Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, AMC22B > Fördjupningsarbeten > Konservativbehandling efter akillesruptur

Konservativbehandling efter akillesruptur

    Table of contents
    No headers

     

    Introduktion

    Akillessenan är den tjockaste och starkaste senan på oss människor. Senorna från gastrocnemius och soleus sammanflätas och fäster på hälbenet (1, 2). Akillessenan är viktig för får fysiska funktion då den bland annat bidrar till att vi kan promenera, springa och hoppa (2). Ruptur av akillessenan är en vanligt förekommande skada och drabbar främst den unga till medelålders aktiva delen av befolkningen (3). Det manliga könet tycks drabbas oftare än kvinnan, användandet av steroider/annan kraftig medicinering och samma skada på motsatt sida tycks vara riskfaktorer till denna senskada (4). Skadan kan uppstå på olika sätt och med foten vinklad åt olika håll. Vid plötslig plantarflexion av foten vid till exempel idrottssammanhang eller vid hastig dorsalflexion av foten så som fall från en stege (1). Strukturella faktorer och biomekaniska förhållanden hos individen har också visat sig kunna vara en bidragande orsak till skador på akillessenan (2). Skador på akillessenan har de senare året även blivit allt vanligare i den äldre befolkningen, troligen till följd av en högre aktivitetsnivå högre upp i åldrarna (3). Patologin bakom skadan är ännu inte helt kartlagd. Total ruptur av akillessenan kan kliniskt diagnostiserats genom palpation och Thomsons test (4) ultraljud eller magnetkameraundersökning kan användas som bekräftelse om diagnosen är tvetydlig men är oftast inte nödvändig (1, 4). Total akillesruptur kan behandlas kirurgiskt eller icke kirurgiskt med efterföljande konservativ behandling (3). Ett kirurgiskt ingrepp innebär alltid risk för komplikationer och vid total akillesruptur kan en icke kirurgisk behandling innebära re-ruptur eller otillfredsställd läkning (4). Vilken behandling som är den bästa är mycket omdiskuterat (3).

     

    Fysiologiska effekter vid fysisk aktivitet

    Människans olika rörelser kommer från kraft som skapas genom kontraktion av en muskel, kraften överförs via senor till ben så rörelser är möjliga (5). Muskelsenans fysiologi är därför viktig för den mänskliga funktion och dess uppbyggnad och struktur bidrar till energiupptag och möjliggör belastning (6). Senor är laddade med stora krafter och genom dess uppbyggnad är de mycket tåliga (5). Strukturen av senor kan ses som ett stort nätvärk av bland annat fibriller som består av stavliknande kollagenmolekyler, storleken på fibrillerna varierar beroende på ålder, kön, anatomisk position och aktuell sena (7). Senans styrka och uthållighet byggs upp av de molekylära bidningarna som kollagenet skapar men också av dess längd och hållfasthet (6). Fibrillerna binds ihop i buntar som omges av bindväv innehållande kärl, nerver och lymfkörtlar. Det är dessa fiberbuntar som bidrar till senan hållbarhet, de löper främst i axial riktning men det finns också fibrer som löper tvärgående för att ge motstånd mot just tvärgående, skjuv- och rotationsbelastning av senor (7). Kollagenmolekylerna i bindväven produceras primärt i fibroblasterna och kollagen typ I är den mest dominanta komponenten i senor (8). Senor påverkas av åldrandet, de ökar styvheten och minskar elasticiteten vilket kan ge upphov tillskador. En del av senans åldrande kan förebyggas med hjälp av träning och aktiv belastning (7).
    Beroende på vart på kroppen senan sitter och vilken egenskap/belastning som läggs på den svara den olika på immobilisering och träning/aktivitet. Senan och dess uppbyggnad försämras snabbare än en muskels egenskaper vid immobilisering (8). Kunskap om senan och muskelns egenskaper kan därav vara av vikt vid rehabilitering av de båda strukturerna tillsammans eller var för sig (5). Senans mekaniska egenskaper kan till viss del förklaras av minskad grad av kollagenbindning vid immobilisering, vilket sker relativt snabbt. Styvheten i senan minskar till följd av minskad kollagenbindning, men förändringar i kollagenkoncentrationen kan också vara en del av orsaken. Mekanisk belastning och träning verkar således ha effekt för att återuppta sin inre struktur och funktion, både yngre och äldre personer kan påverka kollagensyntesen och dess uppbyggnad/funktion genom träning (8). Träning påverkar bindvävskollagents uppbyggnad i både senor och muskler, därför är mängden träning, duration och intensitet viktigt vid rehabilitering efter skador på dessa strukturer (7). Vid excentrisk träning ses akillessenans styvhet minska jämfört med koncentrisk träning där styvheten inte förändras (9).

