Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi MC3026 ht18 > PM-arbeten > Implementering av Hjärna Tillsammans – ett projekt för att stärka stöd och rehabilitering efter förvärvad hjärnskada

Implementering av Hjärna Tillsammans – ett projekt för att stärka stöd och rehabilitering efter förvärvad hjärnskada

    Table of contents
    No headers

    1. BAKGRUND

    1.1 Implementering

    Implementeringsforskning är ett forskningsområde som är relativt outvecklat och det finns ingen väldefinierad och gemensam begreppsram. En definition för implementering som används är ”en sammansättning specifika aktiviteter som har till syfte att få en ny metod eller ett nytt program med kända aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhet” (1).

    Att ha kunskap om implementering är viktigt för att nya arbetssätt eller innovationer ska kunna nå personerna som har nytta av dem. Mellan 30-40 % av patienterna inom vården får inte nytta av metoder med bäst evidens (2), och enligt WHO är en stor utmaning detta århundrade att överbrygga "the know-do gap" mellan forskning och klinik, det är också en viktig del i strävan mot en rättvis vård (3). En annan viktig aspekt är att införandet av nya arbetssätt eller liknande ofta är väldigt kostsamma och tar lång tid (4), det är därför viktigt att veta vilka verktyg som har bäst förutsättningar för att stödja en lyckad implementering. Forskning visar att med kunskap om implementering genomförs i genomsnitt 80% av det planerade förändringsarbetet efter tre år, till skillnad om du inte har kunskapen om implementering då siffrorna istället är 14% i genomsnitt efter 17 år (4,5).

    Implementeringsforskning är ett område som behöver utvecklas och det saknas bland annat kunskap om hur implementering genomförs i den dagliga verksamheten av projekt som drivs i samverkan med offentligt finansierad hälso- och sjukvård och civilsamhällets organisationer. För att implementeringsprocessen ska kunna påbörjas behövs det ett samverkansarbete mellan bland annat frivilligorganisationer och praktiska verksamheter i landsting (1).
     

    1.2 Förvärvad hjärnskada

    Enligt statistiken är det cirka 70 000 personer i Sverige som drabbas av någon form av förvärvad hjärnskada varje år. En hjärnskada räknas som förvärvad då den inte är medfödd utan uppstår någon gång under livet. Skadetyper som ingår under detta är: Stroke, traumatiska hjärnskador, tumörer, syrebristskador, lösningsmedelsskador/missbrukarskador/förgiftning, infektionsrelaterade hjärnskador, whiplash och stress (6). De två vanligaste orsakerna till en förvärvad hjärnskada är stroke och traumatiska hjärnskador. Traumatiska hjärnskador är också en av de vanligaste orsakerna till livslångt neurologiskt funktionshinder (7).

    Att få en förvärvad hjärnskada innebär ofta en stor förändring i livet inte bara för den som drabbas utan även för exempelvis anhöriga. Rehabilitering efter en hjärnskada kan bidra till att förbättra eller kompensera för förlorade förmågor och är en viktig del i vården. För traumatiska hjärnskador saknas det nationella riktlinjer för omhändertagande och det finns inte tillräckligt med forskning om rehabilitering, däremot vet man att det finns ett stort, ofta livslångt behov av rehabilitering (6,7).

    Efter en stroke har personen som insjuknat ofta ett långt behov av rehabilitering efter den akuta fasen. Det som behövs men inte finns idag är strukturerad uppföljning i öppenvården för att säkerhetsställa att varje individ får rätt insatser, dels kring rehabilitering och även sekundärprevention för att minska risken att insjukna igen (8). 

