Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Fysisk aktivitet och träning som prevention och behandling, AMC22B > Fördjupningsarbeten > Graviditetsutlöst diabetes

Graviditetsutlöst diabetes

    Table of contents
    No headers

    Kan fysisk aktivitet under graviditet minska risken för graviditetsdiabetes (GDM)? (Ingela Näslund)

    Population - gravida
    Intervention - fysisk aktivitet under graviditeten
    Control - normalaktiva gravida
    Outcome - Förekomst av GDM

     

    Introduktion


    Vad är graviditetsdiabetes?
    Graviditetsdiabetes (gestational diabetes, GDM) är en form av diabetes som upptäcks första gången under en graviditet, för att sedan försvinna när barnet har fötts. En slags övergående typ 2 diabetes. Under andra och tredje trimestern minskar naturligt känsligheten för insulin hos alla gravida kvinnor, för att säkerställa att tillräckligt mycket glukos når fostret för att det ska växa och utvecklas normalt. Det är hormoner producerade från moderkakan som dämpar insulinets effekt på kvinnans celler. Om kvinnans bukspottskörtel inte matchar denna minskade känslighet med ökad produktion av insulin kommer kvinnans blodsockernivåer att stiga så pass att hon uppfyller kriterierna för GDM.
    För en del kvinnor återgår inte blodsockervärdena till normalnivåer efter förlossningen, utan GDM har utvecklats till diabetes typ 2, eller i vissa fall typ 1. 10% av de kvinnor som diagnosticerats med GDM utvecklar typ 2-diabetes inom 10 år efter förlossningen och 50% utvecklar det förr eller senare (1, 2, 3, 4).

    Förekomsten av GDM varierar mellan olika länder och olika etniska grupper. Ett världsomspännande forskningsprojekt som utförts av Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Group (HAPO) där ca 23000 kvinnor på 15 olika center världen över screenats för GDM presenterade ett snitt på 17,8 % förekomst av GDM (1,7 - 25,5 % beroende på land) och mödrarnas BMI var i genomsnitt 27,7. (3) I Sverige uppskattas 1-3% av gravida kvinnor utveckla GDM. Fortsätter svenskarnas BMI öka ökar sannolikt även förekomsten av GDM i framtiden (5).

    Risker med GDM?
    Oavsett om den gravida kvinnan redan har manifest diabetes innan graviditeten eller utvecklar GDM medför dessa obalanser i blodsockret risker för både mamma och barn. Hyperglykemin i mammans blod (och därmed även fostrets blod) ger ökad risk för:

    • havandeskapsförgiftning och högt blodtryck
    • kejsarsnitt
    • macrosomi - stor födelsevikt hos barnet som ökar risken för förlossningskomplikationer och skador hos både mamma och barn
    • förtidig födsel
    • Infant Respiratory Distress Syndrome - den allvarligaste lungstörningen hos förtidigt födda barn
    • att barnet dör vid eller strax  efter förlossningen
    • utvecklande av fetma, diabetes 2, metabola syndromet (för både mor och barn!)

    (1, 2, 3, 4, 5)


    Vilka drabbas?
    Till riskgrupperna för att utveckla GDM hör kvinnor som är överviktiga eller ökar mycket i vikt under graviditeten, kvinnor med en ärftlighet för diabetes, kvinnor som tidigare fött barn med hög födelsevikt samt äldre kvinnor. Litteraturen anger även att det finns vissa etniska grupper med större risk, vilka dessa grupper är har jag inte lyckats hitta specificerat än (1, 4).
    De ökade krav som ställs på de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln att producera 200-250% mer insulin under graviditeten är antagligen ’droppen som får bägaren att rinna över’ hos personer som redan innan eller i början av en graviditet har förhöjda markörer (ökade HbA1C, minskad insulinkänslighet, höjda fasteglukosvärden). Ett HbA1c >5,9% i första trimestern ger ökad risk för macrosomi och havandeskapsförgiftning, oavsett om kvinnan senare under graviditeten uppfyller diagnoskriterierna för GDM eller inte. Även om kvinnan inte uppmärksammat några symtom på diabetes innan hon blev gravid finns det troligtvis i de flesta fall en ökad insulinresistens redan innan graviditeten, hos de som utvecklar GDM (1, 6). Hos knappt 10% av kvinnor med GDM hittar man cirkulerande antikroppar mot bukspottkörtelns insulinproducerande betaceller, ett förstadie till typ 1 diabetes. Om graviditet påskyndar denna utveckling är ännu inte fastställt (1).


    Vad är symtomen på GDM?
    GDM debuterar oftast under andra trimestern. Sällan upplever den gravida kvinnan med GDM de typiska symtomen för diabetes (ökad törst och urinavgång) utan fallen upptäcks oftast genom screening som görs i samband med rutinbesöken på MVC. I Sverige tas kapillärt P-glukos på alla gravida som är inskriva i MVC 4-5 gånger utspritt under graviditeten. Upptäcks då höga blodsockervärden eller om kända riskfaktorer redan finns, screenas för GDM genom oralt glukostoleranstest. Riskfaktorer som ger anledning till screening är om kvinnan tidigare fött barn med födelsevikt över 4500 gr, om det finns diabetes hos kvinnans föräldrar eller syskon eller om BMI överstiger 35 vid inskrivningen på MVC (6).
    Låga adiponectinvärden och höga leptinvärden under första trimestern är prediktorer för att utveckla GDM (1). Dessa värden mäts dock endast i forskningssammanhang och ingår inte ännu i någon generell screening.