     

    Frågeställning

    Har patienter med totalruptur av akillessenan som behandlats operativt med efterföljande konservativ behandling innehållande styrke- och uthållighetsträning av aktuell och omkringliggande strukturer bättre gångfunktion, styrka och mindre smärta än patienter med totalruptur av akillessenan som endast behandlats konservativt innehållande styrke- och uthållighetsträning av aktuell och omkringliggande strukturer vid långtidsuppföljning?

     

    Population - Patienter med totalruptur av akillessenan.

    Intervention – Konservativ behandling innehållande styrke- och uthållighetsträning av aktuell och omkringliggande strukturer efter kirurgiskt ingrepp.

    Kontrollgrupp (Control) – Konservativ behandling innehållande styrke- och uthållighetsträning av aktuell och omkringliggande strukturer efter ortos eller annan icke kirurgisk behandling.

    Utfallsmått (Outcome) – Gångfunktion, uthållighetsstyrka mätt i max antal tåhäv i följd jämfört med den andra sidan, självskattning av smärta, mätt efter 12 månader.
     

    Litteratursökning

    De databaser som användes var PubMed och Dalarna Högskolas bibliotek, sökningen genomfördes den 16 mars 2019. Följande nyckelord användes: Achilles, achillesruptur, achilles tendo rupture, treatment of achilles rupture, rehabilitation after achilles rupture. Sökningen avgränsades till engelsk text, studier gjorda på människor och randomiserade kontrollerade studier. Referenserna i de inkluderade studierna kontrollerades också för att eventuellt hitta ytterligare relevanta studier. Studiernas abstrakt och titlar granskades först, om de bedömdes relevanta granskades hela studien enligt SBU:s ”Mall för bedömning av relevans”. De utvalda RCT artiklarna granskades sedan med hjälp av SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” med fokus på utvalda frågor, en sammanvägd bedömning enligt GRADE gjordes inte. Två artiklar (10, 11) uppfyllde kraven för kvalitetsgransningen enligt SBU:s mall och kom att användas som underlag till resultatdelen. Sökningen och all granskning gjordes endast av författaren till denna artikel.

     

    Resultat

    I de båda studierna som granskats jämförde det resultaten efter kirurgiskt ingrepp och efterföljande rehabilitering med immobilisering och efterföljande rehabilitering efter total ruptur av akillessenan. I den första studien var syftet att kontrollera om en viss kirurgisk teknik med efterföljande tidig belastning gav bättre resultat jämfört med patienter som behandlades med immobilisering och samma efterföljande behandling (10). Resultaten mättes med hjälp av ATRS (självskattning av besvärens utsträckning), PAS (frågeformulär om aktivitetsnivå), FAOS (skattning av fotsymtom), EQ-5D (mätning av generell hälsa) och funktionstester (två olika hopptest, två styrketest och ett muskulärt uthållighetstest). Studiens resultat gav ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Svagheter i denna studie var att den efterföljde rehabiliteringen inte redovisades och uppföljningarna skedde vid olika tidpunkter för de båda grupperna. Det finns ett tydligt flödesschema redovisat och följsamheten i grupperna var bra genom studien vilket ses som styrkor. Syftet i studien var inte helt relevant till författarens frågeställning.

