Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Victor Ekdahl & Johan Lindblom

Victor Ekdahl & Johan Lindblom

    Behandling av iliotibialbandssyndrom hos löpare 

     

    1. BAKGRUND

     

    Löpning som motionsform bedrivs runt om i hela världen och är en av de mest populära formerna av träning. Motionslopp anordnas i många städer, framför allt i västvärlden. Löpning som motion är ett effektivt sätt att förbättra sin fysiska hälsa på (1) och utövandet kräver en liten mängd utrustning vilket bidrar till minskad konsumtion och därigenom minskad miljöpåverkan. Löpning kan också utföras i stort sett vart man än befinner sig och kan således bidra till minskade utsläpp från motordrivna transporter. (2)

    Skadeincidensen inom löpning är hög och varierar mellan 19-79%. Skador kan bli kostsamma på grund av eventuella vårdbehov och sjukskrivningar. Vidare kan de minska tillfredställelsen från träning och leda till att individer temporärt eller permanent slutar utöva motionsformen. (1)

    Runt om lårmuskulaturen finns en rörformad fascia kallad fascia lata. På lateralsidan av låret är dess starkaste del där den innehåller en tre till fyra cm bred lodrät förstärkning kallad tractus iliotibialis eller iliotibiala bandet (ITB) (3). ITB urspringer från höftbenskammen, fascia lata samt de laterala glutealmusklerna för att sedan sträcka sig distalt och fästa in i proximala fibulahuvudet, laterala patellaretinaklet, Gerdy’s tuberkel på laterala tibiakondylen samt m. vastus lateralis (4). ITB fungerar som ett elastiskt ligament för kontrollen av bäckenlutningen när vi befinner oss på ett ben (3) samt stabiliserar knäleden anterolateralt (5).

    Iliotibialbandssyndrom (ITBS) är en av de vanligaste överbelastningsskadorna hos löpare med en livstidsprevalens på 7–14% (6) varför det ibland benäms löparknä (7). Tillståndet karaktäriseras av tilltagande smärta över knäts lateralsida i samband med fysisk träning (4). Även om löpare är den grupp som drabbas i störst utsträckning drabbar det även andra idrottare, bland annat cyklister, fotbollsspelare, och roddare (6).

    De drabbade uppvisar oftast en typisk klinisk bild med aktivitetsrelaterad smärta kring laterala femurepikondylen (LFE). Många uppmärksammar att smärtan tidigt i skadeförloppet kommer en stund in eller i slutet av träningspasset (5), vid löpning efter ca två till tre kilometer eller längre (7). Smärtan avtar normalt då aktiviteten avbryts (8). I ett senare skede i skadeförloppet initieras smärtan tidigare i träningspasset. Att springa i nerförsbacke är en typiskt provocerande aktivitet (5). Även trappgång och uppresning efter längre tids sittande kan provocera (7). Omkring 44% av de drabbade kan efter åtta veckor återgå till idrott och över 90 % efter sex månader (8).

    ITBS är i de flesta fall en klinisk diagnos (8) som baseras på främst en noggrann anamnes och en klinisk undersökning (5) där ett tydligt fynd är palpationsömhet över LFE omkring två till tre cm ovanför knäts ledspringa (5). I de flesta fall behövs ingen ytterligare undersökningsmetod men vid diagnostisk osäkerhet eller för att utesluta annan skada kan en undersökning med magnetisk resonanstomografi genomföras. Vidare kan en injektion med kortikosteroider vara till hjälp för att stödja diagnosen (8).

    Den traditionella synen på orsaken till ITBS är att den distala delen av ITB irriteras genom att friktion uppstår när denna upprepat glider över LFE vid rörelse i knäleden (4,9). Främst sker detta kring 30 graders knäledsflexion vilket sker frekvent vid löpning och förklaras kunna leda till inflammation av ITB i området samt underliggande strukturer (4). Denna friktionsteori har blivit utmanad av forskare som menar att ITB inte har förmåga att glida på det beskrivna sättet. De menar i stället att det orsakas av den komprimerande effekt som ITB utövar mot underliggande vävnad när den kontraheras. (6). Vidare föreligger oenighet kring vilken eller vilka strukturer som är involverade (5) och i kontrast till förklaringen om inflammation saknas ofta inflammatoriska svar vid kirurgisk undersökning (6). Det finns således ingen enighet kring vad som strukturellt orsakar tillståndet samt exakt vilken eller vilka strukturer som drabbas.

