Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, AMC22B > Fördjupningsarbeten > Patellofemoralt smärtsyndrom

Patellofemoralt smärtsyndrom

    Table of contents
    No headers

    Patellofemoralt smärtsyndrom

    Fördjupningsarbete av Karolina Engström

    Introduktion

    Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är en vanligt förkommande överbelastningsskada. Det innebär smärta runt eller bakom patella vid aktiviteter som belastar patellofemoralleden, som till exempel knäböj, trappgång och löpning (Collins et al., 2018). Besvären är ofta bilaterala, men kan skifta mellan knäna och ibland kan det vara perioder som är besvärsfria (Heideken, Moström, & Janarv, 2013). PFSS drabbar årligen cirka 23% av vuxna och cirka 29% av ungdomarna iden generella populationen (Collins et al., 2018). Vanligt är att tonåringar i tillväxtspurten som är idrottsakiva drabbas (Heideken, Moström, & Janarv, 2013). Det är en svårbehandlad skada och för 40% av alla personer som får behandling kommer besvären åter inom ett år och hela 50% blir inte helt symtomfria inom 5-8år (Rabelo & Lucareli, 2017). Smärtan och symtomen som kommer av PFSS är begränsande i både vardagliga som fritidsaktiviteter och graden av fysisk aktivitet minskar (Collins et al., 2018). Det finns fortfarande luckor i förståelsen av besvären och val av behandlingen. Orsaken bakom besvären verkar vara multifaktoriell. Historiskt har det pratats om att en riskfaktor är svaghet i quadriceps muskulaturen. På senare tid pratas det mer om funktionen i höftmuskulaturen och rörelseavvikelser av bål, bäcken och höft. Forskare har därför börjat titta mer på svagheter i höftmuskulatur och den dynamiska avvikelsen i alignment i nedre extremitet (Rabelo & Lucareli, 2017). Det har visat sig i några studier att svag höftmuskulatur och stor adduktion och inåtrotation av höften, liksom kontralateralt pelvic drop är förekommande hos personer med PFSS. Det finns också antaganden om att en orsak till besvären är dynamisk valgisering av knät. Vilket medför en ökad belastning på patellofemoralleden, på grund av minskad kontaktytan mellan patella och trochlea som därmed leder till överbelastning på det subchondrala benet och intilliggande mjukdelar (Rabelo & Lucareli, 2017).

     

    Fysiologiska effekter vid fysisk aktivitet

    Skelettmuskeln är uppbyggd av tusentals muskelceller även kallade muskelfibrer (Henriksson & Sundberg, 2016). En muskelfiber är en sammanslagning av myofibriller, vilket är anledningen till att det finns fler cellkärnor (Kenney, et al., 2015). Muskelfibrerna ligger i buntar och en muskel består av flera buntar (Henriksson & Sundberg, 2016). Det finns tre olika typer av muskelfibrer i alla muskler som har olika kontraktionshastighet. De är typ 1-fibrer som kontraherar relativt långsamt, 2A-fibrer och 2X-fibrer som kontraherar snabbare. Motoriska enheter med typ 2 fibrer genererar mer kraft än typ 1 enheter (Kenney, et al., 2015).

    Från hjärnans motorcotex planeras, initieras och styrs medvetna kroppsrörelser. Det går signaler till hjärnstam och ryggmärg varifrån signaler överförs via motorneuron och synapser till skelettmuskulatur. Där sprids en aktionspotential längs membranet på muskelcellen. Det sker en aktivering av motorproteinerna myosin och aktin i muskelfibrerna. Muskeln kontraherar när det sker en förskjutning av myosinfilament i förhållande till aktinfilament (Henriksson & Sundberg, 2016). När muskeln arbetar krävs mycket energi i form av ATP (adenosintrifosfat) som nybildas i muskelcellens mitokondrier. Det sker antingen genom förbränning av kolhydrater eller fettsyror tillsammans med syre (aerobt), eller processer utan syre (anaerobt) under samtidig bildning av mjölksyra. Förutom ATP så bildas även värme av de här processerna som gör att temperaturen stiger i musklerna och kroppen (Henriksson & Sundberg, 2016). Varje muskelfiber innerveras av en nervfiber. Ett axon har flera förgreningar och innerverar många muskelfibrer inom en given muskel, vanligen flera hundra till tusental. En motorisk enhet innehåller en motorisk nervcell i ryggmärgen, dess utgående axon med förgreningar och alla muskelfibrer som förgreningar innerverar (Henriksson & Sundberg, 2016).