    Hur behandlas GDM?
    Vanligtvis räcker kostbehandling, ibland behövs även insulin (4). Metformin och glyburide passerar moderkakan över till fostret varför insulin är att föredra (2). Kostråd, fysisk aktivitet och eventuellt insulin graderas i Socialstyrelsens rekommendationer för vård vid GDM till en tvåa (2014) (8).
    Fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten även hos gravida och därför rekommenderas även fysisk aktivitet som ett sätt att kontrollera blodsockernivåerna och för att öka välmåendet under graviditet (1, 2).


    FYSIOLOGISKA EFFEKTER AV FYSISK AKTIVITET VID GDM

    När det gäller fysisk aktivitet i allmänhet under graviditeten och även i de fall där komplikationer föreligger, finns ett kapitel i FYSS ägnat åt detta. Här rekommenderas i princip 150 minuter aerob aktivitet på måttlig nivå per vecka, styrketräning av bäckenbotten och de stora muskelgrupperna 2 gånger i veckan samt att undvika längre stunders stillasittande (9).

    Generellt pekar forskningen mot att kvinnor som är fysiskt aktiva löper mindre risk att utveckla GDM. Särskilt fysisk aktivitet innan och under första delen av graviditeten tycks viktigt (1, 2). Två norska studier (Haakstad et al, 2007 och 2009) visar tyvärr att 55% av gravida kvinnor knappt utövade någon fysisk aktivitet alls (mindre än 20 minuters måttlig till intensiv aktivitet/v,). 66,5% promenerade mindre än 30 min per dag (10, 11). Dessutom tenderar den fysiska aktiviteten att minska än mer i sista trimestern, den period där risken för GDM ökar (1). När det gäller intensitet har både raska promenader och mer intensiv träning som utförs innan graviditeten förebyggande effekt. Även de som innan graviditeten bara är generellt mer fysiskt aktiva (utan att delta i strukturerad träning) kan få en skyddande effekt mot insulinresistens under graviditeten (2). Under graviditeten kan fysisk aktivitet på alla intensitetsnivåer ha positiv effekt mot GDM, om den utförs under graviditetens första 20 veckor (1, 2). Vid manifest GDM har fysisk aktvitet även på låg intensitetsnivå viss positiv effekt på blodsockervärden och behov av insulin, även i graviditetens sista trimester. Träningen bör då utföras minst 3 dagar i veckan, men gärna alla dagar (2).

    Glukostransporten till kroppens celler sker i huvudsak genom två olika mekanismer: med hjälp av insulin samt till följd av hypoxi efter muskelarbete. Eftersom insulinkänsligheten minskar under graviditeten och insulinresistens har utvecklats vid GDM verkar ökat muskelarbete vara ett naturligt sätt att kompensera insulinets minskade effekt. GLUT4 är ett nyckelenzym som stimulerar glukosupptaget i muskelceller, detta frisätts vid fysisk aktivitet och är en förklaring till att fysisk aktivitet kan påverka GDM (1).

    Ett högre BMI ger ökad risk för såväl diabetes typ 2 som GDM. Och liksom vid diabetes typ 2 är viktkontroll en insats som kan användas vid GDM. Graviditeten kan göra viktkontrollen extra utmanande då kroppen förändras på flera olika sätt under en relativt kort period. Under första trimestern kan en ökad trötthet och illamående göra det svårt att delta som vanligt i fysiska aktiviteter och inte minst följa någon slags diet, då aptiten för många gravida påverkas. Senare delen av graviditeten kan besvär från rörelseapparaten vara en anledning till minskad fysisk aktivitet. Svullna ben och fötter kan göra ont att belasta så pass att även vardagsaktiviteter och hushållssysslor minskar markant. 45-70% av alla gravida upplever graviditetsrelaterad ländryggs- eller bäckensmärta (PGP), vilket är en belastningsrelaterad smärta som i sig leder till ökad passivitet hos de flesta. Å andra sidan är övervikt och fetma riskfaktorer för PGP. För dessa kvinnor kan bassängträning, cykling eller armträning vara ett alternativ för att öka fettförbränning, öka muskelstyrkan/massan och påverka blodsockernivåerna (12).
    En fördel med viktminskning som åstadkoms genom fysisk aktivitet jämfört med viktnedgång enbart genom diet är att större andel muskelmassa behålls vid fysisk aktivitet vilket är positivt för glukosmetabolismen och fettförbränningen (1).

    En annan fördel med fysisk aktivitet för kvinnor med GDM är frisättningen av IL-6, som frisätts vid muskelarbete och som när det frisätts från just muskler (i motsats till när det frisätts från T-celler och makrofager) har en antiinflammatorisk effekt genom att det hämmar bland annat TNF-alfa och IL-1beta. Det ger även ett skydd mot TNF-inducerad insulinresistens. IL-6 stimulerar fettomsättningen och användningen av fett som energikälla (1).

    Fettvävnad är en hormonellt komplex vävnad, med effekter på ämnesomsättning, insulinkänslighet och inflammationsgrad i kroppen. Redan tidigt i en graviditet ökar både mängden fria fettsyror (FFA) i blodet och även fettdepåerna ökar. Detta ökar risken för insulinresistens och leder till oxidativ stress (fria radikaler) som kan skada mitokondriernas membran. Det finns data som stödjer teorin om att fria radikaler bidrar till att utveckla GDM och att kvinnor med GDM har ökad mängd fria radikaler i moderkakan, fettvävnad och skelettmuskulatur. Det verkar som att kapaciteten att neutralisera fria radikaler, med hjälp av antioxidanter, är nedsatt hos kvinnor med GDM. Fysisk aktivitet stimulerar kroppens antioxidativa mekanismer och fungerar skyddande mot fria radikaler (1).