    En rad olika externa riskfaktorer har föreslagits kunna bidra till utvecklandet av ITBS så som ökad löpdistans, kort erfarenhet av löpning, backlöpning samt snabbt ökad volym av löpning (4). Gällande interna faktorer har det framförts att nedsatt flexibilitet och nedsatt muskelstyrka främst i höftens abduktorer kunnat bidra till ITBS. Dock är evidensen för detta inkonsekvent och begränsad. (9) Kvinnor som vid löpning uppvisade en ökad höftadduktion och inåtrotation av knät under fotisättningsfasen hade ökad risk för att utveckla ITBS (9) Män med utvecklad ITBS visade sig vid fotisättningsfasen under löpning ha en ökad inåtrotation av foten medan kvinnor med utvecklad ITBS uppvisade en ökad utåtrotation av höften. (10)

    Konservativ behandling är förstahandsvalet vid behandling av ITBS. Det saknas dock tillräcklig evidens för att stödja en specifik behandlingsmetod. I det initiala skadeskedet är det vanligt att antiinflammatoriska läkemedel förskrivs. Detta kan dock ifrågasättas då biopsier från skadeområdet oftast inte påvisar någon inflammation (6). Oftast används en kombination av behandlingar, bland annat stretching, vila från smärtande aktivitet, styrketräning av svag muskulatur samt modifiering av löpares träning (8). Optimering av skor, manuell terapi och neuromuskulär träning används också i behandling av ITBS (6). Kortikosteroida injektioner kan användas vid svårare fall. I vissa mer långdragna fall av ITBS kan även kirurgi utföras. Den mest förekommande kirurgiska åtgärden är då att man lossar eller förlänger den posteriora delen av ITB där den passerar över LFE. (11)

    ITBS är således en mycket vanlig överbelastningsskada hos löparpopulationen. Många olika behandlingsmetoder används, dock saknas det konsensus kring hur pass väl dessa metoder fungerar.


    2. SYFTE

     

    Syftet är att genom en systematisk litteraturöversikt beskriva behandlingsmetoder för löpare med iliotibialbandssyndrom.

     

    3. FRÅGESTÄLLNINGAR

     

    • Vilka behandlingsmetoder används för löpare med iliotibialbandssyndrom?
    • Hur förändrar dessa behandlingsmetoderna smärtintensiteten?

     

    4. METOD

     

    Vi planerar att genomföra en systematisk litteraturstudie. Planerade resultat är beskrivning av behandlingsmetoder för löpare med iliotibialbandssyndrom samt förändring av smärtintensitet efter behandlingen.

     

    4.1 Datainsamlingsmetoder:

     

    • Testsökning: Initialt planerar vi att genomföra en testsökning för att utveckla en god sökstrategi inför huvudsökningen.
    • Huvudsökning kommer ske först i PubMed, därefter Cochrane libary. Utöver detta planeras sökning i Web of science och Google Scholar samt eventuellt screening av referenslistor.
    • Referenshantering: Samtliga referenser från huvudsökningen sparas till referenshanteringprogrammet Zotero.
    • Sökdokumentation: Sökstrategin kommer dokumenteras för respektive databas i en sökmatris för att möjliggöra reproduktion av sökningen.  
    • Struktur: För att underlätta god struktur, organisation och dokumentation planerar vi att använda checklista och flödesdiagram från PRISMA Guidelines (12) (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

    4.2 Analys

     

    • Relevansbedömning
      • Grovsållning av abstrakt: Varje artikels titel och abstrakt granskas och utifrån detta exkluderas de eller inkluderas och hämtas då i fulltext. För att underlätta screening av abstrakt samt identifiering av dubbletter kommer vi använda oss av programmet  Rayyan (13)
      • Granskning av artiklar i fulltext: Inkluderade artiklar granskas i fulltext för bedömning av relevans samt om de uppfyller inklusions- och exklusionskriterierna. Som stöd i relevansbedömningen kommer vi använda oss av SBU:s mall för bedömning av relevans. Skälet till exklusion dokumenteras.
    • Kvalitetsgranskning: Inkluderade artiklar kvalitetsgranskas i syfte att bedöma dess tillförlitlighet. Som stöd i kvalitetsgranskningen kommer vi använda oss av SBU:s mallar för kvalitetsgranskning.
    • Etisk granskning: Inkluderade artiklar granskas genom den checklista SBU har presenterar (14) framtagen av Weingarten et al. (15) för bedömning av forskningsetiska aspekter vid systematiska litteraturstudier.
    • Dataextraktion till tabeller: Utöver resultatredovisning i textform planerar vi att redovisas resultatet sammanfattat i tabeller med bland annat referens, frågeställning, metod, urval, genomförande, resultat och metodologisk kvalitet. (14)

     

    5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN

     

    Etiska frågeställningar vid systematisk litteraturöversikter är något vi inför projektet inte reflekterat över i någon vidare bemärkelse. I en artikel från 2015 av Vergnes et al. (16) uttrycker man att just dessa frågeställningar är något författare till systematiska litteraturöversikter sällan berör vilket de förmodar beror på den bakomliggande viljan att utföra en så uttömmande informationssökning som möjligt. De menar vidare att detta potentiellt kan leda till att man inkluderar data från artiklar innehållandes oetisk forskning. Även om risken idag är liten föreligger ändå en reell risk och historisk sett finns många exempel på klinisk forskning som skett utan god etik. Denna risk aktualiseras således även i vårat projekt.