    Styrketräningens syfte är att förbättra eller bibehålla muskulär styrka och muskelmassa. Muskulär förmåga delas upp i styrka, muskulär uthållighet och explosivitet (Mattsson, Jansson, & Hagströmer, 2016).

    Två viktiga koncept utgör grunden för all typ av träning. De är progression och så kallad overload. Overload innebär att kroppen behöver belastas utöver hur den normalt brukar belastas (Kenney, Wilmore, & Costhill, 2015). Kroppen behöver då belastas högre än 60% av nuvarande förmåga. Det gäller i normalfallet, medan otränade personer kan få effekt vid lägre belastningar och riktigt vältränade personer kan behöva belastning på över 90% av sin aktuella förmåga. Det beror på att tröskelnivån ökar med ökad träningsgrad (Mattsson, et al., 2016). Progression innebär att det krävs en systematisk ökning av belastningen på kroppen för att få fortsatt effekt (Kenney, et al., 2015).

    Träningen behöver vara specifik för att få den önskade träningseffekten. Det krävs att träningsprogrammet påverkar de fysiologiska system som behövs för att få önskad effekt (Kenney, et al., 2015). När det gäller styrketräning bör den vara utformad efter syftet, om det är att öka styrkan, muskeltillväxten, explosivitet eller uthållighet. De träningseffekter som fås är specifika för de vävnader som belastas och tränas. Det är bara de muskler som används vid träningen som anpassar sig och bara de skelettdelar som belastas som stärks (Mattsson, et al., 2016). Det finns individuella skillnader i hur personer svarar på samma träning. Genetiken spelar en stor roll (Kenney, et al., 2015), upp till 40-50% (Mattsson, et al., 2016). Det är anledningen till att vissa svarar väldigt bra på ett visst träningsprogram, medan andra inte gör det (Kenney, et al., 2015).

    Vid styrketräning ökar muskelfibrernas storlek. Det sker även en nybildning av muskelfibrer genom att satellitceller aktiveras. Det gör att det blir fler cellkärnor i muskelfibern (Kenney, et al., 2015). Satellitceller är celler som finns vilande i muskeln och som kan aktiveras av olika stimuli. Styrketräning ger även en ökning av antalet satellitceller i muskeln. Det blir ett ökat antal kapillärer i en vältränad muskeln, men muskelmassan ökar oftast mer och därför blir kapillärtätheten mindre. Det här motverkas av att kontaktytan av kapillär och muskelfiber ökar. Om styrketräningen har aeroba inslag ökar mängden mitokondrier, men även där kan mitokondrietätheten minska om muskelmassan är stor (Henriksson & Sundberg, 2016). Effekter av styrketräning är förutom ökad muskeltillväxt en ökad förmåga att rekrytera motoriska enheter, ökad nervstimuleringsfrekvens, bättre synkronisering av motoriska enheter och andra neurala adaptioner. Vilket ofta är orsaken till styrkeökning redan under de första åtta till tio veckorna av styrketräning (Kenney, et al., 2015). En annan effekt är ökad kapacitet att motverka fatigue. Skulle träningsbelastningen minska eller upphöra skulle effekterna gå tillbaka och så småningom försvinna (Kenney, et al., 2015).