    En prediktor för GDM är låga adiponectinvärden under första trimestern. Adiponectin är ett hormon som är viktigt för insulinregleringen och glukosbalansen, det har även en skyddande verkan på insulinproducerande betaceller, anti-inflammatoriska effekter och förekommer i omvända proportioner till mammans BMI och insulinkänslighet. Hos kvinnor med GDM däremot sjunker nivåerna av adiponectin oavsett om BMI minskar eller insulinkänsligheten ökar. Hos kvinnor som utvecklat GDM kvarstår de låga adiponectinvärdena i drygt 1,5 år efter förlossningen. Fysisk aktivitet på måttlig nivå under flera månaders tid ger positiva effekter på adiponectinvärdena, vilket kan vara en del av förklaringen till att fysisk aktivitet innan och under graviditetens första trimester tycks vara extra viktig för att förebygga GDM (1).



    FRÅGESTÄLLNING
    Kan fysisk aktivitet under graviditeten förebygga GDM?

    LITTERATURSÖKNING
    Jag har sökt via Summon (du.se, biblioteket, inkluderat även externa källor) samt via PubMed på sökorden
    gestational AND diabetes AND exercise AND randomized

    Det kommer upp en hel del relevanta och intressanta artiklar på ämnet. På PubMed fick jag upp 198 träffar. På Summon kom 7508 träffar när jag avgränsat till Fulltext. Här togs alla typer av publikationer med. Vid dessa sökningar hittade jag även de två reviewartiklarna jag refererat till (Golbidi et al samt Colberg et al). Jag avgränsade inte när det gäller hur gammal artikeln fick vara, men valde de senast publicerade som dels matchade min frågeställning och dels uppfyllde kraven från SBU:s granskningsmall för studiekvalitet.

    Sökorden

    gestational AND diabetes AND high AND intensity AND training/interval/exercise

    ger inga relevanta resultat förutom Ehlich et al (2016).

     

    RESULTAT
    Jag har hittat två välgjorda och relativt nya studier. De är båda randomiserade, kontrollerade studier som uppfyller kraven vid granskning enligt SBU:s mall. De finns båda registrerade i clinicaltrials.gov och har följt sina respektive protokoll. Studierna har snarlikt upplägg, men helt olika resultat. Den ena studien ville undersöka effekten av en träningsintervention som startar tidigt i graviditeten, för kvinnor som är överviktiga (Wang et al, 2017). I den fortsatta texten kommer den kallas för studie 1 (13). Den andra studien undersökte effekten av ett övervakat hemträningsprogram på återfall och svårighetsgrad av GDM (Guelfi et al. 2015). I denna studie valdes kvinnor som haft GDM under en föregående graviditet och denna studie kommer i den fortsatta texten kallas för studie 2 (14).
    I båda studierna ingick kvinnor äldre än 18 år, utan kontraindikationer för fysisk aktivitet, med okomplicerade graviditeter. De fick inte uppfylla kriterierna för GDM när studien påbörjades.
    Interventionerna bestod i båda studierna av övervakad träning på stationär cykel, på måttlig intensitet, 3 dagar i veckan. Se tabell 1 för utförligt upplägg av interventionerna. För att öka följsamheten valde man i studie 2 att förlägga träningen till deltagarnas hem: varje deltagare fick låna en stationär cykel och en fysioterapeut kom hem till varje deltagare för att övervaka träningen. Deltagarna i studie 2 hade minst ett barn sen tidigare och detta antagligen mer kostsamma och tidskrävande sätt att lägga upp studien gjorde det möjligt för många fler att fullfölja studien, bortfallet blev mycket lågt (1 av 85 i interventionsgruppen).

    En svaghet med studie 1 är ett stort bortfall, på hela 25,3%. Bortfallet i kontrollgruppen var dock nästan lika stort, och hade i stort sett lika fördelade anledningar till bortfallet. Bortfallet har redovisats enligt följande:

    24 st valt att avbryta (utan angiven orsak)

    5 st missfall

    4 st flyttat från området

    2 st cervix längd mindre än 25 mm (ökad risk för förtidig födsel)

    1 st lågt liggande placenta

    1 st akillestendinit

    1 st stukad fotled

    Nu kan väl ett stort bortfall ursäktas en del med att det dels handlade om ett för många människor tufft uppdrag att i 28 veckor ta sig till en klinik 3 gånger i veckan för att träna 30-60 minuter och dessutom vara gravid och överviktig. Kvar att analysera var ändå 112 personer. Kontrollgruppen angav att den huvudsakliga fysiska aktiviteten bestod av promenader.

    Resultatet i studie 1 var en signifikant minskad förekomst av GDM i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, så få som 22% av kvinnorna i den gruppen utvecklade GDM, mot 40,6% i kontrollgruppen. I studie 1 fick man också signifikanta resultat när det gällde att bromsa viktökningen hos mamman och tecken på fördelar när det gällde födslovikt och förtidig födsel. 

    Resultatet i studie 2 var som sagt helt annorlunda: ingen signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. I denna studie fick man ändå positiv effekt på kvinnornas psykiska välmående och kondition, men såg inga fördelar för fostren när det gäller födslovikt och komplikationer.

