisk träning - 1,8

    Styrketräning - 1,8

    Utbildning - 1,8

    SDS poäng efter 3 månader: 

    Aerobisk träning - 1,68

    Styrketräning - 1,69

    Utbildning - 1,82

    SDS poäng efter 18 månader:

    Aerobisk träning - 1,72

    Styrketräning - 1,74

    Utbildning - 1,9

     

    Smärta (Knee Pain Scale 1-5):

    Aerobisk träning - 2,14

    Styrketräning - 2,21

    Utbildning - 2,46

     

    6-minuters gångtest:

    Aerobisk träning - 1507ft / 459m

    Styrketräning - 1406ft / 429m

    Utbildning - 1349ft / 411m

     

    Review-artikeln fann liknande resultat, och då har det även jämförts med andra aktiviteter som Tai-Chi och vattenbaserad aktivitet. Det verkar inte finnas något konsensus om vilken sorts belastning och volym som är mest effektiv för besvären, samt att många av studierna utförts på patienter med mild-måttlig artros. Det är svårt att göra jämförelser mellan alla olika sorters interventioner, men har sammanfattas väl i text. 

     

    Styrkor

    Det finns tydliga inklussionskriterier för de studier som gjorts och även kring deltagarna. Man har samlat ihop en god bredd och fördelat upp grupperna bra och fullföljt på noggrant sätt. Man har fördelat grupperna bra efter ekonomisk situation och andra sjukdomar. Det finns tydliga utfallsmått och de presenteras på ettt bra sätt.

     

    Svagheter

    Den tydligaste svagheten med RCT-studien är att den är mer än 20 år gammal. Det är inte nödvändigtvis något problem i sig, men begränsar hur man ser på artros och hur själva behandlingsinterventionerna bör läggas upp annorlunda. Strax över 80% av deltagarna fullföljde studien och hade en compliance kring 70%. Utöver det så presenteras inte utfallsmåtten innan intervention, och svårt att kunna dra egna slutsatser kring resultatet. Urvalet av övningar och hur man stegrat belastning kan också påverka resultatet eftersom det inte nödvändigtvis är tillräckligt med belastning för att en viss kapacitetshöjning ska nås.

     

    Diskussion

    Artros är en sjukdom som inte går att behandla eller bota direkt, utan behöver symtomlindras vid behov av träning eller andra medicinska interventioner. Det finns god evidens för att både styrketräning och konditionsträning har god effekt mot symtom från artros, men det går inte att bortse från det faktum att personer som drabbas av artros oftast är fysisk inaktiva. Enligt Song et al (10) så uppnår bara 10% av de som behandlats i sin studie målen för fysisk aktivitet. Detta kan kopplas till varför artros uppstår från första början, där nedsatt belastning på leden leder till försämrad kapacitet och sedan till strukturella förändringar. Om den strukturella kapaciteten sänks så kommer likaså funktionen att försämras också vilket leder till ytterliggare bortfall. Den fysioterapeutiska interventionen bygger till största del av att återfå kapacitet och funktion i leden i syfte att förhinda/bromsa ytterliggare förändringar men också för att minska symtom och besvär som patienten anger. 

    Det finns ett väldigt begränsatt urval av studier där man jämfört de direkta effekterna av de olika träningstyperna mot varandra, även om man vet att träning vid knäartros och artros överlag är bra. Den studie som inkluderats här visar att det inte finns någon skillnad gällande vilken sorts träning som utförs, utan pekar mer på att det handlar mer om att få igång patienten i daglig fysisk aktivitet. Det finns flertalet studier där man jämför effekten av träning kontra ingen träning och det finns en klar fördel för träning, det är däremot mer oklart vilken träningsform som är bäst. Det finns klara fördelar med konditionsträning och med styrketräning, och de flesta studier pekar mot att en kombination av de två är det som är bäst lämpat för patienter med dessa funktionsnedsättningar (11). Ser man till de fysiologiska effekterna som uppstår vid träning så verkar det självklart att det behövs en kombination av båda, men resultatmässigt så verkar det inte heller spela någon större roll vad man gör - bara man kommer igång och belastar mer än tidigare så sker det positiva förändringar.