    Den andra studien som granskats jämförde kirurgiskt ingrepp med efterföljande rehabilitering med immobilisering och efterföljande rehabilitering (11). Resultaten mättes med ATRS och PAS samt validerade funktionstester (två olika hopptester, två styrketester och ett muskulärt uthållighetstest). Styrkor i denna studie var att precis samma efterföljande rehabilitering användes, övningarna och tidsaspekter redovisades väl dokumenterat. Patienterna mättes vid samma tidpunkt oavsett vilket interventions grupp de inledningsvis fått. Studiens resultat visade dock ingen signifikant skillnad mellan de båda grupperna, förutom att den gruppen som fått kirurgi hade lite bättre styrka vid sex månaders uppföljning. Denna studies syfte stämde väl överens med författarens frågeställning. Sammantaget, vid mätning med formulär så som ATRS och PAS samt funktions test av styrka/uthållighet efter ett år tycks det inte spela någon roll om man behandlas med kirurgi eller immobilisering initialt. 

     

    Diskussion

    Besvara frågeställning.

    Frågeställningen lyckades inte besvaras även om syftet med en av studierna väl stämde överens med författarens frågeställning. Det fanns inga signifikanta skillnader mätt efter 12 månader avseende patientens självskattning eller styrka/funktion (10, 11). Resultatet från den ena studien skulle kunna visa att kirurgi med en viss teknik, som studiens syfte var att kontrollera, tillsammans med rehabilitering, omedelbar belastning och rörlighets- och styrketräning är en bra metod utan större komplikationer vid akillesruptur (10). Dock kvarstår frågan vad som gör vad eftersom de inte kunna finna några signifikanta skillnader vid långtidsuppföljningen mellan den kirurgiska och icke kirurgiska gruppen. I den andra studien återfanns något bättre resultat av styrka vid sex månaders uppföljning i den kirurgiska gruppen, denna skillnad återfanns dock inte vid 12 månaders uppföljning (11). I de båda studierna rapporterades dock signifikanta skillnader mellan den skadade sidan och den icke skadade sidan vid funktions- och styrketester (10, 11). Detta kan tyda på att 12 månader är en för kort rehabiliteringstid och av värde skulle varit att följa upp dessa patienter efter ytterligare ett år och utföra samma tester. Följsamheter i en så lång studie är svår men i fall som detta gynnsamt.
     

    Överens stämmer undersökt patientgrupp med klinisk vardag.
    Den undersökta patientgruppen är väl dokumenterad i de båda studierna, det fanns en del kriterier för att få delta i de båda studierna (10, 11). I det stora hela återspeglas de patientgrupper som redovisas i de båda studierna väl överens med de patienter som möts i primärvården och som är av intresse för författaren av denna artikel.

     

    Utvärderade åtgärder och mätningen av resultatet.

    Författarens syfte var att mäta gångfunktionen, styrkan mätt i max antal tåhäv jämfört med andra sidan och smärta genom självskattning efter 12 månader. Styrkan mättes i de båda studierna genom ett testbatteri som bestod av två hopptest, två styrketest och ett uthållighetstest. Uthållighetstestet bestod av max antal repetitioner av tåhäv unilateralt, vilket var det mått som avsågs mätas. Alla testen skall vara reliabla och validerade (10, 11). Inga signifikanta skillnader mellan grupperna kunde ses, förutom vid sex månader uppföljning i gruppen som fått kirurgi i den ena studien (11). Styrkan mättes på ett tillfredsställande sätt.