     



    Tabell 1

     

    Studie 1

    Studie 2

     

    Titel

    A randomized clinical trial of exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes mellitus and improve pregnancy outcome in overweight and obese pregnant women

    Regular exercise to prevent the recurrence of gestational diabetes: a randomized controlled trial

     

    Frågeställning

    Att testa effektiviteten av att påbörja regelbunden fysisk aktivitet tidigt i graviditeten för att förebygga GDM hos överviktiga/feta kvinnor

    Att undersöka effekten av ett övervakat hemträningsprogram när det gäller återfall av GDM

     

    Primärt utfallsmått

    Diagnosticerad GDM

    Diagnosticerad GDM

     

    Sekundära utfallsmått

    Viktuppgång

     

    Insulinresistens

     

    Adipocyter

     

    Inflammationsmarkörer

     

    Födelsevikt hos barnet, Apgar-poäng, graviditetslängd och typ av förlossning

    Insulinkänslighet och glukostolerans 

     

    Konditionsnivå

     

    Morfologi (bilringar och hudveck)

     

    Mental hälsa hos modern

     

    Antal medicinska interventioner under förlossningen, födelsevikt hos barnet, hypoglykemi hos den nyfödda, komplikationer.

     

     

    Inkl kriterier

    Kinesiska överviktiga/feta (BMI > 24 innan grav) gravida kvinnor 18-45 år, med ett foster.

    Kvinnor i graviditetsvecka 12-13, med en historia av GDM i en tidigare graviditet

     

    Exkl kriterier

    • Högriskgraviditet eller sjukdomar som kan försvåra medverkan i studien (hjärtinsufficiens, infektionssjukdomar, minskad cervix, flera foster, svår blodsjukdom, högt blodtryck, ökad risk för prematur födsel.
    • Diabetes typ 1 eller 2 redan innan graviditeten
    • Nedsatt glukostolerans och fasteglukos
    • förhinder/oförmåga att delta i det 14 veckor långa programmet 
    • yngre än 18 år
    • oförmåga att förstå studiens instruktioner
    • fler än ett foster
    • hjärtsjukdom eller diabetes typ 1 eller 2 redan innan graviditeten
    • kvinnor som redan deltar i ett strukturerat träningsprogram

     

    Intervention

    Ett övervakat träningsprogram på stationär cykel

    Under grav v 10-37

    Träning varannan dag

    Start:

    30 min

    (5 min uppvärmning Borg 9-11, 5 min tramp på Borg 12-14, intervaller i 3-5 omgångar om 30 sek Borg 15-16/2 min lugn cykling, 5 min på Borg 10-12, sedan ännu en period intervaller nu med ökat motstånd 1 min på Borg 13-15 varvat med 1 min på Borg 12-14, 3 omgångar. Avslutade m 5 min lugn/lättcykling)

    5 min lades till i deltagarens takt så att programmet slutligen varade 45-60 min

     Ett 14 veckor långt övervakat hemträningsprogram på stationär cykel

    Under grav v 14-28

    Succesivt stegrad cykelträning, 3 ggr/v, 30-60 min/gång

    5 min uppvärmning på Borg 9-11, 5-minuters perioder om kontinuerlig cykling på Borg 12-13 varvat med 5 minuters perioder intervallcykling (ökad trampfrekvens i 15-sek block resp ökat motstånd i 30 sek block båda på Borg 14-16), avslutades med 5 min lugn/lätt cykling samt lätt stretching. Stegring med 5 min i taget tills programmet varade 60 min.

     

    Kontrollgrupp

    Fortsatt sedvanlig omvårdnad/info under graviditet (motsvarande MVC)

    Fortsatt sedvanlig omvårdnad/info under graviditet (motsvarande MVC)

     

    Antal deltagare

    300 (150 i var grupp)

    180 (90 i var grupp)

     

    Resultat

    Primärt utfallsmått:

    förekomst av GDM

     

     

     

     

     

     

     

    Bortfall

    Signifikant minskad förekomst av GDM i interventionsgruppen (22,0% resp 40,6% GDM). 

    Signifikant mindre viktökning hos interventionsgruppen (8,38 resp 10,47 kg).

    Interventionsgruppen visade också fördelar när det gällde födslovikt och förtidig födsel, men dessa resultat var inte signifikanta.

     

     

     

    38 st i interventionsgruppen = 25,3%

    (36 i kontrollgruppen)

    Återfall av GDM var lika stort i båda grupperna

    (kontroll 40%, intervention 41%)

    Konditionen förbättrades, psykisk ohälsa minskade. Ingen skillnad mellan grupperna vad gäller barnens födelsevikt eller komplikationer.

     

     

     

     

     

     

     

    1 i interventionsgruppen

    (2 i kontrollgruppen)

     

    Land

    Kina

    Australien

     

    Styrkor

    Registrerat och följt studieprotokollet på clinicaltrials.gov

     

    Antal deltagare stort

    Registrerat och följt studieprotokollet på clinicaltrials.gov

     

    Mycket lågt bortfall

     

    Svagheter

    Stort bortfall

    För få deltagare?

     

     

     

      

     

     

     

       

     

     

     

     

     

           

     

     