     

    1.3 Hjärna Tillsammans

    Hjärna tillsammans är ett treårigt innovativt samverkansprojekt i Stockholms län som finansieras av Allmänna arvsfonden och som startade hösten 2015. Huvudsyftet med projektet är att stärka stödet och rehabiliteringen för personer med förvärvad hjärnskada. I projektet har civilsamhällets intresseorganisationer, vårdgivare och fristående aktörer i Stockholms län gått samman för att få en bättre samverkan och kunna sprida information. När projektet startade medverkade elva huvudaktörer och ytterligare fyra aktörer har anslutit sig under projektets gång. Målgruppen för projektet är personer med förvärvad hjärnskada som har blivit utskriven från akutsjukvården, men tanken är att även närstående och personal som arbetar med denna patientkategori ska kunna få stöd. Man anordnar utbildningar och mötesplatser för dessa personer och deras anhöriga, men även utbildningar för personal inom exempelvis hemtjänsten och dagverksamheter är en viktig del. Projektet har en egen hemsida där all information finns samlad om rehabiliteringsprocessen, senaste forskningen och vilket sorts stöd det finns att få (9).

    Hjärna Tillsammans har pågått i tre år och det saknas kunskap om hur aktörerna arbetat för att implementera projektet i sina verksamheter och hur personalen arbetar med projektet och sprider information och kunskap om det för att nå målgruppen.

     

    1.4 Hållbar utveckling

    Hållbar utveckling har under en lång tid varit i fokus, Förenta Nationerna arbetar för en hållbar utveckling i världen genom Agenda 2030 innehållande globala mål. Målen syftar bland annat till att alla människor ska ha samma rättigheter och uppnå jämställdhet (10,11).

    Ur ett hållbarhetsperspektiv är projektet Hjärna Tillsammans viktigt för arbetet mot en jämställd hälso- och sjukvård för personer med förvärvad hjärnskada, då det dels saknas nationella riktlinjer för rehabilitering för traumatiska hjärnskador, dels strukturerad långtidsuppföljning och rehabilitering efter det akuta insjuknandet. Personer med kroniska sjukdomar behöver ofta många vårdkontakter, men många upplever att de inte är tillräckligt koordinerade (12). Hjärna Tillsammans kan bidra till att tillgång till vården ska bli mer lättillgänglig för personer med förvärvad hjärnskada genom att tydliggöra vilken rehabilitering och stöd som finns att tillgå.

    Implementeringsforskning är viktigt för en hållbar hälso- och sjukvård och för att kunna nå en god hälsa för alla behövs kunskap om hur man sprider och tillämpar metoder inom vården på bästa sätt (12). Ur ett ekonomiskt perspektiv är det även viktigt att använda resurserna inom hälso- och sjukvården på rätt sätt genom att ha kunskap om implementering för att genomföra förändringsarbete och vidmakthålla förändring (4).

     

    1.5 Teorier om implementering

    Vid implementering kan olika teorier, modeller och ramverk användas för att beskriva och guida implementeringsprocessen (13). Dessa sätt att se på implementering hjälper också till att få en förståelse för vad som påverkar utfallet och hur det kan utvärderas. Det finns många delar som påverkar processen, exempelvis: en anpassningsbar organisation, stöd från chefen, lokala opinionsledare, motivation och kunskap hos de som ska använda sig av innovationen och tidsmässiga och ekonomiska resurser (13,14). Vid arbete med implementering kan det vara svårt att veta vilka av dessa modeller och ramverk som passar bäst. I en artikel av P. Nilsen föreslås en taxonomi som tar upp skillnaderna mellan dessa begrepp. Detta också för att underlätta val och tillvägagångssätt vid implementeringsforskning. I denna taxonomi delas teorier, modeller och ramverk upp i fem kategorier (13). Det finns de som anser att teorier är överflödiga och att teori och verklighet inte alltid stämmer överens, dels på grund av vikten att ta kliniska beslut baserat på tidigare erfarenhet (15,16). Oxman et. al. anser att det bör vara ett mindre fokus på teorier vid implementering, istället bör beslut i det kliniska arbetet utgå från evidens och sunt förnuft samtidigt som man mäter utfallet av interventionen (15). P. Nielsen anser dock att det finns många fördelar med att använda teorier vid implementering och inte bara sunt förnuft. Teorier är ofta tydliga och öppna för frågor och undersökning och är mer överens med den fakta som finns. Sunt förnuft baseras ofta på underförstådda antaganden och olika sätt att tänka (13)