    Smärtan mättes inte specifik på en egen skala eller enkät, men en av tio frågor i ATRS avser att mäta om personen känner sig begränsad på grund av smärta efter sin skada på akillessenan. Denna enkät användes i båda studierna (10, 11). FAOS användes i den ena studien som ett utfallsmått, denna enkät har nio frågor som handlar om smärta vid olika aktivteter där skattningen utgår från den senaste veckan (10). EQ-5D användes i den ena studien, enkäten avser mäta hälsostatus och har några frågor om allmän smärta (10). PAS som avser att mäta aktivitet i vardagen, på arbetet och i hemmet användes i båda studierna, mäter ingen specifik smärta utan mer begräsningar varav smärta skulle kunna vara en anledning till begräsning (10, 11). Självskattning av smärtan är inte mätt tillfredställande enligt författarens syfte.
    Gångförmågan har inte heller mätts som författaren avsåg i ett till exempel 6-min gång test, däremot har båda studierna mätt vardagsaktivitet och funktion genom ovannämnda enkäter vilket ger en större helhetsbild och bättre utfallsmått än till exempel ett 6-min gångtest. Gångförmågan eller vardagsaktiviteten/funktionen är därför mätt på ett tillfredsställande sätt.

     

    Kunskapsluckor, fortsatt forskning.
    Det finns gott om forskning inom området akillesruptur och efterföljande behandling, både vad gäller kirurgi och icke kirurgisk behandling. Det verkar dock vara väldigt svårt att avgöra vilken behandling som är att föredra. Endast två studier användes i resultatet, men frågan är om slutsatsen hade blivit annorlunda om fler studier granskats. Resultaten efter de båda interventionerna med efterföljande rehabilitering är likvärdiga för den patientgrupp som söker primärvård i Sverige. Istället bör kanske konsekvenserna av respektive intervention tas i beaktande, ett kirurgiskt ingrepp innebär alltid risker vilka bör övervägas. Något som vetenskapen däremot verkar vara rörande överens om är att tidig belastning och efterföljande rehabilitering är avgörande för funktionen. För personen i fråga och samhället i stort är en så kort och effektiv rehabilitering gynnsam, fortsatt forskning krävs.

     

    Referenslista

    1. Khan RJK., Fick DP, Brammar TJ., Crawford J., Parker MJ., Brammer TJ. Surgical interventions for treating acute Achilles tendon ruptures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003674.

    2. Yang, X., Meng, H., Quan, Q., Peng, J., Lu, S., & Wang, A. (2018). Management of acute achilles tendon ruptures: A review.Bone & Joint Research, 7(10), 561-569.

    3. Ochen, Y., Beks, R. B., van Heijl, M., Hietbrink, F., Leenen, L. P. H., van der Velde, D., Houwert, R. M. (2019). Operative treatment versus nonoperative treatment of achilles tendon ruptures: Systematic review and meta-analysis.BMJ (Clinical Research Ed.), 364, k5120.

    4. Soroceanu, A., Sidhwa, F., Aarabi, S., Kaufman, A., & Glazebrook, M. (2012). Surgical versus nonsurgical treatment of acute achilles tendon rupture: A meta-analysis of randomized trials.The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 94(23), 2136.

    5. Kjaer, M., Langberg, H., Heinemeier, K., Bayer, M. L., Hansen, M., Holm, L.,  Dosseing, S., Kongsgaard, M, & Magnusson, S. P. (2009). From mechanical loading to collagen synthesis, structural changes and function in human tendon.Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(4), 500-510.

    6. Kjaer, M., Langberg, H., Miller, B. F., Boushel, R., Crameri, R., Koskinen, S., Heinemeier, K., Olesen, J L., Døssing, S., Hansen, M., Pedersen S G., Rennie M J., & Magnusson, P. (2005). Metabolic activity and collagen turnover in human tendon in response to physical activity.Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions, 5(1), 41.

    7. G. Riley; The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective, Rheumatology, Volume 43, Issue 2, 1 February 2004, Pages 131–142

    8. Dideriksen, K. (2014). Muscle and tendon connective tissue adaptation to unloading, exercise and NSAID.Connective Tissue Research, 55(2), 61-70.