    Diskussion
    Ett 28 veckor långt träningsprogram som startar i första trimestern minskar risken för GDM med nästan 50%, medan ett hälften så långt program som startar i andra trimestern inte ger något signifikant resultat alls på förekomst av GDM. De stora skillnaderna var att i studie 2 ingick kvinnor som redan genomgått en graviditet med diagnosticerad GDM samt att studie 1 startade interventionen tidigare i graviditeten och pågick längre tid. Resultaten från dessa båda studier väcker frågan om det är svårare att förebygga återfall av GDM än att förebygga att det uppstår en första gång? Interventionen i dessa studier var så pass lika, men resultaten helt olika. De flesta studier som är gjorda på GDM använder sig av låg till måttlig intensitet. I dessa båda studier varvades låg till måttlig intensitet (Borg 9-16) och enligt studie 1 räcker det för att ge en god riskminskning, för kvinnor som inte tidigare haft GDM, men som är överviktiga.
    Jag hittar inga studier som använt högintensiv träning i intervaller för att förebygga eller behandla GDM, men däremot en studie som pekar på goda effekter av all typ av högintensiv träning när det gäller att kontrollera viktuppgången under graviditet (15). Då högre BMI starkt ökar risken för GDM tänker jag att det vore intressant att göra en intervention med HIIT (high intensity interval training) för överviktiga gravida, kanske det upplägg som Michail Tonkonogi refererar till i sin föreläsning om hormonella och metabola anpassningar vid fysisk aktivitet: 3,5 minuters pass 3 gånger i veckan med 10 sekunders intervaller på högintensiv nivå varvat med 20 sek vila/lugn aktivitet. Detta skulle kunna utföras på stationär cykel, med hantlar/gummiband, armrörelser i bassäng (om svårt belasta bäckenet pga graviditetsrelaterad bäckensmärta). För kvinnor som redan haft GDM och alltså har minst ett barn sedan tidigare är nog tidsåtgången en starkt vägande faktor när det gäller att klara av att följa ett träningsprogram. Ju högre intensitet desto kortare tid behövs för samma effekter på insulinresistensen (2).


     

    Interventionen i studie 2 gav inte heller någon signifikant skillnad i födslovikt eller komplikationer. Utgår man endast från dessa två studier kan en slutsats bli att det är viktigt att lägga resurser på att förebygga förstagångsdebuten av GDM, både för mammans och barnets skull. Det kan också vara så att det är tidig start av fysisk aktivitet som är det viktiga för att förebygga GDM, då studie 1 påbörjar interventionen under första trimestern och studie 2 påbörjar den under andra trimestern. Jag har hittat fler studier med liknande intervention (träning 3 dagar i veckan på måttlig intensitet) som inte lyckats påvisa någon skillnad i uppkomst av GDM och i samtliga har interventionen startat i andra trimestern (16,17,18). Finns det ett fönster tidigt i graviditeten där fysisk aktivitet har bäst effekt? Genuttryck och hormonell funktion hos moderkakan tycks programmeras under den första trimestern, vilket kan förklara en del av den bättre effekten hos studie 1 (1, 17).
    Bör man screena kvinnor tidigt i graviditeten genom att mäta tex HbA1c, leptin och adiponectiner för att kunna sätta in förebyggande träning så tidigt som möjligt? Kanske kvinnor i fertil ålder bör informeras redan innan de blir gravida, om riskerna med GDM och om vikten av att vara fysiskt aktiv redan innan en graviditet? Övervikt, fetma och diabetes verkar vara en trend på uppgång även i Sverige, så även om vi internationellt sett för nuvarande har relativt låga siffror för GDM skulle vi kunna vidta åtgärder för att de siffrorna inte ska stiga, genom förebyggande information och behandling, såsom kostråd och träning till blivande mödrar.

     

    En risk för selektionsbias finns när försökspersoner frivilligt anmäler sitt intresse att delta och studien handlar om något som hos den stora massan inte är önskvärt: övervikt, fetma och diabetes och som dessutom mäter risker för fostret (komplikationer och födslovikt). Det är allmänt känt idag att övervikt och fetma för med sig hälsorisker, och det kan vara förenat med skam och skuld att inte kunna bemästra sin vikt och att dessutom utsätta sitt barn för fara. Kan tänkas att de som löper allra störst risk inte väljer att anmäla sig till sådana här studier och att de som anmäler sig är personer som är längre fram i sin förändringsprocess, som har nära till handling och som redan kan tänka sig att träna under graviditeten. Hur når vi dom som är överviktiga, feta och som inte kommit lika långt i sin förändringsprocess? Med tanke på att det också verkar extra viktigt att de börjar röra på sig så tidigt som möjligt i graviditeten.

     

    En studie har undersökt anledningar till att kvinnor väljer att delta eller inte i den här typen av interventionsstudier, för kvinnor med konstaterad eller ökad risk för GDM (20). Här fann man att det var mer sannolikt att kvinnor äldre än 34 år väljer att delta samt att de som behöver medicinera med insulin sannolikt inte vill delta i sådana studier. Tillgängligheten, kostnader kring deltagandet och vardagslogistik var andra punkter som kunde medföra signifikanta hinder för deltagande. Det här är kliniskt relevanta uppgifter, då interventionen i sig skulle kunna erbjudas tex i gruppform 3 gånger i veckan på en hälsocentral. Det krävs bara några stationära cyklar, vilket oftast redan finns där vi fysioterapeuter i primärvården jobbar. För att inte tappa en del av denna patientgrupp som inte har möjlighet att ta sig till HC skulle vi kunna erbjuda liknande upplägg på intensitet och intervaller för överviktiga kvinnor som löper ökad risk för GDM, till exempel i bassäng, hemma med gummiband/vikter och helkroppsövningar som höjer pulsen. För gruppen kvinnor som redan haft GDM minst en gång behöver vi följa forskningen framåt, eller kanske våga oss på högintensiva intervaller, tidigt i graviditeten, och följa upp för att se om det är verksamt.