    Många av effekterna som kommer av fysisk aktivitet är samma oavsett ålder. Det finns några skillnader vad gäller barn och unga och det har oftast med mognads- och tillväxtprocesserna att göra, som pågår fram till cirka 18-20års ålder. Ökningen i muskelstyrka som kommer av styrketräning är framför allt orsakat av ökad neuromuskulär rekryteringsförmåga och inte av ökad muskelmassa (Henriksson & Sundberg, 2016). Barn och ungdomar kan vara olika känsliga i kroppen i olika skeden av den motoriska och biologiska utvecklingen. Den snabba pubertetsspurten kan vara en sån period. Då tillväxtzonerna i skelettet kan vara mer känsliga för felaktigt utförda rörelser vid höga kraftutvecklingar (Henriksson & Sundberg, 2016).

     

    Frågeställning:

    P- Personer med Patellofemoralt smärtsyndrom

    I- Specifik träning av höftmuskulatur och m quadriceps

    C- Generell träning

    O- Självskattning av smärta och återgång till fysisk aktivitet vid långtidsuppföljning >6månader

     

    För personer med patellofemoralt smärtsyndrom, kan specifik träning av höftmuskulatur och m quadriceps minska smärta och öka återgång till fysisk aktivitet jämfört med generell träning, vid långtidsuppföljning (> 6 månader)?

     

    Litteratursökning

    För att hitta relevanta studier gjordes sökningar på databasen PubMed där sökorden patellofemoral pain syndrome treatment, patellofemoral pain syndrome hip strengthening, patellofemoral pain syndrome physiotherapy användes. Sökning gjordes även på CINAHL där sökorden patellofemoral pain syndrome och physiotherapy or physical therapy och hip strengthening or hip exercise or gluteal strengthening användes. På databasen PEDro användes sökordet patellofemoral pain syndrome.

    Sökningarna avgränsades till RCT studier, publicerade de senaste fem åren och utförda på människor. En första screening gjordes via abstract och sedan användes SBU:s ”Mall för bedömning av relevans” och valda punkter från ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier”, vid val av studier.

     

    Resultat

    Feber, Bolgla, Earl-Boehm, Emery och Hamstra-Wright (2015) gjorde en RCT studie på fysisk aktiva personer. De jämför smärta, funktion, höft- och knästyrka samt båluthållighet vid träning med fokus på antingen höft och bålmuskulatur eller knämuskulatur. Studien visar att smärta och funktion förbättrades i båda grupperna vid sex veckors uppföljning, dock med smärtlindring något tidigare i höft och bålgruppen. Båda grupperna förbättrade styrka och uthållighet med fördel i höft och bålgruppen men utan signifikant skillnad mellan grupperna. Några av Feber et al. (2015) studies styrkor är att den är blindad och deltagarna stämmer väl överens med populationen med PFSS. De har på ett tydligt sätt redovisat hur interventionerna utförts. Svaghet med studien är att bortfallet var högt under studiens gång och ingen orsak redovisas. Det är även en relativt kort träningsperiod som deltagarna fått utföra. Studien svarar inte på det här fördjupningsarbetets frågeställning, då det här arbetet ville jämföra höft- och quadriceps träning jämfört med generell träning.

    En prospective cohort studie gjordes av Hamstra-Wright et al. (2017) för sekundär analys av data från Feber et al, (2015) studie. Det gjordes en långtidsuppföljning vad gäller smärta, funktion, höft- och knästyrka samt båluthållighet vid sex månader samt frågades det om besvären återkommit vid 6, 12, 18 och 24 månader. De deltagare som i den tidigare studien fått lyckade resultat inkluderades. Det visade sig vid sex månaders uppföljningen att förbättringarna kvarstod vad gäller smärta och funktion i både höft/bålgruppen och i knä gruppen, men inte styrkan eller uthålligheten. Inom de 24 månaderna hade drygt fem procent av deltagarna återfått PFSS symtom. Deltagarna var fortsatt fysiskt aktiva vid alla uppföljningar. Styrka med Hamstra-Wright et al. (2017) studie är att de har följt upp patienterna med jämna mellanrum i 24 månader och att de vid de tillfällena uteslutit att deltagarna drabbats av annan knäskada. Svagheter i studien är att det är stort bortfall under studiens gång som varierar mellan mättillfällena och att det inte fanns någon kontrollgrupp att jämföra med. Studien passar in i den här artikelns frågeställning då den tar upp långtidseffekten av träning.