    För att minska risken för detta har det föreslagits att man gör en enkel etisk granskning av inkluderade artiklar vilken baseras på de mest grundläggande etiska principerna. SBU har presenterar en checklista (14) framtagen av Weingarten et al. (15) för bedömning av forskningsetiska aspekter vid systematiska litteraturstudier. De aspekter som bör granskas i de inkluderade artiklarna är om personerna som ingått i studien har erhållit adekvat information, om de givit sitt samtycke, om en etisk kommitté granskat och godkänt studien samt hur forskningen finansierats. Eventuella kopplingar till kommersiella och andra särintressen bör också noteras. Vi har genomfört en etisk egengranskning av vårat planerade projekt där vi bedömer att en etisk prövning av vårt projekt ej är nödvändigt främst då projektet ej kommer inbegripa nya kliniska försök eller data som tidigare ej är publicerade. Vi kommer istället att använda oss av ovan nämnd checklista för de artiklar vi inkluderar för att på så sätt ha möjlighet att identifiera potentiell oetisk forskning.

    Nyttan med projektet är att få en klarare bild över vilka behandlingsmetoder som används vid en relativt vanlig löprelaterad skada, samt hur dessa behandlingsmetoder påverkar smärtintensiteten. Detta kan gynna både vårdgivare och vårdtagare samt potentiellt bidra till att få en så effektiv och evidensbaserad vård som möjligt vid detta tillstånd. Resultatet från detta projekt planeras att presenteras i slutet av vårterminen 2018 på Högskolan Dalarna i Falun. Utöver övriga studenter kommer eventuellt också intressenter från närliggande områden kunna sitta med och ta del av vad vi kommit fram till. Längre fram finns det även en chans att vi presenterar våra resultat genom en poster eller liknande, på någon form av kongress. Projektet kommer vid godkännande att publiceras online via Högskolan Dalarnas publikationsdatabas DiVA (Digitala Vetenskapliga Arkivet).


    6. REFLEKTION

     

    6.1 Tidsplan

     

    Nedan presenteras en preliminär tidsplan för projektets olika delar:

     

    Vårterminen 2018 (v.3 - v.22)
    Vecka 3,4:

    • Ta kontakt med handledare
    • Eventuella ändringar i PM efter redovisning / opponering av PM 18011
    • Eventuella ändringar efter första kontakt med handledare

    Vecka 5:

    • Litteratursökning - Testsökning*

    Vecka 6,7:

    • Litteratursökning - Huvudsökning*

    Vecka 8,9

    • Halvtidsseminarium
    • Relevansbedömning - Grovsållning av abstrakt*

    Vecka 9,10

    • Relevansbedömning - Granskning av artiklar i fulltext*

    Vecka 11

    • Kvalitetsgranskning*
    • Etisk granskning*

    Vecka 12,13,14

    • Resultat

    Vecka 16,17

    • Diskussion

    Vecka 18,19

    • Inlämning för planerad slutlig granskning av handledare
    • Revidering efter granskning av handledare
    • Kontroll av referenser, referenslista och disposition

    Vecka 20

    • Inlämning av projekt
    • Inför muntlig presentation av projekt - Påbörja presentationslayout

    Vecka 21:

    • Inför muntlig presentation av projekt - Förberedelse av verbal presentation

    Vecka 22:

    • Examination / Slutseminarium – Muntlig presentation och opponering

    Vecka 23,24 (tio arbetsdagar efter slutseminarium):

    • Eventuella kompletteringar efter krav från examinator

    *Se metodavsnittet för djupare beskrivning av momentet

     

    6.2 Reflektion

     

    De ytterligare kunskaper vi behöver tillägna oss för att genomföra projektet är en viss fördjupning inom datainsamling och analys av insamlade data. Vi känner oss trygga i vart denna kunskap finns tillgänglig vilket vi presenterat tidigare under respektive avsnitt (se metod), samt vilka resurser som är nödvändiga för att vi ska kunna genomföra projektet på ett adekvat sätt. Dessa resurser är en handledare för stöttning och vägledning under projektets gång vilket vi kommer tilldelas vid projektet start. Vidare kan resurs i form av bibliotekarie behövas under framför allt datainsamlingsperioden för stöd i litteratursökningen. Denna resurs har vi möjlighet att boka genom den kontaktbibliotekarie för vårdutbildningarna på Högskolan Dalarna som finns tillgänglig för studenter. Resurser för hjälp med korrekt utformning av layout vid bland annat resultattabeller kommer vi också behöva. Detta kan handla om en person via Högskolan Dalarna eller utbildningsmaterial som finns att tillägna sig genom videos på webben.