     

    Hur är det då med styrketräning och GDM? Jag läste Amanada Hammers arbete om Diabetes typ 2 och träning och slutsatsen där var att både styrketräning och konditionsträning har positiv effekt på typ 2 diabetes, men att troligtvis kombinationen av de båda är bäst. De studier jag stött på under arbetet med denna artikel har haft fokus på konditionsträning, vanligt är att träningen utförts på träningscyklar. Min tanke är att det beror på att träningscykel är ett tacksamt träningsredskap vid graviditet: för en person med rygg- eller bäckensmärta går det oftast bra att cykla, man slipper stötar och hopp och kanske finns det en rädsla kvar för styrketräning under graviditet? Att gravida bör undvika tunga lyft är ju en bra generell säkerhetsregel, men om styrketräningen utförs med stöd av kunnig fysioterapeut/PT, anpassat till den gravida kroppens förändrade biomekanik och med lämpliga vikter borde även styrketräning vara ett bra alternativ för att i alla fall behandla manifest GDM.

     

    Finns det någon bra översiktsstudie som kan ge bättre svar?

    Då de två studier jag granskade gav så olika resultat letade jag tillslut upp en meta-analys från 2015 som granskat RCT-studier med följande kriterier:

    Inklusionskriterier
    Inaktiva eller lågaktiva gravida (mindre än 20 min träning max 3 dagar/v)

    Okomplicerade graviditeter med ett foster
    Kontrollgrupperna fick ingen träning
    Träningsprogrammen var på låg eller måttlig intensitet
    Utfallsmått: GDM och/eller kvinnans viktuppgång

    Exklusionskriterier
    Högriskgraviditet
    Deltagare som samtidigt ingick i andra studier
    Deltagare med kontraindiktaioner för träning

     

    Det kokade ner till 13 studier som uppfyllde kriterierna ovan och totalt 2873 kvinnor ingick, hälften i interventionsgrupper och hälften i kontrollgrupper. Studierna var gjorda i Spanien, Kroatien, Nya Zeeland, USA, Norge och Brasilien. Träningsprogrammen varierade, de flesta studier hade använt konditionsträning, ganska många i kombination med styrketräning och rörlighetsträning. I hälften av studierna pågick träningen under hela graviditeten och i hälften pågick träningen från andra trimestern och framåt. De allra flesta (9 av 13) hade 3 träningspass per vecka. I 8 studier var intensiteten måttlig och i resten lätt till måttlig. Bortfallet var i 5 studier lägre än 10%, i 7 studier 10-20% och i en studie 26%. Och resultatet:

     

    "Our meta-analysis provides evidence that physical exercise during pregnancy is associated with a 31% reduction in risk of gestational diabetes, and also reveals that when the exercise programme is conducted throughout pregnancy, the reduction in risk of gestational diabetes is even greater (36%).  

    Additionally, the reduction in risk of GDM is greater when the intervention includes combined exercises (31%). This finding could be because resistance training contributes to blood glucose uptake without altering the muscle capacity to respond to insulin, and aerobic exercise enhances its uptake via a greater insulin action."

     

    Även viktnedgången var störst när träningen utfördess under hela graviditeten och innehöll kombinerade program (kondition, styrka, rörlighet) (21).

    Slutsats

    Att ge alla gravida kvinnor kunskap och råd om livsstilsförändringar som kan förebygga GDM, uppmuntra till att fortsätta vara fysiskt aktiva under hela graviditeten och ge lämpliga träningsprogram är ett viktigt arbete för dagens vårdgivare, inte minst för oss fysioterapeuter. Det finns en hel del studier gjorda på GDM. Resultaten varierar enligt reviewartiklar i ämnet. I denna artikel ställde jag frågan om fysisk aktivitet under graviditeten kan förebygga GDM och utifrån min granskning av de två studierna ovan blir svaret både ja och nej: ett 28 veckor långt träningsprogram som påbörjas i första trimestern kan förebygga GDM hos överviktiga kvinnor, medan ett 14 veckor långt träningsprogram som påbörjas i andra trimestern inte förebygger GDM hos överviktiga kvinnor som tidigare haft GDM. Slutsatsen från den samlade forskning vi har idag är att fysisk aktvitet innan, i början av graviditeten eller som påbörjas i första trimestern och pågår graviditeten ut har större effekt när det gäller att förebygga GDM, än träning som påbörjas under andra eller tredje trimestern. Bäst effekt har en kombination av kondition- och styrketräning. För att vi fysioterapeuter ska kunna göra så effektiva, säkra insatser som möjligt för framtidens gravida och deras foster behövs dock fler studier med mer specifika frågeställningar som:

    Vilken typ och dos av fysisk aktivitet förebygger/behandlar bäst GDM hos
    - normalviktiga
    - överviktiga
    - kvinnor som tidigare haft GDM


     

    Kontraindikationer fysisk aktivitet vid graviditet

    De allra flesta gravida kan fortsätta med den träningsform de hade innan graviditet. Utifrån individuella förutsättningar kan den gravida välja träning med egen kroppsvikt, med motstånd/vikter eller avlastat (bassäng, cykling, sittande), men bör undvika övningar i ryggliggande under den andra och tredje trimestern.

    Dykning samt träning och aktiviteter som innebär risk för fall och trauma mot buken bör undvikas (kontaktsporter, ridning, utförsåkning, fotboll/basket/handboll och andra sporter som innebär stor risk för att bli träffad av andra deltagare/bollar/redskap).

    Om en kvinna redan innan graviditeten är van vid att träna på högintensiv nivå behöver hon normalt sett inte drastiskt förändra sin träning, så länge kvinnan och fostret mår bra.

    Det är viktigt att gravida dricker tillräckligt med vatten före, under och efter träningspass.