    En RCT studie av Sahin, Ayhan, Borman och Atasoy. (2016) jämförde smärta, funktion och styrka i två grupper av stillasittande kvinnor, där den ena gruppen fick enbart knäövningar och den andra gruppen både knä- och höftövningar. Studien visar att höft och knägruppen hade mindre smärta, bättre funktion och bättre stryka jämfört med knägruppen vid uppföljning efter sex och tolv veckor. Styrkor i Sahin et al. (2016) studie är att det är ett litet bortfall av deltagare. De har på ett bra sätt redovisat interventionerna med både bilder och text. De har även tittat på många saker med olika mätmetoder och därmed fått mycket information. Svaghet är att de inte endast använde validerade mätmetoder och att de bara inkluderande inaktiva kvinnor vilket inte representerar populationen med PFSS. Det är även en relativt kort träningsperiod som deltagarna fått utföra. Studien svara på frågeställningen vad gäller effekten av träning av höft och knämuskulatur i kombination, men inte i jämförelse med generell träning.

     

    Diskussion

    Syftet med det här fördjupningsarbetet var att med hjälp av ett fåtal RCT studier undersöka om specifik träning av höftmuskulatur och m quadriceps, för personer med patellofemoralt smärtsyndrom, kunde minska smärta och öka chansen för återgång till fysisk aktivitet jämfört med generell träning, vid långtidsuppföljning.

    Ingen av de RCT studier som inkluderades i det här fördjupningsarbetet svarade exakt på syftet. I de sökningar som gjordes för att hitta relevanta studier återfanns ingen som svarar på syftet. De flesta studier som publicerats de senaste fem åren har tittat på jämförelse av träning mellan höftmuskulatur och knämuskulatur, och inte i kombination jämfört med något annat. Endast en studie hittades, som finns representerad i det här arbetet, tittade på långtidseffekten av träning. Studien av Hamstra-Wright et al. (2017) visade att relativt få hade återfått symtom efter 24 månader och alla var fortsatt fysisk aktiva. Då de i studien av Hamstra-Wright et al. (2017) inte hade någon kontrollgrupp att jämföra med, så hade det varit intressant om de använt sig av de som inte haft lyckade resultat i primärstudien som kontrollgrupp. I studien av Sahin et al. (2016) har de tittat på träning av höft- och knämuskulatur i kombination i jämförelse med endast knämuskulatur träning och kommit fram till att kombinationen förefaller vara mer effektivt än endast träning av knämuskulatur på kort sikt. I Feber et al. (2015) studie jämförde de träning av höft- och bålmuskulatur jämfört med träning av knämuskulatur och kommer fram till att båda grupperna förbättrar sig vad gäller smärta och funktion. Det verkar utifrån de här tre studierna att personer med PFSS får effekt av att träna både specifik träning av muskulatur runt knät men att resultaten blir bättre vid involvering av musklerna kring höft och bål, för minskad smärta, bättre funktion och ökad styrka på kort och lång sikt. I de här studierna framkommer inte om deltagarna fortsätter med den träningen som gett dem PFSS samtidigt som de tränar enligt de program som de fått i studien, eller om de bara fått utföra det specifika programmet. Därför är det svårt att veta om det är det specifika programmet som gett effekt eller om det är att de bytt aktivitet som gett effekt. Det skulle därför vara av värde att i framtida studier titta mer på det.