     

     1.6 Normalization Process Theory

    En implementeringsteori är Normalization Process Theory (NPT). Denna teori fokuserar på det arbete som görs för att ett nytt arbetssätt ska bli integrerat i det dagliga arbetet. Grundtagandet i denna teori är att nya arbetssätt blir integrerat genom att personer arbetar både individuellt och tillsammans för att införa och genomföra ett nytt arbetssätt. Fokus ligger på vad människor gör och hur de arbetar. NPT består av fyra olika processer (17).

    Dessa delar är:

    1.     Samstämmighet – beskriver processen att få medarbetare att förstå skillnaden och syftet mellan nytt och gammalt arbetssätt. Man vill också få medarbetare att förstå vad det nya arbetssättet innebär i praktiken och vad värdet är i det.

    2.     Medveten medverkan – beskriver processen att medarbetare ska arbeta för att engagera andra och uppleva att det är relevant och legitimt att arbeta med det nya arbetssättet. Medarbetaren är öppen för att arbeta på ett nytt sätt och är beredd att fortsätta att stödja det nya arbetssättet 

    3.     Kollektivt agerande – beskriver processen att ta reda på vilket arbete som krävs för att genomföra det nya arbetssättet. Finns chefers stöd och resurser? Medarbetarens tilltro till det nya arbetssättet och till varandra är viktigt, men även se så medarbetaren har tillräckligt med kunskap för att kunna arbeta med det nya arbetssättet och att det passar in i det vanliga arbetssättet.

    4.     Reflekterande utvärdering – beskriver processen att ta reda på vilket arbete som krävs för att utvärdera och förstå effekten av det nya arbetssättet som ska implementeras. Medarbetaren diskuterar effekten och är överens om värdet. Man känner till rapporteringen om effekten och har möjlighet att anpassa/påverka det nya arbetssättet. Den enskilde medarbetaren värdesätter effekterna och kan relatera det till sin egen roll.

     

    1.7 Rational

    Implementeringen av Hjärna Tillsammans sker hos respektive aktör. Det saknas kunskap om hur implementering genomförs i den dagliga verksamheten av projekt som drivs i samverkan med offentligt finansierad hälso- och sjukvård och civilsamhällets organisationer. Evidens indikerar att om man har kunskap om implementering genomförs i genomsnitt 80% av det planerade förändringsarbetet efter tre år (4). Det är därför viktigt att undersöka och beskriva vilka faktorer som kan påverka implementering av denna typ av projekt och bidra till att underlätta framtida implementeringsarbeten.

     

    2. SYFTE

    Att beskriva implementeringsprocessen av ett projekt, Hjärna tillsammans, hos medverkande aktörer vid slutet av projektperioden samt att beskriva hur projektet och arbetet med implementeringen beskrivs av medverkande aktörer.

     

    3. FRÅGESTÄLLNINGAR

    -Hur beskriver chefer och andra nyckelpersoner sina erfarenheter av implementeringsarbetet med projektet Hjärna Tillsammans på sina aktuella enheter?

    -Vad beskriver chefer och nyckelpersoner att de har gjort för att stödja implementeringen av Hjärna Tillsammans?

    -Hur uppfattar de som arbetar med Hjärna Tillsammans implementeringsprocessen?

     

    4. METOD

    4.1 Design

    En tvärsnittsstudie med mixed-method ansats där intervjuer och enkäter används som datainsamlingsinstrument. En teori om implementering (NPT) kommer att användas som grund till enkäten och intervjuguiden.