     

    Relativa kontraindikationer för fysisk träning som kräver professionell bedömning om huruvida träning bör undvikas eller anpassas:

    Hjärtsjukdom

    Icke utredd hjärtarytmi hos kvinnan

    Restriktiv lungsjukdom

    Kronisk bronkit

    Dåligt kontrollerad hypertoni, thyroideasjukdom, diabetes typ 2 eller epilepsi

    Anemi

    Blödningar i 4-9 månaden

    Havandeskapsförgiftning eller graviditetsinducerad hypertoni

    Prematura värkar

    Intrauterin tillväxthämning

    Cervixinsufficiens/cerclage

    Prematur vattenavgång

    Tvillinggraviditet

    Rökning

    Ortopedisk sjukdom som begränsar rörelseförmågan

    Fetma över BMI 40

    Undernäring eller ätstörning

     

    Tecken på att träning bör avbrytas:

    Uttalad andfåddhet

    Andfåddhet före träning

    Uttalad trötthetskänsla

    Huvudvärk

    Bröstsmärtor/tryck över bröstet

    Yrsel

    Uttalad buk- eller bäckensmärta

    Smärtsamma sammandragningar eller prematura värkar

    Vattenavgång

    Vaginal blödning

    Minskade fosterrörelser

    Muskelsvaghet

    Svullnad eller smärta i vader

     

    Källa: FYSS.se samt Colberg et al.

     

     

    1) Golbidi, S., Laher, I. (2013). Review Article. Potential Mechanisms of Exercise in Gestational Diabetes. Journal of Nutrition and Metabolism,
    Volume 2013, Article ID 285948, 16 pages

     

    2) Colberg, S. R., Castorino, K., Jovanovic, L. (2013). Prescribing physical activity to prevent and manage gestational diabetes. World J diabetes, Dec 15; 4(6): 256-262. doi: 10.4239/wjd.v4.i6.256


    3) Sacks, D.A., Hadden, D.R., Maresh, M., Deerochanawong, C., Dyer, A.R., Mezger, B.E., Lowe, L.P., Coustan, D.R., Hod, M., Oats, J.J.N., Persson, B., Trimble, E.R. (2012). Frequency of Gestational Diabetes Mellitus at Collaborating Centers Based on IADPSG Consensus Panel–Recommended Criteria.
    The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Diabetes Care. 2012 Mar; 35(3): 526–528. doi: 10.2337/dc11-1641

    4) Diabetesförbundet. (2019). Graviditetsdiabetes. Hämtad 2019-05-25 från https://www.diabetes.se/diabetes/lar...itetsdiabetes/


    5) Diabeteshandboken.se. (2019). Graviditet. Hämtad 2019-05-25 från http://www.diabeteshandboken.se/inne...ditet-13755421

     

    6) Mane, L., Flores-Le Roux, J.A., Benaiges, D., Rodriguez, M., Marcelo, I., Chillaron, J.J., Pedro-Botet, J., Llaurado, G., Gortazar, L., Carreras, R., Paya, A. (2017). Role of first trimester HbA1c as a predictor of adverse obstetric outcomes in a multiethnic cohort. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Volume 102, Issue 2, 1 February 2017, Pages 390-397


    7) Region Uppsala. (2018). Graviditetsdiabetes - screening vid barnmorskemottagning. Hämtad 2019-05-25 från http://publikdocplus.regionuppsala.s...ocPlusSTYR-216

    8) Socialstyrelsen. (2019). Graviditetsdiabetes. Hämtad 2019-05-25 från https://www.socialstyrelsen.se/natio...ditetsdiabetes

    9) FYSS.se. (2016). Graviditet. Hämtad 2019-05-25 från http://www.fyss.se/wp-content/upload...AL_2016-12.pdf

     

    10) Haakstad, L.A., Voldner, N., Henriksen, T., Bø, K. (2007). Physical activity level and weight gain in a cohort of pregnant Norwegian women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(5):559-64.

     

    11) Haakstad, L.A., Voldner, N., Henriksen, T., Bø, K. (2009). Why do pregnant women stop exercisning in the third trimester? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(11):1267-75. doi: 10.3109/00016340903284901.


    12) Eberhard-Gran, A. (2008). Diabetes mellitus and pelvic girdle syndrome in pregnancy--is there an association? Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(10):1015-9. doi: 10.1080/00016340802345944.
     

    13) Wang, C., Wei, Y., Zhang, X., Zhang, Y., Xu, Q., Sun, Y., Su, S., Zhang, L., Liu, C., Feng, Y., Shou, C., Guelf,i K.J., Newnham, J.P., Yang, H. (2017).

    A randomized clinical trial of exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes mellitus and improve pregnancy outcome in overweight and obese pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 2017 Apr;216(4):340-351. doi: 10.1016/j.ajog.2017.01.037.


    14) Guelfi, K.J., Ong, M.J., Crisp, N.A., Fournier, P.A., Wallman, K.E., Grove, J.R., Doherty, D.A., Newnham, J.P. (2016). Obstet Gynecol.2016 Oct;128(4):819-27. doi: 10.1097/AOG.0000000000001632.

     

    15) Ehrlich, S.F., Sternfeld, B., Krefman, A.E., Hedderson, M.M., Brown, S.D., Mevi, A., Chasan-Taber, L., Quesenberry, C.P., Ferrara, A. (2016). Moderate and vigorous intensity exercise during pregnancy and gestational weight gain in women with gestational diabetes. Matern Child Health J. 2016 Jun;20(6):1247-57. doi: 10.1007/s10995-016-1926-z.

     

    16) Stafne, S.N., Salvesen, K.Å., Romundstad, P. R., Eggebö, T.M., Carlsen, S.M., Mörkved, S. (2012). Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):29-36. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182393f86.