    Alla tre studierna använde VAS självskattningsskala vid skattning av smärta vilket stämmer väl överens med frågeställningen i det här arbetet. Alla tre studier använde sig av frågeformuläret Anterior Knee Pain Scale (AKPS) som har god reliabilitet och validitet. AKPS är ett självrapporterande frågeformulär om fysisk funktion (Ferber et al, 2015). Det kan vara ett bra komplement till VAS skalan för att få en bättre helhetsbild. Varken Sahin et al. (2016) eller Feber et al. (2015) mätte återgång till fysisk aktivitet och deltagarna i Sahin et al. (2016) studie var stillasittande kvinnor och hade därmed inte varit fysiskt aktiva innan studien påbörjade. I studien av Hamstra-Wright et al. (2017) fick deltagarna ett frågeformulär skickat till sig via mail där de fick svara på genomsnittlig tid de deltagit i träning som involverar hopp och löpning. Det är inte en direkt fråga om återgång till fysisk aktivitet, men hopp och löpning är moment som vanligtvis ger symtom vid PFSS (Collins et al, 2018) och det kan antas vara vanligt förekommande i de träningsformer som deltagarna höll på med. Att deltagarna inte kunnat delta i fysisk aktivitet var inget inklusionskriterie i någon av studierna, så återgång till fysisk aktivitet var inget de tittade på specifikt. De studier som dök upp vid sökning av relevanta studier tittade framför allt på effekt på smärta, funktion och styrka i specifika muskler på kort sikt.

    Vad gäller populationen i studierna så stämmer två av studierna väl överens med arbetets syfte samt de som drabbas av PFSS i populationen och den kliniska vardagen. Medan Sahin et al. (2016) involverade stillasittande kvinnor. Även fast PFSS förefaller förekomma mer hos kvinnor så är det framför allt hos fysisk aktiva kvinnor (Sahin et al, 2016). Deltagarna i den studien stämmer därför inte överens med det här fördjupningsarbetets frågeställning och inte heller populationen som drabbas i stort.

    Då det här arbetet tittade på studier publicerade de senaste fem åren så finns möjligheten att någon tidigare publicerad studie svarar bättre på frågeställningen. De studier som ingår i arbetet visar på att det finns effekt av träning av höft- och knämuskulatur, men då det finns en del brister i studierna så kan det hända att det finns någon äldre studie med resultat som antingen förstärker resultatet eller motsäger den. Det skulle vara en fördel att ha med en systematisk review i resultatet för att få en bättre bild.

    Många av studierna som tittar på träning som behandling av PFSS har låg kvalitet och behovet av studier med bättre kvalitet finns. Trots den låga kvaliteten på studierna är de återkommande att träning kan ge kliniskt viktiga resultat vad gäller minskning av smärta, funktionsförbättring samt ökad återhämtning på lång sikt (Van der Heijden, Lankhorst, Van Linschoten, Bierma-Zeinstra, & Van Middelkoop, 2015). Då PFSS är en relativt vanlig skada (Collins et al, 2018) och även en svårbehandlad sådan (Rabelo & Lucareli, 2017), är det viktigt att det kommer studier som stärker teorin om träningens effekt och hur den ska bedrivas på bästa sätt. En annan anledning till vidare forskning på PFSS är att det fortsatt är oklart vad som är orsaken till att vissa drabbas, men att det verkar vara multifaktoriella orsaker (Rabelo & Lucareli, 2017). I framtida studier kan det vara bra att titta mer på både orsaken och lämplig behandling för att ge en klarare bild. Det kan ge fysioterapeuter bättre möjligheter att hjälpa den här patientgruppen på bästa sätt till att kunna vara fortsätt fysisk aktiva, då många med PFSS blir mindre fysiska aktiva (Collins et al. 2018). Vilket kan leda till att personer slutar med sin idrott eller den träningsform som de utfört innan skadan. Det är en nackdel för samhället i stort vad gäller sjukdomar som är kopplade till otillräcklig fysisk aktivitet som exempelvis hjärt-kärlsjukdom och metabola sjukdomar.

    Det är fortsatt oklart vilken träningsform som är den bästa och om den kan appliceras på alla människor med PFSS (Van der Heijden et al., 2015).