     

    4.2 Deltagare, datainsamling

    För att få svar på hur de som arbetar med Hjärna Tillsammans uppfattar implementeringsprocessen kommer en pappersenkät baserad på S-NoMAD att användas. NoMAD står för Normalisation Measure Developmen Questionnaire och är en enkät som har utvecklats för att undersöka implementering av nya arbetssätt inom hälso- och sjukvård. NoMAD bygger på de fyra processerna beskrivna i NPT och har utvecklats av ett forskarteam på Newcastle university i UK. NoMAD är fri att hämta från internet och kan anpassas beroende på vad syftet med användningen är, t.ex. för att identifiera utvecklingsområden i en implementeringsprocess eller för att utforska deltagarnas uppfattning om en intervention. Versionen på internet gör det möjligt att anpassa instruktionerna för enkäten, lägga till frågor om deltagarna, välja och/eller anpassa generella frågor som är relevanta för syftet (18). S-NoMAD är en svensk version av instrumentet som 2018 översattes till svenska och validitets- och reliabilitetstestades. Det behövs fler studier som undersöker psykometrin men de första testerna visar att den första versionen av S-NoMAD har tillfredsställande psykometri. I pilotstudien som gjordes framkom det att instrumentet är lätt att använda men att svarsfrekvensen var lägre på frågorna i slutet på enkäten, vilket kan vara en svaghet och tyda på att instrumentet är för långt (19).

    Verksamhetschefer för de involverade aktörerna har identifierat de medarbetare som kommer i kontakt med personer med förvärvad hjärnskada och anses kunna informera och/eller stödja personer med förvärvad hjärnskada om projektet. Dessa har blivit erbjudna att delta i studien. 

    För att få svar på hur chefer och andra nyckelpersoner beskriver sina erfarenheter av implementeringsarbetet med Hjärna Tillsammans och vad de har gjort för att stödja implementering kommer semistrukturerade intervjuer att genomföras. En intervjuguide som utgår från NPT har utformats och använts som stöd vid intervjuerna. 

    Handledaren har från projektledaren fått namn på de personer som ingår i projektets referensgrupp,en person från varje enhet och har sedan tillfrågat dessa personer att ingå i intervjudelen. Dessa personer har i sin tur blivit ombedda att välja ut 1-2 nyckelpersoner i sin verksamhet baserat på att de ska ha haft ett särskilt engagemang i Hjärna Tillsammans, t.ex. ingått i en arbetsgrupp på sin arbetsplats. Dessa har blivit erbjudna att delta i studien.

     

     4.3 Procedur

    Enkäten kommer att utformas och skickas ut i oktober-november 2018 till 60 personer. En påminnelse till enkäten kommer att skickas ut cirka tre veckor efter den första. Insamling av enkäten kommer att ske under hösten 2018.

    Intervjuer har gjorts av handledaren under perioden juni-oktober 2018 med 20 personer inom utvalda hälso- och sjukvårdsverksamheter och ideella organisationer som ingår i projektet. Med undantag av två intervjuer har intervjuerna genomförts via som telefon, efter önskemål från deltagarna genomfördes två intervjuer på plats i den aktuella verksamheten. Tidsåtgången för intervjuerna har varit cirka 30 minuter.

     

    4.4 Analysmetod

    Deskriptiv analys av data från enkäter kommer att göras med hjälp av SPSS. Resultatet kommer att redovisas med tabeller och diagram och statistik kommer att plockas fram i form av frekvens och lämpliga spridningsmått.

    Intervjuer kommer, med undantag från fem intervjuer som transkriberas av författarna, att transkriberas av en professionell transkriberare och kommer sedan analyseras med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Granheim och Lundman (20). Vi använder oss av en deduktiv ansats där vi inriktar oss på att svara på, 1) hur intervjupersonerna beskriver projektet i de olika verksamheterna och 2) vad som har gjorts för att stödja implementering. Hela texterna (analysenheten) kommer läsas vid flertal tillfälle för att få en förståelse för materialet. Från texten kommer sedan meningsbärande enheter att plockas ut, som i sin tur sedan kondenseras för att korta ner texten. Texten kommer sedan att kodas och grupperas i kategorier. Till slut kommer vi att försöka formulera teman.
    Intervjumaterialet kommer att delas upp, läsas och kodas av författarna för att sedan diskuteras tillsammans för att få fram ett resultat.