     

    17) Nobles, C., Marcus, B.H., Stanek, E.J. (2015). Effect of an exercise intervention on gestational diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2015 Maj: Volym 125 (5)

     

    18) Barakat, R., Pelaez, M., Lopez, C., Lucia, A., Ruiz, J.R. (2013). Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse effects: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2013 Jul;47(10):630-6. doi: 10.1136/bjsports-2012-091788.
     
    19) Catalano, P., deMouzon, S.H. (2015). Maternal obesity and metabolic risk to the offspring: mhy lifestyle interventions may have not achived the desired outcomes. Int J Obes (Lond).
    2015 Apr;39(4):642-9. doi: 10.1038/ijo.2015.15.
     
    20) Infanti, J.J., O'Dea, A., Gibson, I., McGuire, B.E., Newell, J., Glynn, L.G., O'Neill, C., Connolly, S.B., Dunne, F.P. Reasons for participating and non-participation in a diabetes prevention trial among women with prior gestational diabetes mellitus (GDM). BMC Med Res Methodol. 2014 Jan 24;14:13. doi: 10.1186/1471-2288-14-13.
     
    21) Sanabria-Martinez, G., Garcia-Hermoso, A., Poyatos-Leon, R., Alvarez-Bueno, C., Sanchez-Lopez, M., Martinez-Vizcaino, V. (2015). Effectiveness of physical activity interventions on preventing gestational diabetes mellitus and excessive maternal weight gain: a meta-analysis. BJOG. 2015 Aug;122(9):1167-74. doi: 10.1111/1471-0528.13429.
     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Angående gruppträffen om artikelgranskning:
    Jag, Peter och Madelene träffades via Connect 31/3 och kände väl alla tre att vi inte hade så stora funderingar kring granskningen. Jag kom fram till att båda artiklar jag valt till denna uppsats uppfyllde kraven bra, men inser också att vi bara ser en yta, för att veta på riktigt om en studie innehåller fusk måste man ju gräva mycket djupare än så här. Vad har författarna tidigare publicerat? Vilka är de anställda av eller vem har gett medel till denna studie och finns det intressen hos dessa att vissa resultat ska komma fram men inte andra? Att författarna följt sitt i förväg angivna protokoll i den senare publicerade studien invaggar oss läsare i trygghet, men hur ska vi veta om siffrorna verkligen stämmer? Det är frågor som väcks i mig iaf kring det här med artikelgranskning. Vi gör så gott vi kan med den tid och de resurser vi har: följer SBU:s granskningsmall.
    Gruppträffen ledde inte till några förändringar i min text. Kanske uppgiften skulle ändras i framtiden, då vi alla tre tyckte att det inte var så mycket att fundera på. Eller så kanske vi alla tre överskattar oss själva och har missat poängen...?
    Posted 10:54, 9 Apr 2019
    Hej Ingela!

    Intressant ämne du har valt att skriva om. Jag har lärt mig mycket av att läsa din artikel. Du har en bra struktur på texten med relevanta rubriker. Fin inledning där man får en bra introduktion och översikt över ämnet. Du har en röd tråd genom din artikel och det är lätt för läsaren att följa med. Jättefin och väl beskrivna fysiologiska effekter. Dina utvalda studier är relevanta för ämnet och jag gillar tabellen där man lätt kan se likheter och skillnader mellan dem. Det var intressanta resultat du fick ut. Diskussionen kopplades till studierna och resultaten på ett bra sätt.

    Du nämner andra träningsformer som kan vara aktuella vilket är bra. Jag hade önskat att du tog med några reflektioner om valet av träningsformen cykling (aerob, kondition) i studierna. Vad tänker du om styrketräning? Enligt FYSS är blandad träning (kondition, styrka) bäst vid Diabetes typ 2. Skulle det vara intressant att undersöka för denna patientgrupp? Jag är ju mycket för styrketräning, där jag tror att de kan få många andra positiva effekter; jag tänker mig att styrketräning ev. både kan förebygga och behandla bäcken/ländryggssmärta, samt förbättra funktionen.

    Jag tycker att din artikel ger en bra översikt på ämnet. Jag som är lite petig hittar lite smådetaljer mestadels i det estetiska som skulle underlätta läsandet så som textstorlek, halva nya stycken. Skriv gärna listan med risker med GDM i punktform. Men jag vet inte hur relevant den feedbacken är för denna uppgift så det överlåter jag till dig att ändra eller inte.

    Bra jobbat! /Peter
    Posted 14:09, 18 May 2019
    TAck Peter! Jag tror att man valt cykling för att det verkar vara lite av en tradition i studier på gravida, det anses nog vara en träningsform som är säker och som kan utföras trots stor mage och i många fall trots bäcken/ländryggssmärta. Som jag förstår det från de olika andra studierna jag refererar till lever det kvar en rädsla att låta gravida bära/lyfta tungt eller öka buktrycket och att det är därför styrketräningsstudier inte är så vanliga som konditionsstudier. Det händer mkt med kroppen på kort tid under en graviditet, biomekanik, hormoner, muskler och ligament förändras och det kräver lite fördjupning för att kunna guida en gravid till att styrketräna och belasta kroppen på bästa sätt för att förebygga/behandla rygg/bäckensmärta, rectusdiastas, prolaps mm. TRäningscykel är mkt enklare :) Men jag håller med, jag är FÖR både styrkeräning och motorkontrollträning för den här gruppen för plötsligt efter 9 månader ska en sladdrig kropp bära omkring på 5 kg bäbis och lyfta vagnar och bilbarnstolar och matkassar dag ut och dag in. Jag kan lägga in något om detta i diskussionen.
    Posted 11:30, 22 May 2019
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.