     

    Referenser

    Collins, N. J., Barton, C. J., Van Middlekoop, M., Callaghan, M.J., Rathleff, M. S., Vicenzino, B.T., Davis, I. S., Powers, C. M., Macri, E. M., Hart, H. F., Silva, D. O., Crossley, K. M. (2018) 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain: recommendations from the 5th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Gold Coast, Australia, 2017. British Journal of Sports Medicine, 52, 1170-1178. doi:10.1136/bjsports-2018-099397

    Ferber, R., Bolgla, L., Earl-Boehm, J. E., Emery, C., & Hamstra-Wright, K. (2015). Strengthening of the hip och core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a multicenter randomized controlled trial. Journal of Athletic Training, 50(4), 366-377. doi:10.4085/1062-6050-49.3.70

    Hamstra-Wright, K. L., Aydemir, B., Earl-Boehm, J., Bolgla, L., Emery, C., & Ferber, R. (2017). Lasting improvement of patient-reported outcomes 6 months after patellofemoral pain rehabilitation. Journal of Sport Rehabilitation, 26, 223-233. doi:10.1123/jsr.2015-0176

    Heideken, J., Moström, E. B., & Janarv, P-M./Läkartidningen. (2013). Knäskador vanliga bland idrottande barn. Hämtad 2019-02-21 från http://www.lakartidningen.se/Functio...rticleId=19472

    Henriksson, J. & Sundberg, C. J. (2016). Biologiska effekter av fysisk aktivitet. Hämtad 2019-03-05 från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2017/09/Biologiska_effekter_av_FA_FINAL_2016-12.pdf

    Kenney, W. L., Wilmore, J. H., & Costhill, D. L. (2015). Physiology of sport and exercise (6. ed.). United States of America: Human Kinetics.

    Mattsson, C. M., Jansson, E., & Hagströmer, M. (2016). Fysisk aktivitet – begrepp och definitioner. Hämtad 2019-03-04 från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2017/09/FA_Begrepp-och-definitioner_FINAL_2016-12.pdf

    Rabelo, N.D.A., & Lucareli, P. R. G. (2017). Do hip muscle weakness and dynamic knee valgus matter for clinical evaluation and decision-making process in patients with patellofemoral pain?. Brazilian Journal of Physical Therapy, 22(2), 105-109. doi:10.1016/j.bjpt.2017.10002

    Sahin, M., Ayhan, F. F., Borman, P., & Atasoy, H. (2016). The effect of hip and knee exercises on pain, function and strength in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Turkish Journal of Science, 46, 265-277. doi:10.3906/sag-1409-66

    Van der Heijden, R. A., Lankhorst, N. E., Van Linschoten, R., Bierma-Zeinstra, S. M. A., & Van Middelkoop, M. (2015). Excercise for treating patellofemmoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1(Art. No.: CD010387). doi: 10.1002/14651858.CD010387.pub2.

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Wiki 5:
    Vid diskussionen med mina kurskamrater så kunde jag tillsammans med dem reda ut några oklarheter i kvalitetsgranskningen enligt SBU. Det fanns några frågetecken om vad som menades med vissa av punkterna och då kunde vi tillsammans komma fram till det. Vi gick gav varandra feedback på de valda artiklarna och vad som behövdes förtydligas i texten osv. Vad gäller resultatet i mitt fördjupningsarbete så fick jag feedback om att vara tydligare med uppdelningen av beskrivning av studien och mina egna åsikter om styrkor och svagheter. Jag har därför försökt att tydliggöra detta och nu uppdaterat det i wikin.
    Posted 07:35, 5 Apr 2019
    Wiki 7:
    Våran grupp har träffats i ett samtalsrum och gett varandra feedback på våra arbeten. Jag har läst två av mina gruppkompisars arbeten och gett dom tips och förbättringsförslag. Jag har även själv fått samma av två av mina gruppkompisar. Bl a annat fick jag text förbättringsförslag och tips på hur jag kan ändra om i ordningen på vissa stycken, vilket jag kommer att ta till mig. Jag behövde även förtydliga några fakta så att läsaren ska förstå bättre vad jag menar. Jag fick bra feedback på mitt arbete.
    Posted 13:43, 17 May 2019
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.