     

    5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN

    Detta projekt är en del av en större studie. En etisk prövning är gjord för den större studien och är godkänd av regionala etikprövningsnämnden på Karolinska Institutet i Stockholm. Diarienummer 2018/407-31

    En etisk egengranskning är gjord för att kunna identifiera vilka etiska övervägande man bör beakta i projektet.

    Deltagarna i studien är inte patienter inom sjukvården och ingår inte i någon sårbar eller utsatt grupp. Ett skriftligt samtycke har skickats i pappersformat tillsammans med enkäten till aktuella deltagare och genom att de svarar på enkäten ger de också sitt samtycke till att delta i studien. Viktiga aspekter att ta hänsyn till är att vissa personuppgifter gällande deltagarna kommer att samlas in i enkätdelen så som vilken roll i verksamheten eller organisationen man har samt antal år i yrket. Genom avidentifiering och kodning av enkäten, som görs av handledare kommer deltagarna vara anonyma för författarna till projektet. Genom denna kodning har handledaren också haft möjlighet att se vilka som har svarat och även kunnat skicka en påminnelse. En kodnyckel har upprättats och kommer vara inlåst separat. 

    I intervjudelen bör det tas hänsyn till hur urvalet av deltagarna har gått till. Cheferna har valt ut nyckelpersoner. Här kan dessa deltagare hamna i en beroendeställning till sin chef vilket kan påverka vad de svarar på frågorna i intervjun.

    Transkriberingen och avidentifieringen av intervjuerna kommer att göras av handledaren vilket gör att även intervjumaterialet är kodat för författarna. Namn eller annan känslig information kommer inte att nämnas i studien, arbetsplatser nämns i intervjuer och vid val av citat kommer dessa vara helt fria från referenser till eventuella arbetsplatser. Intervjumaterial kommer att hantera av författare och handledare.

    Enkäter och intervjuer som är i pappersformat kommer vara inlåsta eller finnas tillgänglig på handledarens dator.

    Ett register med deltagarnas personuppgifter kommer att skapas och ett godkännande att upprätta ett register har fåtts av Karolinska institutet i Stockholm.

    Nyttan med projektet är att få en bättre bild av vilka faktorer som påverkar verksamheter vid implementering av Hjärna Tillsammans. Resultaten från intervjuer och enkäter kommer att ingå och presenteras i en magisteruppsats under vårterminen 2018 på Högskolan Dalarna samt även ingå som ett resultat i en större studie.

     

    6. REFLEKTION

    Vi tror att detta projekt är genomförbart. Behov finns av att inhämta mer kunskaper i ämnet och i de olika analysmetoderna som kommer att användas. Detta kommer att göras genom vidare litteratursökning och inläsning av aktuell litteratur. Eventuellt kommer frågeställningarna i projektet behöva ändras under tiden.  En stor fundering är om tidsplanen håller då det är ett stort material som ska analyseras. Då handledare har genomfört intervjuer och transkriberat dessa samt skickat ut och samlat in enkäten tror vi ändå att tidsramen för projektet ska vara rimlig och att det kommer kunna färdigställas.

     

    7. TIDSPLAN

    Juni-oktober 2018: Intervjuer genomförs och transkriberas av handledare

    Oktober 2018: Skapande av enkät och utskick av denna. Utförs av handledare

    Oktober 2018: Ytterligare utskick av enkät som påminnelse. Utförs av handledare

    November-december 2018: insamling av enkät. Utförs av handledare

    Januari 2019: Ändringar av PM efter redovisning/opponering

    Februari 2019: Påbörja inmatning av data från enkät i SPSS

    Februari-mars 2019: Analys och sammanställning av data från enkät i SPSS

    Mars-april 2019: Analys och sammanställning av intervjuer

    April-maj 2019: Sammanställning av resultat och diskussion

     