    Vi anser att vår tidsplan är rimlig och att projektet kommer kunna färdigställas under denna tid. De ändringar i projektet som kan komma ifråga är av mindre karaktär, så som mindre ändringar i syfte och frågeställningar, metod och analys mot de ovan beskrivna. Detta beroende på synpunkter som kommer presenteras för oss efter projektplanen kamratgranskats och handledare till projektet har kopplats in.

     

    REFERENSLISTA

     

    1.  Worp MP van der, Haaf DSM ten, Cingel R van, Wijer A de, Sanden MWGN der, Staal JB. Injuries in Runners; A Systematic Review on Risk Factors and Sex Differences. PLOS ONE. februari 2015;10(2):e0114937.
    2.  Bjørnarå HB, Torstveit MK, Stea TH, Bere E. Is there such a thing as sustainable physical activity? Scand J Med Sci Sports. mars 2017;27(3):366–72.
    3.  Bojsen-Møller F, Dyhre-Poulsen P. Rörelseapparatens anatomi. Stockholm: Liber; 2000.
    4.  Weckström K, Söderström J. Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome. Journal of Back & Musculoskeletal Rehabilitation. januari 2016;29(1):161–70.
    5.  Flato R, Passanante GJ, Skalski MR, Patel DB, White EA, Matcuk GR. The iliotibial tract: imaging, anatomy, injuries, and other pathology. Skeletal Radiol. maj 2017;46(5):605–22.
    6.  Shamus J, Shamus E. THE MANAGEMENT OF ILIOTIBIAL BAND SYNDROME WITH A MULTIFACETED APPROACH: A DOUBLE CASE REPORT. Int J Sports Phys Ther. juni 2015;10(3):378–90.
    7.  Bahr R, Internationella olympiska kommittén. Idrottsskador: en illustrerad guide. Stockholm: SISU Idrottsböcker i samverkan med Internationella olympiska kommittén; 2015. 401-402 s.
    8.  Beals C, Flanigan D. A Review of Treatments for Iliotibial Band Syndrome in the Athletic Population. J Sports Med (Hindawi Publ Corp). 2013;2013.
    9.  Aderem J, Louw QA. Biomechanical risk factors associated with iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders. 16 november 2015;16:356.
    10.  Phinyomark A, Osis S, Hettinga BA, Leigh R, Ferber R. Gender differences in gait kinematics in runners with iliotibial band syndrome. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. december 2015;25(6):744–53.
    11.  Fredericson M, Wolf C. Iliotibial Band Syndrome in Runners: Innovations in Treatment. Sports Medicine. mars 2005;35(5):451–9.
    12.  Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, m.fl. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 18 augusti 2009;151(4):W65-94.
    13.  Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan—a web and mobile app for systematic reviews. Systematic Reviews [Internet]. 2016 [citerad 03 oktober 2017];5. Tillgänglig vid: http://www.readcube.com/articles/10....643-016-0384-4
    14.  Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården : en handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.

    15.  Vergnes J-N, Marchal-Sixou C, Nabet C, Maret D, Hamel O. Ethics in systematic reviews. J Med Ethics. december 2010;36(12):771–4.

    16.  Weingarten MA, Paul M, Leibovici L. Assessing ethics of trials in systematic reviews. BMJ : British Medical Journal. 24 april 2004;328(7446):1013. 

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    -Intressant ämne, fint skrivet och bra uppställt. Bra svenska och tydliga referenser!
    -Informativ bakgrund, man får en bra bild om löparknä och även mångfaldsaspekten. Kanske kunde ni få med något om smärta, då en frågeställning är om smärtintensitet-typ kort beskrivning VAS/NRS om artiklarna ni granskar anv sig av dessa som utvärdering.
    -Motiveringen är tydlig och framgår klart i bakgrunden.
    -Syftet kanske man kan förtydliga till något liknande: Att kartlägga vilka behandlingsmetoder som används vid iliotibialbandssyndrom och vilken effekt det har på smärta, istället för ”beskriva”.
    -Tänker ni undersöka alla behandlingsmetoder eller begränsa er till fysioterapeutiska behandlingsmetoder?
    -Har ni funderat på inklusions och exklusionskriterier? Typ RCT, artiklar från senaste 10 åren, konservativ behandling osv.
    -Vet inte om det är nödvändigt eller till fördel att använda sig av fler/olika granskningsmallar? Typ PEDro scale eller Willman, Bahtsevani, & Stoltz?
    -Etiska övervägandet, snyggt!
    -Ni verkar ha bra koll på tidsplanen, strukturerad och rimlig.
    Posted 10:19, 15 Dec 2017
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.