    9. Morrissey, D., Roskilly, A., Twycross-Lewis, R., Isinkaye, T., Screen, H., Woledge, R., & Bader, D. (2011). The effect of eccentric and concentric calf muscle training on achilles tendon stiffness.Clinical Rehabilitation, 25(3), 238-247.

    10. Olsson, N., Silbernagel, K. G., Eriksson, B. I., Sansone, M., Brorsson, A., Nilsson-Helander, K., & Karlsson, J. (2013). Stable Surgical Repair With Accelerated Rehabilitation Versus Nonsurgical Treatment for Acute Achilles Tendon Ruptures: A Randomized Controlled Study. The American Journal of Sports Medicine, 41(12), 2867–2876.

    11. Nilsson-Helander, K., Grävare Silbernagel, K., Thomeé, R., Faxén, E., Olsson, N., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2010). Acute Achilles Tendon Rupture: A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures. The American Journal of Sports Medicine, 38(11), 2186–2193.

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Kommentar wiki 5: Efter diskussion med två kurskamrater reddes en del frågetecken gällande granskningarna ut och min text gällande resultatdelen kunde ytterligare förbättras med hjälp av deras feedback. Ett bra sätt att komma vidare i sin egen text och kul att ta del av andras arbeten/tankar.
    Posted 07:08, 7 Apr 2019
    Hej, tack för en lärorik läsning. Jag tycker att språket i studien gör det väldigt lätt att läs och att samtliga delar i studien finns som efterfrågas i ”instruktionerna för fördjupningsarbetet”. Här kommer lite tankar kring eventuella förändringar såväl högt som lågt.
    Introduktionen är intressant, när jag läser blir jag nyfiken på hur vanligt detta fenomen är, vanligast hos män eller kvinnor. I ena studien var de runt femtio är, är detta den mest drabbade gruppen eller är de ännu äldre de som drabbas? När jag läser om de strukturella faktorer och biomekaniska förhållanden som är en bidragande orsak till ruptur så blir jag nyfiken på vad det kan vara. Vilken typ av träning avses när man säger konservativbehandling, är det alltid samma? Jag gillar din avslutning på introduktionstycket som över går i problemet på ett lätt fattligt sätt.
    Som helhet kanske arbetet skulle må bra av att bli något längre samt referenserna skulle må bra av en övergång igen. Det kanske finns några till referenser att lägga till texten.
    Fysiologi kapitlet är bra. Jag blir mer nyfiken på vilken typ av träning kan förebygga senans åldrande kan förebyggas med hjälp av träning och aktiv belastning och vilken typ av kunskap jag som är viktig för mig som fysio att förstå.
    Frågeställningsdelen och PICO är bra, vill du göra frågeställningen lite mer med stuns kan du korta ned den, det kommer att bli tydligt ändå. Litteratursökningen är mkt tydlig.
    I resultat delen saknar jag resultaten från kvalitetsgranskningen. Jag tycker även att resultat delen skulle må bra av att bli lite längre med lite information om studiernas styrkor samt svagheter. Studie nr 2 visar ingen signifikant mellan grupperna men visar ändå skillnad, är det signifikant eller inte? Är detta ett bifynd eller var det med som primär eller sekundär endpoint. Kanske ändå saknar lite av vetenskaplig metod.
    Diskussion. Din frågeställning besvaras på ett proffsigt sätt. Jag tror att studien skulle lyftas om du diskuterade lite mer varför resultaten erhålls, vad tror du har lett till dessa resultat. Eftersom man fortfarande opererar så blir man ju nyfiken på varför eller vad anser studier säger. När det gäller din diskussion om att smärta & gångförmågan inte är mätt på ett tillfredställande sätt får du gärna styrka detta påstående med dina egna resonemang eller knyta ihop det till annan evidens. I diskussionsdelen blev det en hel del om att instrument etc. kanske lyfta upp det tidigare i studien och mer resonera här. Det är en väldigt bra slutkläm på arbetet – känn dig nöjd.

    Lycka till! Sara
    Posted 18:34, 20 May 2019
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.