    Referenser

    1. Guldbrandsson K. Från nyhet till vardagsnytta. Om implementeringens mödosamma konst. Statens folkhälsoinstitut 2007:20
    2. Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE. Knowledge translation of research findings. Implement Sci. 2012 maj 31;7(50).
    3. WHO. Bridging the "Know-Do" Gap. Meeting on Knowledge Translation in Global Health [Internet]. Geneva: WHO; 2006. [citerad 2018-11-25] Hämtad från: https://www.measureevaluation.org/re...now-do-gap.pdf  
    4. Socialstyrelsen. Om Implementering [Broshyr på internet]. Västerås: Socialstyrelsen; 2012. [citerad 2018-11-25] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18723/2012-6-12.pdf
    5. Balas EA, Boren SA. Managing clinical knowledge for healthcare improvement. Yearbook of medical informatics 2000 (1)
    6. Hjärnskadeförbundet. Hjärnkraft [Internet]. Stockholm:Hjärnskadeförbundet [citerad 2018-11-25]. Hämtad från: https://hjarnkraft.nu/sv/hjarnskador
    7. Socialstyrelsen. Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada. Landstingens rehabiliteringsinsatser [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. [citerad 2018-11-22]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/Lists...2012-12-27.pdf
    8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Stöd för styrning och ledning [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018.  [citerad 2018-11-22]. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20886/2018-3-11.pdf
    9. Hjärna tillsammans. Projektet Hjärna Tillsammans [Internet]. Stockholm: Hjärna Tillsammans. [citerad 2018-11-25]. Hämtad från: http://hjarnatillsammans.se/om-oss/projektet/
    10. Socialstyrelsen. Bästa möjliga hälsa och en hållbar hälso- och sjukvård. Med fokus på vården vid kroniska sjukdomar Lägesrapport 2018. [Internet] Stockholm: Socialstyrelsen; 2018.  [citerad 2018-11-30]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20816/2018-2-4.pdf
    11. Att förändra vård värld: Agenda 2030 för hållbar utveckling. https://www.regeringen.se/48e36d/contentassets/a69f085ada12410989115a1ff64be6d8/att-forandra-var-varld-agenda-2030-for-hallbar-utveckling
    12.   Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomarciterad: 2018-1206 https://www.regeringen.se/49bbd2/contentassets/9f4c29d2ec634fc0b3be84bf58639bae/nationell-strategi-for-att-forebygga-och-behandla-kroniska-sjukdomar-s2014.005
    13. Nilsen P. Making sense of implementation theorys, models and frameworks. Implement Sci. 2015 apr 21;10(53).
    14. Greenhalgh T, Robert G,Mac Farlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of Innovation in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations. The Milbank Quarterly. 2004 jan 82(4) 30-32.
    15. Oxman AD, Fretheim A, Flottoprp S. The OFF theory of research utilization. J Clin Epidemiol. 2005 Feb;58(2): 113-6
    16. Bhattacharyya O, Reeves S, Garfinkel S, Zwarenstein M. Designing theoretically-informed implementation interventions: fine in theory, but evidence of effectiveness in practice is needed. Implement Sci. 2006 Feb 23;1:5
    17. May C, Finch T. Implementing, Embedding, and Integrating Practices: An Outline of Normalization Process Theory. Sociology 2009 Juni;43(3)
    18. Finch, T.L., Girling, M., May, C.R., Mair, F.S., Murray, E., Treweek, S., Steen, I.N., McColl, E.M., Dickinson, C., Rapley, T. (2015). NoMAD: Implementation measure based on Normalization Process Theory. [Measurement instrument]. Hämtad från: http://www.normalizationprocess.org.
    19. Elf M, Nordmark S, Lyhagen J, Lindberg I, Finch T, Åberg AC. The Swedish version of the Normalization Process Theory Measure S-NoMAD: translation, adaptation, and pilot testing. Implement Sci. 2018 Dec 4;13(1):146
    20. Granheim U.H, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education Today 2004 Feb. 24(2):105-112

     

     

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.