    Vad som är intressant med RCT-studien är att initialt under de första tre månaderna så skedde störst och snabbast förändringar i funktion och smärt, sedan klingat av vid hemträning och gått lite i regress. Frågan är om det bara är den initiala träningsfasen som gett resultat, eller mer stegrad belastning i form av träning regelbundet på gym med tätare uppföljning av träningsprogrammet? Hade man kunnat fortsätta se större resultat om man fortsätt träna i sådan miljö i sex månader?

     

    Konklussion

    Artros är en obotlig sjukdom som drabbar brosket i leden.  Även om den är obotlig så kan man fortfarande behandla och minska symtom genom progressiv träning och vävnadsbelastning, då man stärker omkringliggande strukturer och avlastar leden i sig. Majoriteten av de med artros är övre medelålder eller äldre, och tillhörande det är sällan aktiva. Man är överens om att träning är bra för att öka personens kapacitet och aktivitetsförmåga, men det finns inget stöd som tyder på att den ena sortens träning är bättre än den andra. Det som rekommenderas är en kombination av styrke- och konditionsträning, samt att man fortsätter bibehålla aktivitetsnivån för att inte tappa kapacitet och öka utvecklingen av symtom.

     

     

    Referenslista

    1. AD Woolf, B Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions Bull World Health Organ, 81 (2003), pp. 646-656

     

    2. J.A. Buckwalter, H.J. MankinArticular cartilage II. Degeneration and osteoarthritis, repair, regeneration and transplantation J. Bone Jt. Surg., 79A (1997), pp. 612-632

     
    3. D’Ambrosia RD. Epidemiology of osteoarthritis. Orthopedics. 2005;28(Suppl. 2):201–205.
     
    4. Andrianakos AA, Kontelis LK, Karamitsos DG, et al. Prevalence of symptomatic knee, hand and hip osteoarthritis in Greece. The ESORDIG study. J Rheumatology. 2006;33:2507–2513.
     
    5. Kenney, W. L., Wilmore, J. H., & Costhill, D. L. (2011). Physiology of sport and exercise (5. ed.). United States of America: Human Kinetics.
     
    6. Ettinger WH, Burns R, Messier SP, et al. A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exercise With a Health Education Program in Older Adults With Knee OsteoarthritisThe Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST)JAMA. 1997;277(1):25–31.
     
    7. Golightly Y, Allen K, Caine D. A Comprehensive Review of the Effectiveness of Different Exercise Programs for Patients with Osteoarthritis. The Physician and Sportsmedicine. 2012;40(4):52-65.
     
    8. Rejeski WJ, Ettinger WH, Shumaker S, James P, Burns R, Elam JT. Assessing performance-related disability in patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1995;3:157-167
     
    9. Rejeski WJ, Ettinger WH, Shumaker S, et al. The evaluation of pain in patients with knee osteoarthritis: the knee pain scale. J Rheumatol. 1995; 22:1124-1129.
     
    10. Song J, Hochberg M, Chang R, Hootman J, Manheim L, Lee J et al. Racial and ethnic differences in physical activity guidelines attainment among people at high risk of or having knee osteoarthritis. Arthritis Care & Research. 2013;65(2):195-202.
     
    11. Juhl, C, Christensen, R, Roos, E.M, Zhang, W, Lund, H. Impact of Exercise Type and Dose on Pain and Disability in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta‐Regression Analysis of Randomized Controlled Trials. Arthritis and Rheumatology. 2014;66(3)622-636.

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Hej Viktor! Här kommer lite kommentarer och synpunkter som kanske kan förbättra din text ytterligare:

    

1. Överlag saknar jag källhänvisningar i texten, främst i avsnittet Fysiologiska anpassningar.
    2. I introduktionen hade det varit intressant med lite mer utförlig beskrivning av syftet med att titta på just det här, varför är det viktigt/intressant?
    3. I Fysiologiska principer, under Faktorer vid träning är underrubrikerna på engelska, finns det några svenska ord/namn för samma sak? 

    4. Finns det nån fakta kring fysisk aktivitet som prevention av artros? 

    5. Står det beskrivet nått om intensiteten på styrketräningen i RCT-studien?

    6. Antar att SDS är en förkortning för Self-Disability Store…? Skriv gärna in det i en parantes så förstår man förkortningen bättre :)
    7. Är inte riktigt med på vad siffrorna står för som du redovisat i SDS före, 3 månader osv.. Är det en procentuell minskning eller är det förbättrad skattning enligt någon skala? Du får gärna förtydliga detta.
    8. Hade gärna velat veta lite mer kring review-artikeln du granskat. Innehåll? Resultat? Styrkor? Svagheter?
    9. Hänvisar till sista frågan i instruktionsbladet för wikiuppgiften, wiki 6: nytta för patient och samhälle av mer kunskapsutveckling inom artros? 



    Hör av dig vid funderingar :)
    
//Amanda
    Posted 15:30, 14 May 2019
    Hej! Bra jobbat med texten! Du har kommit långt med den! Här är lite kommentarer från mig. Som Amanda skrev- hör av dig om du undrar något.

    Inledning: Jag tycker din text börjar bra med en tydlig inledning. Om man tänker “timglasprincipen” börjar du brett och smalnar av mot vad det är du ska undersöka. Jag saknar dock en motivering till varför du har valt att titta på dessa två typer av träning och varför detta är intressant. Varför tittar du på efter 6 och 12 mån? Finns det lite forskning om detta, är det något som visar att det är kliniskt intressant eller finns det någon annan anledning? Visst är det så också att artos behandlas enligt en pyramid - typ först information och råd, sen sjukgymnastik etc och sist ledplastik? Tänker att eftersom du börjar prata om ledplastik kanske det bör sättas i relation till träning och varför träning är viktigt i sammanhanget.

    Fysiologiska effekter:
    Bra och tydligt om varför artros uppstår och vad som sker vid artros. Även stycket om styrketräning är tydligt och bra förklarat. Meningen “efter de första 6 h…” är intressant, men känns lite ensam. Hur kopplas atrofi till det du skrev tidigare? Vet inte hur djupgående du vill skriva, men det kan vara intressant att nämna hur vävnadens kapacitet att hantera en belastning höjs (under konditionsträning). Du nämner senare i samma stycke att typ 1 muskelfibrer får större tvärsnittsarea. Hur påverkar det artros och smärta? Gällande stycket muskelvävnad och styrka är det intressant men jag undrar om det tillför till texten eller om det är överflödigt. Faktorer vid träning är intressant, men jag saknar tydlig koppling till din frågeställning och det du vill titta på. Är tanken alltså att patienter inte bör kombinera träningarna för att få max effekt av styrketräning?

    I PICO saknar jag 6 och 12 månaders uppföljning.

    Litteratursökningen har vi pratat om tidigare. Det är förvånande att det inte finns fler artiklar om detta!

    Resultat: vore intressant att veta lite mer om studien: vilka individer inkluderades? Jag är inte bekant med SDS - kanske kunde man inkludera inom vilka parametrar och vad siffrorna innebär (t.ex. VAS: 0-100 där 0=ingen smärta och 100=högsta möjliga smärta). Var siffrorna signifikanta? Är det kliniskt relevant? Det verkar som att siffrorna gått upp efter egenträningen, men du skriver att resultaten var “lika goda” - är det alltså bra resultat på minskad upplevd disability? Var smärtan och 6MWT samma före och efter? Vore också intressant vilka resultat som fanns i review-artikeln. Liknande - innebär det förbättring av disability och smärta för både styrke- och konditionsträning efter 6-12 månader?

    Diskussion: bra diskussion generellt. Reagerar lite på ordvalet: studien " visar att det inte finns någon skillnad": fundera på ordvalet jämfört med “visar inte att det är någon skillnad". Eftersom det bara är en studie är det kanske stort att säga att det inte finns någon skillnad, men snarare att den inte kan visa att det finns skillnad. Du diskuterar lite om resultatet efter hemträningen: var träningssessionerna initialt övervakade? Fanns fysioterapeut involverad? Kan detta ha påverkat, med tanke på att följsamheten generellt tenderar att avta allteftersom? Rapporterades följsamheten under hemträningen?


    Överlag: Bra jobbat med din text. Intressant ämne och tråkigt att det inte undersökts mer. Även jag saknar källhänvisningar - tänk på att varje påstående bör backas upp med en källa. Om det är flera meningar med samma källa har jag fått lära mig att man skriver källan i början och slutet av stycket, men det kanske är olika.

    MVH Lisa
    Posted 06:11, 15 May 2019
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.